Medzi gynekológiou a internou medicínou

Kooperácia jednotlivých medicínskych odborov je nevyhnutná z aspektu komplexnej starostlivosti o pacienta. Výhodou gynekológa je, že sa kontinuálne stará o pacientky v jednotlivých fázach ich života. S predstihom je schopný identifikovať mnohé rizikové faktory, ktoré v neskoršom období života môžu ovplyvniť ich zdravie. O zdravotných rizikách svojich pacientok musí vedieť, keďže mnohé rizikové faktory sú limitujúcim momentom  výberu antikoncepčných modalít a hormonálnej terapie. Správnym výberom hormonálnej liečby však gynekológ môže ovplyvniť aj mnohé zdravotné riziká svojich pacientok. Takisto môže byť iniciátorom komplexnej interdisciplinárnej spolupráce o rizikovú pacientku.

Fyziologické tehotenstvo

Tehotenstvo predstavuje fyziologický proces, ktorý sprevádzajú významné zmeny vo funkciách a v činnosti jednotlivých orgánových systémov.

Vo fyziologickej gravidite z pohľadu srdcovo-cievneho systému dochádza k zníženiu periférneho cievneho odporu, zvýšeniu cirkulujúceho objemu krvi a zvýšeniu minútového objemu srdca. Celkový objem telových tekutín sa v tehotenstve zvyšuje o 8 litrov, objem cirkulujúcej krvi narastá o 30 – 40 %, nárast objemu erytrocytov iba o 15 – 20 %. V dôsledku týchto zmien počas gravidity pravidelne sledujeme krvný tlak, pulz a váhu pacientky.

K laboratórnym vyšetreniam patrí pravidelná kontrola krvného obrazu so zameraním na stav hemoglobínu a hematokritu. Mnoho žien v období gravidity trpí nedostatkom železa, preto je potrebné ho dodávať. Zlepšenie resorpcie železa z črevného traktu umožňuje aj správne črevné prostredie podporené úpravou laktobacilárnej flóry.

Vzhľadom na celkový hyperkoagulačný stav v gravidite dochádza k riziku vzniku povrchových tromboflebitíd a hlbokých flebotrombóz, hlavne u predisponovaných žien s varikozitou dolnej polovice tela. Počet trombocytov sa počas gravidity nemení, zvyšuje sa tvorba faktorov zrážania krvi – fibrinogénu, faktora VII, VIII a X. (1)

V priebehu starostlivosti o tehotnú s fyziologickým priebehom tehotenstva gynekológ najčastejšie spolupracuje s hematológom a cievnym lekárom. V prípade, že dôjde k záchytu patológie štítnej žľazy (pozitivita protilátok), dochádza k pravidelnému monitoringu tehotnej endokrinológom.

Patologické tehotenstvo

Poruchy v gravidite sú výrazom nedokonalej adaptácie materského organizmu. Vyskytujú sa iba v gravidite a označujú sa pojmom gestózy (včasná a neskorá).

Celkové ochorenia v gravidite môžu byť akútne, ak sa objavia v priebehu gravidity, alebo chronické. Pri chronických ochoreniach matky je adaptácia organizmu spojená so zvýšeným zaťažením jednotlivých systémov a predisponuje tehotnú na patologický priebeh tehotenstva.

V týchto prípadoch je nevyhnutná interdisciplinárna spolupráca s odborníkmi iných odborov.

EPH gestóza (edém, proteinúria, hypertenzia) sa môže vyskytnúť v období pokročilej gravidity. Izolovaná hypertenzia nepredstavuje také nebezpečensto pre matku a plod ako preeklampsia – súčasný výskyt hypertenzie a proteinúrie. Ak sa k chronickej hypertenzii diagnostikovanej už pred graviditou, pripojí aj proteinúria hovoríme o superponovanej preeklampsii, ktorá predstavuje výrazné riziko pre matku i plod.

Preto pravidelná kontrola TK, moču a váhy patrí k základným vyšetreniam v priebehu gravidity.

V prípade tehotnej hypertoničky je spolupráca s internistom či kardiológom samozrejmosťou.

Syndróm HELLP (hemolýza, zvýšené hodnoty hepatálnych enzýmov, trombocytopénia) znamená akútne ohrozenie zdravia matky a vyžaduje rýchle ukončenie gravidity.

Diabetes mellitus je najčastejšie metabolické ochorenie v gravidite. V súčasnosti je samozrejmosťou príprava diabetičiek na tehotenstvo, ako aj interdisciplinárna spolupráca gynekológa s diabetológom.

Záchyt gestačného diabetu – manifestácia poruchy metabolizmu sacharidov prvý raz v gravidite – patrí do kompetencií gynekológa. Test sa realizuje medzi 24. – 28. gestačným týždňom. V prípade pozitivity je pacientka sledovaná diabetológom. (2)

Príprava na tehotenstvo

V súčasnosti sa tehotenstvo posúva do vyšších vekových skupín, preto sa príprava ženy na tehotenstvo javí ako nevyhnutnosť. V záujme predchádzania patológií raného vývoja plodu ženy pravidelne užívajú kyselinu listovú. V súčasnosti je k dispozícii aj myo-inozitol – prírodná látka, ktorá napomáha vývoju zdravého folikulu, a tým následne umožňuje vývoj zdravého embrya a plodu. Okrem vplyvu na vývoj fyziologickej gravidity umožňuje aj fyziologickú aktivitu inzulínových receptorov, zvyšuje prienik glukózy do buniek, redukuje plazmatické hladiny glukózy, kontroluje inzulinémiu, zlepšuje index inzulínovej senzitivity (ISI o 84 %) a redukuje triacylglycerolémiu (o 52 %). Dlhodobým používaním myo-inozitolu je možné pripraviť na úspešnú graviditu aj ženy s metabolickým syndrómom alebo syndrómom polycystických ovárií. (3, 4)

Úprava stravovacích návykov, dostatočný pitný režim a dostatočný príjem železa a stopových prvkov je v príprave na tehotenstvo samozrejmosťou. Mnohé rizikové momenty, ktoré by mohli komplikovať otehotnenie pacientky, sa dajú diagnostikovať a eliminovať ešte pred koncepčným obdobím. Preto žiadne špeciálne laboratórne vyšetrenia na potvrdenie plodnosti nie sú u zdravých žien indikované. Špeciálne vyšetrenia na zistenie príčin problémov s otehotnením sa zahajujú až po 12 – 18 mesiacoch neúspešnej koncepcie.

Antikoncepcia

Tabuľka č. 1: Možnosti antikoncepčnej modality vzhľadom k zdravotnému stavu užívateľky (5, 6)
Tabuľka č. 1: Možnosti antikoncepčnej modality vzhľadom k zdravotnému stavu užívateľky (5, 6)

Neexistuje zlá antikoncepcia, existuje však zlý výber užívateľky pre daný typ antikoncepčnej metódy. Na riziká preparátu a antikoncepčnej metódy upozorňuje výrobca, avšak riziká pacientky pre danú antikoncepčnú metódu musí odhaliť gynekológ.

Pomoc pre gynekológa poskytujú závery publikované WHO od roku 1996 rozdelené na dve časti: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use – kto môže užívať antikoncepciu bezpečne a Selected Practice Recommendationes for Contraceptive Use – ako užívať kontraceptívne metódy efektívne a bezpečne. Skupiny renomovaných odborníkov na základe evidence based medicine vypracovali kritériá vhodnosti pre každú antikoncepčnú metódu a zdravotný stav užívateľky. Boli stanovené 1 – 4 kritériá vhodnosti na užívanie danej antikoncepčnej metódy pri danom zdravotnom stave užívateľky. Kritérium vhodnosti bolo rozdelené na skupiny 1 a 2, keď výhoda metódy prevyšuje jej riziká a daný antikoncepčný typ môže pacientka bezpečne užívať a skupiny 3 a 4, keď riziká metódy prevyšujú prínos a daná antikoncepčná modalita sa pacientke neodporúča. Pravidlá sú prehodnocované, dopĺňané a revidované podľa najnovších vedeckých výsledkov v danej oblasti každých 4 – 5 rokov. (5,6) Pri výbere antikoncepčnej metódy musí gynekológ v prvom rade akceptovať zdravotný stav pacientky.

V laickej i odbornej verejnosti sa za najčastejšiu antikoncepčnú metódu považuje kombinovaná estrogén-gestagénna hormonálna antikoncepcia (kHAK). Tento typ antikoncepcie – tvorený najčastejšie syntetickým etinylestradiolom a rôznymi typmi gestagénov – sa vyznačuje jasne zdokumentovaným, dobre známym a preskúmaným rizikom venóznej a arteriálnej tromboembólie. Toto riziko je považované za veľmi nízke, trvá iba počas užívania kHAK a po vysadení zaniká. Toto riziko sa dá u mnohých pacientok vopred diagnostikovať, predpokladať a obísť použitím inej antikoncepčnej modality.

Aké je stanovisko EMA (European Medicines Agency) ku kHAK Je všeobecne známe, že kHAK majú zriedkavé riziko zvýšenej zrážanlivosti krvi, čo predstavuje 20 – 40 prípadov na 100 000 užívateliek v priebehu roka. Toto riziko sa líši v závislosti od typu kombinovaného kontraceptíva. V súčasnosti nie sú známe žiadne odborné výsledky, ktoré by viedli k zmene bezpečnostného profilu v súčasnosti používaných kHAK. (7)

Tabuľka č. 2: Vzťah veku, rizikových faktorov a incidencie NCP a IM u neužívateliek kHAK (8)
Tabuľka č. 2: Vzťah veku, rizikových faktorov a incidencie NCP a IM u neužívateliek kHAK (8)

Tabuľka č. 3: Rozdiely v riziku venóznej a arteriálnej TECH u užívateliek kHAK voči neužívateľkám (8)
Tabuľka č. 3: Rozdiely v riziku venóznej a arteriálnej TECH u užívateliek kHAK voči neužívateľkám (8)

Tabuľka č. 4: Relatívne riziko (RR) arteriálnych príhod (IM) z aspektu fajčenia a veku pri kHAK (8)
Tabuľka č. 4: Relatívne riziko (RR) arteriálnych príhod (IM) z aspektu fajčenia a veku pri kHAK (8)

Tabuľka č. 5: Odporúčanie pre prax (9)
Tabuľka č. 5: Odporúčanie pre prax (9)

Kardiovaskulárne riziko v perimenopauze, menopauze a postmenopauze

Gynekológ má možnosť vyhľadávať ženy v prvých štádiách kardiovaskulárneho kontinua, teda ešte v období, keď sme skorou intervenciou schopní dosiahnúť najväčšie úspechy v prevencii kardiovaskulárnych ochorení. (10) Svojím terapeutickým prístupom môže ovplyvniť modifikovateľné faktory kardiovaskulárneho rizika. Perimenopauza je charakterizovaná hyperestrogenizmom a gestagénnou insuficienciou. Tento hormonálny dysbalans vedie k priberaniu na váhe a zvyšovaniu viscerálneho tuku. Včasné zahájenie gestagénnej liečby v tomto období spôsobí redukciu adipozity a tým zníženie kardiovaskulárneho rizika. (11) Takisto menopauza vedie k poklesu bazálneho metabolizmu, zvyšovaniu telesnej hmotnosti, k zmenám v distribúcii tuku a jeho centralizácii vo forme androidného typu postavy. Tento trend potvrdila aj štúdia IDEA kreovaná internistami. Správnym prístupom je gynekológ schopný vstúpiť aj do bludného kruhu metabolického syndrómu. (12)

Graf č. 1: Priemerný BMI a menopauza (45 – 60-ročné ženy)
Graf č. 1: Priemerný BMI a menopauza (45 – 60-ročné ženy)

V 2012 roku profesor Utian, prezident Severoamerickej menopauzálnej spoločnosti, v časopise Climacteric uverejnil analýzu vplyvu nevhodnej interpretácie a medializácie záverov WHI EPT štúdie, ktorá bola predčasne ukončená v 2002 roku. Interpretácia výsledkov znamenala chaos v laickej i odbornej verejnosti. Významným spôsobom klesla užívanosť hormonálnej substitučnej terapie (HRT) hlavne u symptomatických menopauzálnych žien, u ktorých je tento typ liečby veľmi prínosný. (13) V Robert Wood Johnson Foundation v 2010 roku analyzovali trendy úmrtnosti mužov a žien v jednotlivých územných celkoch Ameriky a došli k záveru, že v porovnaní s rokmi 1992 – 1996 (keď bola HRT na vrchole) došlo v rokoch 2002 – 2006 (významný pokles po zverejnení výsledkov WHI) k nárastu ženskej mortality v 1 334 okresoch – t. j. v 42,8 % územia USA v porovnaní s mužskou mortalitou, ktorá stúpla iba v 108 okresoch, t. j. 3,4 % územných celkov. (14) Podrobné analýzy Cochrane database, Medline, Embase a Cinahl identifikovali vplyv HRT v relevantných štúdiách publikovaných v rokoch 1996 – 2004 a potvrdili signifikantnú redukciu kardiovaskulárnych príhod u mladších užívateliek HRT a celkovú redukciu mortality na KV príhody o 40 %. Takisto závery WHI – estrogénne rameno potvrdili protektívny vplyv estrogénnej substitučnej terapie (ERT) na kardiovaskulárne zdravie žien. Ako vyplýva zo záverov mnohých randomizovaných aj observačných štúdií, HRT u včasných menopauzálnych žien má stále svoj pozitívny vplyv na kvalitu života ženy a jej zdravotný stav, musí však byť zahájená do 10 rokov od nástupu menopauzy ešte pred vývojom aterosklerózy. (14)

Obrázok č. 1: „Časová hypotéza“
Obrázok č. 1: „Časová hypotéza“

Na základe jednej štúdie (The North American Menopause Society (NAMS), Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2012 position statement of The North American Menopause Society) publikovanej v roku 2012 roku sa súčasné odporúčania pre užívanie HRT pre postmenopauzálne pacientky vracajú na počiatočnú štartovaciu líniu a odporúčania NAMS na užívanie HRT sú porovnateľné s odporúčaniami z minulosti. NAMS svojím postojom potvrdila protektívny vplyv hormonálnej substitučnej terapie na zdravie menopauzálnych žien, správnosť tzv. časovej hypotézy i hranicu bezpečnosti hormonálnej substitučnej terapie. (15, 16)


Literatúra

  1. H. Schneider, Zmeny v organizme matky počas gravidity, 61 – 105, in Gerhard Martius, Meinert Breckwoldt, Albrecht Pfleiderer: Gynekológia a pôrodníctvo, ISBN 80-88824-55-9, Osveta, 1996
  2. H. Schneider, Zmeny v organizme matky počas gravidity, 106 – 130, in Gerhard Martius, Meinert Breckwoldt, Albrecht Pfleiderer: Gynekológia a pôrodníctvo, ISBN 80-88824-55-9, Osveta, 1996
  3. Santamaria A et al. Climacteric, 2012, Vol. 15, No 5; 490 – 495, One-year effects of myo-inositol supplementation in postmenopausal women with metabolic syndrome.
  4. Minozzi M et al., The effect of a combination therapy with myo-inositol and a combined oral contraceptive pill versus combined oral contraceptive pill alone on  metabolic, endocrine and clinical parameters in polycystic ovary syndrom, GynecolEndocrin 2011, 27 (11); 920 – 924
  5. Medical eligibility criteria for contraceptive use, Fourth edition , 2009,A WHO amily Planning Cornestone, ISBN 978 924 156388 8, WHO, 2010
  6. UK medical eligibility criteria for contraceptive use , UKMEC, 2005/2006
  7. Vlieg A van H et al, The venous thrombotic risk of oral contraceptves, effects of oestrogen dose and progesteron type: results of the MEGA case-control study, 2009,BMJ 339, 1 – 8
  8. Lidegaard O et al.,Thrombotic Stroke and Myocardial Infarction with Hormonal Contraception, 2012, The New England Journal of Medicine, 366;24,2257 – 2266.
  9. Guillebaud J, MacGregor A., Contraception, your questions answered, Sixth Edition. 2013
  10. J. Segura et al, Gynaecology Forum, Vol. 12. No. 4, 2007, 15 – 19 The gynaecologist and cardiovascular risk management
  11. A. Cagnacci, Menopause, 2006, Vol. 13, No. 2, pp 197 – 201 Cyclic progestin administration increases energy expenditure and decreases body fat mass in perimenopausal women
  12. A. Dukát a ostatní: Via Practica, Vol 3.,2008  Epidemiológia nadváhy a obezity na Slovensku
  13. W. H. Utian, A decade post WHI, menopausal hormone therapy comes full circle-need for independent commision, Climacteric, 2012; 15: 320 – 325
  14. D. A. Kindig, E. R. Chen, Even As Mortality Fell In Most US Counties, Female Mortality Nonetheless Rose In 42,8 Percent Of Counties From 1992 To 2006, 2013, Health Affairs 32, No 3: 451 – 458
  15. The North American Menopause Society (NAMS), Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2012 position statement of The North American Menopause Society, Menopause 2012, 19; 257 – 71
  16. Manson J. E. et al.: Estrogen Therapy and Coronary Artery Calcification, N Engl J.Med, 2007; 356; 25: 2591 – 2602
Hodnotenie článku

inVitro 1/2015

Interná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2015 Interná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro