Najčastejšie ochorenia gastrointestinálneho traktu u tehotných

Ochorenia gastrointestinálneho traktu u tehotných môžu výrazne komplikovať priebeh gravidity. V rámci tehotnosti poznáme ochorenia menej závažného charakteru ako je tehotenská nauzea a vracanie, ktoré sa vyskytujú až u 50 – 90 % tehotných žien, ale aj ochorenia závažnejšieho charakteru, ako sú ochorenia pečene, ktoré predstavujú reálnu hrozbu pre zdravie a život tehotnej a jej plodu. Diferenciálna diagnostika, liečba a prognóza týchto stavov sa výrazne zlepšili aj vďaka dostupnosti kvalitnej, rýchlej a presnej laboratórnej diagnostiky, lepšiemu štandardu zdravotnej starostlivosti a pri závažných diagnózach, ako je preeklampsia a HELLP syndróm, aj vďaka včasnému ukončovaniu tehotnosti.

Najčastejší problém – eméza

Rozoznávame dva stupne tehotenskej emézy:

  • I. stupeň – tehotná sa cíti zle, ale laboratórny nález vnútorného prostredia je nezmenený,
  • II. stupeň – celkový stav tehotnej sa zhoršuje a nastáva rozvrat vnútorného prostredia.

Pri výrazne elevovaných hepatálnych parametroch, keď ich pokles nenastáva ani pri liečbe, je indikované USG pečene. (14, 3)

Medzi základné vyšetrenia pri tehotenskom vracaní patria:

  • posúdenie klinického stavu tehotnej: celkový stav tehotnej, tlak krvi, pulzová frekvencia, prítomnosť kolapsových stavov, úbytok na váhe, posúdenie rozsahu dehydratácie,
  • vyšetrenie turgoru a farby kože, vlhkosti slizníc,
  • palpačné vyšetrenie: citlivosť v oblasti epigastria, abdomenu, organomegália, veľkosť a citlivosť uteru,
  • laboratórne vyšetrenia: glykémia, Na, K, Cl, AST, ALT, GMT, AMS, urea, kreatinín, fT4, TSH,
  • vyšetrenie krvného obrazu (vyšší hemoglobín a zvýšený hematokrit pre dehydratáciu a znížený hematokrit alebo anémia v dôsledku deficitu vitamínov) a hemokoagulačných parametrov,
  • vyšetrenie moču: prítomnosť ketolátok; ak sú pozitívne leukocyty, odoslať moč na kultivačné vyšetrenie,
  • ultrazvukové vyšetrenie – vitalita gravidity,
  • ultrazvukové vyšetrenie pečene pri výrazne zvýšených hepatálnych parametroch, aj v rámci diferenciálnej diagnostiky. (1)

V etiopatogenéze tehotenskej hyperemézy môžu hrať úlohu infekcia Helicobacter pylori, zvýšená sekrécia žalúdkových štiav, spomalenie prechodu potravy gastrointestinálnym traktom, hormonálne zmeny – zvýšené hladiny estrogénov a humánneho choriogonadotropínu (u žien s viacplodovou a molárnou graviditou), ochorenia štítnej žľazy, psychická zložka a tiež genetická predispozícia (častejší výskyt u žien v pokrvnom príbuzenstve a v nasledujúcej gravidite). (22)

Laboratórne testy potvrdzujú zvýšenú sérovú hladinu pečeňových aminotransferáz, ktorá môže dosiahnuť až dvadsaťnásobok normy. Žltačka vzniká len zriedka. Sérové hladiny urey a kreatinínu bývajú zvýšené. Prítomná je hypofosfatémia, hypomagneziémia a hypokaliémia. Laboratórne odchýlky sa zvyknú normalizovať s ústupom vracania. (20)

V diferenciálnej diagnostike je nutné vylúčiť gastroenteritídu, cholecystitídu, pyelonefritídu, pankreatitídu, vredovú chorobu gastroduodena a hypertyreoidizmus. (21)

Tehotenské hepatopatie

Asi u 3 % všetkých tehotných býva priebeh gravidity komplikovaný poruchami funkcie pečene. (23) Poruchy pečene, ktoré vznikajú v priamej súvislosti s tehotnosťou označujeme termínom špecifické tehotenské hepatopatie a radíme k nim hyperemesis gravidarum, intrahepatálnu tehotenskú cholestázu, poruchy pečene pri preeklampsii (PEE) a eklampsii, HELLP syndróm a akútnu steatózu pečene v tehotnosti (AFLP). (5)

Intrahepatálna cholestáza gravidných

Intrahepatálnu tehotenskú cholestázu (intrahepatic cholestasis of pregnancy – ICP) charakterizuje svrbenie kože a zvýšené sérové hladiny žlčových kyselín. Stav sa obyčajne vyvinie v druhej polovici tehotnosti a po pôrode sa zvykne rýchlo upraviť. ICP má súvis so vznikom chronickej placentárnej insuficiencie, intrauterinnej hypoxie plodu so zvýšeným rizikom predčasného pôrodu a mŕtvorodenosti. (10)

Svrbenie tela je často jediný symptóm ochorenia, a preto je u každej tehotnej s pruritom nutné vylúčiť, alebo potvrdiť ICP. S latenciou 2 – 4 týždňov od nástupu svrbenia môže zriedkavo vzniknúť žltačka. Sérové hladiny aminotransferáz môžu zriedka dosahovať až 20-násobné hodnoty referenčnej normy. Väčšinou býva prítomné dvoj až desaťnásobné zvýšenie u 50 – 60 % pacientok. Normálne hladiny aminotransferáz teda nevylučujú ochorenie. Hladina GMT zvýšená nebýva. Kritériom diagnostiky ICP je nárast sérovej hladiny žlčových kyselín > 10 μmol/l. (15) Na prenatálnej starostlivosti sa okrem pôrodníka podieľa aj hepatológ. Najčastejšie používanými preparátmi v liečbe ICP sú ursodeoxycholová kyselina (UDCA) a S-adenosyl-L-metionín (SAMe).

Klinické a laboratórne príznaky sa normalizujú po skončení tehotnosti. Sú však známe prípady pretrvávania ICP aj po pôrode, keď treba pátrať po dedičných formách ochorenia, ktoré majú tendenciu progredovať do hepatálnej fibrózy a cirhózy. Častá je recidíva ochorenia v ďalšej tehotnosti. ICP patrí medzi rizikové faktory neskorších ochorení pečene a žlčových ciest. (25)

Preeklampsia a eklampsia

Hypertenzia je v tehotnosti definovaná na základe zvýšenia tlaku krvi nad 140/90 mmHg počas jeho dvoch nezávislých meraní. Preeklampsia, eklampsia a HELLP syndróm (hemolýza, zvýšenie pečeňových enzýmov a nízke krvné doštičky) patria do spektra hypertenzných ochorení, ktoré sa podľa literatúry vyskytujú až u 12 – 22 % tehotných. (17) Preeklampsia je multisystémová porucha, ktorá postihuje asi 5 – 10 % všetkých tehotných a môže viesť k poruchám funkcie obličiek, centrálneho nervového systému, hemopoetického systému aj pečene. (22)

Všetky klinické prejavy ochorenia môžu byť vysvetlené odpoveďou materského organizmu na generalizovanú endoteliálnu dysfunkciu. (16) Narušená endoteliálna kontrola vaskulárneho tonusu zapríčiňuje hypertenziu a vzostup vaskulárnej permeability. To zodpovedá za vznik edémov a proteinúrie. Ku klinickým prejavom ťažkej formy PEE patria bolesti hlavy, nevoľnosť a vracanie. Abnormálne výsledky pečeňových testov vznikajú až sekundárne následkom vazokonstrikcie a ischémie pečene a bývajú prítomné asi u 20 – 30 % pacientok. Aktivita aminotransferáz zvyčajne nepresahuje desaťnásobok normy. Menej často nachádzame aj zvýšenú hladinu bilirubínu. Každá tehotná s podozrením na preeklampsiu má byť hospitalizovaná za účelom ďalšej diferenciálnej diagnostiky, nastavenia na liečbu, respektíve ukončenia tehotnosti, ak to jej zdravotný stav – prípadne stav plodu – bude vyžadovať. (5) Tehotnosť komplikovaná preeklampsiou zvyšuje riziko materskej i perinatálnej morbidity a mortality.

HELLP syndróm

HELLP syndróm (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet counts) je kombináciou hemolýzy s prejavmi mikroangiopatie v krvnom nátere (prítomnosť schistocytov), zvýšenia laboratórnych pečeňových testov a nízkeho počtu krvných doštičiek v tehotnosti. Niektorí autori ho považujú za samostatné ochorenie, lebo hypertenzia a proteinúria nie sú prítomné u každej pacientky – môžu chýbať až v 20 % prípadov. (2, 7)

HELLP syndróm môže byť diagnostikovaný na základe tzv. tennesských alebo mississippských kritérií. Podľa tennesskej klasifikácie sa rozlišuje HELLP syndróm:

  • kompletný, keď je prítomná hemolýza (zvýšenie laktátdehydrogenázy, zníženie haptoglobínu, zvýšenie nekonjugovaného bilirubínu), trombocytopénia a zvýšenie hladiny aminotransferáz,
  • parciálny, keď je splnené len jedno alebo dve z týchto kritérií. (13)

Diagnostika HELLP syndrómu tak spočíva predovšetkým v klinických a laboratórnych kritériách, avšak zobrazovacie metódy, ako počítačová tomografia, magnetická rezonancia a sonografické vyšetrenia pečene, môžu pomôcť pri odhalení komplikácií HELLP syndrómu, ako sú infarkt, hematóm či ruptúra pečene. (11)

O úspešnej liečbe HELLP syndrómu rozhoduje včasná správna diagnóza a komplexná intenzívna starostlivosť o matku a novorodenca. Kľúčovú úlohu v liečbe zohráva včasné ukončenie tehotnosti. (13)

Akútna tehotenská steatóza pečene

Akútnu tehotenskú steatózu pečene (steatosis gravidarum, Sheehanova žltá atrofia pečene, acute fatty liver of pregnancy – AFLP) po prvýkrát opísali Stander a Cadden v roku 1934 ako tzv. akútnu žltú atrofiu pečene. Ide o stav ohrozujúci život charakterizovaný mikrovezikulárnou tukovou degeneráciou hepatocytov, ktorá býva príčinou zlyhania pečene v tehotnosti. (13)

Príčina AFLP spočíva v poruche bunkového metabolizmu na úrovni mitochondriálnej β-oxidácie mastných kyselín, ktorá je dôležitým zdrojom energie hlavne pre bunky kostrového svalu a myokardu. (12, 4) Parametre hemokoagulácie sú alterované v dôsledku porušenia syntetickej funkcie pečene a DIC. Trombocytopénia na rozdiel od HELLP syndrómu nie je pre ochorenie typická. Hyperamonémia a laktacidóza charakterizujú ťažký priebeh ochorenia spojený s poruchami funkcie obličiek. Typická je výrazná leukocytóza. Polovica pacientok má preeklampsiu. Aminotransferázy sú elevované u väčšiny pacientok, koncentrácia kolíše od referenčných hodnôt k viac ako desaťnásobku normy.

Viaceré klinické príznaky AFLP a HELLP syndrómu sú spoločné, ale pri AFLP je postihnutie pečeňových funkcií obvykle závažnejšie. (16)

Zvýšené hladiny bilirubínu, aminotransferáz a žlčových kyselín sú v tehotnosti vždy príznakom pečeňového ochorenia. Vyžadujú si správnu diferenciálnu diagnostiku, pretože môžu byť prvým prejavom špecifických tehotenských hepatopatií.

Gestačný diabetes mellitus (GDM)

Diabetes mellitus v gravidite zapríčiňuje veľa závažných rizík pre matku a plod. Úspechy v liečbe, nové terapeutické postupy, intenzifikované režimy, selfmonitoring, humánne inzulíny, dôsledná edukácia pomohli znížiť perinatálnu mortalitu na úroveň porovnateľnú s nediabetickou populáciou, zabrániť makrozómii plodu, dosiahnuť neteratogénny vývoj plodu a normálnu laktáciu.

K zmenám materského metabolizmu počas gravidity dochádza aj u zdravých žien. Je prítomná znížená hladina glukózy nalačno, zvýšená postprandiálna glykémia, je zvýšený inzulín nalačno aj postprandiálne a je zvýšená lipolýza. Prítomná inzulínová rezistencia je porovnateľná s inzulínovou rezistenciou pri diabete 2. typu. Ide o hyperinzulinémiu s normálnym počtom inzulínových receptorov, teda o postreceptorovú poruchu. (19)

Realizácia skríningu gestačného diabetu

Tehotná vypije nalačno 75 g glukózy rozpustenej v 250 – 300 ml vody po 10 – 12 hodinách lačnenia – bez obmedzenia príjmu jedla za posledné 3 dni. O 2 hodiny sa v kapilárnej krvi stanoví glykémia. Ak je hodnota glykémie v kapilárnej krvi 7,8 mmol/l a viac, skríning je pozitívny a ide o poruchu glukózovej tolerancie. Diabetologická aj pôrodnícka starostlivosť pri zistenej poruche glukózovej tolerancie v gravidite sa riadi zásadami starostlivosti o gravidnú diabetičku. (28, 18, 26)

Za dobrú metabolickú kompenzáciu GDM možno považovať glykémiu nalačno do 5,3 mmol/l, glykémiu preprandiálnu od 5,0 do 6,0 mmol/l, glykémiu postprandiálnu od 7,0 do 7,4 mmol/l (o dve hodiny). Hodnota glykovaného hemoglobínu HbAlc by mala byť do 6,1 % (maximálne dvojpercentné zvýšenie od normy) a vyšetruje sa každé 3 mesiace.

Záver

Ochorenia gastrointestináleho traktu v tehotnosti prinášajú mnohé úskalia, ktorých správne posúdenie, sledovanie a riešenie je možné aj vďaka rýchlej a dostupnej laboratórnej diagnostike. Mnohokrát klinicky skromné príznaky ochorenia gastrointestinálneho traktu u tehotnej môžu byť odhalené vďaka biochemickým parametrom, čím sa zabezpečí ich včasný záchyt, ktorý je hlavnou preventívnou zložkou hlavne u tých najrizikovejších diagnóz, ktoré môžu svojou závažnosťou a rýchlym zhoršovaním stavu výrazne ovplyvniť materskú i perinatálnu morbiditu a mortalitu.


Literatúra:

  1. Arsenault MY, Lane CA, MacKinnon CJ et al. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24(10): 817 – 823.
  2. Barton JR, Sibai BM: Gastrointestinal complications of pre-eclampsia. Semin Perinatol 2009; 33: 179 – 188.
  3. Bottomley C, Bourne T. Management strategies for hyperemesis. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2009; (3): 549 – 564.
  4. Browning MF, Levy HL, Wilkins-Haug LE, et al. Fetal fatty acid oxidation defects and maternal liver disease in pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107: 115 – 120.
  5. Dókuš K, Žúbor P, Danko J. Preeklampsia. Gynekol. prax 2010; 8: 150 – 155.
  6. Dókuš K, Kaščák P, Švecová I, Kapustová I., Siváková J, Móricová P, Danko J, Špecifické tehotenské hepatopatie, Gynekol. prax 2012; 10 (2): 69 – 74
  7. Geary M. The HELLP syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 887-891
  8. Girling J, Dornhorst A. Pregnancy and Diabetes Mellitus. In: Pickup JC, Williams G. Textbook of Diabetes. Oxford: Blackwell Science 2003: 65.1 – 65.39
  9. Girling J, Dornhorst A. Pregnancy and Diabetes Mellitus. In: Pickup JC, Williams G. Textbook of Diabetes. Oxford: Blackwell Science 2003: 65.1 – 65.39
  10. Glantz A, Marschall HU, Mattsson LA. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Relationships between bile acid levels and fetal complication rates. Hepatology 2004; 40: 467 – 474.
  11. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9: 8.challenge. BMC Medicine 2010; 8: 46 – 57.
  12. Ibdah JA. Role of genetic screening in identifying susceptibility to acute fatty liver of pregnancy. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 494 – 495.
  13. Joshi D, James A, Quaglia A, et al. Liver disease in pregnancy. Lancet 2010; 375: 594 605.
  14. Jueckstock JK, Kaestner R, Mylonas I. Managing hyperemesis gravidarum: a multinodal
  15. Kaščák P, Korbeľ M. Intrahepatálna cholestáza gravidných. Gynekol. prax 2010; 8: 147 – 149.
  16. Kondrackiene J, Kupcinskas L. Liver diseases unique to pregnancy. Medicina (Kaunas) 2008; 44: 337 – 345.
  17. Korbeľ M, Holomáň K, Nižňanská Z, a spol. Preeklampsia, eklampsia a HELLP syndróm – výskyt v SR v rokoch 1997 – 2004. Gynekol. prax 2006; 4: 28 – 31.
  18. Korecová M. Konsenzus o zásadách starostlivosti a liečby diabetes mellitus v gravidite a gestačnom diabetes mellitus. Diabetes a obezita 2003; 3 (5): 83 – 89.
  19. Korecová M., Gestačný Diabetes Mellitus, Gynekol prax 2005; 3 (2): 81 – 83
  20. Krištúfková A, Borovský M. Nauzea, eméza a hypereméza v tehotenstve. Gynekol. prax 2011; 9: 131 – 137.
  21. Krištúfková A, Borovský M, Nauzea, eméza a hypereméza v tehotenstve, Gynekol. prax 2011; 9 (3): 131 – 137
  22. Lee NM, Brady CW. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol 2009; 15: 897 – 906.
  23. Mufti AR, Reau N. Liver disease in pregnancy. Clin Liver Dis 2012; 16: 247 – 269.
  24. Mylonas A, Gingelmaier A, Kainer F. Nausea and vomiting in pregnancy. Dtsch Artzebl 2007; 104(25): A 1821-1826
  25. Ropponen A, Sund R, Riikonen S, et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy as an indicator of liver and biliary diease: a population-based study. Hepatology 2006; 43: 723 – 728.
  26. Tošerová E, Korbeľ M. Gestačný diabetes mellitus (GDM). NovoNordisk 1997; 2: 1 – 4.
  27. WHO 1985: Technical Report Series No 727.
  28. World Health Organization, WHO/ NCD/ NCS/ 99. 2 Report of a WHO Consultation: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Geneva 1999: 1 – 59.
Hodnotenie článku

inVitro 2/2014

Gastroenterológia a hepatológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2014 Gastroenterológia a hepatológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro