Nevoľnosť - nauzea

Nauzea (pôvod z gréčtiny – „morská choroba“) je veľmi nepríjemný, individuálne opisovaný, subjektívny pocit v zadnej časti hltanu, v epigastriu alebo v celom bruchu – sprevádzaný vegetatívnymi prejavmi (bledosť, potenie, slinenie, tachykardia), stratou gastrického tonusu, duodenálnou kontrakciou a refluxom intestinálneho obsahu do žalúdka. Môže, ale nemusí vyústiť do vracania. Nauzea je adaptabilno-evolučný proces – varovný signál, obranný mechanizmus, ktorý nás má chrániť pred konzumáciou toxínov. Avšak u ľudí sa nauzea vyskytuje napríklad aj po chirugickom zákroku, po chemoterapii, pri kinetóze, keď sa nejaví ako adaptabilný proces. Napriek tomu sa preferuje hypotéza o obrane pred toxínmi.

Tento pocit nie je možné označiť za ochorenie, ale ide o nešpecifický príznak (symptóm), vyvolaný rôznymi podnetmi. Pokiaľ nevoľnosť pretrváva, môže byť pre pacienta závažnejšia ako samotné vracanie – epizódy vracania sa tolerujú lepšie ako samotná nevoľnosť.

Klasifikácia:

a)    akútna nauzea (trvanie do 24 h)
b)    chronická nauzea (trvanie viac ako 24 h)

Vyvolávajúce príčiny:

  • liečivá:

A. analgetiká
1. Aspirín (lokálna iritácia GIT-u); 2. NSAIDs (lokálna iritácia GIT-u); 3. Morfín a iné opioidy

B. kardiologické liečivá
1. Digoxín; 2. antiarytmiká; 3. antihypertenzíva: a. betablokátory, b. blokátory kalciových kanálov, c. diuretiká

C. antagonisty dopamínu
1. L – Dopa

D. antibiotiká/antivirotiká
1. erytromycín; 2. tetracyklín; 3. sulfonamidy; 4. antituberkulotiká; 5. Acyklovir

E. neurologické liečivá
1. antiparkinsoniká; 2. antikonvulzíva

F. chemoterapeutiká
1. ťažké: Cisplatinum, Dakarbazín, Mechloretamín; 2. stredné: Etopozid, Metotrexát, Cytarabin; 3. ľahké: Fluorouracil, Vinblastin, Tamoxifén

G. gynekologické liečivá
1. estrogény (hlavne vysoké dávky); 2. orálne kontraceptíva

H. gastroenterologické liečivá
1. sulfasalazín; 2. azatioprín; 3. H2 blokátory; 4. loperamid; 5. inhibítory TNF-alfa

I. zmiešané
1. perorálne antidiabetiká; 2. inhibítory prolaktínu; 3. radiačná liečba; 4. vitamíny a minerály (hlavne zinok, železo); 5. anestetiká; 6. narkotiká

Tabuľka č. 1: Stupne obranných mechanizmov organizmu voči toxínom

  • abúzus etanolu
  • alergie
  • bolesť
  • fajčenie, pasívne fajčenie
  • gravidita: hlavne 1. trimester
  • hladovanie
  • hypotenzia: znížená saturácia O2
  • otravy: napr. ricín, arzén, organofosfáty, pesticídy, intoxikácia potravou
  • postoperačné stavy: zhodnotiť – druh anestetika, typ operácie, pohlavie, vek, pridružené ochorenia, výživu
  • ochorenia gastrointestinálneho traktu:
    • mechanické: pylorostenóza, ileus, postoperačné striktúry, divertikuly ezofágu
    • funkčné ochorenia: funkčná dyspepsia, chronická idiopatická nauzea, syndróm cyklického vracania, syndróm dráždivého čreva
    • organické ochorenia: vredová choroba gastroduodena, cholecystitída, pankreatitída, hepatitídy, tumory pankreasu, Crohnova choroba, eozinofilná gastritída, apendicitída
    • neuromuskulárne: gastroparéza, postoperačná nauzea
  • infekčné ochorenia: gastritída, hepatitídy, virózy, cystitídy, otitis media
  • metabolické ochorenia: akútna intermitentná porfýria, diabetická ketoacidóza, urémia, hepatálne zlyhanie, elektrolytové dysbalancie (hyper-/hypokalcémia, hyper-/hyponatrémia, hypokalémia)
  • endokrinologické ochorenia: hypo-/hyperparatyreoidizmus, hypertyroidizmus, Addisonova choroba
  • ochorenia vnútorného ucha: labyrintitída, Menierova choroba, tumory, iatrogénne poškodenie, „morská choroba“ – kinetóza
  • ochorenia CNS: migréna, zvýšenie intrakraniálneho tlaku, hemorágie, abscesy, meningitída, kongenitálne ochorenia, hydrocefalus, demyelinizačné ochorenia, záchvatovité ochorenia
  • psychiatrické ochorenia: depresívny syndróm, anxiózny syndróm, poruchy príjmu potravy
  • kardiovaskulárne ochorenia: akútny infarkt myokardu, srdcové zlyhanie, rádiofrekvenčná ablácia, arytmie
  • malígne ochorenia: tumory tráviaceho traktu, pľúc, endokrinné tumory

Epidemiológia

Epidemiologické dáta nie sú bohaté. Podľa dostupných štúdií, viac než 50 % opýtaných dospelých udáva jednu epizódu nauzey a viac než 30 % dospelých udáva jednu epizódu vracania v priebehu jedného roka. U žien, detí a starých ľudí sa vyskytuje nauzea častejšie.

Patofyziológia

Mechanizmus nauzey nie je stále presne známy, jej vnímanie je zrejme sprostredkované mozgovou kôrou. Aby sme porozumeli patofyziológii nauzey, treba vysvetliť pojem „dynamický prah pre nauzeu“, ktorý sa mení z minúty na minútu. Predpokladá sa, že každý jedinec má svoj dynamický prah, ktorý v každom momente závisí od interakcie určitých vnútorných faktorov s meniacim sa stavom anxiety, očakávania a adaptácie. Táto dynamická interakcia vysvetľuje inter- a intraindividuálnu variabilitu pri strete s nau­zeogenickými stimulmi.

Stimuly, ktoré dávajú podnet na vznik nauzey, sú vyslané do nucleus tractus solitarius z:

  1. vestibulárneho aparátu a cerebella,
  2. mozgovej kôry a limbického systému,
  3. area postrema,
  4. gastrointestinálneho traktu cestou nervus vagus.

Sú sprostredkované serotonínom/dopamínom a histamínom/acetylcholínom. Tieto zistenia sú základom pre vývoj liečby nauzey a vracania.

Základný mechanizmus vzniku nauzey je komplexný a zahŕňa:

  • psychický stav,
  • centrálny nervový systém,
  • autonómny nervový systém,
  • gastrickú dysrytmiu,
  • endokrinný systém.

Schéma č. 1: Základný mechanizmus vzniku nauzey

Centrálny nervový systém

Chemosenzitívne receptory detegujú prítomnosť nau­zeogénneho/emetogénneho agensu v krvi a túto informáciu prenášajú do area postrema umiestnenej mimo hematoencefalickej bariéry (bohaté zastúpenie opioidných, serotonínových 5-HT3 a dopamínových D2- receptorov) a do nucleus tractus solitarius (NTS), ktorý sa nachádza v tesnom susedstve s area postrema. Aferentné nervové vlákna vagu, ktoré detegujú obsah a tonus žalúdka, taktiež prenášajú informácie do nucleus tractus solitarius. Neuróny z NTS prenášajú informácie do „central pattern generator“ (skupina neurónov, ktorá koordinuje eferentné nervové dráhy zodpovedné za vyvolanie dávivého reflexu) a následne do prednej časti predĺženej miechy a hypotalamu, odkiaľ sa dajú dosiahnuť vyššie oblasti mozgu. Výsledky mnohých štúdií vedú k záveru, že centrum pre koordináciu nauzey je v kôre mozgu (prefrontálny cortex, gyrus cingulatae).

Autonómny nervový systém

Fyziologické zmeny počas nauzey (potenie, bledosť, salivácia, zvýšenie krvného tlaku, tachykardia, kožná vazokonstrikcia, zníženie gastrointestinálnej motility) sa manifestujú pôsobením autonómneho (vegetatívneho) nervového systému (ANS). Zvýšené vnimanie nau­zey je spojené s poklesom pôsobenia parasympatika a zvýšeným pôsobením sympatika.

Gastrická dysrytmia

Žalúdok je neuromuskulárny orgán a je možné merať jeho myoelektrickú aktivitu. Normálna myoelektrická aktivita je ukazovateľom rovnováhy aktivity medzi vnútorným pacemarkerom žalúdka, hladkým svalstvom, enterickým nervovým systémom, autonómnym nervovým systémom a hladinou hormónov. Existuje mnoho štúdií poukazujúcich na vzťah medzi nauzeou a dysrytmiou žalúdka počas gravidity, kinetózy a liečivami navodenou nauzeou. Napriek tomu, kauzálny vzťah medzi dysrytmiou žalúdka alebo dysmotilitou tenkého čreva a nauzeou nie je ešte úplne akceptovaný.

Endokrinný systém

Z hormónov v patogenéze nauzey je najdôležitejší vazopresín. Výška hladiny vazopresínu koreluje s intenzitou nauzey. Suprafyziologické hladiny vazopresínu môžu indukovať dysrytmiu žalúdka a nauzeu. Napriek tomu vzťah nauzea – vazopresín zatiaľ nie je jasný.

Kortikotropín-uvoľňujúci faktor (CRF) bol stanovený ako mediátor vzťahu mozog – črevo (proximálnej časti tenkého čreva) a môže stimulovať inhibíciu motorických nervov v nucleus dorsalis n. vagi (zaisťuje parasympatickú inerváciu srdca, dýchacieho ústrojenstva a tráviaceho ústrojenstva), čo následne vedie k spomaleniu vyprázdňovania žalúdka a vyvolaniu nauzey.

Tabuľka č. 2: Dôležité anamnestické údaje

Klinický obraz a diagnostika

a.    akútna nauzea – býva spojená s akútnou infekciou, hlavne tráviaceho traktu, alebo zapríčinená podaním nových liečiv, akútnym infarktom myokardu, bolesťami hlavy, náhlou obštrukciou tráviaceho traktu
b.    chronická nauzea – čiastočná mechanická porucha v tráviacom trakte, porucha motility, funkčná porucha, psychogénna porucha, intrakraniálny proces, metabolické a endokrinné ochorenia

 
Objektívne vyšetrenie

Fyzikálne vyšetrenie sa zameriava na:

  • známky dehydratácie – turgor kože, hypotenzia, ortostatické zmeny,
  • ikterus,
  • lymfadenopatiu,
  • známky tyreotoxikózy,
  • dôkladné vyšetrenie abdomenu,
  • neurologické vyšetrenie,
  • oftalmologické vyšetrenie.

Laboratórne vyšetrenie sa zameriava na:

  • krvný obraz, FW, elektrolyty, pankreatické enzýmy, hCG, celkové proteíny/albumín,
  • špecifické toxíny, TSH.

Doplňujúce vyšetrenia:

  • EKG,
  • RTG alebo CT vyšetrenie brucha (vylúčenie mechanickej obštrukcie),
  • ezofagogastroskopické vyšetrenie,
  • vyšetrenia jednotlivými špecialistami (kardiológ, infektológ, neurológ, psychiater, gynekológ, otorinolaryngológ atď.).

Špeciálne vyšetrenia:

  • dynamická scintigrafia evakuácie žalúdka (využitie je limitované),
  • elektrogastrografia,
  • antroduodenálna manometria.

Liečba

V liečbe treba rozlišovať akútnu/chronickú nauzeu. Používajú sa hlavne prokinetiká a antiemetiká.

Akútna nauzea – antihistaminiká, antidopanergiká (fenotiazíny a benzamidy), 5-HT3 antagonisty, benzodiazepíny – postoperačná nauzea a nauzea po chemoterapii.
Chronická nauzea – neuromodulátory – olanzapín, gabapentín, benzodiazepíny. Pri spomalenom vyprázdňovaní žalúdka sa pridávajú prokinetiká.

Delenie antiemetík/prokinetík na lieky voľby podľa miest účinku

Liečivá prvej voľby:

metoklopramid, domperidón, haloperidol, prochlorperazín, tietylperazín, butylskolopamín/hyoscín butylbromid. Nie je vhodné ordinovať súčasne prokinetikum (metoklopramid) a anticholinergiká (butylskolopamín/hyoscín butylbromid), pretože blokujú cholinergný mechanizmus, pomocou ktorého prokinetiká účinkujú.

  1. prokinetické antiemetiká
    Podporujú motilitu žalúdka a čreva spolu s relaxáciou pyloru a zvýšením tonusu dolného ezofageálneho zvierača, podporujú vyprázdňovanie žalúdka. Podávajú sa pri gastritíde, gastrickej stáze. Pri funkčnej obštrukcii čreva je vhodný metoklopramid a domperidón. Nepodávať pri obštrukcii čreva!
  2. antiemetiká účinkujúce hlavne na chemorecepčnú zónu (area postrema)
    Ich účinok závisí od stupňa blokády dopamínových receptorov. Chlorpromazín má miernu antiemetickú aktivitu, účinnejší je prochlorperazín a tietylperazín.
  3. spazmolytiká a antisekretorické antiemetiká
    Ak treba redukovať gastrointestinálnu sekréciu a pri črevných kolikách sa podáva butylskolopamín/hyoscín butylbromid.

Liečivá druhej voľby:

  1. adjuvantné antiemetiká
    Kortikoidy účinkujú ako antiemetiká pravdepodobne redukciou permeability chemorecepčnej zóny (area postrema) a hematoencefalickej bariéry na emetogénne substancie. Zvlášť účinné sú pri liečbe nevoľnosti a vracania kvôli zvýšenému intrakraniálnemu tlaku. Dexametazón, v dennej dávke 8 – 16 mg i. v., s. c. alebo p. o.*, treba zvážiť redukciu dávky po siedmich dňoch.
  2. antagonisty 5-HT3 receptorov
    Antiemetický efekt sa dosahuje blokádou účinku serotonínu na vagových zakončeniach a centrálnym účinkom ovplyvňujúcim chemorecepčnú zónu (ondansetrón, granisetrón, tropisetrón).

Tabuľka č. 3: Prokinetiká

Tabuľka č. 4: Antiemetiká
Tabuľka č. 5: Nové/netradičné liečivá

Alternatívna liečba:
Hlavne chronická nauzea – akupunktúra, hypnóza, užívanie kanabinoidov.

Diétne opatrenia:

  • nekonzumovať mastné a korenené jedná, jedlá so silnou vôňou, obmedziť vlákninu, alkohol atď.,
  • jesť pomaly, častejšie a menšie množstvá,
  • najesť sa pred pocitom hladu, keďže hlad zhoršuje nauzeu,
  • jesť v dobre vetraných miestnostiach (eliminovať vôňu),
  • piť po malých dúškoch – čistá voda, ďumbierová limonáda,
  • uprednostniť vlažné jedlá, keďže horúce môžu zhoršiť nauzeu,
  • odpočívať po jedle, keďže telesná aktivita spomaľuje trávenie.

Prognóza

Akútna nauzea odznie do niekoľkých hodín. Prognóza chronickej nauzey závisí od vyvolávajúcej príčiny a jej liečba často predstavuje medicínsky problém, podobne ako liečba chronickej bolesti.


Literatúra

  1. Longmore, M., Wilkinson, I., Rajagopalan, S. R.: Oxford Handbook of Clinical Medicine (6th edition). Oxford: Oxford University Press; 2004. [Book]
  2. Vol 1, No 2 (July 2012): Annals of Palliative Medicine, Palliative Medicine Strategies for Nausea and Vomiting, Pathophysiology of nausea and vomiting in palliative medicine, Howard S. Smith, Eric J. Smith, Alyssa R. Smith, PDF, strany: 87 – 93.
  3. Lukáš, K., Žák, A.: Chorobné znaky a příznaky, Grada Publishing, r. 2014
  4. Obertová, J.: Antiemetická terapia, čo prinieslo posledné desaťročie? Onkológia (Bratislava) 2010; roč. 5 (6): 323–327
  5. Stern, R., Koch, K., Andrews, P.: Nausea: Mechanisms and Management. Oxford University Press, r. 2011.
  6. Jakubíková, H.: Symptómy, ktoré zhoršujú bolesť. Via pract., 2005, roč. 2 (6): 286–287
  7. Singh, P., Yonn, S., Kuo, B.: Nausea: a review of pathophysiology and therapeutics. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 2016, Jan. 9(1): 98 – 112
  8. Smith, H. S., Smith, E. J., Smith, A. R.: Pathophysiolgy of nausea and vomiting in palliative medcine. Ann Palliat Med 2012, 1(2): 87:93.

 

 

Hodnotenie článku

inVitro 3/2017

Kardiológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2017 Kardiológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro