Na Slovensku chýbajú klinické štúdie

Napriek tomu, že tento rok oslávil iba 40 rokov, prostredníctvom svojich jedinečných vedeckých výskumov celosvetovo dláždi cestu k úspešnej liečbe rakoviny. Najmladší profesor na Slovensku je presvedčeným zástancom klinických štúdií, ktorých je podľa neho na Slovensku akútny nedostatok. Napriek mnohým medzinárodným oceneniam a úspechom, ostáva skromný, pracovitý a verný svojmu životnému poslaniu – pomáhať ľuďom, ktorí trpia zákerným ochorením. O súčasnom stave výskumu v oblasti liečby rakoviny sme sa porozprávali s profesorom Michalom Megom, prednostom II. onkologickej kliniky LF UK a NOÚ.

Čo vás viedlo k tomu, aby ste sa dali na štúdium medicíny, konkrétne onkológie? Ako ste sa dostali k vedeckej práci?

K medicíne ma ťahalo od malička aj vďaka rodičom, ktorí sú tiež lekári, takže som ani veľmi nezvažoval iné povolanie. S vedeckou prácou som sa stretol už na základnej škole v Štúrove, odkiaľ pochádzam, vo forme biologickej olympiády. Na začiatku to bol „výskum“ týkajúci sa nášho najväčšieho pavúka strehúňa škvrnitého, ktorého najsevernejší výskyt v Európe je práve v oblasti Štúrova. K onkologickému výskumu som sa prvýkrát dostal na Lekárskej fakulte v Bratislave, na ktorej som začínal ako študentská vedecká sila v Ústave experimentálnej onkológie Slovenskej akadémie vied. Pochopiteľne, pokračoval som v ňom aj po skončení štúdia.

Už siedmy rok ste vedúcim Jednotky translačného výskumu. Čo presne zabezpečuje toto pracovisko?

Primárne robí predspracovanie biologického materiálu v rámci translačných klinických štúdií. Máme viacero projektov, ktoré sa týkajú cirkulujúcich nádorových buniek, ďalej rakoviny semenníkov, rakoviny hrubého čreva, prsníka, močového mechúra. V rámci výskumu riešime tiež problémy rezistencie na chemoterapiu, ale zaoberáme sa aj problematikou neskorej toxicity chemoterapie u vyliečených pacientov. Snažíme sa zistiť neskoré následky terapie s cieľom predchádzať im alebo ich aspoň minimalizovať.

Čiže uvádzate výsledky výskumu do praxe. Už vidíte aj konkrétny efekt, respektíve nejaký pokrok v tejto oblasti?

Zatiaľ najvýznamnejším výsledkom je to, že pri nádoroch semenníkov sa nám podarilo identifikovať dva terapeutické ciele a v súčasnosti už prebiehajú na našom pracovisku vlastné klinické štúdie, v rámci ktorých sa testujú dva nové lieky u pacientov, u ktorých zlyhala konvenčná chemoterapia. Čo sa týka neskorej toxicity, podarilo sa nám odlíšiť neskoré následky chemoterapie a rádioterapie u pacientov vyliečených z nádorov semenníkov, čo má význam aj v praxi. Ukazuje sa, že pri rozhodovaní o liečebnej modalite je lepšie vyhnúť sa rádioterapii aj v prospech chemoterapie, pretože podľa našich výskumov neskoré následky po chemoterapii sú menej závažné než po rádioterapii. Dá sa povedať, že už teraz pri výbere liečby berieme do úvahy tieto výsledky.

Váš výskum sa, okrem iného, zameriava aj na cirkulujúce nádorové bunky pri karcinóme prsníka. Čo znamená pojem cirkulujúca nádorová bunka?

Cirkulujúce nádorové bunky sú bunky uvoľnené z nádoru – či už pasívne, alebo aktívne – do cirkulácie, najčastejšie do krvného riečiska.

Aké sú vyhliadky na diagnostiku a liečbu v tejto oblasti?

V súčasnosti prebieha viacero klinických štúdií. Cirkulujúce nádorové bunky sú náročnejšie na technológiu. Veľká časť výskumu sa presúva od cirkulujúcich nádorových buniek k cirkulujúcim nukleovým kyselinám – je oveľa jednoduchšie ich izolovať a ľahšie sa s nimi pracuje. Kým nemáme klinické štúdie, ktoré ukážu, že to nie je len prognostický faktor, ale že na základe údajov z nich môžeme skutočne meniť liečbu a tá liečba povedie k lepším výsledkom, dovtedy to bude stále len experimen­tálny krok.

V akom časovom horizonte môžu prísť tieto zmeny?

To je veľmi ťažké posúdiť. Nemyslím si, že to je až tak ďaleko v budúcnosti. Pri niektorých konkrétnych indikáciách je to otázkou možno niekoľkých najbližších rokov.

V Amerike je rozhodne viac finančných prostriedkov na výskum. To sa prejavuje nielen v oblasti prístrojového vybavenia a materiálu, ale najmä v tom, že tam chodia najlepšie mozgy z celého sveta.

V tejto oblasti výskumu spolupracujete aj s Ameri­čanmi. Ako vnímate rozdiely medzi výskumom v USA a u nás? Ktoré postupy a metódy by sme mali začať bežne využívať aj u nás?

V Amerike je rozhodne viac finančných prostriedkov na výskum. To sa prejavuje nielen v oblasti prístrojového vybavenia a materiálu, ale najmä v tom, že tam chodia najlepšie mozgy z celého sveta. Takže my im ťažko môžeme konkurovať. Je to neporovnateľné. V čom ja vidím problém, čo sa u nás za posledné obdobie zhoršilo, je klinický výskum. Niekoľko rokov dozadu u nás prebiehalo minimálne 30-40 aktívnych klinických štúdií, v súčasnosti ich nemáme aktívnych ani 10. Podieľajú sa na tom legislatíva a mnohé iné faktory. Toto je jedným z najväčších problémov nášho výskumu, pretože v rámci klinických štúdií sa pacientom môžu ponúkať nové lieky, ktoré sú inak nedostupné. Čiže naši pacienti o túto možnosť prichádzajú. V konečnom dôsledku strácajú peniaze aj zdravotné poisťovne. Štandardne liečbu musia hradiť poisťovne, no v prípade účasti pacienta v klinickej štúdii liečbu hradí sponzor štúdie.

Aké riešenie vidíte v tejto oblasti?

Centrálne by bolo treba väčšiu podporu. Možno aj koordináciu zo strany ministerstva zdravot­níctva. Štát by mal podporiť klinický výskum v univerzit­ných nemocniciach. Potom by bolo vhodné aj odbúranie, respektíve aspoň urýchlenie legisla­tívneho procesu schvaľovania grantov. Keďže všetky veľké štúdie sa realizujú na akademických pracoviskách, priestor pre súkromných sponzorov tu nie je. Kľúčovú úlohu teda musí zohrať štát.

Čomu presne ste sa venovali v zahraničí? Pokračujete v tejto činnosti aj na Slovensku, respektíve formou diaľkovej spolupráce? Čo považujete z tohto obdobia za najviac inšpirujúce?

V Národnom onkologickom ústave v Bratislave poskytujeme onkologickú liečbu porovnateľnú s liečbou vo vyspelých pracoviskách v zahraničí. Rozdiel vidím skôr v oblasti liečby, ktorá je v štádiu klinického skúšania, čo súvisí s rozsahom výskumu u nás i s často nezmyselnými administratívnymi bariérami, ktoré dostupnosť tejto liečby sťažujú. Práve lieky, ktoré sú ešte v štádiu klinického skúšania, predstavujú v onkológii tie, ktoré pacientovi dávajú novú nádej. Len na porovnanie, kým na našom pracovisku prebieha aktívne nábor do 14 klinických štúdií, v onkologickom ústave v americkom Houstone v Texase je to viac než 1 100 klinických štúdií. Preto je taká dôležitá podpora biomedicínskeho výskumu u nás, lebo tento výskum nie je samoúčelný, týka sa priamo liečby pacientov. Som rád, že dnes ministerstvo zdravotníctva pokladá túto oblasť za jednu z hlavných priorít rezortu.

Ako laboratórny reťazec negatívne vnímame tlak zdravotných poisťovní na znižovanie platieb za laboratórnu diagnostiku, vrátane prevencie. Podľa nás je správna a presná diagnostika dôležitým krokom pred liečbou, ak liečba (zvyčajne finančne nákladnejšia, nezriedka doživotná) má byť účinná. Aký je váš názor?

Plne sa stotožňujem s vašim pohľadom na vec.

V odborných médiách sa objavila informácia, že vplyvom obrovskej lobby farmaceutických firiem dochádza k tlaku na zastavenie úspešnej liečby nádorov takzvanou imunoterapiou v zahraničí, v krajinách, kde sa to úspešne rozbiehalo. Sú tieto informácie korektné?

Nepovažujem tieto informácie za pravdivé. Myslím, že je to nezmysel.

Máte aj vy niekedy pochybnosti pri štúdiách, ktoré sa zaoberajú novými liekmi v onkológii? Sú pre vás dostatočne presvedčivé na to, aby ste tieto lieky aplikovali slovenským pacientom, keď získajú certifikáciu ŠÚKL?

Áno, sú presvedčivé. Skôr som presvedčený, že treba rozlíšiť štatisticky signifikantný výsledok od klinicky relevantného výsledku. Niektoré štúdie, ktoré vedú k registrácii nového lieku, zaručia prežívanie pacientov dlhšie o 2-3 týždne, čo môže byť štatisticky signifikantné. Verím, že tá štúdia to dokázala a výsledok je pravdivý. Ale klinicky relevantný výsledok to určite nie je. Treba rozlišovať, čo je pre pacienta naozajstným benefitom, pretože cena za zlepšenie stavu niekedy môže byť úplne neadekvátna. Ak sa má liečba niekoľkonásobne predražiť, pacientovi nezlepší kvalitu života, je spojená so zvýšenými nežiaducimi účinkami, tak zrejme tie dva týždne nevyvážia všetky negatíva… Medicína založená na dôkazoch, EBM, je v súčasnosti základom pri rozhodovaní o liečbe pacienta, na druhej strane nám nikdy nezodpovie všetky otázky, ktoré sa pri liečbe vyskytnú. Americký chirurg, profesor Bernard Fisher, klinické štúdie prirovnal k pilierom, ktoré nám pomáhajú preniesť pacienta z jedného brehu rieky na druhý, pričom čím viac je tých pilierov, tým bezpečnejšia je cesta pre pacienta. Nikdy ale tieto piliere nevytvoria súvislú cestu, vždy tam bude neistota a je úlohou lekára pacientovi pomôcť prejsť cez tú rieku aj v miestach, v ktorých piliere nie sú. Na druhej strane, bolo by nerozumné tie piliere nevyužiť a snažiť sa ísť mimo nich, teda pri liečbe prostredníctvom EBM ich ignorovať.

Aký máte názor na to, keď príde pacient za lekárom s liekom u nás nedostupným, ale vo svete certifikovaným a žiada jeho aplikáciu (ak je, samozrejme, pri jeho diagnóze v zahraničí používaný na liečbu). Stretli ste sa s tým?

Je viacero liekov, ktoré sú registrované v rámci EÚ, len u nás nie sú kategorizované. To znamená, že nie sú uhrádzané zdravotnou poisťovňou. V prípade, že pacient ten liek nejakým spôsobom zoženie, alebo si ho uhradí, aplikujeme ho. Ak je registrovaný, tak ho nedávame mimo jeho indikácie, práve naopak – aplikujeme ho v rámci schválenej indikácie. Máme takých pacientov.

Čiže je to bežná prax?

Teraz už, bohužiaľ, áno. Stretol som sa aj s takými prípadmi, že pacient predal záhradu či byt, aby si mohol dovoliť kúpiť liek…

Ako sa vnútorne vyrovnávate s ťažkými diagnózami, ktoré vás neustále obklopujú?

Nemyslím si, že onkológia je horšia než iné oblasti medicíny. V celej medicíne je to viac-menej rovnaké. Je veľmi málo diagnóz, pri ktorých vieme pacienta úplne vyliečiť a drvivá väčšina diagnóz sú chronické ochorenia, preto nemám pocit, že onkológia je horšia než napríklad interná medicína. Vyrovnávať sa s diagnózami je súčasťou bežnej medicíny.

Čo je pre vás v práci najväčším zadosťučinením? V ktorých momentoch najviac cítite, že robíte správnu vec?

Keď sa pacientovi polepší – ak príde v zlom stave a pomôžeme mu.

Stalo sa vám už, že pacient po určitom čase prišiel a osobne vám poďakoval?

Áno. To sú tie pekné momenty.

Sú slovenskí onkologickí pacienti dostatočne informovaní o súčasnom stave výskumu, o možnostiach diagnostiky a terapie?

Myslím, že áno – najmä vďaka internetu. Pacienti skôr majú problém s tým, že sa strácajú v záplave informácií a nevedia si vybrať, čo je relevantné a čo nie je. Často sa pacienti prídu poradiť. Nie vždy je však dobré, ak je pacient informovaný len prostredníctvom internetu. Niekedy pacienti prostredníctvom googlu nájdu úplné nezmysly a posunie ich to negatívnym smerom. Teraz nemám na mysli napríklad iba súhlas, alebo nesúhlas s chemoterapiou. Celkovo si pacienti často utvárajú nesprávny názor na svoju chorobu, na možnosti liečby a podobne.

Čo robíte v prípade, keď je pacient presvedčený o svojej pravde a o tom, že to, čo našiel na internete, je správne?

Komunikujeme s ním, snažíme sa argumentovať, ale rozhodnutie je stále na jeho pleciach. Nemôžeme ho prinútiť k správnym postupom.

Stretli ste sa s tým, že pacient odmietol liečbu, ktorú ste mu navrhli?

Áno, stáva sa to opakovane. Niekedy človek vidí, že pacient robí chybu a nevie mu pomôcť. Občas sú ľudia skutočne tvrdohlaví.

Získali ste ocenenie Krištáľové krídlo za rok 2016. Ako vnímate toto ocenenie, čo pre vás symbolizuje?

Je to veľmi pozitívne ocenenie. Človeka, samozrejme, poteší. Vnímam to ako ocenenie nielen svoje, ale celého tímu ľudí, ktorí sa na výskume podieľali.

Ktoré onkologické diagnózy sú podľa vašich skúseností najviac a – naopak – najmenej traumatizujúce?

Mám pocit, že samotná diagnóza je traumatizujúca. Nedá sa povedať, ktorá konkrétne, pretože samotný fakt, že človek má rakovinu, je veľmi traumatizujúci. Pacient v danom momente ani nerozlišuje, o aký druh rakoviny ide. Pacient, ktorý má nádor semenníkov, ktorý je vysoko liečiteľnou diagnózou, prežíva túto správu rovnako ako pacient s karcinómom pankreasu, ktorý je prognosticky určite horšou diagnózou. Možno po určitej dobe, keď pacient vidí, že liečba zaberá a vidí iných pacientov vyliečených, tak prehodnocuje svoj postoj. V prvotnom štádiu je to však stále rovnaká myšlienka – mám rakovinu.

Aká je obvyklá doba, po ktorej sa človek zmieri so svojou onkologickou diagnózou a je pripravený pristúpiť racionálne k samotnej chorobe aj k lekárom?

To je veľmi individuálne, nedá sa to paušalizovať. Každý reaguje inak.

Ktorý nežiaduci účinok liečby je najhoršie znášaný?

Najmä u žien je to určite stigmatizácia prostredníctvom straty vlasov. To je skôr psychické utrpenie než fyzické. Z fyzických príznakov je to najmä slabosť, ktorá sa nedá liečebne ovplyvniť. Tieto dva nežiaduce účinky sú zrejme najhoršie.

Poukazujú najnovšie výskumy na nejaké nové onkologické diagnózy, ktoré sú zatiaľ v menšine, ale ich význam bude rásť? Má vedecká obec k dispozícii údaje, vďaka ktorým je možné predvídať trendy?

Na Slovensku máme posledné dáta z registra približne z roku 2010, takže nemáme k dispozícii aktuálne informácie, na základe ktorých by sme mohli predikovať trendy v tejto oblasti. V zahraničí je to inak, ale nemyslím si, že nastanú nejaké dramatické zmeny. Momentálne najčastejšie diagnózy sú rakovina hrubého čreva, rakovina pľúc a rakovina prsníka.

V každej oblasti dochádza k profilácii a špecializácii na core biznis. No množstvo ľudí má problém akceptovať fakt, že je normálne, ak napríklad verejne známe osoby vyhľadajú odborníkov v zahraničí a konzultujú svoj stav. Zdá sa, že každý by chcel mať vo svojej okresnej nemocnici všetky oddelenia medicíny a nie je ochotný diskutovať o tom. Aký máte názor na onkologické oddelenia v okresných mestách a na centralizáciu pracovísk?

To závisí najmä od toho, na aký typ liečby by boli pracoviská špecializované. Veľké operácie jednoznačne treba centralizovať. Nemá zmysel, aby sa uskutočňovali na malých pracoviskách. Chýbajú napríklad oddelenia paliatívnej starostlivosti. Tie by sa mali viac posunúť do rajónov. Takisto aj bežné onkológie, je mnoho rajónnych ambulancií, ktoré nemajú svoje onkologické oddelenia. Preto lekári musia pacientov ukladať na rôzne iné oddelenia – na interné, na urológiu – skrátka tam, kde je miesto. Starostlivosť tam nie je ani zďaleka adekvát­na do takej miery ako na miestach, na ktorých má onkológ k dispozícii aj oddelenie, na ktoré môže svojich pacientov ukladať. Všetko závisí od typu starostlivosti, ktorú chceme riešiť. Určite by mali byť rozšírené paliatívne oddelenia a bežné onkologické oddelenia do periférnych nemocníc. Naopak, špecializované činnosti ako onkologická chirurgia, rádioterapia, transplantácia kostnej drene alebo vybrané kuratívne diagnózy – napríklad liečba nádorov semenníkov – by sa mali centralizovať. Čiže centralizácia spojená s vyššou špecializáciou je riešením

foto: Ladislav Rybár

Hodnotenie článku

inVitro 4/2017

Pneumológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2017 Pneumológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro