Monoartritídy a polyartritídy v detskom veku – stručná diferenciálno-diagnostická pomôcka

Bolesť a/alebo opuch kĺbov je u detí bežným klinickým symptómom širokého spektra muskuloskeletálnych a reumatologických chorôb, od benígnych stavov až po závažné stavy vyžadujúce okamžitú intervenciu. Kľúčom k rýchlej diagnóze je správne zhodnotenie anamnézy a objektívneho nálezu s dôrazom na vyhodnotenie počtu postihnutých kĺbov a doby trvania ťažkostí. To umožní vyhnúť sa necielenej indikácii extenzívnych a nie vždy opodstatnených vyšetrovacích postupov vrátane širokej palety laboratórnych vyšetrení a zobrazovacích metód.

Artritídu – zápal kĺbu charakterizuje prítomnosť objektívnych známok zápalu. Tie definujeme nasledovne: opuch vnútri kĺbu (zmnoženie výpotku alebo proliferácia synoviovej membrány) a prítomnosť aspoň 2 z nasledujúcich znakov: obmedzený rozsah pohybu, bolesť pri pohybe a zvýšená kožná teplota. Začervenanie, ďalšia typická známka, nemusí byť prítomné, ale ak je, upozorňuje na baktériový pôvod zápalu. Postihnutie jediného kĺbu označujeme ako monoartritída. Ak sú postihnuté maximálne 4 kĺby, hovoríme o oligoartritíde, 5 a viac postihnutých kĺbov znamená polyartikulárne postihnutie.

V bežnej klinickej praxi na začiatku diagnostického procesu obvykle stojí detský pacient s bolesťou a/alebo s opuchom kĺbu. Diferenciálna diagnóza je široká, od benígnych stavov až po závažné choroby vyžadujúce okamžitú intervenciu. Zahŕňa 9 základných etiologicky odlišných skupín ochorení uvedených v Tabuľke č. 1. Na zapamätanie odporúčame mnemotechnickú pomôcku ARTHRITIS (1).

Tabuľka č. 1: Najčastejšie príčiny bolestí a/alebo opuchu kĺbov u detí (ARTHRITIS)

Diferenciálno-diagnostický proces začína dôkladným vyhodnotením anamnézy a fyzikálneho nálezu, z ktorých vychádza cielená indikácia laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení.

Anamnéza

Medzi dôležité údaje z anamnézy patria:

  • charakteristika bolesti vrátane jej lokalizácie, počtu postihnutých kĺbov, závažnosti bolesti, frekvencie, doby trvania, okolností zvýrazňujúcich bolesť a okolností prinášajúcich úľavu,
  • diurnálny rytmus bolesti, nočné bolesti budiace dieťa zo spánku,
  • prítomnosť vyvolávajúcich faktorov (trauma, jednostranné mechanické preťažovanie, infekcia v predchorobí),
  • prítomnosť systémových príznakov (teploty, kožný výsev, úbytok hmotnosti, bolesti brucha, očné problémy),
  • primárna diagnóza dieťaťa, ktorá môže spôsobovať aj muskuloskeletálne ťažkosti (celiakia, zápalová choroba čreva, psoriáza, uveitída, cystická fibróza, chronická choroba pľúc alebo srdca spojená s hypoxiou),
  • pozitívna rodinná anamnéza.

Kľúčové prvky anamnézy dieťaťa s bolestivým a/alebo opuchnutým kĺbom sú zhrnuté v Tabuľke č. 2 (1).

Tabuľka č. 2: Kľúčové prvky anamnézy pri vyšetrení dieťaťa s bolesťou a/alebo opuchom kĺbu

Snažíme sa o čo najdôkladnejšiu charakteristiku závažnosti bolesti, lokalizácie a počtu postihnutých kĺbov. Treba zdôrazniť, že tak bolesť, ako aj stuhnutosť sú subjektívne pocity, objektívne ťažko vyhodnotiteľné. Malé deti navyše nedokážu svoje ťažkosti slovne charakterizovať a údaj o bolesti môže chýbať napriek objektívnej prítomnosti opuchu a obmedzenej hybnosti. Dieťa chorý kĺb nepoužíva a končatinu drží vo vynútenej, menej bolestivej polohe. Vyhýba sa pohybovým aktivitám, ktoré predtým zvládalo bez obmedzenia. Najcharakteristickejším prejavom artritídy v týchto vekových skupinách je opuch a obmedzená hybnosť chorého kĺbu.

Pre cielené smerovanie diferenciálno-diagnostického procesu je zásadné správne vyhodnotenie počtu postihnutých kĺbov a doby trvania ťažkostí. Príčiny mono- a polyartikulárneho postihnutia sa môžu čiastočne prekrývať (Tabuľka č. 3). Platí však, že náhle vzniknutá bolesť v jednom kĺbe je vyvolaná najskôr baktériovou infekciou (septická artritída, osteomyelitída) či signifikantnou traumou (fraktúra, hemarthros). Chronická mono/oligoartikulárna bolesť svedčí skôr pre osteonekrózu, oligoartikulárnu formu juvenilnej idiopatickej artritídy či lymskú artritídu a iné reaktívne artritídy.

Na druhej strane, polyartikulárne postihnutie je len vzácne spôsobené infekciou (závažné imunodeficity) alebo traumou (závažná polytrauma). Býva prejavom systémových zápalových chorôb (systémový lupus erythematosus, juvenilná idiopatická artritída) alebo je asociovaným symptómom zápalových ochorení čreva.

Rovnako dôležité je vyhodnotiť, či je bolesť pretrvávajúca, intermitentná (provokovaná fyzickou aktivitou) alebo migrujúca. Kým pretrvávajúca bolesť upozorňuje na zápalovú (autoimunita, infekcia) či malígnu etiológiu, bolesť intermitentná je typická pre tzv. mechanické príčiny (poranenie meniskov alebo ligamentózneho aparátu). Intermitentný charakter ťažkostí má aj lymská artritída, pre ktorú sú charakteristické recidivujúce, spontánne ustupujúce synovitídy veľkých kĺbov, najčastejšie kolien. Migrujúce bolesti, bolesti pretrvávajúce niekoľko dní v jednom alebo vo viacerých kĺboch, ktoré ustúpia, ale zjavia sa v predtým nepostihnutých lokalizáciách, sú typické pre poststreptokokové reaktívne artritídy, reumatickú horúčku, Henochovu-Schönleinou vaskulitídu, ale aj leukémie a lymfómy. Zvláštnu pozornosť treba venovať anamnestickému údaju o nočných bolestiach, ktoré budia dieťa zo spánku, nereagujú na bežné analgetické lieky a pretrvávajú aj v priebehu dňa. Sú nešpecifickým klinickým prejavom malígnych chorôb (leukémia, lymfómy, nádory kostí).

Prítomnosť systémových príznakov – teplota, kožný výsev, úbytok hmotnosti, bolesti brucha – svedčí pre infekčnú, autoimunitnú, autoinflamačnú či malígnu etiológiu (Tabuľka č. 3).

Tabuľka č. 3: Diferenciálna diagnóza bolesti a opuchov kĺbov u detí

Fyzikálne vyšetrenie

Pri fyzikálnom vyšetrení hodnotíme celkový vzhľad dieťaťa, základné antropometrické ukazovatele (hmotnosť, výška, BMI), vitálne funkcie, tlak krvi, telesnú teplotu), jednotlivé systémy s dôrazom na srdce, pľúca, kožu a oči. Nasleduje skríningové vyšetrenie muskuloskeletálneho systému. Základným skríningovým vyšetrením pohybového systému u detí školského veku je štandardizované vyšetrenie chôdze, horných a dolných končatín a chrbtice označované ako pGALS (Paediatric Gait-Arms-Legs-Spine) (2). V prípade pozitívneho nálezu nasleduje cielené artrologické vyšetrenie a vyhodnotenie svalovej sily.

Laboratórne vyšetrenie

Podrobné vyhodnotenie anamnestických údajov a fyzikálneho nálezu je predpokladom na cielenú indikáciu laboratórnych vyšetrení.

Do základného „balíka“ vyšetrení patria nasledujúce vyšetrenia:

  • krvný obraz a diferenciálny rozpočet leukocytov,
  • nešpecifické zápalové ukazovatele (rýchlosť sedimentácie erytrocytov a C-reaktívny proteín),
  • biochemické parametre zamerané na zhodnotenie funkcie pečene a obličiek (systémové choroby – SLE, vaskulitídy),
  • koncentrácia laktátdehydrogenázy (malígne choroby) a kreatínkinázy (myozitída),
  • vyšetrenie moču (SLE, systémové vaskulitídy, Henochova-Shönleinova purpura).

Indikácia ďalších vyšetrení sa odvíja od doby trvania ťažkostí (akútna verzus chronická bolesť). Akútne bolesti kĺbov (ako solitárna manifestácia) zvyčajne priamo alebo nepriamo súvisia s infekciou. Indikujeme preto:

  • kultivačné vyšetrenie krvi, synoviového výpotku, výteru z hrdla, stolice a moču,
  • sérologické vyšetrenia na vylúčenie lymskej artritídy,
  • vyšetrenie titra protilátok proti streptolyzínu O (ASLO) na dôkaz prekonanej streptokokovej infekcie.

Chronické bolesti kĺbov sú naopak len málo pravdepodobne spôsobené infekčnou etiológiou (s výnimkou lymskej choroby a mykobakteriálnej infekcie).

Laboratórne vyšetrenie rozširujeme o vyšetrenie:

  • koncentrácie imunoglobulínov (vylúčenie imunodeficitu),
  • antinukleárne protilátky (ANA),
  • reumatoidný faktor (RF),
  • HLA-B27 antigén.

Treba zdôrazniť, že posledné uvedené vyšetrenia – najmä vyšetrenie ANA a RF – nemajú priamu diagnostickú hodnotu. Sú často falošne pozitívne a naopak, ich negativita u dieťaťa nevylučuje reumatologické ochorenie – väčšina pacientov s juvenilnou idiopatickou artritídou má ANA aj RF negatívne (3).

Zobrazovacie vyšetrenia

Rovnako ako indikácia laboratórnych vyšetrení, tak aj výber vhodného zobrazovacieho vyšetrenia by mal byť cielený, vychádzajúci z anamnézy a vyhodnotenia fyzikálneho nálezu. Našou snahou by nemala byť indikácia širokej palety zobrazovacích vyšetrení, ale opakujeme cielený postup. Ultrasonografické vyšetrenie pomáha objektivizovať prítomnosť zmnoženej synoviovej tekutiny v kĺbe, zhrubnutie synovie, ako aj pretrvávanie aktívneho zápalu (pri použití Dopplerovskej sonografie). Röntgenové vyšetrenie je indikované na vylúčenie fraktúry, periostitídy, avaskulárnej nekrózy, kostných nádorov či dysplázií. Počítačová tomografia a nukleárna magnetická rezonancia sú zobrazovacie metódy, ktoré detailne zobrazujú kĺbovú chrupavku, hypertrofiu synoviovej membrány a výpotok, ako aj štruktúru kortikálnej a spongióznej kosti. Nukleárna magnetická rezonancia je metódou voľby na posúdenie zmien sakroileakálnych kĺbov a včasných štádií osteomyelitídy. Považuje sa za najsenzitívnejšiu a najšpecifickejšiu zobrazovaciu metódu pri diagnostike osteomyelitídy (4). U malých detí ju pri nedostupnosti nahrádza kostná scintigrafia, ktorá je pri niektorých patologických stavoch alternatívou magnetickej rezonancie, hlavne v nižších vekových skupinách, keď sa chceme vyhnúť celkovej anestézii. Technéciový kostný sken je všeobecne indikovaný na vyhľadávanie skrytých subklinických procesov a ozrejmenie prítomnosti a rozsahu ložiskových zápalových a metabolických zmien.

Záver

Bolesť a/alebo opuch kĺbov je v detskom a adolescentnom veku častá, postihuje 30 – 40 % jednotlivcov. Správne a rýchle určenie ich príčiny vychádza v prvom rade zo zhodnotenia anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia, ktoré musí zohľadniť vývojové a rastové špecifiká jednotlivých období detského veku. Takýto postup je predpokladom pre rýchlu a správnu diagnózu, zabráni oneskoreniu liečby, dlhodobým následkom, ako aj nadbytočným, zbytočne zaťažujúcim a často nesprávne indikovaným diagnostickým výkonom.


Literatúra

  1. Kimura, Y. – Southwood, T. R. 2016. Evaluation of the child with joint pain or swelling. UpToDate, 2016
  2. Foster, H. E. et al. 2006. Musculoskeletal screening examination (pGALS) for schol-age children based on the Adult GALS Screen. Arthritis Rheum, 2006, 55, 709 – 716.
  3. McGhee, J. L. et al. 2004. Clinical utility of antinuclear antibody tests in children. BMC Pediatr, 2004, 4, 13
  4. Peltola, H. et al. 2014. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med, 2014, 370:352
  5. Tallen, G. et al 2014, Musculoskeletal Pain: A New Algorithm for Differential Diagnosis of a Cardinal Symptom in Pediatrics. Klin Padiatr 2014, 226: 86 – 98
Hodnotenie článku

inVitro 3/2016

Reumatológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2016 Reumatológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro