Nález postreleného krvácajúceho človeka

6. November 2018

Legálne aj nelegálne držanie strelných zbraní najrôznejších typov a konštrukcií profesionálmi aj verejnosťou je príčinou relatívne častého výskytu strelných poranení. Tie vznikajú najčastejšie v dôsledku samovražedného konania, násilnej trestnej činnosti, ktorou je použitie strelnej zbrane proti druhej osobe, ďalej v dôsledku nešťastnej náhody alebo cieleného zásahu ozbrojených zložiek. U nás sa strelné poranenia nevyskytujú často, napriek tomu ide o desiatky až stovky prípadov ročne. Omnoho častejšie sú v krajinách tretieho sveta (v Afrike), pri ozbrojených konfliktoch, v oblastiach so zvýšenou kriminalitou a v krajinách s väčšou toleranciou strelných zbraní.

Aké sú strelné poranenia?

Strelné poranenia sú také poranenia, ktoré vznikajú po vypálení strely zo strelnej zbrane. Zbrane delíme podľa mechanizmu uvoľnenia energie na palné, mechanické a plynové. V prípade výbuchu ide o črepinové poranenia. Pri rozlišovaní kontaktu strely s organizmom sú určujúce základné spôsoby a to nástrel, postrel a priestrel. Nastrelenie je strelné poranenie strelou s pomerne malou energiou – v praxi najčastejšie ide o odrazenú strelu. Pri tomto druhu poranenia strela nepreniká do organizmu, ale skĺzne po jeho povrchu. Výsledkom potom býva iba povrchové zranenie s podliatinou v okolí. Postrel je strelné poranenie, keď strela zasiahne organizmus len čiastočne. Projektil skĺzne po povrchu a zanecháva na koži rôzne hlboký oder – strela zasiahne telo tangenciálne a vyryje na jeho povrchu ryhu. Priestrel je strelné poranenie, pri ktorom projektil na začiatku kanála do tela vniká a na jeho konci ho opúšťa.

Strelné poranenie patrí medzi veľmi rizikové zranenia. Jeho mechanizmus poranenia tkanív a ciev v ľudskom tele dokáže spôsobiť zranenia, ktoré nie sú zlučiteľné so životom. Okrem masívneho krvácania, ktoré môže spôsobiť hemoragický šok, môžu strelné poranenia spôsobiť aj závažné zranenia nervového systému či poškodenie kostrového svalstva a samotných kostí. Vzdialenosť a typ strelnej zbrane, druh strely a miesto zásahu ovplyvňujú rozsah a druh poranení na ľudskom tele. Hromadná strela ako napríklad broková zbraň dokáže spôsobiť väčšinou nepravidelné a okrúhle poranenia organizmu. Zbrane neobsahujúce projektily (takzvané slepé alebo plynové náboje) sú schopné poškodiť miesta organizmu, ktoré sú citlivé na poškodenie tlakom alebo vysokou teplotou. Viditeľné otvorené poranenia sú zväčša následkom strely, ktorá bola z tesnej blízkosti, prípadne bola zbraň pevne priložená na miesta zásahu.

Prvá pomoc pri nájdení postreleného človeka

  1. Pri nájdení postreleného človeka dbáme na osobnú bezpečnosť. Uistíme sa, či je zbraň mimo dosahu ostatných a či je zabezpečená. Privoláme políciu. Používame tiež osobné ochranné prostriedky.
  2. Pokiaľ je to bezpečné, snažíme sa obeťou nehýbať. Pohybom by sa mohla zhoršiť prípadná spinálna trauma. Robíme všetky úkony na záchranu života. Konáme rýchlo. Čas je náš nepriateľ. Obete postrelenia, ktorým bola poskytnutá prvá pomoc počas takzvanej zlatej hodiny majú vyššiu šancu na prežitie.
  3. Buďme pripravení liečiť šok. Väčšina strelných poranení je spojená s veľkou stratou krvi. Očakávame preto, že postrelené obete môžu vykazovať príznaky šoku, takže urobíme protišokové opatrenia. Ak ide o strelné poranenia trupu, tak myslíme na možnosť spinálnej traumy. Snažíme sa o zastavenie vonkajšieho krvácania naložením tlakového obväzu, respektíve priamym tlakom na ranu. Zaistíme najmenej 2 periférne venózne prístupy a podávame kryštaloidy. Usilujeme sa o permisívnu hypotenziu, teda udržiavať systolický TK v maximálnej hodnote 100 – 110 mmHg.
  4. Je dôležité s postihnutým rozprávať a udržiavať ho v teple. Panika a úzkosť zvyšujú pulzovú frekvenciu a krvný tlak, čo vedie k väčšej strate krvi. Ak je postihnutý schopný hovoriť, tak sa snažíme zistiť údaje o liekoch, ktoré chronicky užíva, o prípadných ochoreniach a alergiách.
  5. Stále udržiavame kontakt s postihnutým. Počkáme na príchod záchranárov. Kontrolujeme ranu a prípadné krvné koagulá v jej okolí neodstraňujeme.

I. Krátke celkové zhodnotenie stavu

Krátke vstupné celkové zhodnotenie stavu slúži na hrubú orientáciu a určenie povahy poranenia. Trvá sekundy a jeho cieľom je detekcia urgentného ohrozenia chorého. Anamnéza by mala obsahovať údaje o mechanizme úrazu, o prijme potravy pred úrazom, o alergii, o liekoch a o prítomnosti chronických závažných ochorení.

Využívame systém SAMPLE:
S – sign and symptoms,
A – allergies,
M – medications,
P – pertinent past history,
L – last oral intake,
E – events leading to injury or illness.

II. Primárne zhodnotenie

Malo by byť realizované v intervale maximálne 2 – 5 minút a obsahuje zhodnotenie vitálnych funkcií. Tiež zistíme, aký druh zbrane bol použitý, kde je vstrel a kde výstrel (ak je) a ktoré orgány boli zasiahnuté.
Pamätajme na A, B, C, D, E!

A. Kontrola a zaistenie priechodnosti dýchacích ciest (airway control)

V primárnom zhodnotení predstavuje kontrola a zaistenie dýchacích ciest vždy absolútnu prioritu. Jasná fonácia pri verbálnom kontakte s postihnutým spoľahlivo potvrdzuje voľné dýchacie cesty. Potreba ventilačnej podpory je daná stavom vedomia, kvalitou výmeny plynov a stabilitou obehu. Chorý v bezvedomí (Glasgow Coma Scale – GCS < 8) vyžaduje bezprostredné zaistenie dýchacích ciest a ventilačnú podporu. Tá je indikovaná aj pri klinických príznakoch dychovej tiesne a/alebo pri pretrvávajúcej nestabilite krvného obehu.

V tejto fáze nemožno vylúčiť poranenie chrbtice a preto je vždy indikovaná fixácia krčnej chrbtice. Nemožnosť alebo neúspech zaistenia dýchacích ciest tracheálnou intubáciou je indikáciou na riešenie vstupu do dýchacích ciest koniotómiou alebo koniopunkciou. Tracheotómia je realizovaná až ako plánovaný výkon. Ochrana krčnej chrbtice a miechy (fixácia) má byť zachovaná počas intubácie pri polytraume, u pacientov s nízkym GCS alebo s tupým poranením tváre a krku. Pri podozrení na možnosť poranenia krčnej chrbtice je nevyhnutné intubovať s pomocou druhej osoby, ktorá vykonáva ručnú stabilizáciu hlavy v osi chrbtice, takzvané MILS – manual in line stabilization. Po intubácii má byť čo najrýchlejšie realizované RTG pľúc na vylúčenie pneumotoraxu spôsobeného úrazom alebo pretlakovou ventiláciou. Obavy zo zlomeniny krčnej chrbtice však nesmú nikdy viesť k odkladu zaistenia dýchacích ciest!

B. Zaistenie primeranej ventilácie (breathing)

Posúdenie dýchania pohľadom obsahuje zhodnotenie prítomnosti cyanózy, hĺbky a frekvencie dýchania, stupňa zapojenia pomocných dýchacích svalov, známok nestability hrudníka („vlajúci hrudník“), vonkajšie poranenia na hrudníku. Pohmatom zisťujeme prítomnosť podkožného emfyzému a prípadnú dislokáciu trachey. Treba auskultačne zhodnotiť symetriu dychových fenoménov a prítomnosť črevných zvukov v oblasti hrudníka (podozrenie na ruptúru bránice).

C. Hodnotenie obehu a zastavenie krvácania (circulation)

Hodnotenie stavu obehu zahŕňa kontrolu vonkajšieho krvácania, posúdenie účinnosti srdcovej činnosti a zhodnotenie náplne obehu. V súvislosti so zásadami poskytovania prvej pomoci v rámci prednemocničnej neodkladnej starostlivosti v dôsledku strelných poranení môžeme vychádzať zo skutočnosti, že ide o poranenia, pri ktorých do tela vniká cudzie teleso (projektil). V prípade strelných poranení treba venovať pozornosť zastaveniu krvácania, ktoré môže byť pre postihnutého život ohrozujúce a môže viesť až k hypovolemickému šoku. Najčastejšími príčinami veľkej krvnej straty sú hemotorax, krvácanie do dutiny brušnej, mnohopočetné zlomeniny dlhých kostí, krvácanie do retroperitonea, zlomeniny panvy a vonkajšie krvácanie. V priebehu primárneho posúdenia musia byť ihneď rozpoznané a neodkladne liečené zastavenie obehu, tenzný pneumotorax, tamponáda srdca, hypovolémia a šok. U postihnutého s traumou bez prítomnosti pulzu na veľkých cievach alebo bez merateľného krvného tlaku musí byť ihneď začatá KPR. Príznaky dychovej tiesne, rozšírené žily na krku, podkožný emfyzém a narastajúca obehová nestabilita svedčia pre tenzný pneumotorax. Punkciu pneumotoraxu musíme realizovať aj pri podozrení, bez čakania na výsledok RTG. Tamponáda srdca býva klinicky ťažko rozpoznateľná, jej diagnostiku (rovnako ako aj diagnostiku hemotoraxu) uľahčuje ultrazvukové vyšetrenie, ktoré by malo byť dostupné v každom traumacentre.

D. Zhodnotenie neurologického stavu (disability)

Nedeliteľnou súčasťou primárneho zhodnotenia je orientačné posúdenie neurologického stavu, zahŕňajúceho stupeň vedomia (pri vedomí – reaguje na oslovenie – reaguje na bolesť – nereaguje) a stav zreníc (symetria, šírka a reakcia na osvit).

E. Obnaženie (exposure)

Pozorne prezrieme postihnutého. Hľadáme výstrel, prípadne iné poranenia. Viditeľná trauma hlavy hrudníka, brucha, končatín. Špeciálnu pozornosť venujeme podpazušiu, gluteálnej časti a iným, voľným okom ťažko dostupným miestam. Bránime podchladeniu, respektíve spomaľujeme podchladenie pacienta. Podávame analgetiká (opiáty, ketamín, etoxyflurán). Doplníme základnú anamnézu (príbuzní, okolie, dokumentácia). Pred príchodom záchranárov pacienta nevyzliekame.

Poranenia jednotlivých častí tela

Strelné poranenia tváre patria medzi závažné poranenia. Dobré prekrvenie týchto oblastí môže spôsobiť masívne a nezastaviteľné krvácanie, ktoré často vedie k aspirácii krvi do dýchacích ciest. Často býva devastované a poškodené mäkké podnebie, pery, spodina lebečná, môže vzniknúť nekontrolovateľné krvácanie z lebkových splavov, je závažne poranený mozog – čokoľvek z uvedeného môže zväčša spôsobiť smrteľnú monotraumu. Pri poraneniach neurokrania, keďže puzdro tvorí iba tenkú vrstvu, pod ktorou sa nachádza plochá kosť klenby lebečnej, je možné podľa plochej kosti klenby lebečnej určiť smer streľby. Pri strelných poraneniach aj mimo časti hlavy môže taktiež dôjsť k vnútrolebečnému krvácaniu, ktoré je spôsobené otrasom preneseným kostným systémom na lebku a na vnútrolebečné tkanivá. Strela, ktorá narazila na protiľahlú stranu kosti lebky, môže skĺznuť po vnútornej strane lebečnej dutiny a jej lokalizácia nemusí zodpovedať smeru streľby (Obrázok č. 1).

Z dôvodu anatomického zloženia krku môžu strelné poranenia v tomto úseku spôsobiť závažné krvácanie, aspiráciu krvi, vzduchovú embóliu či paralýzy spôsobené poškodením chrbtice.

Pri poranení oblasti hrudníka strelnou zbraňou rozlišujeme, či došlo k nastreleniu, postreleniu alebo zástrelu. Nastrelenie hrudníka môže spôsobiť podkožný krvný výron, kontúziu svaloviny či zlomenie zasiahnutých kostí. Samotné postrelenie vzniká vtedy, keď strela zasiahne hrudník, skĺzne do podkožia a otvorom výstrelu podkožie opustí bez toho, aby vnikla do hrudníkovej dutiny. Pri priestrele alebo zástrele strela preniká do hrudníkovej dutiny a v dôsledku rozpínania strelného kanála sa prudko zvýši hrudníkový tlak, čo môže spôsobiť pomliaždenie pľúcnych tkanív, ložiskové krvácanie či emfyzém. Rozsah porania srdca strelným poranením závisí od rýchlosti strely a pravdepodobne od fázy srdcovej akcie. Pomalé a menšie strely môžu spôsobiť len štrbinovú perforáciu steny srdcovej komory a tým môže byť prekvapujúco zachovaná činnosť srdca zraneného. Pri poraneniach hrudníka pod úrovňou bradavky a uhla lopatky už musíme myslieť aj na možné poranenie dutiny brušnej.

Prenikajúce poranenia brucha sú z globálneho hľadiska následkami vojenských a ozbrojených konfliktov. V 64 % sú prenikajúce poranenia brucha spôsobené strelným poranením a v 31 % bodnými zbraňami. Strelné poranenia brucha zasahujú
v 50 % tenké črevo, v 40 % hrubé črevo, v 30 % pečeň a v 25 % cievy. Zbrane s vysokou rýchlosťou ako sú vojenské a poľovnícke zbrane majú strely, ktorých potenciál na poranenie orgánov je veľký a lokalizáciou nepredvídateľný. Kinetická energia strely je priamo úmerná jej hmotnosti a druhej mocnine rýchlosti. Rýchlosť ovplyvňuje vzdialenosť od ústia zbrane a tvar strely. Strela môže spôsobiť silné krvácanie do dutiny brušnej. Väčšinou však nevznikajú výrazné poškodenia vzdialených orgánov, pretože stena brušnej dutiny je dostatočne poddajná a elastická. Pri poraneniach črevnej steny môžu vznikať peritonitídy, no poranenia retroperitoneálnych štruktúr ako sú močový mechúr, močovody, pankreas a duodenum nie sú spojené s peritoneálnymi príznakmi. Pri poraneniach brucha je výhodou rýchly transport zraneného do nemocničného zariadenia aj bez špecializovanej pomoci.

Pri poraneniach končatín strelným poranením dochádza často k fraktúram kostí. Pri trieštivých zlomeninách môže dôjsť k tukovej embólii do pľúc, pri zasiahnutí veľkých ciev môže dôjsť k vnútornému či vonkajšiemu masívnemu krvácaniu. Poranenie nervov môže spôsobiť paralýzu rôzneho rozsahu.

Záver

Strelné poranenia patria medzi ojedinelé prípady, s ktorými sa stretávame v rámci urgentnej zdravotnej starostlivosti. Ak nemáme jasnú príčinu zranenia, často odhalíme túto príčinu až pri dôslednom vyšetrení a obnažení pacienta. Celkový stav pacienta a jeho klinické príznaky sú tie najdôležitejšie kľúčové body, ktoré vedú k odhaleniu správnej diagnózy a k nasledovnému manažmentu pacienta. Vlastná bezpečnosť zasahujúcich posádok je na prvom mieste pri ošetrovaní takýchto pacientov. Ošetrovanie pacienta začína v prvom rade zastavením viditeľného krvácania a zabezpečením základných životných funkcií. Strelné zranenia majú v spoločnosti, žiaľ, stúpajúcu tendenciu.


Literatúra   

  1. Dobiáš. V. a kol.: Prednemocničná urgentná medicína. 2.vyd. Martin: Osveta., 2012. ISBN 9788080633875.
  2. Kufa, J.: Střelná poranění, Ústav soudního lékařství a medicínskeho práva, LFUP v Olomouci
  3. Sova, M., Duba, M., Vybíhal, V., Šprláková, A., Juříček, L.: Střelná poranění hlavy a mozku, Českoslov. Neurol N 2010, 73/106(5): 547-551
  4. Šafr, M., Hejna, P.: Střelná poraňení. 1.vyd. Praha: Nakladatelství Galen, 2010
  5. Ševčík, P., Matějovič, M., Černý, V., Cvachovec, K., Chytra, I.: Intenziví medicína. 3.vyd., Praha: Galén, 2014
  6. Štefan, J., Hladík, J.: Soudní lékařství a jeho moderní trendy. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2012
  7. www.emsworld.com
  8. www.jems.com
  9. www.thesurvivaldoctor.com
  10. www.trauma.com
Hodnotenie článku

inVitro 3/2018

Urgentná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2018 Urgentná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro