Novorodenecký skríning – súčasný stav a trend rozvoja vo svete a u nás

Prvým podnetom na vznik novorodeneckého skríningu (NS) bol poznatok, že väčšina detí s vrodenou – prevažne geneticky podmienenou – poruchou je bezprostredne po narodení asymptomatická a k ireverzibilnému poškodeniu dochádza až počas ich ďalšieho vývoja. Základným cieľom sa stala snaha zachytiť tieto prípady ešte v bezpríznakovom období za účelom zahájenia liečby.

Z histórie novorodeneckého skríningu

Modelom pre NS sa stala fenylketonúria (FKU, s incidenciou 1 : 7 000 živonarodených), u ktorej včasný záchyt a liečba dokázali úplne predísť poškodeniu. Prvým skríningovým testom bola zmena farby moču po pridaní roztoku chloridu železitého (Föllingova skúška). Prelomom v NS tejto choroby bol objav Guthrieho testu spočívajúceho v inhibícii rastu bakteriálnych spór (Bacillus subtilis) v pôde bez fenylalanínu (Phe). Prítomnosť Phe v pozitívnej vzorke suchej kvapky krvi (DBS = dried blood spot) dieťaťa s fenylketonúriou vystimulovalo rast baktérií zo spór. Táto metodika viedla k zavedeniu celoplošného NS FKU vo svete – od roku 1963. Hoci išlo o semikvantitatívnu metódu, použila sa pre NS aj iných aminokyselín. Na NS fenylketonúrie sa modelovo vyskúšali zásadné kroky nevyhnutné pre úspešný NS – organizácia tejto celoplošnej akcie, adekvátne a včasné doriešenie pozitívnych záchytov a ich následný manažment a liečba.

Druhou celosvetovo akceptovanou diagnózou pre NS bola kongenitálna hypotyreóza (KH). Táto len sčasti geneticky podmienená porucha vývoja a funkcie štítnej žľazy má asi dvojnásobnú incidenciu v porovnaní s FKU (1 : 4 000). Jej skríning umožnilo vyšetrenie T4 RIA a následne TSH RIA zo suchej kvapky krvi. Následná diagnostika a substitučná liečba sú podstatne jednoduchšie než v prípade FKU (perorálne podanie L-thyroxínu). Tento NS sa od 70. rokov rozšíril z USA a Kanady do krajín vyspelého sveta.

Tabuľka č. 1: Wilsonove-Jungnerove kritériá vhodnosti choroby na zaradenie do NS

Choroby vhodné na zaradenie do NS

Pre výber porúch vhodných na zaradenie do NS boli v roku 1968 definované Wilsonove-Jungnerove kritériá (Tabuľka č. 1), ktoré sú akceptované aj v súčasnosti. Je to častosť výskytu danej poruchy, ktorá aj eticky, aj ekonomicky zdôvodňuje jej zmysel v NS. K dispozícii musí byť skríningový test, ktorý je ľahko realizovateľný zo vzorky suchej kvapky krvi, ktorá je základnou formou odberu v NS. Test musí byť lacný, validný – s minimom falošnej pozitivity (ktorá si vyžaduje overenie – recall pomocou následných testov, tzv. second tier, respektíve reskríning) a s nulovou falošnou negativitou znamenajúcou únik pozitívneho prípadu. Musí byť definovaný postup na vylúčenie, respektíve potvrdenie pozitivity testu a porucha musí byť liečiteľná. Už z uvedeného je zrejmé, že samotný skríningový test je len jednou z podmienok úspešného NS.

Novorodenecký skríning na Slovensku – z histórie

Na Slovensku bol realizovaný prvý novorodenecký skríning FKU v roku 1978 v spolupráci s doc. MUDr. A. Getlíkom, CSc. (detská klinika ILF) a MUDr.Cicvárkom, CSc. (OKB ILF) v Trenčíne s využitím skríningového Guthrieho test. Bola to úspešná aktivita, pri ktorej boli zachytené a liečené pozitívne prípady z celého Slovenska. Bola však poznačená relatívne nízkou špecificitou a senzitivitou Guthrieho testu, dobou a malými skúsenosťami s organizáciou takéhoto celopopulačného kroku. Napriek týmto výhradám mal tento NS nespochybniteľný význam pre akceptáciu NS laickou aj odbornou verejnosťou.

NS druhého ochorenia (KH) bol formou predvýskumu zahájený v roku 1978 v KÚNZ v Banskej Bystrici, kde sa retrospektívnou štúdiou, ktorá bola obdobou podobných štúdií v Škandinávii, preukázala celoslovenská incidencia KH 1 : 7 200 (Dluholucký, 1978). Nasledovne bol – v spolupráci s KÚNZ BB (detské oddelenie, S. Dluholucký, oddelenie nukleárnej medicíny, V. Hornová), ÚEE SAV BA (V. Štrbák, V. Földes) a s ÚRVJT KE – vyvinutý vlastný skríningový test na stanovenie T4 RIA. Pomocou neho – aj v spolupráci s pražskou skupinou (O. Hníková, J. Dienstbier, I. Kračmar) a FKAE Praha – prebiehalo začiatkom 80. rokov testovanie metodiky NS, ako aj organizačných modelov NS. Na základe pozitívnych skúseností (incidencia KH 1 : 4 500, prehľadné kódovanie, recall TSH RIA, definitívna diagnostika a starostlivosť v určených krajských recall centrách – BA, BB, KE), bolo 1. 1. 1985 rozhodnutím MZ SSR zriadené Centrum NS SR pri ONM KÚNZ v Banskej Bystrici (SCN), krajské centrá pre doriešovanie a starostlivosť o zachytené prípady (recall centrá) a bol zahájený celoslovenský NS KH. Model vytvorený pre tento NS sa v priebehu rokov plne osvedčil a dodnes sa úspešne používa.

Schéma č. 1: Organizácia skríningu v SR

Pracoviská zahrnuté do realizácie NS – a schéma ich činnosti – sú zhrnuté v Schéme č. 1. Odber DBS sa realizuje na všetkých novorodeneckých pracoviskách (úsekoch, oddeleniach, JIRS a v špecializovaných centrách, kde sa môže dieťa po narodení ocitnúť) 4. – 5. deň po narodení. Pracoviská majú samostatné kódy a systém kódovania detí umožňuje ich promptnú lokalizáciu a predvolanie a zároveň poskytuje obraz o záchyte narodených detí do NS podľa pracovísk. Vzorky DBS sú zasielané s protokolom detí minimálne 2-krát týždenne do SCN SR (Skríningové centrum novorodencov SR), ktoré ich prakticky okamžite zaraďuje do vyšetrenia. SCN denne vyšetrí 300 – 500 vzoriek DBS na celé spektrum porúch zahrnutých do NS. V prípade pozitivity prvého testu sa realizuje vnútorná kontrola (tzv. vnútorný recall), pri opakovanej pozitivite sa vyhľadá dieťa a zorganizuje sa jeho vyšetrenie v príslušnom regionálnom recall pracovisku (externý recall). V prípade pozitivity testov sa následne realizujú všetky vyšetrenia na potvrdenie diagnózy a pozitívne prípady sú v trvalej dispenzárnej a liečebnej starostlivosti týchto špecializovaných pracovísk.

Recall centrá oznamujú zistené výsledky a záver na SCN. Algoritmus vyšetrení je na modeli KH uvedený v Schéme č. 2. Tento organizačný model sa plne osvedčil a s minimálnymi modifikáciami (špecifikami vyšetrovanej DMP) sa dodržiava aj v súčasnosti.

V 80. rokoch bola na pracoviskách SCN a OKB KÚNZ v Banskej Bystrici otestovaná metodika fluorometrického stanovenia Phe zo suchej kvapky fluorometricky – pre kvantitatívny NS FKU (V. Kohút). Jej presvedčivé výsledky, súbežné s údajmi o tejto metodike v zahraničí, ako aj potreba racionalizácie NS a kvality následných krokov viedli v roku 1995 k zjednoteniu skríningov KH a FKU do SCN. Fluorometrické stanovovanie Phe v DBS bolo a je spoľahlivé, s vysokou špecificitou a senzitivitou, pričom umožňuje aj verifikáciu pozitivity v sledovaní detí a v súčasnosti aj dospelých tehotných fenylketonuričiek.

Schéma č. 2: Algoritmus vyšetrení na modeli kongenitálnej hypotyreózy

V roku 2003 bola zmenená metodika NS KH – zmenou vyšetrenia T4 RIA na TSH ILMA s použitím komerčne dostupných kitov. Organizačne rozbehnutý kvalitný NS na Slovensku a technické, ako aj personálne vybavenie SCN dovoľovali – v súlade s vývojom vo svete – rozšíriť NS o ďalšie poruchy spĺňajúce Wilsonove-Jungnerove kritériá. „Pridanie“ ďalšej DMP do zabehnutého modelu NS je podstatne jednoduchšie a menej nákladné, pretože netreba nové vzorky DBS, celú organizačnú logistiku a technické vybavenie. Je možné zaradiť aj tie DMP, ktorých samostatný NS by nesplnil Wilsonove-Jungnerove kritériá, hlavne z hľadiska tzv. cost-effectivness.

Ďalším „kandidátom“ na celoplošný NS bola kongenitálna adrenálna hyperplázia (CAH) predstavujúca kaskádu DMP syntézy nadobličkových hormónov s rezultujúcim hypokorticizmom a maskulinizáciou vonkajšieho genitálu – hlavne u dievčat. Ako skríningový test bolo použité stanovenie hodnoty 17-OH progesterónu (17-OHP) stanovujúceho najčastejšiu formu AGS (adrenogenitálny syndróm), a to metodikou ILMA. Model bol odskúšaný v SCN a do celoplošného NS bol zavedený v roku 2003. Incidencia je u nás asi 1 : 9 200 živonarodených detí.

Cystická fibróza (CF) bola v dobe zavádzania NS problematickou DMP. Hoci jej incidencia bola uvádzaná ako najvyššia z doteraz vyhľadávaných DMP, nebol k dispozícii skríningový test podľa Wilsonových-Jungnerových kritérií a ochorenie sa považovalo za neliečiteľné – len s pomocnou liečbou a zlou prognózou. Pokroky v diagnostike – hlavne v oblasti genetiky – a hlavne v komplexnej liečbe CF zásadným spôsobom zmenili prognózu a dobu prežitia pacientov s týmto ochorením. Bol objavený použiteľný skríningový test – stanovenie hladiny imunoreaktívneho trypsinogénu (IRT) a bolo zistené, že včasná diagnostika a nasadenie liečby do 3 mesiacov života zásadne zlepšujú zdravotný stav a dlhodobú prognózu detí s CF – aj v dospelosti. Uvedenými pokrokmi naplnila Wilsonove-Jungnerove kritériá pre zaradenie do pravidelného celoplošného NS aj táto najčastejšia genetická porucha. Pri realizácii pilotnej štúdie NS CF na Slovensku v roku 2007 sme však zistili, že deti s pozitivitou skríningového IRT sú až v 30 % rómskeho etnika. Pritom z dlhodobých analýz pacientov s CF (30-ročný register CF) bolo a je známe, že CF sa u rómskeho etnika na Slovensku prakticky nevyskytuje. Ak by bol používaný len jeden limit IRT pozitivity (cut-off level), až približne 30 % rómskych detí by bolo falošne pozitívnych a vyžadovalo by si recall a potvrdenie diagnózy (Cl- v pote), respektíve stanovenie genotypu pre CF. To by jednak zásadne predražilo NS CF a zaťažilo SCN a recall pracoviská, ale bol by to aj neúnosný stres pre rodiny suspektných detí – až do vylúčenia diagnózy. Jediným riešením bolo sledovanie etnika dieťaťa podľa fenotypu s označením rómskych novorodencov R. Po schválení takéhoto kroku etickými komisiami bol formou prospektívnej štúdie stanovený samostatný cut-off limit pre deti rómskeho etnika (o asi 30 % vyšší než u nerómov – K). V takejto podobe bol NS CF u nás zahájený v roku 2009. Registrácia etnika a úprava cut-off limitov priniesla – okrem spresnenia samotného skríningu CF – aj celý rad nových poznatkov o našom rómskom etniku, a tak umožnila sledovanie etnických rozdielov nielen v prípade CF.

Novorodenecký skríning v Európe a vo svete

Po roku 2000 sa stal NS štandardným postupom populačno-preventívnej medicíny prakticky vo všetkých vyspelých štátoch sveta. Najčastejšími poruchami vyhľadávanými touto formou boli FKU a KH, s ktorými boli aj najdlhšie skúsenosti. Do NS boli v niektorých štátoch zaradené aj iné dedičné poruchy, ktoré mali vysokú incidenciu a naplnili Wilsonove-Jungnerove kritériá (napríklad hemoglobinopatie – talasémia, kosáčikovitá anémia a iné). Organizácia a logistika postupov pri realizácii NS boli veľmi rozmanité a reflektovali štruktúru zdravotnej starostlivosti daného štátu. S cieľom zjednotenia stanovísk, názorov, organizácie, ako aj vedeckého pokroku vznikla vo svete Medzinárodná spoločnosť pre novorodenecký skríning (ISNS, www.isns-neoscreening.org) a v rámci Európskej únie aj Európska únia národných expertov pre NS – EUNENBS so zastúpením Slovenska (spolu 34 štátov, z toho 27 európskych). Analýza situácie v týchto štátoch zistila rozdiely v počte porúch zaradených do národného NS od jednej po 29.

Súčasne vyhodnotila plnenie princípov a zásad, ktoré boli v roku 2009 stanovené pre optimálny NS. Z grafov (Grafy č. 1 a 2) tohto poradia je zrejmé, že na Slovensku boli v čase hodnotenia zaradené do NS štyri poruchy (FKU, KH, kongenitálna adrenálna hyperplázia – CAH a CF), avšak v plnení kritérií optimálneho NS sa Slovensko ocitlo na veľmi dobrom 6. mieste z 34 hodnotených štátov. K splneniu optima nám chýbalo hlavne spektrum porúch (dedičných metabolických porúch – DMP), okrem FKU.

Grafy č. 1, 2: Počet vyhľadávaných porúch a plnenie odporúčaní (EUNENBS, 2009)

Slovensko – rozširovanie novorodeneckého skríningu

Krok k rozšíreniu spektra bol urobený v roku 2012, a to zakúpením prístroja na tandemovú hmotnostnú spektrometriu (ms/ms) pre SCN. Tento prístroj umožnil – spolu so špeciálnym softvérom – detegovať v jednej vzorke DBS až 73 analytov a ich kombináciou stanoviť až 29 DMP. Z nich bolo na pravidelný NS u nás – po roku prípravy a v úzkej spolupráci s expertmi pre DMP a Ministerstvom zdravotníctva SR – vybraných ďalších 9 DMP splňujúcich Wilsonove-Jungnerove kritériá a NS FKU bol preradený do tohto spektra. Takže v pravidelnom NS realizovanom metódou ms/ms bolo vyhľadávaných 10 DMP metabolizmu aminokyselín, organických kyselín, beta-oxidácie mastných kyselín a porúch karnitínu. Všetky uvedené DMP spĺňali Wilsonove-Jungnerove kritériá v plnom rozsahu. Ako bolo uvedené, metodika vyšetrenia ms/ms v tzv. periférii analýzy dovoľovala samostatne a individuálne zachytiť a diagnostikovať ďalšie DMP, ktorým sa v SCN venovala individuálna pozornosť a podľa potenciálnej hrozby poškodenia dieťaťa sa realizoval individuálny recall a stanovenie/vylúčenie danej chyby. Tieto záchyty v NS boli vyhodnocované samostatne v skupine „periférny NS“ – z hľadiska ich incidencie a potenciálneho významu, zdravotného aj epidemiologického. Navyše, špecifikom NS v Slovenskej republike bolo v porovnaní so štátmi EÚ sledovanie a vyhodnocovanie etnickej a geografickej incidencie týchto chýb.

Rozšírením ms/ms spektra DMP splnilo Slovensko takmer bezo zvyšku všetky požadované body odporúčaní EUNENBS pre štáty EÚ, a tak sa dostalo na popredné miesto medzi 23 hodnotenými štátmi.

Charakteristiky NS na Slovensku sú nasledovné:

  • NS sa realizuje v jednom SCN pre všetky poruchy a pre celú republiku,
  • NS sa realizuje v spolupráci so sieťou všetkých pracovísk pre novorodencov,
  • odber DBS vzoriek, dáta o deťoch a ich kódovanie sú na prvý pohľad identifikovateľné a dovoľujú vyhľadať suspektné deti v STATIM režime (do 24 hodín),
  • vyšetrenia sa realizujú okamžite, obdobne aj vnútorný recall prípadov suspektných z prvej vzorky,
  • záchyt populácie novorodencov do NS je priebežne sledovaný a dovoľuje adresne odhaliť prípady s nerealizovaným odberom,
  • sleduje sa každoročne aj s porovnaním so štatistikou živonarodených detí – je v ňom viac než 99,8-percentná zhoda,
  • prípady zachytené v NS v SCN sú okamžite podchytené u príslušného všeobecného lekára pre deti a dorast (VLDD) v mieste bydliska a v regionálnom recall centre – centrum zaistí urgentnú definitívnu diagnostiku a v prípade pozitivity aj trvalú starostlivosť,
  • recall centrá okamžite hlásia výsledky na SCN pre štatistické spracovanie a hodnotenie metodiky skríningu,
  • celá sieť pracuje v e-mailovom prepojení,
  • terapia u pozitívnych prípadov je zahájená priemerne na 13. deň po narodení,
  • Slovensko sa svojou realizáciou NS stalo známou a rešpektovanou inštitúciou v rámci ISNS a hlavne v EUNENBS – na ich zasadnutiach v Európe, ale aj v zámorí každoročne referuje dosiahnuté výsledky a nové poznatky, ktoré sú v štatistickej každoročnej analýze k dispozícii aj pre plánovanie rozvoja a zmien do budúcnosti, aj pre ministerstvo zdravotníctva.

Postrehy z hľadiska významu sledovania etnicity – rómskej a kaukazskej populácie

Na Slovensku sa napriek dlhodobo všeobecne známym poznatkom o rozdielnej hustote rómskeho osídlenia hovorí o rómskej populácii (obyvateľstve) ako o takmer „homogénne“ rozdelenej na našom území. Až v ostatných rokoch boli zverejnené mapy rómskych osád a osídlení, ktoré poukazujú na dominantné osídlenie juhovýchodných regiónov (BB, KE, PO). Celý rad sledovaných pediatrických a epidemiologických dát plne koreluje s touto distribúciou. Je to nepochybne signál, že sociálne, zdravotné aj ekonomické intervencie na zlepšenie situácie nielen rómskeho obyvateľstva musia byť alokované do týchto oblastí – nie celoplošne. Zavedenie označenia rómskeho etnika (R) v NS umožnilo priniesť zásadnú informáciu o percente rómskych novorodencov zo živonarodených detí už v priebehu prvého roka (podľa okresov). Táto mapa (Mapa č. 1) je v plnej korelácii s uvedenými analýzami, je pôvodná a umožňuje cielené plánovanie a intervencie minimálne v perinatologickej a pediatrickej starostlivosti u nás. Je to „príspevok“ NS v tejto oblasti.

Mapa č. 1: Distribúcia rómskej natality na Slovensku – percento Rómov z celkového počtu narodených (2009)

Druhým zásadným poznatkom bol zistený fakt, že slovenskí rómski novorodenci majú významne vyššie hodnoty IRT po narodení v porovnaní s nerómskou populáciou. Takýto fakt bol zistený v USA u afroamerickej populácie a vo Francúzsku u občanov zo severnej Afriky. Špecifikom slovenskej rómskej populácie je, že aj napriek pozitivite v skríningu CF sa toto ochorenie u nich prakticky nevyskytuje (na rozdiel od maďarských alebo napríklad rumunských Rómov, u ktorých bol zaznamenaný výskyt CF). Tieto zistenia priniesli nové príspevky v poznaní našej rómskej populácie. Správnosť tohto smeru potvrdili prvé výsledky rozšíreného NS za roky 2013 – 2014.

Tabuľka č. 2: Výsledky NS na Slovensku (2013 – 2014)
V rokoch 2013 – 2014 sa u nás narodilo celkom 109 945 živonarodených detí – toľko ich aj bolo vyšetrených v NS. Z nich bolo 93 189 (85 %) kaukazského, respektíve nerómskeho etnika (K) a 16 765 (15 %) bolo rómskeho etnika (R). V Tabuľke č. 2 sú podľa etník uvedené výsledky záchytu jednotlivých porúch spolu s incidenciou. Celkovo bolo zachytených 64 prípadov KH s incidenciou 1 : 1 718, deväť prípadov CAH (incidencia 1 : 12 217) a deväť prípadov CF (incidencia 1 : 12 217 – nie všetky doriešené). V ms/ms regulárnom NS bolo zachytených celkovo 43 prípadov (incidencia 1 : 2 258) a v periférnom NS 28 prípadov (incidencia 1 : 3 927). Celkovo v ms/ms NS bolo zachytených 71 prípadov DMP, takže celková prevalencia ms/ms NS je 1 : 1 549 – jednoznačne veľmi vysoká. Za dôležitú skutočnosť považujeme fakt, že naša metodika ms/ms zachytáva podstatne širšie spektrum než pridaných 9 DMP v regulárnom NS. Záchyty v periférnom NS predstavujú až 39 % porúch (spravidla závažných), ktoré by bez záchytu a včasnej liečby vážne ohrozili zdravie a život pacienta. Takisto veľmi zásadné sú výsledky podľa etnických skupín, ktoré ukázali, že napríklad výskyt KH je u etnika R o 15 % vyšší než u etnika K. Na druhej strane, výskyt CAH a CF je za uvedené obdobie nulový (incidencia bude teda nižšia než 1 : 16 765). Avšak v regulárnom NS bola incidencia DMP v etniku R vyššia o 300 % (K = 1 : 3 728, R = 1 : 931) a v periférnom NS o 209 % (K = 1 : 5 177, R = 1 : 1 676).

Aj keď ide o prvé údaje za sledované dva roky, celkový súbor nad 100 000 živonarodených detí je dostatočný na predbežné závery. Čo môžeme povedať? NS na Slovensku má 30-ročnú históriu v jednom SCN a troch recall centrách v sieťovej spolupráci všetkých zainteresovaných. Je plne funkčný, s každoročným a tzv. in real time vyhodnocovaním a je ekonomicky a medicínsky veľmi prínosný. Jeho rozšírenie na oficiálnych 13 porúch a de facto viac než 25 DMP sa javí ako vysoko opodstatnené. Výsledky sledovania etnika možno považovať za prioritné nielen v rámci štátov EÚ – takéto sledovanie (či skôr vyhodnocovacie štúdie) je publikované hlavne v USA. Tieto práce potvrdzujú to, čo vychádza aj v našich predbežných výsledkoch: medzi etnikami sú značné rozdiely nielen v samotnom NS a v jeho vyšetreniach, ale hlavne vo výskyte jednotlivých DMP. Tento poznatok je síce z jednej strany dávno známy, ale v súčasných štúdiách sa mu (paradoxne) venuje menej pozornosti. Je historicky známy vysoký výskyt kosáčikovitej anémie u afrického obyvateľstva, talasémie v Stredomorí, Tayovej-Sachsovej choroby u židovského etnika. Dodnes sa predpokladalo, a NS u nás potvrdil skutočnosť, že deficit MCAD, ktorý je zodpovedný za náhle úmrtia u dojčiat, je až 4-krát častejší u nášho rómskeho etnika než u ostatnej populácie. Na „liečbu“ tejto potenciálne život ohrozujúcej poruchy pritom stačí malá úprava príjmu potravy a znalosť diagnózy. Koľko prípadov náhleho úmrtia mohlo byť u matiek v zlých sociálnych podmienkach bezdôvodne kriminalizovaných? A podobných DMP náš rozšírený NS zachytáva podstatne viac...

Mapa č. 2: Rómovia v Európe

Rómovia – zopár faktov

Výsledky NS prispeli aj k poznaniu histórie našich Rómov. Venujme jej krátku pozornosť. V Európe žije približne deväť miliónov Rómov, z nich na Slovensku okolo 500 000 (Mapa č. 2). Patríme ku krajinám s najvyššou hustotou rómskeho obyvateľstva. Naša rómska populácia prišla s hlavným migračným prúdom z oblasti severnej Indie (Pandžáb) a južného Uralu, ktorý prebiehal v 12. – 15. storočí – cez územie Turecka, Balkánu, Rumunska, Maďarska, Rakúska, vetviac sa na južnú vetvu (Španielsko) a severnú (Česko, Nemecko, Anglicko) – Schéma č. 3. Prvé písomné nálezy o rómskom osídlení u nás pochádzajú zo Spišskej kotliny z obdobia okolo roku 1370. Zdá sa, že slovenská vetva, ktorá sa odštiepila od južnejšieho hlavného prúdu a smerovala k nám kolmo na sever, už zostala na Slovensku relatívne stabilná, bez väčšej migrácie či miešania s dominantnou populáciou. Táto populačná „nehybnosť“ asi pol miliónovej populácie po dobu viac než siedmich storočí viedla k vzniku genetickej odlišnosti nielen voči majoritnému obyvateľstvu, ale aj voči rómskym etnikám okolitých štátov (Zakarpatsko, Rumunsko, Maďarsko). Túto odlišnosť dokumentuje Schéma č. 4 (Kalaydieva a spol., 2001). V schéme je zrejmá genetická „blízkosť“ celej kaukazskej – aj geograficky vzdialenej – populácie, zatiaľ čo napríklad Rómovia v Maďarsku sú veľmi vzdialení od slovenských (výnimkou severných susediacich oblastí). Medicínsky bola táto jedinečnosť slovenskej rómskej populácie potvrdená zistením výskytu vrodeného glaukómu v slovenskej rómskej populácii, ktorá sa u Rómov okolitých štátov nevyskytuje (Gerinec, Kádási). Výsledky nášho rozšíreného NS sú ďalším dokladom potvrdzujúcim túto etnickú originalitu našej rómskej populácie s praktickým medicínskym dopadom, ktorého plný dosah ešte nemožno vyhodnotiť.

Schéma č. 3: Migrácia Rómov do Európy (12. – 16. storočie)
Schéma č. 4: Odlišnosť rómskych etník Kalaydieva a spol., 2001)

Perspektívy a význam novorodeneckého skríningu

NS na Slovensku za svoju 30-ročnú existenciu jasne preukázal svoju efektivitu a funkčnosť. Aké by mali byť ďalšie kroky pri jeho skvalitňovaní, respektíve rozširovaní? V prvom rade treba mať na zreteli fakt, že Wilsonove-Jungnerove kritériá vhodnosti jednotlivých porúch pre NS sa v zásade asi meniť nebudú – odrážajú totiž základnú požiadavku cost-effectivness. Určite sa však – rozvojom poznatkov medicíny, diagnostiky a liečby – mnohé z DMP, ktoré sú dnes pre NS nevhodné, stanú splnením kritérií vhodnými (tak, ako to bolo s CF). To však ukáže čas. U nás sa s istotou dá počítať s tým, že mnohé DMP zachytávané v periférnom NS prejdú do regulárneho NS, a tak sa paleta „nehlučne“ rozšíri z oficiálnych 13 na približne 30 porúch.

Dôležitou skutočnosťou u nás je fakt, že NS sa robí v jednom centre v jednej logistickej a plne funkčnej schéme, bez pridávania počtu odberov u dieťaťa či nákladov na poštovnom. Prepojenosť siete a spätné väzby spolupráce sú plne funkčné a nie je dôvod do nich zasahovať.

V budúcnosti však bude nevyhnutné dobudovanie laboratórií a metodík vo vybraných zdravotníckych zariadeniach na definitívne doriešovanie a následne plné sledovanie a liečbu skríningom zachytených prípadov – tzv. second tier a definitívna starostlivosť. Nie je možné, aby sa táto nevyhnutná fáza a základňa dobudovávali živelne – bez väzby na sieť NS u nás. Musí mať zachovanú nadväznosť, neodkladnosť, tok informácií a odborné prepojenie. Celý komplex tejto významnej zdravotníckej služby je už dnes modelom pre budovanie starostlivosti aj o iné zriedkavé ochorenia, nielen v pediatrii. Spolupráca s ISNS a EUNENBS na medzinárodnej úrovni, spoločný výskum, projekty a funkčná prepojenosť sú samozrejmé úlohy do budúcnosti.

Záver

Súčasnosť a budúcnosť rozvoja medicíny sa orientujú na prevenciu a podporu zdravia v tom najširšom, celopopulačnom zábere. Zdravý životný štýl, kardiovaskulárny a onkologický program sú nasmerované k najčastejším príčinám morbidity a mortality vo vyspelých štátoch sveta. Zdanlivý protipól predstavujú zriedkavé ochorenia (rare diseases), ktoré sú „zriedkavé“ len individuálne. Ako skupina však postihujú zdravie veľkej skupiny ľudí. Novorodenecký skríning je nielen jedným z najefektívnejších programov vo vyhľadávaní a riešení „zriedkavých“ dedičných ochorení v detstve, ale je aj modelom, ktorý sa môže efektívne uplatniť aj v iných oblastiach preventívnej medicíny. Navyše prináša rad nových vedeckých poznatkov.

Zoznam použitých skratiek

SCNSkríningové centrum novorodencov
RCrecall centrum
NSnovorodenecký skríning
DMPdedičná metabolická porucha
KHkongenitálna hypotyreóza
CAHkongenitálna adrenálna hyperplázia
CFcystická fibróza
FKUfenylketonúria
DBSdried blood spot – vzorka suchej kvapky krvi
Phefenylalanín
OKBOddelenie klinickej biochémie
ONMOddelenie nukleárnej medicíny
KÚNZ BBKrajský úrad národného zdravia v Banskej Bystrici
ILFInštitút pre ďalšie vzdelávanie lekárov a farmaceutov
ÚEE SAVÚstav experimentálnej endokrinológie Slovenskej akadémie vied
FKAEFederálna komisia pre atómovú energiu ČSSR
TSH RIAThyroideu stimulujúci hormón Radio-imuno assay
IRTimunoreaktívny trypsinogén
ISNSInternational Society of Newborn Screening (Medzinárodná spoločnosť pre novorodenecký skríning)
EUNENBSEU Network of Experts on Newborn Screening (Európska sieť expertov na novorodenecký skríning)

             


Literatúra

  1. Delange F., Camus M., Winkler M., Dodion J., Ermans A. M.: Serum thyrotropin determination on day 5 of life as screening procedure for congenital hypothyroidism. Arch. Dis. Child. 52, 1977, č. 2, 89 – 96
  2. Wilson J. M. G., Jungner G. (1968): Principles and Practice of Screening for Disease.Geneva, WHO, http://whoqlibdoc.who.int/php/WHO PHP 34.pdf
  3. Dluholucký S.: Kongenitálna hypotyreóza na Slovensku. Čs. Pediat. 37, 1982, č. 3, 121 – 124
  4. Dluholucký S.: Skríning kongenitálnej hypotyreózy. Záverečná správa rezortného výskumu MZ SSR 1980 – 81, č. 07-01-03
  5. Dluholucký S., Hornová V., Bucek M., Langr P.: Studies on Congenital Hypothyroidism and Results of Three and Half Years of Compulsory Screening Program in Slovak Socialist Republic. Endocrinol. Exptl. 23, 1989, 125 – 129
  6. Loeber J. G., Burgard P., Cornel M. C., Rigter T., Weinreich S. S., Rupp K. et al.: Newborn screening programmes in Europe: arguments and efforts regarding harmonization. Part 1 – blood spot to screening result J Inherit Metab Dis. 2012; May 3,
  7. Burgard P., Rupp K., Linder M., Haege G., Rigter T., Weinrich S. S. et al.: Newborn screening programmes in Europe; arguments and efforts regarding harmonization. Part 2 – From screening laboratory results to treatment, follow-up and quality assurance J Inherit Metab Dis 2012 Apr 28
  8. Cornel M., Rigter T., Weinreich S. et al.: Newborn screening in Europe Expert opinion document, http://www.iss.it/enmr/prog/cont.php?id=1621&lang=1&tipo=64 Accessed 24 Feb 2012
  9. Zabransky S. (2002): Newborn screening for endocrine and metabolic diseases in Europe 2000. Screening J 2: 1 – 14
  10. Pollitt R. J. (2007): Introducing new screens: why are we all doing different things? JIMD 30(4): 423 – 429
  11. Wilcken B., Haas M., Joy P. et al. (2009): Expanded newborn screening: outcome in screened and unscreened patients at age 6 years. Pediatrics 124(2) e241 – e248
  12. Wilcken B. (2011): Newborn screening: how are we traveling, and where should we be going. JIMD 34(3): 569 – 574
  13. Sims E., Mugford M., Clark A. et al.: Economic implications of newborn screening for cystic fibrosis: a cost of illness retrospective cohort study Lancet 2007; 369 (9568) 1187 – 1195
  14. Castelani C., Massie J.: Emerging issues in cystic fibrosis newborn screening Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010; 16 584 – 590
  15. Dluholucký S., Knapková M., Newborn Screening in Slovakia – from 1985 till today Acta Facult Pharm Univ Comeniannae 2013; Suppl. VIII 32 – 37
  16. Dluholucký S., Knapková M.: Newborn screening in Slovakia – what news Abstract from The 8th ISNS European Neonatal Screening Regional Meeting 4 – 6 Nov 2012 Budapest in Orvosi Hetilap 2012, www.akademiai.com
  17. Raffle A., Gray M.: Screening. Evidence and Practice. 2007 Oxford Univ Press
  18. Endreffy E., Németh K., Fekete G. et al.: Molecular Genetic diagnostis Difficulties in Two Hungarian Gypsy Samples with Cystic Fibrosis IJHG 2002; 2(1) 41 – 44
  19. Giusti R., Comber P., Gernmana J. et al: Elevated IRT levels in African-American infants: implications for newborn screening in an ethnically diverse population Pediatr Pulmonol 2008; 43(7) 638 – 41
  20. Cheillan D., Vercherat M., Chevalier-Porst F., Charcosset M., Rolland M. O.: False-positive results in neonatal screening for cystic fibrosis based on a three-stage protocol (IRT/DNA/IRT): Should we adjust IRT cut-off to ethnic origin? J Inherit Metab Dis 2005; 28(6) 813 – 8
  21. Giusti R., Badgwell A., Iglesias A. D.: New York State Cystic Fibrosis Consortium: The Frist 2.5 Years of Experience With Cystic Fibrosis Newborn Screening in an Ethnically Diverse Population www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds 2006 – 1415
  22. Kalaydjieva L., Gresham D., Calafell F.: Genetic studies of the Roma (Gypsies): a review BMC Medical Genetics 2001; 2 5 – 17
  23. Bartsocas C. S., Karayanni C., Tsipouras P., Baibas E., Bouloukos A., Papadatos C.: Genetic structure of the Greek gypsies Clin Genet 1979; 15(1) 5 – 10
Hodnotenie článku

inVitro 4/2015

Pediatria

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2015 Pediatria. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro