Lymfatický systém

Štruktúra a funkcia lymfatického systému nie je dopodrobna preskúmaná ani v súčasnosti. Orgány lymfatického systému boli od nepamäti zahalené rúškom tajomstva. Ako príklad môžeme uviesť týmus. Ten si môže činiť nárok na poctu, že je posledným dôležitým orgánom nášho tela, ktorý vydal tajomstvo o svojej funkcii až v roku 1961.

Úvod

Cievy s bielou krvou opísal už v 4. storočí p. n. l. Hippokrates. Ich význam však nebol jasný. V roku 1622 opísal Gaspar Asellius v mezentériu pri pitve psa „mliečne“ cievy s obsahom mliečne skalenej tekutiny, nepatriace ku krvnému obehu. Jeho mylný predpoklad však bol, že lymfatické cievy ústia do pečene. Tento omyl v roku 1651 vyvrátil Jean Pecquet objavom ductus thoracicus a cisterna chyli. Olaus Rudbeck v roku 1653 opísal lymfatický systém ako celok. Lymfológia ako náuka o anatómii lymfatického systému, jeho fungovaní a jeho chorobách vzniká v 20. storočí na základe súhrnnej práce Jossifa z roku 1930. Angiológ J. B. Kinmonth zaviedol v roku 1952 do praxe zobrazovaciu metódu – priamu lymfografiu. Injekcia lymfogénneho farbiva (patentová modrá) do kože zobrazí priebeh lymfatických ciev v podkoží. To umožní preparáciu cievy a nástrek olejovej kontrastnej látky tenkou ihlou s pomocou pumpy. RTG zobrazí priebeh lymfatických ciev a po 24 hodinách potom vidíme aj lymfatické uzliny vychytávajúce kontrastnú látku. Českú monografiu venovanú odboru lymfológie zostavil anatóm a chirurg prof. MUDr. Oldřich Eliška, DrSc. z Anatomického ústavu 1. lekárskej fakulty Univerzity Karlovy v Prahe.

Základnou úlohou lymfatického systému je drenážovanie tkanivového moku.
Embryologický vývoj lymfatického systému začína v 6. – 9. týždni, keď sa formujú primordiálne lymfatické váčiky z oblasti žilového systému. Na konci tohto obdobia sú už založené ductus thoracicus a cisterna chyli. V priebehu 3. – 4. mesiaca potom vznikajú lymfatické cievy prerastajúce k orgánom a do periférie a lymfatické uzliny v ich priebehu.

Základnou úlohou lymfatického systému je drenážovanie tkanivového moku. Tkanivový mok prúdiaci lymfatickými cievami sa nazýva lymfa. Celkový objem tkanivového moku sa pohybuje okolo 10 l za 24 hodín, z toho objem lymfy predstavuje približne 2 l. Tkanivový mok vzniká prestupom tekutiny a niektorých látok cez stenu arteriálneho konca krvnej kapiláry (difúzia, kapilárna filtrácia) alebo aj aktívnym transportom cez endotelové bunky. Tieto deje prebiehajú obojstranne. Druhým zdrojom tkanivového moku je medzibunková tekutina vznikajúca v interstíciu činnosťou tkanivových buniek. Kapilárna tekutina prináša z krvi potrebné suroviny pre život a fungovanie buniek, medzibunková tekutina omýva steny buniek a obsahuje produkty tkanivového metabolizmu – metabolické splodiny a toxické látky. Asi 80 % extracelulárnej tekutiny difunduje naspäť do krvného obehu na venóznom konci kapiláry, zvyšných 20 % je odvádzaných kapilárami lymfatického systému. Na venóznom konci kapiláry sa vstrebáva hlavne voda a soli v nej rozpustené, nevstrebávajú sa všetky bielkoviny. O ich návrat do krvného obehu sa starajú lymfatické cievy.

Anatómia a funkcia lymfatických ciev

Lymfatický systém má dve základné funkcie – transport lymfy do krvného obehu a zabezpečenie imunitnej reakcie na cudzorodé látky v organizme. Za transport lymfy zodpovedajú lymfatické cievy, za imunitu biele krvinky v lymfatických orgánoch.

Cievne riečisko transportujúce lymfu je, na rozdiel od krvného obehu, len jednosmerné. Lymfa sa pohybuje centripetálne z prevažnej časti proti pôsobeniu gravitácie. Tvoria ho lymfatické kapiláry, zberné lymfatické cievy (prekolektory a kolektory), v priebehu ktorých sú umiestnené lymfatické uzliny. Kolektory sa zbiehajú do lymfatických kmeňov. Slúžia na návrat tkanivového moku naspäť do krvného obehu. Transport nezabezpečuje žiadna centrálna pumpa. Pohyb lymfy je umožnený predovšetkým kontrakciou svalových vláken cievnej steny. Transportu lymfy je nápomocná aj „svalová pumpa“, podtlak vytváraný pohybom bránice i pulzácia aorty. Chlopne v lymfatických cievach zabezpečujú jednosmerný pohyb lymfy.

Lymfatické kapiláry

Lymfatické kapiláry sú slepo začínajúce v spojivovom tkanive v okolí buniek v blízkosti krvných kapilár a zbierajú tkanivový mok. Priemer kapilár je väčší až do 70 μm. Stena kapilár sa skladá z jednej vrstvy endotelových buniek s výbežkami v tvare dubového listu. Bunky sa svojimi výbežkami prekrývajú podobne ako škridly na streche. Tento prekryv sa otvára pri vstupe lymfy do kapiláry a zatvára sa pri jej naplnení, funguje ako ventil a umožňuje tok lymfy do prekolektorov. Veľkosť pórov vytvára vysokú poréznosť steny kapiláry s vysokou priepustnosťou. Spolu s tenkou nesúvislou bazálnou membránou je tak umožnené, že do lymfy sa dostávajú aj veľké molekuly, koloidy, vírusy, baktérie aj malígne bunky. Kľúčový pre vznik lymfy je tkanivový tlak, ktorý je závislý na koncentrácii bielkovín kyseliny hyalurónovej a aktívne je riadený fibroblastmi. Fibroblasty tiež produkujú lymfangiogenetický faktor VGEF­‑C stimulujúci neolymfangiogenézu – tvorbu nových lymfatických kapilár.

Lymfatické prekolektory

Prekolektory majú priemer okolo 120 μm a zbierajú lymfu z ohraničených oblastí kapilárnej siete a odvádzajú ju do kolektorov. Sú už vybavené chlopňami a ich funkcia je prevažne odvádzacia. Vzhľadom na pórovitosť cievnej steny plnia však čiastočne aj resorpčnú funkciu.

Lymfatické kolektory

Kolektory majú podobnú stavbu ako krvné cievy, stena je však tenšia. Tunica intima je zložená z endotelu a bazálnej membrány. Tunica media je tvorená 2-3 vrstvami svaloviny, ktorá je v oblasti chlopní tenšia. Svalové vlákna sú usporiadané sčasti pozdĺžne, sčasti cirkulárne. Priemer cievy je od 100 do 600 μm. Tunica externa je tvorená kolagénnym väzivom. U väčších kolektorov je táto vrstva hrubšia, čo znemožňuje výživu cievy zvnútra a vyžaduje prítomnosť výživových ciev (vasa vasorum). Zberná oblasť kolektoru sa nazýva drenážna oblasť alebo tributárna oblasť.

Početné chlopne sú tvorené výchlipkou endotelu vystuženou kolagénom. Sú väčšinou bikuspidálne, pomáhajú usmerniť tok lymfy a zabraňujú spätnému toku. Úsek cievy medzi dvoma chlopňami sa nazýva lymfangion. Má vlastnú svalovú automatiku a vplyvom kontrakcií svalových vlákien sa rytmicky pohybuje. Hromadenie lymfy nad chlopňami spôsobuje, že cievy majú vzhľad korálikov. Dĺžka lymfangionu je nepravidelná, činí približne 3- až 10-násobok priemeru cievy. U prekolektorov je vzdialenosť medzi chlopňami 2 – 3 mm, v kolektoroch 6 – 20 mm, v spodnej časti ductus thoracicus 6 – 10 cm.

Priebeh kolektorov sprevádza väčšie cievy vo vzájomne prepojených zväzkoch, kde sú obsiahnuté kolektory, kolaterály, anastomózy a bajpasy. Výhodou tejto prepojenosti je schopnosť kompenzácie poškodených úsekov ciev, nevýhodou je možnosť vzdialeného a atypického metastázovania tumorov obídením regionálnych uzlín. Charakteristické pre lymfatické cievy je, že majú rovnaký priemer v celom priebehu.

V bedrovej, portálnej a v panvovej oblasti sú početné lymfovenózne spojky spojujúce lymfatický a venózny systém. Za normálnych okolností sú uzatvorené, otvárajú sa až pri zvýšenom lymfatickom tlaku pri blokácii lymfatického riečiska. Fungujú tak ako akési poistné ventily s možnosťou vytvorenia kolaterálneho obehu.

V bedrovej, portálnej a v panvovej oblasti sú početné lymfovenózne spojky spojujúce lymfatický a venózny systém. Fungujú ako poistné ventily.
V priebehu lymfatických kolektorov sú rozmiestnené lymfatické uzliny, ktoré slúžia ako biologický filter a očisťujú lymfu od škodlivých častíc fagocytózou makrofágmi. V lymfatickej uzline sú prítomné T a B lymfocyty, ktoré sú zodpovedné za imunologickú odpoveď na privedené patogény. Dochádza k bunkovej a protilátkovej imunitnej odpovedi, aktivované lymfocyty sú z uzliny vyplavované do krvného obehu.

Lymfatické kmene

Veľkých lymfatických kmeňov je jedenásť. Štyri párové a jeden nepárový sú označované ako základné kmene, dva sú označované ako hlavné kmene. Zabezpečujú zber lymfy z jednotlivých oblastí a jej odvod do krvného obehu. Anatomická variabilita týchto ciev je značná.

Základné kmene

  1. Truncus jugularis dexter a sinister zbierajú lymfu z hlavy a krku.
  2. Truncus subclavius dexter a sinister zbierajú lymfu z horných kočatín, steny hrudníka a ventrolaterálnej steny brucha.
  3. Truncus bronchomediastinalis dexter a sinister zbierajú lymfu z pľúc a mediastina.
  4. Truncus intestinalis zbiera lymfu zo žalúdka, heparu, sleziny, pankreasu a z čriev. Táto lymfa je mliečne zakalená vplyvom vysokého obsahu tukov a je tiež nazývaná chylus.
  5. Truncus lumbalis dexter a sinister zbierajú lymfu z dolných končatín, panvy, bedrovej krajiny a z retroperitonea.

Hlavné kmene

  1. Ductus thoracicus vzniká sútokom truncus lumbales a truncus intestinalis. Priemer je 3 – 4 mm a vzhľadom pripomína žilu s tenkou stenou. Začína vo výške L1-2 rozšírením nazývaným cisterna chyli. Prebieha pozdĺž aorty a vyúsťuje do krvného obehu v mieste sútoku ľavých v. jugularis interna a v. subclavia (angulus venosus sinister) spolu s truncus jugularis sinister a truncus bronchomediastinalis sinister. Ductus thoracicus odvádza lymfu zo 75 % tela.
  2. Ductus lymfaticus dexter je dlhý len 1 cm a zlievajú sa doňho truncus jugularis dexter, truncus subclavius dexter a truncus bronchomediastinalis dexter. Vyúsťuje do krvného obehu v mieste sútoku pravých v. jugularis interna a v. subclavia (angulus venosus dexter). Ductus lymfaticus dexter odvádza lymfu z 25 % tela.

Topograficky rozlišujeme lymfatický systém na:

  1. povrchový (subkutánny) – cievy prebiehajú v podkoží popri povrchových žilách a odvádzajú lymfu z podkožia končatín, trupu, hlavy a krku,
  2. hlboký (subfasciálny) – lymfatické cievy prebiehajú pozdĺž veľkých ciev a odvádzajú lymfu zo svalov, kĺbov a kostí. Povrchový a hlboký systém sú navzájom prepojené perforátormi, ktoré väčšinou vedú lymfu z hĺbky k povrchu.
  3. orgánový (viscerálny) – patrí do skupiny hlbokých kolektorov. Lymfatické cievy sprevádzajú orgánové cievne zväzky. Odvádzajú lymfu z hrudných orgánov (pľúca, srdce), brušných orgánov (žalúdok, pankreas, pečeň, slezina, črevo) a panvových orgánov.

Lymfatické uzliny

Lymfatické uzliny sú rozmiestnené v priebehu kolektorov, na ktoré sú pripojené. Patria medzi sekundárne lymfatické orgány. Sú umiestnené v tukovom alebo vo väzivovom tkanive a ich funkciou je očistenie a imunitná reakcia na cudzorodé látky. Celkový počet uzlín nie je konštantný, odhaduje sa na 500 – 700. Sú variabilného tvaru, najčastejšie však majú tvar obličky rôznej veľkosti od 2 mm do 3 cm. Majú väzivové puzdro, pod väzivovým puzdrom je marginálny sínus, z ktorého vybiehajú dreňové sínusy smerujúce k hilu. Do lymfatickej uzliny vstupuje 2 – 6 prívodných ciev (vasa afferentia) a vystupujú 1 – 2 odvodné cievy (vasa efferentia). V lymfatickej uzline sú prítomné makrofágy­‑fagocytujúce častice, dendritické bunky prezentujúce antigén, NK bunky a T, B lymfocyty, ktoré sú zodpovedné za imunologickú odpoveď na privedené patogény. Po aktivácii lymfocytov dochádza k bunkovej a protilátkovej imunitnej odpovedi. Aktivované lymfocyty sú z uzliny vyplavované do krvného obehu.

Na dostupných miestach vyšetrujeme uzliny palpačne (hlava, krk, axily, inguiny, kubity, popliteálne jamy), na nedostupných miestach vyšetrujeme pomocou zobrazovacích techník (ultrazvuk, CT, MR, PET CT, priama lymfografia, scintigrafia uzlín).

Topografia lymfatických uzlín je dôležitá hlavne v diagnostike metastáz primárnych tumorov. Na dostupných miestach vyšetrujeme uzliny palpačne (hlava, krk, axily, inguiny, kubity, popliteálne jamy), na nedostupných miestach vyšetrujeme pomocou zobrazovacích techník (ultrazvuk, CT, MR, PET CT, priama lymfografia, scintigrafia uzlín). Palpácia je až v 30 % falošne negatívna alebo falošne pozitívna. Senzitivita ultrazvukového vyšetrenia je 94 % a špecificita 91 % (závisí od skúseností vyšetrujúceho). Spoľahlivosť CT vyšetrenia na preukázanie MTS postihnutia krčných uzlín je udávaná medzi 72 % – 93 %. PET javí vyššiu senzitivitu, ale má nižšiu špecificitu než CT vyšetrenie. Aspiračná cytológia pod ultrazvukom má senzitivitu až 76 % a špecificitu 100 %.

Anatómia a funkcia lymfatických orgánov

Lymfatické orgány sú primárne a sekundárne. Primárne lymfatické orgány sú kostná dreň a týmus. Sekundárne lymfatické orgány sú lymfatické uzliny, slezina, mandle (Waldeyerov okruh) a s mukózou asociované lymfatické tkanivo (MALT) – lymfatické tkanivo čreva, Payerové plaky, apendix a lymfatické tkanivo bronchov.

Kostná dreň

Je orgánom krvotvorby. Nachádza sa v spongióze krátkych a plochých kostí ako sú telá stavcov, sternum, rebrá, lopata bedrovej kosti. Jej trámce sa skladajú z retikulárneho väziva, v ktorého okách sa nachádzajú pluripotentné kmeňové bunky spolu s jednotlivými vývojovými štádiami dozrievajúcich buniek. Krvotvorba je rozdelená do troch základných línií – erytroidná línia produkuje červené krvinky, myeloidná línia produkuje granulocyty, monocyty a makrofágy, lymfoidná línia produkuje lymfocyty T a B a zabijačské bunky. T­‑lymfocyty opúšťajú dreň vo včasnom štádiu vývoja a osídľujú kôru týmu. B­‑lymfocyty vznikajú po celý život v kostnej dreni, opúšťajú dreň vo viac diferencovanom štádiu ako T­‑lymfocyty a dozrievajú ďalej v sekundárnych lymfatických orgánoch (slezina a lymfatické uzliny) po kontakte s antigénom.

Týmus

Nachádza sa vo vrchnej hrudnej apertúre za sternom. Od tretieho embryonálneho mesiaca dochádza k osídľovaniu jeho kôry T­‑prolymfocytmi. Tie sa v týme množia a ďalej sa diferencujú na T­‑lymfocyty a osídľujú kôru týmu. Odtiaľ môžu týmus opustiť do cirkulácie. Sú zodpovedné za špecifickú, bunkami sprostredkovanú imunitu. Od puberty dochádza pod vplyvom stúpajúcej hladiny pohlavných hormónov k strate hmotnosti (veková involúcia) a týmus atrofuje. V neskoršom veku je týmus nahradený tukovým väzivom a jeho funkciu preberajú iné lymfatické orgány, hlavne lymfatické uzliny.

Týmus je pružný, mäkký orgán, šedočervenej farby, v dospelosti je žltkastý, kvôli vyššiemu obsahu tuku. Má dva laloky, väčší lobus sinister a menší lobus dexter. Oba laloky sú spojené väzivom. Funkčné tkanivo tvorí u detí 90 %, u dospelých len 10 % hmotnosti žľazy. Celková hmotnosť žľazy je v detstve a u dospievajúcich okolo 30 g, v dospelosti sa zmenší zhruba na polovicu. Na povrchu je týmus obklopený väzivovým puzdrom, z ktorého prenikajú dovnútra septá deliace týmus na laloky – lobuli thymi. V každom laloku rozoznávame kôru a dreň. Kôra je tmavšia, obsahuje veľké množstvo antigén­‑špecifických T­‑lymfocytov, ktoré tvoria až 90 % hmotnosti týmu. Epitelové bunky týmu secernujú látky, ktoré ovplyvňujú tvorbu a diferenciáciu lymfocytov, napr. hormóny tymozín a tymopoetín, pomocou ktorých T­‑lymfocyty získavajú schopnosť rozoznať špecifický antigén. Ich hlavnou funkciou je likvidácia vlastných buniek s nadviazaným cudzím antigénom (nádorové bunky alebo bunky infikované vírusom). T­‑lymfocyty ovplyvňujú aj imunitnú odpoveď B­‑lymfocytov a zvyšujú fagocytárnu schopnosť makrofágov a granulocytov. Fagocytujúce dendritické bunky sa nachádzajú napríklad v epidermis (Langerhansove bunky), v CNS (mikroglie) a v pečeni (Kupfferove bunky). Ich úlohou je pohlcovať cudzorodé látky. Na povrchu dendritickej bunky sú dlhé výbežky (dendrity), ktoré umožňujú pohltenie bunky rozpoznanej ako cudzia. Spracováva antigény pohltenej bunky a prezentuje ich T­‑lymfocytom, ktoré tak s dendritickými bunkami spolupracujú. NK bunky (natural killer) potom túto bunku usmrtia.

Dreň týmu obsahuje menšie množstvo lymfocytov, a preto je svetlejšia. Obsahuje Hassalove telieska tvorené nahromadením odumierajúcich epiteliálnych retikulárnych buniek. Ich veľkosť a množstvo sa s vekom zvyšuje.

Slezina

Je najväčším nepárovým lymfatickým orgánom. Je uložená v ľavej podbráničnej oblasti. Veľkosť je asi 12 × 7 cm, váha sa pohybuje medzi 80 – 300 g, podľa množstva obsiahnutej krvi. Zväčšuje sa pri jedle a v pokoji. Pri fyzickej záťaži a hlade sa zmenšuje. Za deň pretečie slezinou 250 – 350 litrov krvi. V konvexite sleziny sa nachádza hilus lienalis, kde vstupujú a vystupujú artéria a véna lienalis. Na povrchu sleziny je väzivové puzdro, z ktorého do vnútra sleziny prenikajú väzivové trámce – trabeculae lienis, ktoré vnútri sleziny tvoria sieť. V trabekulách sa nachádzajú bunky hladkého svalstva, kolagénu a retikulárne väzivo a vetvy art. lienalis. Priestory trabekulárnej siete vypĺňa dreň sleziny – pulpa lienis. Rozoznávame červenú pulpu, v ktorej sú rozložené rozšírené krvné kapiláry – venózne sínusy. Na jednom konci sínusu je prívodná tepnička a na druhom konci je odvodná žila. Obidve majú zvierače, ktoré regulujú prietok krvi splavom. Pri uvoľnení zvieračov krv voľne preteká sínusom, pri stiahnutí zvierača dochádza k hromadeniu krvi v sínuse a k jeho rozšíreniu – uskladňovacia fáza. Medzi sínusmi sú Billrothove povrazce bohaté na makrofágy, lymfocyty, krvné elementy a plazmatické bunky. Ich funkcia je odstraňovať staré a poškodené krvné bunky. Biela pulpa je tvorená pruhmi lymfatického tkaniva – folliculi lymphatici lienales (Malpighiho telieska). Sú obklopené tepnami, ktoré sa vetvia v podobe štetčeka – aa. penicillatae. Biela dreň je rozdelená na oblasti, kde sú prevažne B­‑lymfocyty alebo T­‑lymfocyty a je zodpovedná za imunitné funkcie sleziny. Krv zo sleziny je odvádzaná trabekulárnymi žilami do v. lienalis, ktorá ústi do v. portae.

Slezina nie je orgán nevyhnutný pre život – pri poraneniach sleziny alebo pri autoimunitných či nádorových chorobách je možné slezinu chirurgicky odstrániť. V ďalšom živote sa pre pacienta zvýši riziko septického stavu z 2 % na 4 %. Preto treba pacientov po splenektómii pravidelne preočkovávať vakcínami proti pneumokokom, meningokokom a hemofilom. Slezinu je možné reimplantovať do omenta.

Funkcie sleziny

  • Vo fetálnom období je slezina spolu s pečeňou zdrojom hematopoézy.
  • Staré erytrocyty po 120 dňoch v krvnom obehu sú pohlcované a metabolizované makrofágmi. Z hemoglobínu uvoľnené železo je viazané na transferín a prenášané do kostnej drene, kde je využité pri erytropoéze, nadbytočné železo je viazané na feritín a uložené ako zásobné v kostnej dreni a v pečeni. Hemoglobín je metabolizovaný na bilirubín, ktorý sa transportuje cez v. portae do heparu a vylučuje do žlče. Denne sa rozpadne asi 7 – 8 g hemoglobínu.
  • V bielej pulpe prebieha tvorba lymfocytov, ktoré prechádzajú do cirkulácie v sínusoch červenej pulpy.
  • Lymfocyty z cirkulácie sú vychytávané v sínusoch a privádzané späť do bielej pulpy.
  • Imunitná funkcia spočíva v aktivácii T a B lymfocytov a v navodení bunkovej a protilátkovej imunitnej odpovede.
  • Makrofágy v slezine fagocytujú a ničia baktérie, vírusy a plesne. Za minútu sa očistia od mikroorganizmov, cudzích telies a prestarnutých krviniek 4 % cirkulujúcej krvi.
  • Slezina funguje ako rezervoár krvi. Krv je zadržiavaná v krvných sínusoch a v prípade potreby (stres, zvýšené pracovné zaťaženie) je vrátená do krvného obehu.

Mandle – tonzily

Sú najjednoduchšími lymfatickými orgánmi, ktoré sú zoradené do kruhu okolo vstupu do hltanu a tvoria tzv. Waldeyerov lymfatický okruh. Ochranná bariéra je usporiadaná do 3 vrstiev.

Prvú vrstvu tvoria:

  • Podnebné mandle – tonsillae palatinae sú najväčšie, nachádzajú sa vo fossa tonsillaris uloženej medzi arcus palatopharyngeus a arcus palatoglossus. Sú najčastejšie infikované, čo môže viesť k ich chronickému zápalu.
  • Hltanová ("nosová") mandľa – tonsilla pharyngis. Nachádza sa v klenbe hltanu, hovorí sa jej tiež adenoidná vegetácia.
  • Tubárne mandle – tonsillae tubariae sú párovým orgánom podslizničného lymfatického tkaniva pri vyústení sluchovej (Eustachovej) trubice.
  • Jazyková mandľa – tonsilla lingualis. Leží v oblasti koreňa jazyka.

Mandle zachytávajú patogény vstupujúce do organizmu vdychovaným vzduchom a prehltnutou potravou. Majú na povrchu epitel, pod ktorým je väzivová vrstva – lamina propria. Tá obsahuje lymfatické tkanivo s početnými lymfocytmi a izolované lymfatické uzlíky germinatívnych centier. Povrchový epitel sa vchlipuje dovnútra tonzíl a vytvára krypty. Tak sa zväčšuje povrch zachytávajúci baktérie a prachové častice. Tieto sa dostávajú až k lymfatickému tkanivu, kde prebieha fagocytóza a aktivácia lymfocytov so spustením imunitnej odpovede.

Druhú vrstvu tvoria uzliny retrofaryngeálne, jugulodigastrické (Küttnerova uzlina) a Woodova uzlina.

Tretiu vrstvu tvoria uzliny submentálne, submandibulárne, juguloomohyoidálne a lymfonodi cervicales profundi.

Za minútu sa v slezine očistia od mikroorganizmov, cudzích telies a prestarnutých krviniek 4 % cirkulujúcej krvi.

MALT – mucosa­‑associated lymphoid tissue

Je neopuzdrené lymfatické tkanivo tvoriace slizničný obranný systém v čreve a v bronchoch. Ide o zhluky lymfatických uzlíkov v stene tenkého čreva. Smerom od jejuna k ileu ich pribúda. V jejune sa nachádzajú len ojedinele lymfatické uzlíky – folliculi lymphatici solitarii – D­‑MALT (diffuse mucosa­‑associated lymphoid tissue), v ileu sú zoskupené lymfatické uzlíky – folliculi lymphatici aggregati – Payerove plaky – O­‑MALT (organized mucosa­‑associated lymphoid tissue). Najväčšie nakopenie lymfatického tkaniva je potom v sliznici a v podslizničnom väzive apendix vermicularis, ktoré sa označuje tiež ako tonsilla abdominalis. BALT (bronchial associated lymphoid tissue) je difúzne lymfatické tkanivo v dýchacích cestách. Normálne je prítomné u niektorých cicavcov (králik, prasa), u človeka sa objavuje až počas infekcie – iBALT (induced bronchial associated lymphoid tissue). MALT predstavuje lokálnu obranu proti infekcii v orgánoch, ktoré sú v priamom kontakte s antigénmi.

Choroby lymfatického systému

Lymfedém

Najčastejším ochorením lymfatických ciev a transportu lymfy je lymfedém. Vzniká pri insuficiencii lymfatických ciev, ktorá môže byť zapríčinená viacerými faktormi.

Insuficiencia z nadbytku tkanivovej tekutiny

  • zvýšená tvorba medzibunkovej tekutiny

Insuficiencia z nedostatočnej drenážnej kapacity lymfatických kapilár

  • primárna pri vrodenej hypoplázii (aplázii) lymfatických ciev
    – Turnerov syndróm, Noonanovej syndróm, lymfangióm, fibróza inguinálnych uzlín, lymphoedema praecox (do 35 rokov života), lymphoedema tardum (po 35 rokoch), Meigeova choroba
  • sekundárna pri poškodení cievneho riečiska
    – zápal, infekcia (erysipel, vírusy, plesne, bodnutie hmyzom, filarióza)
    – chemické poškodenie (silikáty, kantaridín)
    – fibróza lymfatických uzlín
    – úraz
    – imobilizácia
  • iatrogénne poškodenie
    – operácia
    – chirurgické odstránenie lymfatických uzlín
  • sekundárna pri poškodení chlopní lymfatických ciev
    – zápal
    – pomliaždenie
    – trombóza
  • sekundárna pri paréze lymfatických ciev
  • sekundárna pri systémových ochoreniach
    – hypotyreóza
    – reumatické ochorenia
    – amyloidóza
    – diabetes mellitus
  • sekundárna pri tlaku z okolia (tumor, obväzy, fixácie, kompartment syndróm)

Najčastejšie lymfedémom postihnuté oblasti sú končatiny, hlava a krk, prsník a genitálie. Porucha toku lymfy má vždy za následok aj poruchu obranyschopnosti v mieste lymfostázy. Lymfedém sa často vyvíja pomaly, pokiaľ sa včas nelieči, dostáva sa až do štádií ireverzibilného poškodenia. Najúčinnejšou liečbou lymfedému je manuálna lymfodrenáž. Musí však byť vykonávaná odborne a po presnej diagnostike príčiny lymfedému, inak môže dôjsť k závažnému poškodeniu.

Štádiá lymfedému:
Štádium 0 – latentné subklinické – prchavý lymfedém rýchlo ustúpi,
Štádium 1 – reverzibilné – mäkký opuch po zatlačení prstom ostáva hlboká jamka, polohovaním končatiny ustupuje,
Štádium 2 – spontánne ireverzibilné – konzistencia tkaniva je tvrdá, jamka sa nedá vytlačiť, polohovaním neustúpi,
Štádium 3 – elefantiáza – rozsiahla fibroskleróza s proliferáciou tukového tkaniva, ťažké nezvratné poškodenie s obrovským edémom vytvárajúcim niekedy až bizarné tvary kožných lalokov.

Lymfadenopatia

Zväčšené lymfatické uzliny (lymfadenopatia) sú všeobecným klinickým nálezom, ktorý vyžaduje široký rozsah diagnostických postupov. Pôsobením antigénu dochádza k zvýšeniu krvného prietoku cez postihnutú uzlinu, ktorá môže dosiahnuť až 15-násobok svojej normálnej veľkosti 5 až 10 dní po antigénovej stimulácii. Môže ísť o nezhubné zápalové ochorenie, primárne hematoonkologické ochorenie alebo metastatické postihnutie solídnym nádorom. Lymfatické uzliny môžu byt postihnuté aj pri systémových ochoreniach. Lymfadenopatia v atypických lokalitách je vždy patologická. Deti veľmi ľahko reagujú na rôzne infekčné podnety zväčšením lymfatických uzlín najmä na krku. Submandibulárne uzliny sú často hmatné u zdravých detí a adolescentov. Dospelý človek môže mať hmatné drobné lymfatické uzliny na krku a v axilách do 1 cm, v inguinách až do 2 cm.

Zväčšenie lymfatickej uzliny môže byťspôsobené:

  1. zvýšeným počtom benígnych lymfocytov počas odpovede na antigény,
  2. infiltráciou zápalovými bunkami pri infekciách postihujúcich lymfatické uzliny (lymfadenitída),
  3. proliferáciou malígnych lymfocytov alebo makrofágov,
  4. infiltráciou uzlín metastatickými malígnymi bunkami,
  5. infiltráciou lymfatických uzlín makrofágmi naplnenými metabolitmi pri tezaurizmózach.

Infekčné choroby sprevádzané lymadenopatiou

  • Vírusové infekcie: infekčná mononukleóza (EBV, CMV), infekčná hepatitída, herpes simplex, herpes vírus 6, herpes vírus 8, varicella­‑zoster vírus, rubeola, osýpky, adenovírus, HIV, epidemická keratokonjunktivitída, vakcínia, choroba z mačacieho škrabnutia, ebola,
  • Bakteriálne infekcie: streptokoky, stafylokoky, brucelóza, tularémia, mor, pohlavné infekcie spôsobujúce vredy lymfatických uzlín v slabinách (ulcus mole), kvapavka, primárny a sekundárny syfilis, nešpecifické uretritídy, tuberkulóza, atypická mykobaktériová infekcia, diftéria, sopľavka, lepra, antrax,
  • Mykotické infekcie: histoplazmóza, kokcidiomykóza, parakokcidiomykóza,
  • Chlamýdiové infekcie: lymfogranuloma venereum, trachóm,
  • Parazitárne infekcie: toxoplazmóza, leishmanióza, trypanozomiáza, filariáza,
  • Ricketsiové infekcie: škvrnitý týfus, ricketsiové kiahne, Q horúčka.

Zväčšenie lymfatických uzlín môže byť spôsobené aj infiltráciou zápalovými bunkami pri infekciách postihujúcich lymfatické uzliny.
Systémové a autoimunitné ochorenia
Reumatoidná artritída, juvenilná reumatoidná artritída, zmiešané ochorenie spojivového tkaniva, systémový lupus erythematosus (SLE), dermatomyozitída, Sjögrenov syndróm, sérová choroba, lieková precitlivenosť (allopurinol, atenolol, cefalosporíny, difenylhydantoín, hydralazín, chinidín, kaptopril, karbamazepín, primidon, pyrimetamín, soli zlata, sulfasalazín, sulfónamidy a iné), angioimunoblastová lymfadenopatia, primárna biliárna cirhóza, GvHD, autoimunitný lymfoproliferatívny syndróm.

Malígne ochorenia
Hematologické – Hodgkinova choroba, non­‑Hodgkinove lymfómy, akútna a chronická lymfocytová leukémia, vlasato­‑bunková leukémia, malígna histocytóza.
Metastatické – viaceré primárne nádorové ochorenia.

Iné ochorenia
Choroby z ukladania (tezaurizmózy) – Gaucherova choroba, Niemannova­‑Pickova choroba, Fabryho choroba, Tangierova choroba.
Endokrinné choroby – hypertyreóza.
Ostatné – Castlemanova choroba, sarkoidóza, dermatopatická lymfadenitída, lymfomatoidná granulomatóza, Histiocytová nekrotizujúca lymfadenitída (Kikuchiho choroba), sínusová histiocytóza s masívnou lymfadenopatiou (Rosai­‑Dorfmanova choroba), mukokutánny uzlinový syndróm (Kawasakiho choroba), histiocytóza X, familiárna stredomorská horúčka, ťažká hypertriacylglycerolémia, vaskulárna transformácia dutín, zápalový pseudotumor lymfatickej uzliny, kongestívne srdcové zlyhanie, silikónové implantáty, amyloidóza.

Vyšetrenie lymfatických uzlín realizujeme aspexiou a palpáciou. Pri klinickom vyšetrení lymfadenopatie treba opísať veľkosť, lokalizáciu, konzistenciu a pohyblivosť lymfatickej uzliny a vzhľad kože nad útvarom. Ďalej doplňujeme ultrazvukové vyšetrenie, prípadne CT/MR/PET vyšetrenie. Pri podozrení na malignitu robíme biopsiu a histologické vyšetrenie uzliny, v niektorých prípadoch sa doplňuje scintigrafia, prípadne lymfografia.

Diferenciálna diagnostika lymfadenopatií
U mladých pacientov je mediastinálna lymfadenopatia spojená s infekčnou mononukleózou a sarkoidózou. V endemických oblastiach môže histoplazmóza spôsobiť jednostranné zväčšenie paratracheálnej lymfatickej uzliny, ktorá napodobňuje lymfóm. Tuberkulóza môže tiež spôsobiť jednostrannú lymfadenopatiu. U starších pacientov diferenciálna diagnóza zahŕňa primárny pľúcny karcinóm (najmä u fajčiarov), lymfómy, metastatické karcinómy, tuberkulózu, mykotickú infekciu a sarkoidózu.
V jednotlivých lokalitách sú typické malígne i nemalígne ochorenia uzlín.

Topografia lymfatického systému krku, klasifikácia podľa Robbinsa

I. submentálne a submandibulárne – primárne tumory podčeľustných žliaz, ústna dutina, pera, predné 2/3 jazyka, vestibulum oris, nosné vestibulum
II. horné jugulodigastrické – celá ORL oblasť: nos, nosohltan, čeľustné dutiny, hltan, Woodova a Küttnerova uzlina – hrtan (supraglottis), koreň jazyka, príušná žľaza
III. stredné jugulodigastrické – hypofaryng, hrtan, štítna žľaza
IV. dolné jugulodigastrické – hypofaryng, hrtan (subglottis), trachea, krčný ezofagus, štítna žľaza
V. laterálny krčný trojuholník – nosohltan, zadné vedľajšie dutiny nosné, štítna žľaza, Virchowova uzlina – vzdialené metastázy pri nádoroch GIT
VI. predná krčná oblasť – štítna žľaza, hrtan (predná komisára a subglottis), Delfská uzlina

Diferenciálna diagnostika podľa postihnutej oblasti
Okcipitálna a subokcipitálna:

  • nezhubné: pyodermia vlasatej časti hlavy, rubeola, toxoplazmóza,
  • zhubné: malígny lymfóm.

Preaurikulárna:

  • nezhubné: infekcie spojoviek, furunkul vo vonkajšom zvukovode, ochorenie z mačacieho škrabnutia,
  • zhubné: lymfómy.

Krčná: najčastejšie miesto regionálnej lymfadenopatie

  • nezhubné: väčšinu z príčin tvoria nezávažné vírusové alebo bakteriálne infekcie horných dýchacích ciest, ústne a zubné lézie, zápaly vonkajšieho a vnútorného ucha, infekčná mononukleóza, toxoplazmóza,
  • zhubné: primárne malígny metastatický karcinóm hlavy, hrdla, prsníka, pľúc, štítnej žľazy, Hodgkinov a non­‑Hodgkinov lymfóm.

Submentálna:

  • zhubné: rakovina spodnej pery, rakovina jazyka.

Submandibulárna:

  • nezhubné: ťažká gingivitída, sialoadenitída, periostitída dolnej čeľuste,
  • zhubné: rakovina hltana.

Za uhlom mandibuly:

  • nezhubné: chronická a akútna tonzilitída,
  • zhubné: vzácne rakovina tonzily.

Supraklavikulárna a skalenová je vždy abnormálna.

  • nezhubné: zriedkavo asi v 5 % sa nachádza nešpecifická (reaktívna) lymfadenopatia. Infekčné procesy, tuberkulóza, toxoplazmóza a chronické mykotické infekcie môžu tiež postihovať supraklavikulárne uzliny.
  • zhubné: uzliny drénujú oblasti pľúc a retroperitoneálny priestor, môžu sa nimi prejavovať lymfómy a iné typy rakoviny.
  • Tzv. Virchowova uzlina je zväčšenie ľavej supraklavikulárnej uzliny, infiltrovaná primárne metastatickým karcinómom gastrointestinálneho traktu. Metastázy do supraklavikulárnych uzlín sa vyskytujú aj z nádorov pľúc, prsníka, semenníkov alebo vaječníkov.
  • iné: sarkoidóza.

Axilárna:

  • nezhubné: je zvyčajne spôsobená zranením alebo lokalizovanou infekciou (streptokokovou alebo stafylokokovou) hornej končatiny, tularémia, toxoplazmóza a choroba z mačacieho škrabnutia,
  • zhubné: melanóm alebo lymfóm, u žien rakovina prsníka.

Epitrochleárna: lymfatické uzliny v tejto oblasti nebývajú palpovateľné u zdravých jedincov.

  • nezhubné: infekcie spôsobené pyogénnymi mikroorganizmami, tularémia, infekčná mononukleóza a syfilis,
  • zhubné: lymfómy.

Hrudná:

  • môže sa prejaviť klinickým obrazom, pacienti sa sťažujú na kašeľ alebo chrapot z kompresie dýchacích ciest, dysfágiu z kompresie pažeráka, opuch krku a tváre z tlaku na v. subclavia. Hrudná lymfadenopatia môže byt detegovaná pomocou rutinného RTG hrudníka, doplnené o CT a MR. Diferenciálna diagnostika mediastinálnej a hilovej lymfadenopatie zahŕňa primárne pľúcne alebo systémové ochorenie.

Jednostranná hilová lymfadenopatia:

  • nezhubné (infekcie): bakteriálna pneumónia, tuberkulóza, pneumonitída,
  • zhubné: metastázy karcinómu pľúc, prsníka a malígne lymfómy.

Bilaterálna hilová lymfadenopatia:

  • nezhubné (neinfekčné): sarkoidóza,
  • zhubné: lymfómy, metastatické karcinómy.

Predné mediastinum: prevažne zhubné procesy.

  • nezhubné: retrosternálna struma, benígne nádory,
  • zhubné: tymómy, germinatívne tumory, Hodgkinov lymfóm, lymfoblastový lymfóm T­‑fenotypu, primárny mediastinálny veľkobunkový lymfóm.

Stredné mediastinum:

  • nezhubné (neinfekčné): pleuroperikardiálne cysty, bronchogénne cysty, Castlemanova choroba,
  • zhubné: najčastejšie lymfómy, metastatické karcinómy.

Zadné mediastinum:

  • nezhubné (neinfekčné): prevažne cysty a divertikle pažeráka,
  • zhubné: nádory pažeráka, neurogénne tumory.

Femorálna: atypicky v priebehu štvorhlavého svalu.

  • zhubné: lymfómy.

Inguinálna:

  • nezhubné: je zvyčajne spôsobená sekundárnou infekciou alebo poranením dolných končatín, sexuálne prenosné choroby ako lymfogranuloma venereum, primárny syfilis, genitálny herpes alebo chankroid,
  • zhubné: najmä lymfómy a metastázujúce karcinómy z primárnych lézií konečníka, genitálií, karcinómy penisu a vulvy alebo dolných končatín (melanóm),
  • iné: tzv. Cloquetova uzlina,
  • (hlboká inguinálna lymfatická uzlina v blízkosti femorálneho kanála) v prípade zväčšenia sa môže mylne považovať za inguinálnu herniu. Inguinálne uzliny môžu byť zväčšené aj pri nadmernej záťaži športovcov.

Vnútrobrušné a retroperitoneálne:

  • nezhubné (infekcie): prevažuje tuberkulóza, ktorá sa môže prejavovať ako mezenterická lymfadenitída,
  • zhubné: prevažujú malígne lymfómy, metastázy karcinómov zažívacieho traktu, močového traktu, u mladých mužov nádory zo zárodočných buniek.

Generalizovaná:

  • nezhubné (infekcie): HIV, tuberkulóza, infekčná mononukleóza, cytomegalovírusová infekcia, toxoplazmóza, brucelóza,
  • zhubné: malígne lymfómy, chronická lymfocytová leukémia, myeloproliferatívne ochorenia,
  • iné: sarkoidóza, reumatoidná artritída, SLE.

Signálne uzliny

Sú to uzliny, ktorých lokalizácia a charakteristika sú typické pre niektoré nádorové alebo zápalové ochorenia a ich zdurenie rýchlejšie vedie k diagnostike primárneho ochorenia.

Virchowova uzlina je lokalizovaná supraklavikulárne za sternálnym koncom klavikuly, odvádza lymfu z oblasti veľkej kurvatúry a jej zväčšenie včasne upozorňuje na nádor žalúdka.

Sorgiusova uzlina je lokalizovaná v prednej axilárnej čiare pri treťom zube m. serratus anterior, odvádza lymfu z horného vonkajšieho kvadrantu prsníka a je ako prvá postihnutá metastázou nádoru.

Rouvierove uzliny sa nachádzajú v úrovni druhého krčného stavca v retrofaryngeálnom priestore v počte 2 – 4 uzliny. Ich spádovou oblasťou je predovšetkým nosohltan. Abscedujúci zápal týchto uzlín je podstatou retrofaryngeálneho abscesu.

Küttnerova uzlina je súčasťou reťazca uzlín pozdĺž v. jugularis interna. Klinický význam má pri rakovine zadnej časti jazyka.

Woodova uzlina je v mieste tzv. malého venózneho uhla pri sútoku v. facialis a v. jug. int. Metastázy hrtanu sa tu nachádzajú v 95 %.

Delfská uzlina je pred laryngom a zachytáva metastázy rakoviny dolnej časti hrtanu.

Poirierova uzlina je uložená prelaryngeálne a drénuje mäkké podnebie, tonzily, koreň jazyka, supraglotis a piriformný sínus.

Bayerova uzlina je lokalizovaná v mieste kríženia ureteru s a. uterina, odvádza lymfu z oblasti maternice a jej zväčšenie včasne signalizuje metastázu tumoru z tejto oblasti.

Cloquetova­‑Rosenmüllerova uzlina patrí do nodi inguinales profundi. Sú uložené vo fossa iliopectinea v lacuna vasorum. Najkraniálnejšie, mediálne od v. femoralis, je najväčšia Cloquetova uzlina. Dostáva lymfu z povrchových i z hlbokých ciev dolnej končatiny a jej zväčšenie môže imitovať inguinálnu herniu.

Zväčšenie sleziny môže byť len mierne, keď je slezina zmeraná pri ultrazvukovom vyšetrení, palpačne naráža pri nádychu na prsty alebo mierne presahuje pod rebrový oblúk.

Splenomegália

O splenomegálii hovoríme, keď je veľkosť sleziny väčšia ako štandardný rozmer 12 x 7 cm. Splenomegália je vždy len symptómom iného ochorenia. Zväčšenie môže byť len mierne, keď je slezina zmeraná pri ultrazvukovom vyšetrení, palpačne naráža pri nádychu na prsty alebo mierne presahuje pod rebrový oblúk. Pri obrovských splenomegáliách je slezina niekoľkonásobne zväčšená, môže vyplňovať celú ľavú polovicu brucha, zasahovať až do malej panvy a dosahuje váhu až 5 kg. Medzi hlavné príčiny patria:

  • infekcie: u detí často pri akejkoľvek infekcii (reakcia na antigénne podnety), bakteriálne infekcie, najviac pri infekcii EBV nebo CMV, parazitické infekcie (malária, leishmanióza),
  • kardiovaskulárne ochorenia: pravostranné srdcové zlyhanie, endokarditída,
  • trombóza v portálnom a lienálnom riečisku,
  • portálna hypertenzia (cirhóza pečene),
  • hemolýza: talasémia, sférocytóza, kosáčikovitá anémia, autoimúnna hemolytická anémia, PNH,
  • nádorové ochorenia: myeloproliferatívne ochorenie (chronická myeloidná leukémia, primárna myelofibróza, polycytemia vera, esenciálna trombocytémia), lymfoproliferatívne ochorenie (chronická lymfatická leukémia, leukémia z vlasatých buniek, lymfóm), metastázy do sleziny,
  • autoimunitné ochorenia: reumatoidná artritída, systémový lupus erytematodes,
  • amyloidóza,
  • tezaurizmózy: mukopolysacharidóza I, II a VII; Gaucherova choroba, Niemannova­‑Pickova choroba, generalizovaná gangliozidóza, Wolmanova choroba.

Literatúra

  1. Lymfologie, 7. Vydanie, Földi Michael, Földi Ethel, a kolektiv, Grada 2010.
  2. Lymfologie: Teoretické základy a klinická praxe, Oldřich Eliška, Galén 2018.
  3. Funkčná histológia, vývin a evolúcia lymfatického systému človeka, Štefan Polák, Ivan Varga, Učebné texty pre pregraduálna a postgraduálna štúdium.
  4. Gaspar Asellius, The Discoverer of The Lacteals, By H. B. Anderson, M.D., The Canadian Medical Association Journal, June 1933.
  5. Immunodeficiency due to Chylous Dysplasia: Diagnostic and Therapeutic Considerations, Campisi Corradino, Campisi Corrado, Girino Margherita, et al., The EuropeanJournal of Lymphology, VOLUME 21, No. 59, 2010.
  6. The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema, Consensus Document of the International Society of Lymphology, The European Journal of Lymphology, VOLUME 21, No. 59, 2010.
  7. Diferenciální diagnostika lymfadenopatií u detí, Eva Bubanská, Pediatr. prax, 2008; 3: 157 – 160.
  8. Diferenciální diagnostika krční lymfadenopatie dětského věku. Pohled ORL lékaře, Bohumil Pražský, Zdraví.Euro.cz,2014.
  9. Uzlinový syndrom, Blechová Z. Postgrad Med, 2006, 3, s. 332–338.
  10. Diferenciálna diagnóza lymfadenopatie a_lymfocytózy, indolentné lymfómy, Miloš Nosál, Onkológia (Bratisl.), 2014; roc. 9(6): 376–384.
  11. Úvod do imunológie a patogenéza vybraných autoimunitných ochorení, MUDr. Richard Imrich, DrSc., Vydala Univerzita Komenského v Bratislave vo Vydavateľstve UK, 2016.
Hodnotenie článku

inVitro 1/2019

Lymfatické uzliny

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2019 Lymfatické uzliny. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro