Neznášanlivosť kravského mlieka – z pohľadu praktického gastroenterológa

Konzumácia mlieka a výrobkov z neho je čoraz častejšie sprevádzaná príznakmi, ktoré by nemali zostať bez povšimnutia. Vďaka širokému rozsahu dnes už bežne dostupných testov je možné veľmi presne odlíšiť intoleranciu od alergie, čo je základom pre nastavenie optimálnej liečby pacienta.

V posledných rokoch badať vzostup počtu pacientov, ktorí trpia niektorou z foriem porúch pri konzumovaní kravského mlieka alebo výrobkov z mlieka. Na gastroenterologickú ambulanciu sú odosielaní praktickým lekárom a niekedy aj alergológom a inými odborníkmi, ktorí po vyšetrení dokázali alergiu na niektoré potraviny, no napriek liečbe a diéte sa stav nezlepšil. Mnohokrát je to aj za účelom vylúčenia alebo potvrdenia niektorých foriem malabsorbčného syndrómu, hlavne celiakie. Tú často sprevádza už spomínaná intolerancia mlieka. Pacienti si všimnú, že napriek tomu, že držia diétu, pretrvávajú hnačky, nafukovanie, flatulencia alebo iné dyspeptické ťažkosti, kŕče a niekedy aj kožné prejavy (pruritus, ekzémy, dermatitídy), pľúcne ťažkosti (astmatické záchvaty, rinitída), anemický syndróm, poruchy menzesu u žien a ďalšie. Úlohou praktického gastroenterológa je diferenciálna diagnostika a potvrdenie alebo vylúčenie aj iného ochorenia – prítomnosti parazitárneho, zápalového ochorenia čreva, Crohnovej choroby, prípadne infekčných ochorení, tiež stavov po operácii žalúdka, žlčníka, čreva a podobne.

Histamínová intolerancia

Častou príčinou ťažkostí býva aj histamínová intolerancia (HIT). Nazýva sa aj pseudoalergia (alebo tzv. nepravá alergia), čiže potravinová neznášanlivosť. (1) Vyvolávajú ju mnohé vonkajšie podnety ako chemické látky, UV žiarenie, vlhko, teplo, mnohé lieky a ďalšie, pod vplyvom ktorých pri nedostatku enzýmu nazývaného diaminooxidáza (DAO) – je zodpovedný za odbúravanie histamínu – dochádza k súboru rôznych chorobných stavov (kožných, pľúcnych, gastrointestinálnych, k únavovému syndrómu a podobne), ako je to aj v prípade alergie na rôzne potraviny. Časté je to po zjedení hlavne tvrdých syrov, ale aj kyslého mlieka, žinčice, jogurtov. Nejedná sa ale o alergickú reakciu. Diagnóza sa stanoví vyšetrením enzýmu DAO. Liečba spočíva v obmedzení konzumácie príslušnej potraviny a podávaní preparátov s enzýmom DAO.

Nie je mlieko ako mlieko

Materské mlieko má iné zloženie ako mlieko kravské. V prírode je pitie mlieka viazané na obdobie dojčenia a po jeho ukončení zvieratá už prijímajú potravu, ktorá je pre daný druh typická. U človeka sa však po domestifikácii zvierat  stalo mlieko súčasťou stravovacích návykov. Pôvodne klesla hladina laktázy po skončení dojčenia bez toho, aby to spôsobovalo ťažkosti. Keď však ľudia začali piť mlieko, došlo k potrebe zachovania schopnosti štiepiť laktózu. Preto je pitie mlieka typické skôr pre ľudí žijúcich v miernom a severskom pásme, kde sa pije mlieko častejšie i ako zdroj kalcia a vitamínu D. Ľudia žijúci v južných krajinách, aziati s výnimkou Mongolov a Tibeťanov a černosi – čiastočne aj Rómovia – tolerujú mlieko podstatne horšie. Až 80% černochov má laktózovú intoleranciu. Vitamín D získavajú skôr vplyvom slnečného žiarenia. V mnohých prípadoch však dospelí a niektoré deti mlieko neznášajú nie pre ťažkosti, ktoré súvisia s jeho vypitím, ale skôr z psychologických príčin. Netolerujú ho pre jeho vôňu, chuť, farbu, konzistenciu a podobne. Jedia skôr jeho iné formy, ako syry, jogurt alebo tvaroh. Častou príčinou, pre ktorú hlavne dospelí nekonzumujú mlieko, sú sprievodné ochorenia, ktoré im zhoršujú jeho trávenie.

Kravské mlieko má iné zloženie a obsahuje aj súčasti, ktoré materské mlieko neobsahuje. Tie sú pre človeka cudzorodé a imunitný systém na ne môže reagovať. Mlieko sa skladá z plazmy, v ktorej sú bielkoviny, beta-laktoglobulín, alfa-laktoglobulín a kazeín. Práve kazeín spôsobuje až 80 % alergií u dojčiat, bovinný sérový albumín a bovinný laktoferín sú menej závažné alergény. Najsilnejším alergénom z nich je vo všeobecnosti beta-laktoglobulín. No neznášanlivosť mlieka nesúvisí len s alergiou na mliečne bielkoviny. Mlieko obsahuje aj ďalšie látky, ktoré sa môžu podieľať na jeho neznášanlivosti. Okrem vody sú to aj iné organické a minerálne látky, kvapky tuku rozptýlené a obalené vrstvičkou bielkovín a mliečny cukor – laktóza. Môže obsahovať aj cudzorodé látky, ktoré sa do neho dostanú z potravy zvieraťa – pesticídy, herbicídy a lieky, ktoré zviera skonzumuje. Tie však častý vplyv na znášanlivosť mlieka nemajú. Často sú v ňom prítomné aj vírusy, rôzne baktérie, z ktorých sú pre trávenie zaujímavé baktérie mliečneho kvasenia.

Za hlavnú príčinu neznášanlivosti mlieka sa považuje laktózová intolerancia. Podstata spočíva v nedostatku enzýmu laktáza v tenkom čreve. Mlieko sa po vypití alebo zjedení mliečneho výrobku v žalúdku vplyvom žalúdočnej kyseliny, proteáz a iónov Ca vyzráža a po určitom čase prejde cez pylorus do tenkého čreva, kde dôjde k jeho postupnému stráveniu. Patologické stavy spojené s poruchou evakuácie zo žalúdka sú napríklad stavy po operáciách žalúdka, po cholecystektómii s refluxom žlče do žalúdka, pričom vyzrážanie mlieka zhoršia hlavne žlčové kyseliny a chýbanie žalúdočnej kyseliny. To vedie k  jeho sťaženému tráveniu. Niektorí ľudia tolerujú mlieko alebo výrobky z neho, ak sú nejakým spôsobom upravené. Často je to po jeho skvasení vplyvom mliečnych baktérií. Lepšie sa väčšinou znáša kyslé mlieko, kefír, zákvasy, jogurt alebo syry. Podobne je to aj s maslom, ktoré okrem tuku obsahuje aj mliečne bielkoviny a laktózu v malom množstve. Neznášanlivosť mlieka tak môže byť spôsobená rôznymi mechanizmami, ktoré sú často vzájomne prepojené. Na základe uvedených príkladov možno preto neznášanlivosť mlieka rozdeliť na nelaktózovú a na laktózovú.

Laktózová intolerancia

Laktóza je mliečny cukor – disacharid zložený z glukózy a galaktózy. Je prítomný v mlieku všetkých cicavcov vrátane človeka. Je hlavným cukrom vo výžive dojčiat. Enzým laktáza, ktorý sa tvorí v kefkovom leme enterocytov, zodpovedá za štiepenie laktózy na glukózu a galaktózu, ktoré organizmus dokáže rýchlo vstrebať. Kým glukóza sa využije na doplnenie jej hladiny v krvi a na glykosyntézu, galaktóza sa enzýmom galaktozidáza metabolizuje v pečeni na glukózu a tá sa následne využije, ako už bolo uvedené. Aktivitu laktázy možno dokázať u plodu už od tretieho mesiaca gravidity. Postupne sa zvyšuje a vrchol má po narodení. Po druhom roku života hladina postupne klesá. Súvisí to so znižovaním príjmu mlieka, ktoré nahrádza už iná potrava. U mnohých jedincov sa zachováva schopnosť tráviť laktózu po celý život, je to dané geneticky. Čierna rasa je postihnutá laktózovou intoleranciou až na 80 – 90 %.

  • 50 – 80 % - prípadov sprevádzajú ťažkosti zo strany gastrointestinálneho systému vo forme bolestí brucha, odmietaním potravy, podráždenosťou, hnačkami, poruchami vstrebávania živín, niekedy vracaním, krvou v stolici a neprospievaním

  • 20 – 40 % - detí máva aj kožné príznaky – pruritus, ekzém, atopická dermatitída, periorálna dermatitída, urtika či afty v ústnej dutine

  • 10 – 25 % - detí má aj respiračné ťažkosti – bronchitídu, astmu bronchiale, rinitídu

Príčiny laktózovej intolerancie možno rozdeliť nasledovne:

  1. Kongenitálna laktózová intolerancia: Prejavuje sa ťažkým hnačkovitým ochorením s kolikami, vracaním, dehydratáciou a inými poruchami po vypití sladkého mlieka. Spôsobuje ju úplný deficit laktázy alebo dysfunkcia enzýmu laktáza. Pacient celý život neznáša laktózu. Tento typ je častý u nedonosených detí v dôsledku nezrelosti tráviaceho traktu. Súvisí s gestačným vekom.
     
  2. Adultný deficit laktázy: Tento typ je najčastejší, postihuje každé šieste dieťa a dospelých. Aktivita laktázy nie je nulová. Je len redukovaná a mnoho týchto jedincov toleruje malé dávky laktózy. Je to geneticky predisponovaná porucha.
     
  3. Sekundárna laktózová intolerancia: Najčastejšie býva spôsobená poškodením sliznice tenkého čreva iným patologickým procesom. Častou príčinou sú giardiáza, celiakia, syndróm bakteriálneho prerastania, Crohnova choroba a poškodenie steny tenkého čreva liekmi, antibiotikami, vírusmi. Býva aj po závažných operáciách žalúdka, resekciách tenkého čreva aj ako dôsledok poruchy zrážania mlieka. Prvým črevným enzýmom, ktorého aktivita sa týmto naruší, je práve laktáza. Po vynechaní laktózy z jedálnička – a prípadne po preliečení základného ochorenia – sa po niekoľkých týždňoch stav zlepší, alebo celkom upraví.

Klinický obraz

Príznaky sa objavia 30 až 120 minút po vypití mlieka. Prejavia sa kolikovitými bolesťami brucha, kyslo zapáchajúcou hnačkou, prelievaním črevného obsahu, nadúvaním, zvýšeným odchodom plynov a u dojčiat aj zhoršeným prospievaním a úbytkom na hmotnosti. Laktóza sa v hrubom čreve rozkladá vplyvom črevných baktérií na oxid uhličitý, z mlieka vzniká metán, kyselina mliečna a vodík. To spôsobuje dráždenie čreva a kŕčovité bolesti a hnačky. Obsah čreva je kyslý a spôsobuje dráždenie análneho otvoru a jeho okolia. Závažnosť klinických príznakov súvisí so stupňom deficitu laktázy.

Diagnostika ochorenia

Diagnostika je buď invazívna alebo neinvazívna. U detí sa vykonáva vyšetrenie pH stolice (býva nízke, tzv. kyslá stolica), dychové testy (stanovenie vydychovaného vodíka alebo rádionuklidom značeného uhlíka), test laktózovej tolerancie vypitím roztoku laktózy a sledovaním vzostupu glykémie. K invazívnym testom patrí imunohistochemické vyšetrenie sliznice jejuna s dôkazom laktázy.

Liečba

Liečba spočíva v eliminácii mlieka s obsahom laktózy z jedálnička a konzumovanie bezlaktózového mlieka a mliečnych výrobkov. U starších detí je potrebné postupovať individuálne podľa znášanlivosti, ktorá závisí od stupňa aktivity laktázy v tenkom čreve. Podobne je to aj u dospelých. Je vhodné postupne vyskúšať mlieko s kakaom, kukuričnými vločkami, smotanou, šľahačkou, ako aj jogurty, zákvasy a syry. Takto upravené potraviny majú laktózu úplne alebo čiastočne odbúranú. V liečbe sa uplatnia i probiotiká s laktobacilmi a farmaceutické prípravky vo forme tabliet s enzýmom laktáza. Mliečne výrobky s obsahom laktózy pod 2 % sú v týchto prípadoch väčšinou dobre tolerované.

Alergia na kravské mlieko

Od laktózovej intolerancie musíme odlíšiť alergiu na kravské mlieko. Imunitný systém pri nej začne tvoriť protilátky proti bielkovinám kravského mlieka typu IgE. Najčastejšie sú to protilátky proti kazeínu alebo laktoglobulínu. Na ostatné súčasti bielkovín, ako som uviedol v úvode článku, menej často. Vývoj alergie závisí od mnohých faktorov vrátane genetickej predispozície. Závisí to aj od včasnosti expozície kravským mliekom a vývinu slizničnej bariéry tenkého čreva dojčaťa. Nedostatočne vyvinutá slizničná bariéra má väčšiu možnosť prepustiť alergény kravského mlieka, čo vedie k vzniku alergickej reakcie. Väčšinou však ide iba o prechodný stav. Do šiestich rokov sa to takmer u 80 % detí postupne upraví. V krvi sa pri tomto procese objavia IgE špeci cké protilátky na kazeín, alfa- alebo beta-laktoglobulín. Na ostatné súčasti mlie- ka menej často. Alergia môže byť 1. typu – (sprostred- kovaná IgE) – s horšou prognózou. Môže byť ale aj non-IgE, alergická reakcia 3. až 4. typu, ktorá má priaznivejšiu prognózu. Alergiu nezávislú od IgE označujeme ako intoleranciu na kravské mlieko. Tvoria sa pri nej protilátky typu IgM, IgA a IgG. Pre klinickú prax má význam hlavne stanovenie protilátok IgA a IgG. Príznaky nie sú po požití mlieka také prudké, ako je to u alergie. Je častejšia u starších detí a dospelých.

Klinický obraz

Klinicky sa ochorenie prejaví v 50 až 80 % prípadov, a to prejavmi zo strany gastrointestinálneho systému vo forme bolestí brucha, odmietaním potravy, podráždenosťou, hnačkami, poruchami vstrebávania živín, niekedy vracaním, krvou v stolici, neprospievaním. Príznaky sú podobné ako pri laktózovej intolerancii. Podstatné je aj to, že u 20 až 40 % detí sú aj kožné príznaky – pruritus, ekzém, atopická dermatitída, periorálna dermatitída, urtika, afty v ústnej dutine. Asi 10 až 25 % detí má respiračné ťažkosti – bronchitídu, astmu bronchiale, rinitídu. U niektorých sú známky anemizácie v dôsledku poruchy vstrebávania železa. Časté sú celkové príznaky ako únava, nechutenstvo, poruchy spánku, poruchy správania a najzávažnejším je anafylaktický šok až úmrtie dieťaťa.

Diagnostika

Diagnostika sa vykonáva po dôkladnej anamnéze od matky vyšetrením špecifických protilátok proti bielkovinám kravského mlieka. Možný je aj kontrolovaný expozičný test v nemocnici (ten sa ale nepoužíva), orálny provokačný test, ako aj kožné prickové testy, ktoré korelujú s vyšetrením špeci ckých IgE.

Liečba

V liečbe u detí je potrebné vylúčiť kravské mlieko i výrobky z kravského mlieka. Alergia postupne s vekom ustupuje a alergia na mlieko po šiestom roku života väčšinou vymizne. Súvisí to pravdepodobne s dozretím slizničnej bariéry čreva. U malých detí je potrebné, ak matka nekojí, používať preparáty s vysokým stupňom hydrolýzy, hypoalergénne mlieka, bez obsahu kravského mlieka. Sójové mlieko, ako aj mlieka iných zvierat – kozie aj ovčie – nie sú vhodné pre možnú skríženú alergiu. Pri intolerancii bielkovín mlieka je vhodné redukovať množstvo mlieka a výrobkov podľa individuálnej tolerancie. V prípade alergie na mlieko je rozhodujúcim názor alergológa a jeho vyšetrenie.

Záver

Neznášanlivosť mlieka je spoločenský problém, s ktorým sa v poslednom čase často stretávajú detskí lekári, alergológovia, gastroenterológovia ale i kožní lekári, psychológovia, pneumológovia, hematológovia a iní odborní lekári. Ide o multidisciplinárny problém. Preto je potrebné poznať jeho prejavy, príčiny a liečbu. Využíva sa pritom rad vyšetrovacích metód, ktoré sú časovo rôzne náročné a nemožno opomenúť ani ekonomickú stránku týchto metód. Z praktického hľadiska je pomerne jednoduché hlavne stanovovanie biochemických testov, vyšetrenie imunoglobulínov IgA, IgM, IgG a pri alergii aj celkového a špeci ckého IgE, vyšetrenie DAO, protilátok proti tkanivovej transglutamináze, bielkovinám kravského mlieka a proti laktóze, vyšetrenie endomýziových protilátok, ako i ďalšie – už spomínané – vyšetrenia. Pomocou týchto vyšetrení sa v spolupráci s ostatnými odborníkmi prakticky vždy pomerne rýchlo podarí dospieť k správnej diagnóze.

Literatúra:

  1. Schleip Thilo: Histaminová intolerance. Galén 2009 Praha, 1. vydání. 120 s.
  2. Martin Hrubiško: Histamínová intolerancia. Známa neznáma, 2011.
  3. Hana Kayserová: "Potravinová alergia", Viapractica 2004, str. 90 – 94. 
  4. MUDr. Iveta Čierna PhD.: "Intolerancia laktózy nie je alergia", Pediatria pre prax, 3/2007, str. 129 – 130.
  5. MUDr. Jiří Bronský, PhD.: "Alergie na bílkovinu kravského mléka". Postgraduální Medicína. 2010.
  6. Z. Maratka, B. Fixa: Gastroenterologie. 1999. str. 33 – 41.
  7. Z.Mažatka: Aktuality v gastroenterologii. 1994. str. 86 – 113.
  8. Ľ. Jurgoš a kolektív: Gastroenterológia. VEDA. 2006. str. 49, 136, 344.
Hodnotenie článku

inVitro 1/2014

Imunológia a alergológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2014 Imunológia a alergológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro