Neplodnosť mladých párov

Z medicínskeho hľadiska považujeme neplodnosť za ochorenie. Nejde o život ohrozujúce stavy, ale sterilita dokáže vplývať možnou depresiou, smútkom či sociálnou izoláciou, a tak môže mať negatívny vplyv nielen na partnerský, ale aj pracovný a spoločenský život.

Sterilita (neplodnosť) je definovaná ako ochorenie reprodukčného systému, keď nedošlo k otehotneniu po 12 a viac mesiacoch pri pravidelnom nechránenom pohlavnom styku. (1)

Zdá sa, že otehotnenie je jedna z najprirodzenejších vecí, ale pritom musíme uvážiť, že oocyt je schopný oplodnenia 12 – 20 hodín po ovulácii, pričom spermie dokážu prežiť 2 – 3 dni. Pravdepodobnosť, že zdravý pár otehotnie v prvom menštruačnom cykle je 20 – 25 %, približne 60 % zdravých žien otehotnie počas prvých šiestich mesiacoch, 84 % párov počas prvého roku a 92 % zdravých párov otehotnie do 
2 rokov. (2)

Súčasný problém u mladých párov je snaha o posun otehotnenia do vyššieho veku. Jedným z najdôležitejších parametrov je teda vek ženy, pretože schopnosť oplodnenia fyziologicky klesá s vekom – pomyselná hranica je 35 rokov (viď. Tabuľka č. 1).

Klasické rozdelenie na primárnu a sekundárnu sterilitu vychádza z anamnézy pacientky o predchádzajúcej gravidite. Pri sekundárnej sterilite je pritom potrebné rozlišovať nemožnosť otehotnenia a otehotnenie s nemožnosťou donosiť dieťa (opakované aborty, respektíve predčasné pôrody).

Štatisticky sa udáva, že približne 35 % príčin sterility je otázkou ženského faktoru, približne 35 % príčin je mužský faktor, asi v 20 % je to spoločná príčina a v 10 % idiopatický faktor. (4)

Tabuľka č. 1: Niektoré príčiny sterility u žien a mužov (7)
ŽenyFaktory neplodnostiMuži
gonádová dysgenézavrodené vývojové vadykryptorchizmus
Turnerov syndróm, intersexualita

genetická príčina

Klinefelterov syndróm
zápalové, nádorové polypy, endometrióza, nepriechodnosť vajíčkovodovochorenie pohlavných orgánovzápalové, nádorové, pooperačné stavy, poúrazové stavy
PCOS, hyperprolaktinémiahormonálna príčinatestikulárna, hypofyzárna
protilátky proti spermiám, trofoblastu a proti zona pellucidaimunologický faktorautoprotilátky proti spermiám
ochorenia štítnej žľazy, diabetes mellitus, zoonózy,  
hypovitaminózy, malnutríciaostatné ochoreniaochorenia štítnej žľazy, diabetes mellitus, ochorenie pečene, nadobličiek, alkoholizmus
antikoncepcia, analgetikáužívanie liekovantibiotiká, lieky s estrogénnym účinkom
 psychogénny faktor 
 idiopatický faktor 

Vzťah sterility ženy k jej veku (3)
Vzťah sterility ženy k jej veku (3)

Snaha pomôcť neplodnému páru otehotnieť začína najčastejšie v gynekologickej ambulancii. Problém otehotnenia sa však týka oboch partnerov, a preto je diagnostika možnej príčiny sterility nevyhnutná u obidvoch. Znalosť príčiny je významná pre voľbu najefektívnejšieho terapeutického postupu. (5) Diferenciálna diagnostika a následne tvorba terapeutického plánu je komplexná problematika, a preto je vhodné, keď gynekológ prvého kontaktu urobí základné vyšetrenia a včas odošle pacientku do sekundárnej starostlivosti alebo do centra asistovanej reprodukcie. (6)

Najčastejšie sa na sterilite u žien podieľa ovariálna dysfunkcia, tubárna patológia, endometrióza, u mužov je to abnormalita spermií. Pri diferenciálnej diagnostike však treba vždy myslieť aj na kombináciu viacerých faktorov.

Diagnostika

Prvým krokom k úspešnej terapii je kvalitná anamnéza oboch partnerov.

Anamnéza:

rodinná – odhalenie možných genetických vád
osobná – všetky ochorenia, zápaly, operácie, alergie, fajčenie, alkohol,
gynekologická – menštruačný cyklus (pravidelnosť, trvanie), gravidita, koitus,
sociálna – pracovné prostredie.

Gynekologické vyšetrenie:

aspekcia – prítomnosť sekundárnych pohlavných znakov, ochlpenie,
spekulá – vagína, cervix – odber onkocytológie,
palpačné.

Ultrazvukové vyšetrenie: slúži na zistenie anatomických pomerov, možných VVCH, posúdenie ovárií s folikulmi, diagnostiku ovulácie, PCO, nález patológie v maternici alebo na ováriách. Folikulometria je ultrazvukové vyšetrenie na posúdenie rastu dominantného folikulu, ktoré je nevyhnutné pri diagnostike ovulácie a následne plánovaní koncepcie.

Tabuľka č. 3: Referenčné hodnoty základných hormónov v rôznych fázach menštruačného cyklu a menopauzy (9)
Fáza MCFSHLHESTPROGTEST
Folikulárna2,5 – 10,2 IU/l1,9 – 12,5 IU/l0 – 517 pmol/l0,48 – 4,45 nmol/l0,46 – 2,96 nmol/l
Ovulačná3,4 – 33,4 IU/l8,7 – 76,3 IU/l109 – 1292 pmol/l2,4 – 9,4 nmol/l0,46 – 2,96 nmol/l
Luteálna1,5 – 9,1 IU/l0,5 – 16,9 IU/l89 – 769 pmol/l10,62 – 89,14 nmol/l0,46 – 2,96 nmol/l
Menopauza23 – 163 IU/l15,9 – 54 IU/l0 – 290 pmol/l0,67 – 2,32 nmol/l0,21 – 3,54 nmol/l

Hormonálne vyšetrenie: v gynekologickej ambulancii patrí medzi základné vyšetrenie. Je zamerané na zistenie menštruačného cyklu, verifikáciu ovulácie a ovariálnej rezervy. Vyšetrenie sa realizuje v:

  1. 2. – 5. deň cyklu (folikulárna fáza) – odoberáme FSH, LH, estradiol, progesterón, testosterón a prolaktín; týmto vyšetrením zistíme aktuálnu rezervu ovárií a pomerom výsledku LH a FSH 2 : 1 podporíme diagnostiku PCOS,
  2. 13. – 15. deň cyklu (ovulačná fáza) – zachytenie LH vrcholu (LH peak),
  3. 22. – 25. deň cyklu (luteálna fáza) – vyššou hladinou progesterónu potvrdíme uskutočnenú ovuláciu.

Vyšetrenie hormonálneho profilu môže odhaliť niekoľko diagnóz: anovulačný cyklus – podiel na ženskej sterilite je 25 – 50 % (8), predčasné ovariálne zlyhávanie pri pomere LH a FSH 2 : 1 (potvrdenie PCO), hypergonadotropné a hypogonadotropné stavy (je nevyhnutná následná rozšírená diagnostika).

Pri podozrení na predčasné ovariálne zlyhávanie – respektíve u pacientok nad 35 rokov – sa vyšetruje AMH (anti Műllerian hormón), ktorý je ukazovateľom tzv. folikulárnej rezervy. Je to nový marker ovariálnej funkcie – hodnoty sa posudzujú v ktorejkoľvek fáze menštruačného cyklu (veľmi nízke hodnoty sú pod 0,3 ng/ml, nízke hodnoty sú 0,3 – 1 ng/ml). (8) K základným hormonálnym vyšetreniam by mali patriť aj vyšetrenia TSH (0,8 – 5,4mIU/l) a anti TPO (0 – 1). (8)

Podľa klinického stavu sa môžu doplniť aj ďalšie vyšetrenia štítnej žľazy ako T3, T4, na doplnenie diagnózy PCO možno využiť vyšetrenia DHEA, SHBG (7) a na vylúčenie hypovitaminózy je vhodné vyšetrenie hladiny vitamínu D. 
Vzhľadom k častým zápalovým a infekčným ochoreniam súvisiacim s otehotnením je nevyhnutný skríning infekcie, pre ktorý sa rozhodujeme na základe anamnestických údajov. Skríning infekcie realizujeme:

  1. sérologickým vyšetrením s možnosťou záchytu STD, zistením protilátok proti chlamýdiám IgG, IgA, IgM (7) vzhľadom na anamnézu, odbermi na toxoplazmózu, CMV, herpes vírusy, Brucella abortus...,​
  2. kultivačnými vyšetreniami z pošvy a cervixu, ktoré sú zamerané na záchyt aeróbnych, anaeróbnych a mykotických patogénov; spojené s výsledkom citlivosti antibiotík.

Ďalšími možnými diagnostickými možnosťami sú doplnkové vyšetrenia, ktoré sa realizujú v špecializovaných ambulanciách na liečbu sterility, respektíve v centrách asistovanej reprodukcie. Napríklad:

  1. vyšetrenie protilátok proti spermiám, trofoblastu, zona pellucida,
  2. orientačné vyšetrenie trombofilných stavov.

Druhou najčastejšou príčinou neplodnosti u žien je tubárny faktor, preto je pacientke často navrhnutá diagnostika priechodnosti vajíčkovodov. Zlatým štandardom bývala hysterosalpingografia, ktorá je v súčasnosti nahrádzaná metódou HyCoSy. Invazívnejšou metódou je laparoskopia s chromopertubáciou.

Podľa anamnestických údajov, podľa klinického obrazu suspektného genetického ochorenia, po opakovaných abortoch a po neúspešných IVF je indikované aj genetické vyšetrenie. Jedným z prvých a základných krokov v algoritme vyšetrovania neplodného páru je vyšetrenie muža, a to vyšetrenie spermiogramu, ktoré realizované podľa požiadaviek a kritérií manuálu WHO. (10)

Tabuľka č. 3: Diferenciálna diagnostika prosperujúcej intrauterinnej gravidity
Tabuľka č. 3: Diferenciálna diagnostika prosperujúcej intrauterinnej gravidity

Tabuľka č. 4: Parametre normospermie
objem ejakulátu minimálne 1,5 ml
pH 7,2 – 8,4
koncentrácia spermiíminimálne 15 miliónov spermií/ml
celková pohyblivosť spermiíminimálne 40% pohybl. spermií
počet progresívne sa pohyb. spermií (WHO a + b)minimálne 32 %
počet morfologicky normálnych spermiíminimálne 4 %

Na základe výsledkov sa odporúča ďalší postup. Pri abnormálnom náleze je nevyhnutné urologické a genetické vyšetrenie (10), hormonálne vyšetrenie a následne terapia. 

Liečba

Všetky výsledky vyšetrení páru stanovia diagnózu a na základe diagnózy je navrhnutý terapeutický postup. V ambulanciách obvodného gynekológa je po všeobecných odporúčaniach (zdravý životný štýl, riešenie obezity, nefajčiť, dostatočná frekvencia pohlavného styku) možnosť realizovať plánovanie koncepcie v naturálnom cykle alebo po stimulácii ovárií. Náročnejšie metodikyliečby neplodnosti sú v kompetencii špecializovaných centier asistovanej reprodukcie – inseminácia, in vitro fertilizácia (IVF), poprípade aj darcovský program. Úspešnosť liečby sa blíži k 50 % pravdepodobnosti otehotnenia na jeden cyklus. (11)

Celý manažment neplodnosti od diagnostiky príčiny až po navrhnutie a realizovanie adekvátnej liečby je veľmi náročný a to nielen na čas, ale aj na financie, trpezlivosť, spoluprácu a kolegialitu. Výsledok nie je vždy pozitívny, ale keď je naša snaha pomôcť úspešná, vieme, že práca, ktorú venujeme pacientom, má zmysel.

Tabuľka č. 5: Prosperujúca intrauterinná gravidita
Tabuľka č. 5: Prosperujúca intrauterinná gravidita

Literatúra:

  1. F. Zegers-Hochschild, G. D. Adamson, J. de Mouzon, O. Ishihara, Mansour, K. Nygren, E. Sullivan, S. van der Poel. „On behalf of ICMART and WHO. Revised glossary on Assisted Reproductive Terminology (ART)“, Journal article – Fertility and Sterility, Vol. 92, No. 5, November 2009
  2. Kamel, R. H.: „Management of infertile couple: an evidence base protokol“. Reprod Biol Endocrinol, 21, 2010
  3. Dan Lebovic MD, J. D. Gondon MD, R. Taylor MD – Reproductive endocrinology & infertility
  4. Balasičová, K. a spol.: „Nepodnosť – etiológia a diagnostika“, Gynekolog, 1, 2011. „Reprodukce“, Moderní gynekologie a porodnictví, 3/2004 č. 4.
  5. MUDr. Juraj Minárik – „Novinky v managementu neplodnosti v běžné gynekologické praxi. Význam inositolu.“ New EU Magazine of Medicine, 1 – 2/4 2014.
  6. M. Borovský, Z.Václavová. Hormonálna liečba v gynekológii.
  7. D. Kolařík, M. Halaška, J. Feyereisl. Repetetorium gynekologie/Neplodnost.
  8. Rita Vasconcellos Weiss 1, Ruth Clapauch. „Female infertility of endocrine origin“, Arq Bras Endocrinol Metab. 2014; 58/2
  9. Mgr. Bibiana Straková – Laboratórna príručka Alpha medical a.s.
  10. MUDr. T. Mardešic. „Vyšetření neplodného páru a indikace k léčbě metodami asistovanej reporodukcie.“
  11. A. Barták. „Diagnostika a léčba neplodnosti – praktický pohled“, Gynekolog 3/2011.
Hodnotenie článku

inVitro 3/2014

Gynekológia a pôrodníctvo

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2014 Gynekológia a pôrodníctvo. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro