Najčastejšie príčiny a diferenciálna diagnostika bolestí epigastria

3. December 2019

Bolesti epigastria sú často vnímané ako pocit dyskomfortu v oblasti pod mečovitým výbežkom hrudnej kosti, resp. medzi hrudníkom a strednou časťou brucha. Je to jeden z najčastejších príznakov ochorení tráviaceho traktu. Bolesti bývajú rôznej intenzity, vznikajú náhle alebo postupne a nezriedka majú chronický charakter. Existuje široká škála ochorení, ktoré sa môžu prejavovať uvedeným symptómom. Spoločným znakom týchto ochorení môžu byť poruchy trávenia, svalové napätie a celkové neprospievanie. Niekedy ide o nezávažný problém, v mnohých prípadoch však práve bolesť brucha v danej lokalite poukazuje na potenciálne život ohrozujúce ochorenie. Komplexná diferenciálna diagnostika a včasné určenie správnej diagnózy sú preto nevyhnutným predpokladom priaznivej prognózy pacienta.

Úvod

Bolesť je definovaná ako subjektívne vnímaný nepríjemný pocit alebo emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo možným poškodením tkaniva. Podľa trvania delíme bolesť na akútnu alebo chronickú. Na základe patofyziológie rozoznávame bolesť nociceptívnu, neuropatickú a psychogénnu, podľa etiológie nádorovú a nenádorovú (1). Bolesť je signálom upozorňujúcim človeka na to, že s ním nie je niečo v poriadku. Väčšina ľudí bolesť netoleruje a už pri minimálnom, resp. miernom pocite diskomfortu siaha po liečivách s analgetickým účinkom. Zo štatistických prehľadov spotreby humánnych liekov boli v r. 2017 na Slovensku najviac predávanými voľnopredajnými liečivami práve analgetiká. Prvú priečku obsadil Paralen (liečivo paracetamol), na druhom mieste bol preparát z inej skupiny liečiv, na treťom mieste bolo opäť analgetikum, konkrétne Ibalgin (liečivo ibuprofen) a štvrté miesto patrilo Acylpyrinu (liečivo kyselina acetylsalicylová). Bolesť brucha spoločne s bolesťou na hrudníku sú najčastejšími dôvodmi návštevy pohotovosti osobami vo veku ≥ 15 rokov (2).

V dennej klinickej praxi sa veľmi často stretávame s bolesťami epigastria, ktoré môžu sprevádzať ochorenia tráviaceho traktu, ale často i ochorenia iných tkanív či orgánov. V mnohých prípadoch ide o nezávažné stavy, resp. tzv. funkčné dyspeptické ťažkosti. V nasmerovaní k určeniu správnej diagnózy je naďalej kľúčové úvodné odobratie kvalitnej anamnézy, ktorá sa v súčasnej ére moderných zobrazovacích vyšetrení zvykne podceňovať. V rámci iniciálnej diferenciálnej diagnostiky treba prihliadať na vek a pohlavie pacienta. U detí a adolescentov sa častejšie stretávame s intususcepciou, apendicitídou či mezenterickou adenitídou. U starších pacientov skôr môže ísť o malígne ochorenia, pankreatitídu či aneuryzmu abdominálnej aorty (1).

V diagnostickom procese okrem iného pomáha dobrá znalosť anatómie brucha spolu s fyziológiou a patofyziológiou. Na urýchlenie stanovenia diagnózy ako i selekciu jednotlivých diagnostických postupov treba ku každému pacientovi pristupovať systematickým, logickým a cieleným spôsobom (3).

Etiológia

Všeobecne najčastejšou príčinou bolestí epigastria sú ochorenia žalúdka a dvanástnika. Podrobnú etiológiu najčastejších vyvolávajúcich ochorení uvádza Tabuľka č. 1.

Tabuľka č. 1: Podrobná etiológia najčastejších vyvolávajúcich ochorení

Klinický obraz

Bolesť v epigastriu môže mať rôzny charakter. Niekedy môže ísť len o nešpecifické ťažkosti ako pocit tlaku, ťažoby, pichania či nedostatočného trávenia. Inokedy je bolesť výrazná, charakteru pálenia alebo zvierania. Môže byť sústredená len na oblasť pod mečovitým výbežkom, alebo vyžarovať popod rebrové oblúky, do chrbtice, či až za hrudnú kosť. Pri náhlych príhodách brušných (NPB) sa bolesť môže difúzne rozšíriť na celé brucho. Bolesť môže byť trvalá alebo intermitentná, niekedy môže prebiehať vo forme kolikovitej bolesti. Abdominálna kolika je definovaná ako akútna, záchvatovitá bolesť, ktorá sa postupne zhoršuje a je vyvolaná obštrukciou, distenziou alebo zápalom v oblasti tráviaceho traktu. Pri vredovej chorobe gastroduodena (najmä u vredov dvanástnika) nastupujú bolesti často v noci so zvýraznením nalačno, resp. vznikajú najskôr 2 hodiny po jedle. Pri vrede žalúdka zvyčajne bolesť nastupuje skôr, do pol hodiny od príjmu potravy. Celkový klinický obraz závisí najmä od vyvolávajúcej príčiny.

Pojem „akútne brucho“ definuje klinický syndróm charakterizovaný náhlym nástupom závažných bolestí brucha, vyžadujúcich včasnú medicínsku (najmä chirurgickú) intervenciu. Klinické hodnotenie akútneho brucha je často najmä v úvode zložité, nakoľko fyzikálny nález i výsledky laboratórnych vyšetrení bývajú nezriedka nešpecifické. Preto je pri náhlej príhode brušnej na prvom mieste rádiologická diagnostika (4).

Okrem samotnej bolesti brucha je dôležité zohľadňovať aj ostatné sprievodné symptómy a príznaky. Práve tieto nás v mnohých prípadoch nasmerujú k najpravdepodobnejšej diagnóze. Ako už bolo spomenuté vyššie, správne odobraté anamnestické údaje u pacientov s bolesťou brucha majú zásadný význam a pomáhajú správne nasmerovať diagnostický proces až v 90 % prípadov (5). Náhly vznik ťažkostí, subfebrility alebo febrility, sprievodný horný, resp. zmiešaný dyspeptický syndróm svedčia najskôr o infekčnej etiológii gastritídy. Netreba však zabúdať aj na akútnu apendicitídu, ktorá sa vo včasnej fáze ochorenia môže prejavovať ako bolesť epigastria. Sprievodná pyróza s regurgitáciou sú typické pre gastroezofagéalny reflux. Dysfágia a odynofágia môžu byť prejavom ezofagitídy, ale vo vážnejších prípadoch aj pokročilého karcinómu pažeráka. Pri nádorových ochoreniach pacienti pociťujú nešpecifické príznaky akými sú nechutenstvo, slabosť a chudnutie. V mnohých prípadoch je jedným z prvých príznakoch malígneho ochorenia sideropenická anémia, niekedy už aj s rozvinutým anemickým syndrómom. Hemateméza s melénou sa často vyskytujú pri vredovej chorobe gastroduodena, ale tiež pri ťažkých ezofagitídach alebo gastritídach, resp. pri iných menej častých príčinách krvácania do gastrointestinálneho traktu. Ikterus sprevádza najčastejšie hepato-biliárne ochorenia alebo ochorenia pankreasu, spojené s obštrukciou žlčových ciest. Dôležité je sledovanie kožných zmien aj v oblasti brucha. Typický herpetický výsev nás môže upozorniť na infekciu vyvolanú vírusom varicella-zoster. V ojedinelých prípadoch môžeme na koži nachádzať aj abscesové ložisko. Sprievodný kašeľ, dyspnoe či febrility sa môžu objavovať u pacientov s pleuritídou, pneumóniou alebo pľúcnou embóliou. U pacientov s dyspnoe, nauzeou a vracaním nikdy netreba zabudnúť na možný akútny infarkt myokardu v oblasti spodnej steny. Atypické symptómy pri akútnom infarkte sa častejšie vyskytujú u diabetikov, žien a pacientov vyššieho veku.

Obrázok č. 1: Algoritmus diferenciálnej diagnostiky bolestí epigastria: upravené podľa MUDr. Lýdia Varmega (7).

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Pri realizovaní diferenciálnej diagnostiky treba postupovať systematicky a logicky. Schematický diagnostický postup je uvedený na Obrázku č. 1. Na základe iniciálne získaných údajov (anamnéza, fyzikálne vyšetrenie...) postupujeme v ďalšej diagnostike pomocou laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení. Vyšetrenie základných laboratórnych parametrov, akými sú glykémia, renálne a hepatálne parametre, mineralogram a krvný obraz, je dnes bežnou rutinnou praxou. Ďalej sem patrí aj vyšetrenie moču. V prípade potreby možno tieto vyšetrenia rozšíriť o vyšetrenie amyláz, lipáz a zápalových parametrov (CRP, PCT – prokalcitonín). Pri podozrení na kardiálnu príčinu treba vyšetrenie EKG spolu s kardiošpecifickými enzýmami. Tieto však bývajú pozitívne napr. aj u pacientov s klinicky významnou pľúcnou embóliou ako i pri aortálnej disekcii. Pri podozrení na pľúcnu embóliu môže byť nápomocné aj stanovenie sérovej hladiny D-diméru (najmä kvôli jeho negatívnej prediktívnej hodnote). U fertilných žien treba zvážiť vyšetrenie sérového humánneho choriogonádotropného hormónu (hCG) s cieľom vylúčenia gravidity.

Základným zobrazovacím vyšetrením pri každej bolesti brucha je natívna skiagrafická snímka brucha v stoji.
V prípade potreby rozšírenia diagnostiky môžeme využiť ďalšie špeciálne laboratórne vyšetrenia. Príkladom je vyšetrenie autoprotilátok v sére, napríklad pri sérologickej diagnostike celiakie. Stanovuje sa tu pozitivita sérových protilátok (EMA – antiendomyziové protilátky, AGA – antigliadínové protilátky, anti-tTG – protilátky proti tkanivovej transglutamináze, DGP – deaminovaný gliadín) pri súčasnom vyšetrení hladiny sérového imunoglobulínu A. Medzi špeciálne vyšetrenia možno zaradiť aj vyšetrenie stolice. Pri posudzovaní exokrinnej funkcie pankreasu zisťujeme koncentráciu pankreatickej elastázy v stolici, pri poruchách trávenia vyšetrujeme stolicu na zvyšky. Kultivačné vyšetrenie stolice a prítomnosť okultného (tzv. skrytého) krvácania v stolici dnes možno taktiež zaradiť do bežne dostupnej diagnostiky. V indikovaných prípadoch možno využiť vyšetrenie onkomarkerov, genetické vyšetrenie, ako i mnohé ďalšie špeciálne laboratórne vyšetrenia.

Základným zobrazovacím vyšetrením pri každej bolesti brucha je natívna skiagrafická snímka brucha v stoji. Nález pneumoperitonea či ilea predstavujú stavy vyžadujúce neodkladnú chirurgickú intervenciu (6). Z ďalších vyšetrení sem patrí sonografické vyšetrenie brucha, CT/MRI vyšetrenie a v neposlednom rade ezofagogastroduodenoskopia. V rámci diferenciálnej diagnostiky je bazálnym vyšetrením RTG snímka hrudníka, medzi špeciálne vyšetrenia zaraďujeme CT angiografiu pľúcnych artérií a echo srdca. Jednotlivé vyšetrenia (najmä invazívna diagnostika a vyšetrenia s radiačnou záťažou) treba indikovať uvážlivo s cieľom vyhnúť sa iatrogénnym komplikáciám a zbytočnému nadvyšetrovaniu (nezriedka spojenému s traumatizáciou) pacienta. Výsledky vyšetrení treba správne interpretovať v kontexte klinických príznakov ochorenia.

Záver

Vďaka neustálemu pokroku v medicíne za posledné desaťročia sa komplexná diagnostika bolestí epigastria výrazne zjednodušila v prospech včasného určenia správnej diagnózy a následného poskytnutia adekvátnej terapie. Bolesti brucha spoločne s bolesťami na hrudníku sú a pravdepodobne naďalej ostanú jednou z najčastejších príčin vyhľadávania odbornej lekárskej pomoci. Komplexná diferenciálna diagnostika je často náročná a vyžaduje vysokú úroveň medicínskych znalostí spolu s dobrým klinickým úsudkom lekára. Dôraz sa okrem dôslednej anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia kladie na racionalizáciu a správnu interpretáciu indikovaných vyšetrení.


Literatúra

  1. Merskey, H. Pain Terms. A List with Defi nitions and Notes on Usage. Recommended by the IASP Sbcommittee on Taxonomy. Pain1979; 6: 249–252.
  2. Bhuiya FA , Pitts SR , McCaig LF. Emergency department visits for chest pain and abdominal pain: United States, 1999-2008. NCHS Data Brief 2010; 43:1-8.
  3. Mark HF, Goldberg E. Acute Abdominal Pain. Med Clin N Am 2006; 481–503.
  4. Marincek B. Nontraumatic abdominal emergencies: acute abdominal pain: diagnostic strategies. European Radiology September 2002; 12 ( 9): 2136–2150.
  5. Ďuriš I. Bolesti brucha, neobvyklé príčiny, priebeh a liečba. Súčasná klinická prax 2004 ; 2: 41–42.
  6. Seifert B. Bolesti břicha. Med. praxi 2012; 9(8-9): 360-361.
  7. Kužela L. a kol. Gastroenterológia klinické odporúčania. Vydavateľstvo zdravotníckej literatúry HERBA, spol. s.r.o., Bratislava 2017. ISBN 978-80-89631-65-0
Hodnotenie článku