Nové nádejné biomarkery bronchopulmonálnych ochorení

V posledných desaťročiach sa skúmajú a používajú nové sofistikované zobrazovacie a laboratórne vyšetrenia a na základe ich výsledkov aj nové liečebné metódy. V článku sú predstavené niektoré nové a perspektívne markery nádorových ochorení dýchacieho systému – cirkulujúca nádorová DNA, cirkulujúce a diseminované nádorové bunky, onkomarker proGRP, genetické mutácie nádorových buniek. Pri nemalobunkových karcinómoch pľúc sú to EGFR, ALK a ROS1 mutácie a detekcia imunoregulačných mechanizmov (PD-1/PD-L1).

Úvod

V poslednej dobe sme svedkami významného technologického pokroku, ktorý našiel svoje uplatnenie aj v medicíne. Skúmajú a používajú sa nové sofistikované zobrazovacie a laboratórne vyšetrenia a liečebné metódy. V článku sú predstavené niektoré nové a perspektívne markery nádorových ochorení dýchacieho systému.

Cirkulujúca nádorová DNA

Už v roku 1977 bola opísaná asociácia medzi zvýšenými hladinami cirkulujúcej nádorovej DNA a nádorovým ochorením u pacientov s lymfómom, gliómom, rakovinou pľúc, maternice, krčka maternice, prsníka a kolorekta v porovnaní so zdravými jedincami. Takisto bol zaznamenaný pokles hladiny tejto cirkulujúcej DNA u niektorých pacientov po liečbe (1). V tom období však neexistovali dostatočne senzitívne a špecifické metódy, ktoré by umožňovali identifikovať nádorovo špecifickú cirkulujúcu DNA. V súčasnosti sa využívajú nové metódy genomickej analýzy ako multiparalelné sekvenovanie (MPS) a analýza jednotlivých molekúl DNA, napríklad digitálna PCR. Vďaka nim pribúdajú informácie o génoch, ktorých mutácie sú kľúčové pre vznik a progresiu nádorových buniek. Zároveň sú identifikované nové terapeutické ciele a prebiehajú klinické štúdie s kandidátnymi experimentálnymi liekmi, ktoré v budúcnosti môžu viesť k výrazne vyššej úrovni personalizovanej medicíny (2). Analýza cirkulujúcich nukleových kyselín sa v súčasnosti ukazuje ako najvhodnejší spôsob neinvazívneho DNA skríningu. Po zavedení metód MPS sa postupne preukázalo, že cirkulujúcu nádorovú DNA (ctDNA) možno špecificky detegovať, a to kvalitatívne (detekcia nádorovo špecifických patogénnych zmien v cirkulujúcej DNA) aj kvantitatívne (množstvo ctDNA koreluje s veľkosťou nádorovej masy) a tiež s vyššou senzitivitou a špecificitou než pri využití cirkulujúcich nádorových buniek (3).

Výskumy poukázali na rýchle odbúranie ctDNA po odstránení nádorového tkaniva a tiež na udržanie či nárast ctDNA u pacientov po neúspešnom chirurgickom odstránení nádorového tkaniva či u pacientov s relapsom ochorenia (4). Hodnotenie metylácie DNA v promótoroch špecifických génov predstavuje významný potenciál na zlepšenie včasnej diagnostiky nádorov, na predikciu prognózy a takisto na odpovede na liečbu. A to hodnotením metylácie génov zodpovedných za senzitivitu alebo rezistenciu na liečivo (5). Pri ctDNA bolo preukázané, že táto je viac fragmentovaná ako zvyšná cirkulujúca DNA (6). Výsledky výskumov ukazujú, že jednotlivé typy a štádiá nádorov by mohli mať špecifické spektrum metylovaných génov (7). Vo vzorke periférnej krvi je možné analyzovať rôzne nádorové lézie, od primárnych nádorov až po metastázy. Táto analýza umožňuje monitoring evolúcie nádoru alebo sledovanie efektivity podávanej terapie (8). V súčasnosti možno už aj v rutinnej klinickej praxi využiť molekulárne testy zamerané na neinvazívnu detekciu nádorovo špecifických genetických zmien a na identifikáciu nádorovo špecifických bodových mutácií (9). Komerčne dostupné sú komplety na identifikáciu dôležitých variantov v génoch KRAS, NRAS a EGFR, relevantných pre pacientov s kolorektálnym a s nemalobunkovým pľúcnym karcinómom. Aktuálne najnovším a perspektívnym výsledkom je možnosť identifikácie tkaniva, z ktorého DNA molekuly pochádzajú – takzvané tkanivové mapovanie (10). Tieto poznatky možno využiť aj v iných oblastiach medicíny, v ktorých treba sledovať poškodenie tkanív prejavujúce sa odumieraním buniek (kardiovaskulárne zlyhanie, posttransplantačný monitoring, extrémna námaha a podobne) (10, 11).

Cirkulujúce a diseminované nádorové bunky

Prítomnosť cirkulujúcich nádorových buniek (CTC) v periférnej krvi je jedným z nových a sľubných prognostických faktorov u onkologických pacientov. Cirkulujúce nádorové bunky sú bunky zapojené do metastatickej kaskády a nádorového šírenia. Predpokladá sa, že z jedného gramu nádorového tkaniva sa uvoľňujú približne 3 milióny nádorových buniek do obehu v priebehu 24 hodín. Cirkulácia predstavuje nepriaznivé prostredie pre CTC a predpokladá sa, že 99 % CTC uhynie s biologickým polčasom 1 − 2,5 hod. Asi 1 % buniek prežije pobyt v cirkulácii a 0,1 % z nich je schopných vytvoriť metastázy.

Klinické využitie detekcie CTC sa môže uplatniť:

  • pri určovaní prognózy,
  • pri monitorovaní efektu liečby,
  • ako miniinvazívna biopsia nádoru v reálnom čase umožňujúca individualizáciu liečby,
  • pri identifikácii terapeutických cieľov.

V súčasnosti najuznávanejšou metódou detekcie CTC je systém CellSearch™ (Veridex Corporation, Warren, New Jersey, USA). Tento systém identifikuje CTC ako nádorové bunky s bunkovým jadrom, morfologicky intaktné, exprimujúce cytokeratín 8, 18, alebo 19 a neexprimujúce hematopoetické antigény (CD45). Metóda je založená na princípe imunofluorescencie a umožňuje kvantifikáciu CTC. Prognostická hodnota CTC bola opakovane preukázaná pri metastatickom karcinóme prsníka, prostaty a pri kolorektálnom karcinóme. Prognostická hodnota CTC sa ukazuje ako superiórna i v porovnaní s konvenčnými metódami (počítačová tomografia) a funkčnými (PET) zobrazovacími vyšetreniami a zároveň CTC umožňujú monitorovať efektivitu liečby. Tieto údaje naznačujú možnosť, že takto detegované CTC predstavujú populáciu nádorových buniek s vlastnosťami tumor-iniciujúcich, respektíve nádorových kmeňových buniek a že tieto bunky môžu hrať dôležitú úlohu v šírení nádoru. Novou výzvou technológií detegujúcich CTC/DTC (diseminované nádorové bunky) je sledovanie minimálnej reziduálnej choroby u pacientov bez detegovateľných metastáz. Posúdenie receptorov v DTC a CTC by mohlo pridať informácie dôležité pre výber liečby, bez nutnosti opakovaných biopsií primárneho tumoru, respektíve metastázy. Napriek jasnej prognostickej hodnote v súčasnosti chýbajú údaje, na základe ktorých by detekcia CTC mala mať vplyv na liečbu pacienta. Využitie CTC v bežnej klinickej praxi teda zostáva sporné.

Diseminované nádorové bunky predstavujú izolované nádorové bunky, ktoré sú detegované v kostnej dreni pacientov. Na ich detekciu sa používajú metódy na podobnom princípe ako v prípade CTC. V súčasnej dobe existuje len obmedzený počet štúdií, ktoré porovnávali prítomnosť DTC v kostnej dreni s prítomnosťou CTC v periférnej krvi. Avšak všetky štúdie ukázali, že v prípade opakovaného odberu vzoriek od toho istého pacienta boli DTC detegované častejšie než CTC. Uvedené pozorovanie sa vysvetľuje tým, že kostná dreň slúži ako miesto, v ktorom dochádza k hromadeniu diseminovaných nádorových buniek, a teda predstavuje akýsi ich rezervoár. Naproti tomu, vzhľadom na krátky polčas CTC v krvi (1 − 2,5 hod.) nám tieto zobrazujú iba krátky okamih diseminácie nádoru, kým DTC sa v kostnej dreni akumulujú počas dlhého obdobia. To potvrdzuje i značná heterogenita DTC, na ktorú poukázala ich genetická analýza (12, 13). Viaceré klinické štúdie poskytli dôkaz o asociácii medzi prítomnosťou DTC v kostnej dreni zistených v čase resekcie primárneho tumoru, respektíve v čase ukončenia adjuvantnej (zaisťovacej) liečby a rizikom recidívy u pacientov s nádormi prsníka, prostaty, pľúc a tráviaceho traktu. Naproti tomu, u pacientov s manifestovaným metastatickým ochorením (pri ktorom metastázy možno detegovať pomocou zobrazovacích vyšetrení, CT, RTG a podobne) sa stráca prognostický význam DTC v kostnej dreni.

ProGRP (Pro-Gastrin-Releasing Peptide)

Vyšetrenie hladiny onkomarkerov v sére patrí medzi užitočné pomocné vyšetrenia v diagnostike nádorových ochorení. Ideálny onkomarker by mal byť produkovaný len pri nádorovom ochorení, mal by byť orgá­novo špecifický, detegovateľný v čo najskoršom štádiu nádorového ochorenia, mal by korelovať s veľkosťou a štádiom nádoru, s prognózou a účinnosťou liečby. Takýto ideálny onkomarker neexistuje.

Pri diagnostike pľúcnych karcinómov sa využívajú hlavne onkomarkery NSE, CEA, CYFRA, CA125 a začína sa využívať aj proGRP (pro-gastrin-releasing peptid). Ide o prekurzor enzýmu – neuropeptidu GRP (gastrin-releasing peptid), ktorý je produkovaný v centrálnom nervovom systéme a neuroendokrinnými bunkami gastrointestinálneho traktu, dýchacieho traktu a prostaty. Fyziologickou funkciou GRP je stimulácia sekrécie tkanivových hormónov (napríklad gastrínu a somatostatínu) a účasť v homeostatických mechanizmoch (napríklad v regulácii telesnej teploty a vo vazodilatácii v dýchacích orgánoch). Jeho zvýšená hodnota je opisovaná pri neuroendokrinných tumoroch, najmä pri malobunkovom karcinóme pľúc (SCLC – Small Cell Lung Carcinoma), ale aj pri karcinoide, medulárnom karcinóme štítnej žľazy a pri veľkobunkovom neuroendokrinnom karcinóme pľúc. Jeho hlavný klinický význam spočíva v skorej detekcii SCLC, keďže jeho expresia nie je závislá od klinického štádia ochorenia a stúpa už vo včasných fázach. Takisto má význam pri odlíšení nízkodiferencovaných nemalobunkových nádorov od malobunkových nádorov pľúc. Napriek tomu, že sa proGRP zvyšuje už vo včasných štádiách SCLC, vzhľadom na nízky výskyt SCLC v populácii nie je vhodný ako skríningový marker. Pri podozrení na SCLC by mal byť ProGRP zvolený ako nádorový marker prvej voľby pri diferenciálnej diagnostike SCLC verzus NSCLC. Pri jeho špecificite 95 % bola zistená senzitivita 72,4 % u pacientov so štádiom I – IV SCLC verzus NSCLC a senzitivita 80 % pri SCLC verzus benígne ochorenie pľúc. NSE môže byť komplementárnym onkomarkerom pri SCLC a kombinácia NSE a proGRP významne zlepší precíznosť histologickej diagnostiky, prognózy a monitorovania. Normálna hodnota proGRP, respektíve hodnota pri benígnych ochoreniach sa udáva 2 až 70 pg/ml, hodnota pri NSCLC a pri ostatných nádoroch do 100 pg/ml a hodnota pri SCLC nad 100 pg/ml (14, 15). V Grafe č. 1 a v Grafe č. 2 uvádzame štatistické výsledky z vlastného súboru pacientov (16).

Graf č. 1: Hodnoty onkomarkerov a CRP pri SCLC (16)

Graf č. 2: Hodnoty proGRP pri vybraných ochoreniach (16)

Genetické mutácie nádorových buniek

Cielená liečba nádorových ochorení (označovaná tiež ako cielená biologická liečba, cielená molekulová liečba a podobne) súvisí s pokrokmi v molekulovej biológii, ktoré umožnili poznať signálne cesty nádorového ochorenia a definovať možné ciele pre novú generáciu liekov. Pri karcinóme pľúc je pozoruhodný pokrok v oblasti definovania molekulových cieľov, predovšetkým pri mutáciách kľúčových génov (riadiace mutácie – driver mutations) alebo pri amplifikácii týchto génov. V priebehu posledných rokov viedol pokrok k zavedeniu niekoľkých nových liekov aj do bežnej klinickej praxe.

EGFR mutácie

Aktivačné mutácie v kódovaní génu EGFR boli objavené v roku 2004, vyskytujú sa predovšetkým u NSCLC. Ich následkom je konštitutívna aktivácia kinázy proteínu EGFR a prispievajú tak k onkogénnemu procesu (17). Prevalencia týchto mutácií pri NSCLC v našej populácii je približne 10 %. Tieto mutácie sa však najčastejšie vyskytujú u pacientok nefajčiarok a ľahkých fajčiarok s ázijskými predkami s histologickým nálezom adenokarcinómu (18). Podľa klinických údajov sa u pacientov s pokročilým štádiom NSCLC vyskytujú aktivačné mutácie EGFR najčastejšie v exónoch 18, 19, 21. Vykazujú vysokú mieru odpovede a dlhodobého prežitia bez progresie (PFS, progression-free survival) pri liečbe anti-EGFR TKI, a to v prvej i v druhej línii liečby (19, 20, 21). Medián prežitia u pacientov s NSCLC s mutantovým EGFR, ktorí sú liečení anti-EGFR TKI je v súčasnosti približne 2 roky (22). Súčasné klinické pravidlá odporúčajú zvážiť liečbu anti-EGFR TKI v prvej línii pri pokročilom NSCLC s mutantom EGFR (23, 24). Naproti tomu mutácie v exóne 20 sú takzvane inhibičné – spájajú sa s rezistenciou pri liečbe TKI.

Na detekciu mutácií v géne pre EGFR slúži metóda PCR v reálnom čase, ktorej výsledkom je kvalitatívna detekcia a identifikácia mutácií v exónoch 18, 19, 20 a 21 génu receptora epidermálneho rastového faktora (EGFR) v DNA získanej z tkaniva nemalobunkového pľúcneho karcinómu (NSCLC). Cieľom je identifikovať pacientov s NSCLC, ktorí sú vhodní na liečbu molekulovými inhibítormi TKI cielenými na EGFR (25).

ALK mutácie

Enzým ALK (anaplastic lymphoma kinase) je enzým indukujúci rast buniek, avšak fúzia napríklad s EML4 (echinoderm microtubule associated protein-like 4), teda najčastejšia fúzia pri NSCLC, vedie k výraznému zvýšeniu enzymatickej aktivity a indukuje vznik nádorového ochorenia (26, 27). Táto mutácia bola objavená v roku 2007 a najčastejšie sa vyskytuje u mladších nefajčiarov s adenokarcinómom pľúc. Gény ALK aj EML4 sú lokalizované na krátkom ramienku chromozómu 2. V súčasnosti sú už známe viaceré varianty fúzie, napríklad fúzia medzi exónmi 20 až 29 ALK s exónom 13 EML4 (variant 1, V1) alebo s exónom 20 (V2), s exónom 6 (V3a) a podobne. Detekcia rearanžovania EML4-ALK sa v súčasnosti štandardne robí pomocou komerčne dostupnej sondy FISH (fluorescenčná in situ hybridizácia). Za pozitívnu sa považuje vzorka nádorového tkaniva s pozitivitou EML4/ALK fúzie v aspoň 15 % nádorových buniek. Podobne ako pri EGFR mutáciách, aj ALK mutácie sa vyskytujú najmä pri adenokarcinóme pľúc. Užitočným poznatkom je fakt, že EGFRALK mutácie sa nevyskytujú súbežne – u daného pacienta výskyt jednej mutácie prakticky vylučuje výskyt druhej. Frekvencia ALK mutácie pri NSCLC je 3 – 5 %. Detekcia tejto mutácie umožňuje aplikáciu liečby ALK-tyrozínkinázovým inhibítorom, teda cielenú biologickú liečbu so signifikantne lepším prežívaním pacientov (28, 29, 30).

ROS1 mutácie

ROS1 (repressor of silencing 1 – represor utlmenia génovej expresie) mutácie podnecujú vznik fúznych proteínov s vysokou onkogénnou aktivitou (31).

Gén ROS1 je lokalizovaný na chromozóme 6 v oblasti 6q21. Napriek tomu, že ROS1 má najrozsiahlejšiu extracelulárnu doménu zo všetkých ľudských receptorových tyrozínkináz, žiadny ligand ROS1 dosiaľ nebol objavený. Chromozómové prestavby ROS1 génu boli identifikované pri viacerých onko­logických malignitách vrátane cholangiokarci­nómov, glioblastómov a pľúcnych adenokarcinómov. Chromozómové prestavby ROS1 génu u pacientov s NSCLC boli objavené v roku 2007. Výskyt prestavieb génu ROS1 u pacientov s NSCLC je 2 % (32). ROS1ALK kinázy sú evolučne príbuzné. Tento poznatok viedol ku skúmaniu aktivity ALK inhibítorov v tumoroch s ROS1 fúznymi génmi. Výsledky týchto štúdií jednoznačne podporili tvrdenia, že ALK inhibítory sú vhodnými inhibítormi ROS1 (33). Laboratórne sa na detekciu ROS1 mutácie používa FISH metodika, za pozitívny výsledok sa považuje prítomnosť mutácie v aspoň 15 % nádorových buniek.

Z vyššie uvedeného vyplýva, že vyšetrenie genetických mutácií v NSCLC, zvlášť v adenokarcinómoch, by malo byť v dnešnej dobe štandardným vyšetrením v procese diagnostiky. Nie vždy sa však vzorky nádorového tkaniva vyšetrujú aj geneticky, a to najmä z týchto dôvodov:

  • nedostatočná vzorka nádorového tkaniva,
  • zlý výkonnostný stav pacienta,
  • nedostupnosť laboratórneho vyšetrenia,
  • príliš dlhý čas do získania výsledku, kvôli ktorému nechce lekár/pacient odďaľovať liečbu,
  • vysoký vek pacienta,
  • vysoké náklady na liečbu,
  • pacient je fajčiar (predpokladaná malá pravdepodobnosť pozitivity testu) (34).

Detekcia imunoregulačných mechanizmov (PD-1/PD-L1)

Rakovinové bunky môžu exprimovať na svojom povrchu molekuly patriace do skupiny imunitných regulačných mechanizmov (kontrolných bodov), medzi ktoré patrí aj ligand PD-L1 pre receptor bunkovej smrti PD-1 (programmed cell death protein 1). PD-1 receptory sa nachádzajú na povrchu cytotoxických T-lymfocytov, PD-L1 sú ligandy pre tieto receptory a sú exprimované na povrchu nádorových buniek, respektíve aj na povrchu iných buniek v mikroprostredí nádoru. Takto dokážu nádorové bunky navodiť programovanú smrť T-lymfocytov a oslabiť tak imunitnú odpoveď organizmu na prítomnosť nádorového tkaniva. Aplikáciou monoklonových protilátok proti týmto receptorom, respektíve ligandom, možno obnoviť imunitnú reakciu cytotoxických T-lymfocytov proti nádorovým bunkám, teda dosiahnuť lepšie výsledky v liečbe nádorových ochorení. Zatiaľ sa táto liečba využíva pri malígnom melanóme a NSCLC (35, 36). Laboratórne sa pozitivita PD-L1 ligandu na povrchu nádorových buniek zisťuje imunohistochemickým vyšetrením nádorového tkaniva. Ako pozitívny výsledok sa udáva prítomnosť PD-L1 vo viac než 1 % nádorových buniek, ako vysoko pozitívny výsledok sa udáva v aspoň 50 % nádorových buniek.

Záver

Nádory dýchacieho systému majú stále stúpajúcu incidenciu a prevalenciu. Neúspech doterajších skríningových programov zameraných na ich skorý záchyt nás núti hľadať stále nové možnosti ich diagnostiky v skorších – potenciálne kurabilných – štádiách ochorenia. Tomu by mohli napomôcť aj uvedené metódy neinvazívnej diagnostiky, hlavne detekcia cirkulujúcej nádorovej DNA. Možnosti zlepšenia liečby pľúcnych nádorov v súčasnosti vyplývajú z detailnejšieho poznania ich genetických mutácií – najmä EGFR, ALK a ROS1 a zapojenia imunoregulačných mechanizmov – PD-1/PD-L1 status. Významnejšiemu využitiu týchto metód v praxi bránia viaceré aspekty, nezanedbateľné sú najmä náklady na diagnostiku a liečbu, nedostatočná medziodborová spolupráca, problémy spojené s odberom vzoriek nádorového tkaniva a zlý výkonnostný stav pacientov v čase diagnostiky ochorenia. Zlepšenie by mohli priniesť celospoločenské systémové riešenia v oblasti prevencie, diagnostiky a liečby.


Literatúra

  1. Leon, S. A., Shapiro, B., Sklaroff, D. M., Yaros, M. J.: Free DNA in the serum of cancer patients and the effect of therapy. Cancer Res 1977; 37(3): 646 – 50.
  2. Minárik, G.: Molekulárna genomika nádorových ochorení a jej perspektívy. Onkológia (Bratisl.), 2014; roč. 9(5): 292 – 295.
  3. Punnoose, E. A., Atwal, S., Liu, W., et al.: Evaluation of circulating tumor cells and circulating tumor DNA in non-small cell lung cancer: association with clinical endpoints in a phase II clinical trial of pertuzumab and erlotinib. Clin Cancer Res 2012; 18 (8): 2 391 – 401.
  4. Chan, K. C., Jiang, P., Chan, C. W., et al.: Noninvasive detection of cancer-associated genome-wide hypomethylation and copy number aberrations by plasma DNA bisulfite sequencing.
  5. Proc Natl Acad Sci U S A 2013; 110(47): 18761-8. www.alphamedical.sk/casopis-invitro/uloha-aberantnej-metylacie-dna-v-nad....
  6. Underhill, H. R., Kitzman, J. O., Hellwig, S., et al.: Fragment Length of Circulating Tumor DNA. PLoS Genet 2016; 12(7): e1006162.
  7. Duffy M. J., Napieralski R., Martens J. W. et al. Methylated genes as new cancer biomarkers. Eur J Cancer. 2009, 45: 335 – 346.
  8. Crowley, E., Di Nicolantonio, F., Loupakis, F., Bardelli, A.: Liquid biopsy: monitoring cancer-genetics in the blood. Nat Rev Clin Oncol. 2013; 10: 472 – 84.
  9. www.newslab.sk/2017/04/06/cirkulujuca-dna-od-jej-objavenia-cez-neinvaziv....
  10. Sun, K., Jiang, P., Chan, K. C., et al.: Plasma DNA tissue mapping by genome-wide methylationsequencing for noninvasive prenatal, cancer, and transplantation assessments. Proc Natl Acad Sci U S A 2015; 112(40): E5503-12.
  11. Atamaniuk, J., Vidotto, C., Tschan, H., et al.: Increased concentrations of cell-free plasma DNA after exhaustive exercise. Clin Chem 2004; 50(9): 1668 – 70.
  12. www.patfyz.sk/MOLEKULOVE%20MECHANIZMY%202/kap7.pdf (s. 77 – 79).
  13. www.onkologiapreprax.sk/index.php?page=pdf_view & pdf_id=4820 & magazine_id=10.
  14. www.laboratornadiagnostika.sk/subor/ca07e94825ac5cc6cf72e473273dd5d9dad0....
  15. www.imalab.cz/clanek/184-progrp-gastrinreleasing-peptide.aspx.
  16. Klimčík, R., Červenáková, Z.: Využitie onkomarkera proGRP v klinickej praxi. Poster na XX. kongrese SPFS a ČPFS, 14. – 16. 6. 2017.
  17. Sharma, S. V., Bell, D. W., Settleman, J., Haber, D. A.: Epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. Nature Reviews Cancer. 2007;7: 169 – 181.
  18. Paz-Ares, L., Soulieres, D., Melezinek, I., et al.: Clinical outcomes in non-small-cell lung cancer patients with EGFR mutations: pooled analysis. J Cell Mol Med 2010; 14: 51 – 69.
  19. Mok, T. S., Wu, Y. L., Thongprasert, S., et al.: Gefitinib or carboplatin–paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. New England Journal of Medicine. 2009.
  20. Maemondo, M., Inoue, A., Kobayashi, K., et al.: Gefitinib or chemotherapy for non–small-cell lung cancer with mutated EGFR. New England Journal of Medicine. 2010; 362: 2 380 – 2 388.
  21. Rosell, R., Moran, T., Queralt, C., et al.: Screening for epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. New England Journal of Medicine. 2009; 361: 958 – 969.
  22. Pao, W., Chmielecki, J.: Rational, biologically based treatment of EGFR-mutant non-small-cell lung cancer. Nat Rev Cancer. 2010;10: 760 – 774.
  23. D‘Addario, G., Fruh, M., Reck, M., Baumann, P., Klepetko, W., Felip, E.: Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010; 21 Suppl 5:v116-119.
  24. Keedy, V. L., Temin, S., Somerfield, M. R., et al.: American Society of Clinical Oncology Provisional Clinical Opinion: Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) Mutation Testing for Patients With Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer Considering First-Line EGFR Tyrosine Kinase Inhibitor Therapy. J Clin Oncol.
  25. www.roche.sk/content/dam/roche_slovakia/sk_SK/documents/cobas_4800_EGFR_....
  26. www.farm-servis.cz/ext/files/article/3048/1_ftp_03.pdf.
  27. Crystal, A. S., Shaw, A. T.: New targets in advanced NSCLC: EML4-ALK. Clin Adv Hematol Oncol 2011; 9: 207 – 14.
  28. Xalkori (crizotinib). Full prescribing and patients information. www.xalkori.com/.
  29. Camidge, D. R., Bang, Y., Kwak, E. L., et al.: Progression-free survival (PFS) from a phase I study of crizotinib (PF-02341066) in patients with ALK-positive non-small cell lung cancer (NSCLC). J Clin Oncol 2011;29(Suppl): abstract 2501.
  30. Riely, G., Kim, D., Crino, L., et al.: Phase 2 data for crizotinib (PF-02341066) in ALK-positive advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): PROFILE 1005. J Thor Oncol 2011; 6(Suppl):763.
  31. Bos, M., Gardizi, M., Schildhaus, H. M., et al.: Activated RET and ROS: two new driver mutations in lung adenocarcinoma. Translation Lung Cancer Research. 2013; 2: 112 – 121.
  32. Gainor, J. F., Shaw, A. T.: Novel targets in non-small cell lung cancer: ROS1 and RET fusions. The Oncologist. 2013;18: 865 – 875.
  33. www.onkologiapreprax.sk/index.php?page=pdf_view & pdf_id=6946 & magazine_id=10.
  34. Spicer, J., Tischer, B., Peters, M.: EGFR mutation testing and oncologist treatment choice in advanced NSCLC: Global trends and differences. Ann Oncol. 2015; 26(Suppl 1):160.
  35. www.alphamedical.sk/casopis-invitro/chemoimunoterapia-kardinalny-restart....
  36. www.onkologiecs.cz/pdfs/xon/2016/01/07.pdf.
Hodnotenie článku

inVitro 4/2017

Pneumológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2017 Pneumológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro