Onkologické ochorenie a liečba sú pre pacienta náročné po fyzickej aj psychickej stránke. Vedomosť o tom, čo pacient prežíva, aké psychické ťažkosti sa u neho počas liečby môžu objaviť a čo mu ich pomôže zvládnuť, spolu s ovládaním základných princípov efektívnej komunikácie, lekárovi umožňuje poskytovať kvalitnú komplexnú liečbu a pacientovi napomáha k jej lepšiemu zvládnutiu, ako aj k celkovému zlepšeniu kvality jeho života s chorobou.

Psychický stav pacienta s diagnostikovaným onkologickým ochorením a jeho postoj k liečbe sú podmienené jeho osobnostnou výbavou, kvalitou sociálneho zázemia, typom a štádiom ochorenia, náročnosťou podávanej liečby a v neposlednom rade kvalitou vzťahu a komunikácie s ošetrujúcim lekárom. Niektoré z týchto faktorov lekár nemôže priamo ovplyvniť, vždy je však pre pacienta dôležité, aby lekár nielen rozumel jeho diagnóze, ale aj nepodcenil jeho psychický stav a prežívanie ochorenia. Aby ho vnímal nielen ako číslo diagnózy, ale ako človeka v náročnej životnej situácii. Primeraná miera vhodne podaných informácií pomôže pacientovi pripraviť sa na liečbu a prípadné ťažkosti, ktoré sa počas nej či po jej ukončení môžu objaviť a poskytne mu prostriedky, ktoré mu pomôžu ju zvládnuť.

Oznámenie diagnózy

Informácia o diagnóze je pre pacienta často šokom. Sprevádza ho vír premenlivých emócií a myšlienok, striedajú sa pocity bezradnosti, strachu, smútku, ale aj hnevu. V správaní sa môže prejaviť paralýza alebo naopak agitovanosť, schopnosť vnímať a zapamätať si ďalšie informácie je znížená – emócie vtedy na určitý čas prekryjú všetky kognitívne funkcie. Preto je dôležité ponechať pacientovi priestor na spracovanie prvotných emócií. Inak nie je schopný ďalej vnímať a dôsledkom toho môže byť, že lekár investuje čas do podávania ďalších informácií, no keď príde pacient nabudúce, bude sa pýtať na veci, ktoré mu už predtým lekár vysvetlil. Z hľadiska efektivity rozhovoru je preto pri oznamovaní diagnózy vhodné poskytnúť pacientovi len základné informácie o tom, čo ho v najbližšom období čaká a nechať mu priestor na otázky. Pomôcť môže, ak pacient rozhovor absolvuje v sprievode niekoho z jeho blízkych, ktorý mu poskytne oporu a zároveň je uchom, ktoré počuje to, čo si on sám z rozhovoru nie je schopný zapamätať.

Obdobie liečby

Začiatok liečby prebúdza v pacientovi nádej na vyliečenie, zároveň je však pre neho náročným obdobím. Okrem fyzických ťažkostí, ktoré môžu liečbu sprevádzať, nie je ľahké adaptovať sa na všetky zmeny, ktoré ochorenie a jeho liečba do života pacienta prinášajú: na kratší alebo dlhší čas sa menia jeho sociálne a pracovné roly a hlavnou náplňou najbližších dní a týždňov sa stáva liečba.

Približne tretina onkologických pacientov trpí počas ochorenia a liečby psychickými ťažkosťami. Strach, úzkosť, smútok, depresívne stavy či hnev voči sebe alebo okoliu. U niektorých pacientov sa po kratšom čase zmiernia, alebo postupne odznejú. U niektorých pacientov však pretrvávajú, prípadne zosilnejú a môžu mať negatívny dopad ako na priebeh liečby, tak aj na celkovú kvalitu ich života. Preto je dôležitá ich včasná diagnostika a liečba.

Strach a úzkosť sú najčastejšími emóciami, ktoré sprevádzajú onkologické ochorenie. Úzkosť z pocitu ohrozenia života, obavy, nakoľko choroba poznačí pracovný, rodinný život a sociálne postavenie pacienta, ale aj strach zo straty kontroly nad svojím telom a životom či pocity bezmocnosti a beznádeje trápia mnohých pacientov. Ďalším zdrojom úzkosti je samotná liečba – jej priebeh, vedľajšie účinky, nejasná dĺžka trvania a neistý efekt. Objaviť sa môže aj anticipačná úzkosť z liečby, t. j. už samotné očakávanie a predstava liečby spôsobujú pacientovi nevoľnosť, zvracanie, alebo iné nepríjemné stavy.

V dôsledku strachu a úzkosti sa u pacienta stupňuje vnútorné napätie a nepokoj. Pozornosť môže byť znížená, vnímanie zúžené, pamäť oslabená. Na telesnej úrovni sa strach a úzkosť môžu prejaviť svalovým napätím, chvením, zrýchleným pulzom, búšením srdca, plytkým a zrýchleným dýchaním. Nezvládnuteľný strach a vysoká hladina úzkosti niekedy prerastú do úzkostných porúch a fóbií. O to dôležitejšie sú preventívne opatrenia. Jedným z nich je primeraná miera informovanosti. Pre lekára je preto náročné hovoriť s pacientom tak, aby ho pripravil na to, čo ho čaká, a zároveň aby mu dal toľko informácií a takým spôsobom, aby neposilnil jeho úzkosť z liečby. Pomôcť môžu aj odporúčania, čo môže pacient urobiť sám pre seba, aby udržal svoju psychiku v dobrej kondícii. Takéto informácie sú rovnako dôležité aj pre rodinu pacienta, ktorá niekedy nevie vhodne nasmerovať snahu pomôcť svojmu blízkemu.

Ako prevenciu pred narastaním úzkosti je vhodné pacientovi odporučiť:

• aby si vytvoril repertoár duševných a telesných aktivít primeraných jeho stavu, ktoré dokážu zamestnať jeho pozornosť a prinášajú pocit uspokojenia,
• aby si osvojil relaxačné techniky, ktoré pomáhajú znížiť napätie v tele a naučia pacienta prenášať pozornosť od nepríjemných, úzkosť potencujúcich myšlienok k príjemnejším (ich nácvik je zo začiatku vhodné trénovať pod vedením psychológa),
• aby sa neizoloval, udržiaval kontakt s rodinou a priateľmi a medzi liečbou žil „normálne dni”.

Choroba a liečba pacienta na čas vytrhnú z jeho sociálnych rolí. Môže prežívať pocit osamotenosti či stratenosti v novej životnej situácii a nie vždy má okolo seba ľudí, ktorí mu pomôžu zvládať život počas liečby, či po nej. Veľkým pomocníkom pre pacienta preto môžu byť pacientske združenia a organizácie. Ich hlavným cieľom je podpora pacienta prostredníctvom kontaktu s tými, ktorí sú, alebo v minulosti boli, v podobnej životnej situácii. Takáto vzájomná interakcia pomáha znížiť pocity odcudzenia a izolácie a zároveň, vďaka rôznym vzdelávacím aktivitám, je pre pacienta dôležitým zdrojom informácií, ktoré mu napomáhajú k lepšiemu zvládaniu ochorenia a liečby.

Smútok a smútenie sú prirodzenou reakciou na skutočnosť, že pacient trpí ochorením, ktoré znamená stratu zdravia a neistú budúcnosť. S chorobou súvisí aj zhoršenie kvality života, úbytok rôznych kompetencií, zmeny životných úloh – muž, živiteľ rodiny, sa stáva závislým od pomoci okolia, žena – matka sa počas liečby nedokáže postarať o dieťa či chod domácnosti; a mnoho ďalších zmien, obmedzení a strát, ktorým pacient čelí. Smútenie je jednou z fáz procesu ich spracovávania. Môže prerásť do obrazu depresie.

Depresia nie je nálada, ale dlhodobý stav. Má negatívny vplyv na telo, myseľ a prežívanie pacienta, môže výrazne ovplyvniť jeho schopnosť spolupodieľať sa na liečbe. Depresívne myšlienky sú len ťažko odkloniteľné a ovplyvniteľné vôľou pacienta. V niektorých prípadoch môžu byť symptómy depresie dôsledkom vedľajších účinkov onkologickej liečby. Napr. kortikosteroidy, interferón a pod. môžu mať vedľajšie účinky prejavujúce sa radikálnou zmenou nálad a správania. Pri týchto typoch liečby je o to dôležitejšie, aby lekár sledoval nielen fyzický, ale aj psychický stav pacienta.

O depresii treba uvažovať, ak:

• pacient trpí pretrvávajúcou smutnou alebo úzkostnou náladou a pocitmi beznádeje;
• dlhodobo stratil záujem o aktivity, ktoré mal rád, ako aj o spoločnosť,
• dlhodobo trpí únavou, zhoršením koncentrácie a pamäti,
• trpí nespavosťou alebo desivými snami a prebúdza sa unavený,
• trpí zmenami chuti do jedla, dýchacími alebo srdcovými ťažkosťami,
• je psychicky natoľko vyčerpaný, že má problém so základnou starostlivosťou o seba.

Žiaľ, psychické ťažkosti pacientov ostávajú nezriedka neodhalené a neliečené, pretože sa neprejavujú v psychickej rovine, ale prostredníctvom telesných symptómov (permanentná únava, slabosť, nespavosť, nechutenstvo, sexuálna dysfunkcia a iné ťažkosti) a sú nesprávne interpretované ako sprievodné prejavy ochorenia či nevyhnutný dôsledok liečby. Ďalším dôvodom je, že mnohí z pacientov, ktorí trpia psychickými ťažkosťami, o nich nehovoria, pretože ich vnímajú ako vlastné zlyhanie, za ktoré sa hanbia. Rozvinutá depresia však môže komplikovať priebeh liečby a znižovať celkovú kvalitu života pacienta. Preto je dôležitá nielen včasné diagnostika, ale aj prevencia. V rámci nej by mal lekár na začiatku liečby pacienta upozorniť, že vzhľadom na náročnosť a dlhodobosť liečby sa u neho počas liečby môžu objaviť psychické ťažkosti, ktoré sú však pri včasnom odhalení dobre liečiteľné a apelovať na neho, aby v prípade, že na sebe spozoruje výraznejšie psychické zmeny, o nich s lekárom hovoril.

Úlohou lekára nie je suplovať psychológa. Mal by však zorientovať pacienta v jeho novej životnej situácii a nasmerovať ho k zdrojom pomoci – či už jeho vlastným alebo vonkajším (psychológ, pacientske organizácie, motivačná literatúra a pod.), ktoré mu pomôžu ju zvládnuť.

Vo všeobecnosti sa pre dobrú kvalitu spolupráce pacienta s lekárom odporúča tzv. na pacienta orientovaný prístup. Tento sa vyznačuje vnímaním pacienta ako aktívneho a spoluzodpovedného partnera v liečbe, nie jej pasívneho objektu. Lekár by mal viesť s pacientom dialóg, zaujímať sa o jeho pohľad na svoje zdravotné ťažkosti a zaangažovať ho do procesu liečby. Takto nastavený pacient dokáže pozitívne ovplyvňovať nielen svoje prežívanie ochorenia, ale aj kvalitu spolupráce počas liečby a konštruktívne reagovať na problémy, ktoré choroba a liečba prinášajú.

Byť aktívny však neznamená, že pacient musí všetko zvládnuť sám. Byť aktívny znamená venovať pozornosť aj svojmu psychickému stavu a vyhľadať pomoc zvonka, keď sa objavia ťažkosti, ktoré pacient nezvláda vlastnými silami.

To, že pacient potrebuje odbornú pomoc, môže lekár rozpoznať podľa viacerých signálov:

• vnímanie a prežívanie skutočnosti ochorenia mu spôsobuje viac psychického utrpenia ako samotné ochorenie,
• jeho psychické ťažkosti zhoršujú schopnosť spolupráce pri liečbe,
• jeho pocity, myšlienky a emocionálne reakcie mu narušujú každodenné fungovanie alebo spôsobujú, že sa celkom vzdáva svojich obvyklých zdrojov radosti a potešenia,
• jeho správanie sa stáva sebapoškodzujúcim alebo poškodzuje iných,
• rodina alebo priatelia jeho správanie dlhodobo vnímajú ako zmenené a problémové; človek totiž niekedy nie je schopný alebo ochotný pripustiť, že situáciu nezvláda.

Podstata psychologickej pomoci je pomôcť pacientovi ochorenie prijať, naučiť ho s ochorením žiť, zvládnuť liečbu a jej dôsledky. Niekedy však terapia slovom nie je dostačujúci nástroj na zlepšenie psychického stavu pacienta a je potrebná psychofarmakologická liečba. Obe formy liečby možno využívať samostatne aj kombinovane – v závislosti od typu a rozsahu ťažkostí.

Komunikácia lekára s pacientom – základné princípy vedenia efektívneho rozhovoru

Kvalitná komunikácia s pacientom je dôležitá súčasť komplexnej liečby a starostlivosti o neho. Má pozitívny vplyv na prežívanie a správanie pacienta, ako aj na priebeh a výsledok liečby. 

Pri informovaní pacienta o jeho diagnóze, postupe v liečbe a prognóze ovplyvňuje jeho reakciu a schopnosť informáciu prijať nielen samotná informácia, ale aj forma, akou je podaná.

Vhodne vedený rozhovor znižuje hladinu obáv a úzkosti pacienta z toho, čo ho čaká, zvyšuje jeho celkovú spokojnosť s liečbou a má terapeutický efekt. Pomáha tiež rozvinúť efektívnejšiu spoluprácu lekára s pacientom, vďaka zvýšeniu miery porozumenia na oboch stranách, ako aj rýchlosti, presnosti a množstva prenesených informácií. Tým zároveň znižuje riziko nedorozumení, počet sťažností pacientov, čo sú faktory, ktoré znižujú mieru stresu a riziko syndrómu vyhorenia u lekára.

Efektívna komunikácia je podmienená ovládaním a využívaním špecifických komunikačných zručností, prípravou na rozhovor a vystavaním jeho jasnej štruktúry. Najmä prvý rozhovor,  v ktorom lekár oznamuje pacientovi jeho diagnózu, je veľmi dôležitý.

Špecifické komunikačné zručnosti zvyšujúce efektivitu rozhovoru

Aktívne počúvanie – komplexné vnímanie toho, čo pacient verbálne a neverbálne vyjadruje (obsah aj celkový prejav pacienta) a aktívne reagovanie lekára, pomocou ktorého riadi smer rozhovoru (používaním rôznych typov otázok a výrokov), zvyšuje záujem pacienta o spoluprácu a upokojuje ho. Napríklad: „Takže vravíte, že tieto ťažkosti máte už niekoľko dní, zhoršujú sa a máte z toho obavy... Popíšte mi, prosím, podľa čoho vnímate, že sa zhoršujú.“

Vhodné kladenie otázok – cielené používanie rôznych typov otázok, v závislosti od typu informácií, ktoré chce lekár získať. Napríklad zatvorené otázky slúžia na rýchle získavanie špecifických informácií („Mali ste zvýšenú teplotu?“, „Chodíte častejšie močiť?“), otvorené otázky („Ako sa cítite?“) pomáhajú porozumieť kontextu pacientových ťažkostí a sú užitočné vtedy, keď sa chce lekár viac dozvedieť o tom, ako sa pacient cíti, ako svoje ochorenie vníma. Vďaka otvoreným otázkam sa môže lekár veľa dozvedieť o pacientovej osobnosti, reaktivite, rodinnom zázemí, čo sú pre neho dôležité informácie, ktoré mu umožňujú následne prispôsobiť prístup pacientovi.

Vhodné formulovanie odpovedí – prispôsobenie odpovedí psychickému rozpoloženiu a mentálnej kapacite pacienta a tiež cieľu rozhovoru.

Priebežné overovanie porozumenia – či pacient informácie, ktoré mu lekár poskytol, pochopil správne a naopak, či lekár informáciám, ktoré od pacienta dostal, dobre porozumel. Dôležité je overovať porozumenie pacienta efektívnym spôsobom. Pri zatvorenej otázke typu „Rozumeli ste? Je vám všetko jasné? “ dostane lekár odpoveď, ktorá mu neumožní skutočne overiť mieru pacientovho porozumenia (navyše väčšina pacientov odpovie „áno“ – nezávisle od skutočnosti). Pre overovanie porozumenia je preto vhodnejšie použiť otvorené otázky, napríklad „Ako ste doposiaľ porozumeli tomu, čo som vám povedal?“. Ak lekár priebežne overuje, či pacient rozumie podaným informáciám, zvyšuje pravdepodobnosť, že si ich správne zapamätá a bude ich správne interpretovať. A zároveň tým pomáha udržať jeho koncentráciu v rozhovore.

Štruktúrovanie rozhovoru

Štruktúrovať rozhovor znamená viesť ho v jednotlivých krokoch. Lekárovi takýto postup pomáha dopracovať sa k cieľu, ktorý chce v rozhovore dosiahnuť a maximálne efektívne využiť čas, ktorý rozhovoru s pacientom venuje.

Odporúčaná štruktúra rozhovoru

1. Príprava na rozhovor – vyhradenie času (najmä ak ide o prvý rozhovor s pacientom), minimalizovanie rušivých vplyvov z okolia a zorientovanie sa v zdravotnej dokumentácii pacienta.
2. Zoznámenie sa s pacientom (ak prichádza prvý raz) a opísanie, ako bude rozhovor prebiehať. Pomôže to pacientovi zorientovať sa v tom, ako bude lekár postupovať, čo zlepší jeho spoluprácu (napríklad ak pacient vie, že v rozhovore bude mať priestor na otázky a svoje postrehy, nebude lekára prerušovať v iných bodoch rozhovoru). Tento krok má tiež upokojujúci efekt na pacienta, ktorý sa v neznámom prostredí cíti zneistený.
3. Zistenie, koľko pacient vie o svojom zdravotnom stave a o tom, čo sa s ním bude diať ďalej.
4. Podanie informácie o výsledkoch vyšetrení a diagnóze. Vhodné je rozdeliť informácie do menších dávok a po každej overiť pacientovo porozumenie.
5. Ponechanie priestoru, aby pacient mohol spracovať prvotnú informáciu.
6. Poskytnutie informácií o postupe liečby.
7. Ponechanie priestoru na otázky pacienta.
8. Zosumarizovanie najbližších krokov, ktoré pacienta čakajú.

Pacientovi k lepšiemu porozumeniu a zapamätaniu informácií pomôže, ak lekár:

• hovorí o závažných správach zrozumiteľne – jazykom, ktorému pacient rozumie („Mám v rukách výsledky biopsie, čiže odobratej vzorky tkaniva…“),
• používa aj iný spôsob vysvetľovania ako reč (kreslenie, video),
• dávkuje informácie, sleduje pacientove reakcie a následne spôsob podávania informácií prispôsobí jeho mentálnemu a emočnému stavu,
• posmeľuje pacienta, aby ho v prípade, že nebude rozumieť, upozornil,
• otvorenými otázkami overuje, či pacient rozumie podstatným informáciám a dokáže ich ďalej vnímať (napríklad môže byť stratou času vysvetľovať po oznámení závažnej diagnózy jej prognózu či možnosti liečby, keď je pacient zaplavený emóciou a nie je schopný vnímať),
• zhrnie a zopakuje kľúčové informácie z rozhovoru,
• navrhne pacientovi, aby si kľúčové informácie počas rozhovoru sám zapísal.

Záver

Onkologické ochorenie prináša do života pacienta veľkú fyzickú aj psychickú záťaž. Na jej zvládanie by pacient nemal byť sám. Dobre nastavená liečba, kvalitná komunikácia s lekárom, podpora rodiny, pacientskych skupín a v prípade potreby pomoc psychológa či psychiatra sú v tomto období pre pacienta dôležitými piliermi. Rovnako dôležitými sú jeho vlastná snaha  a poznanie a využívanie vedomostí a prostriedkov, ktoré mu toto obdobie pomôžu zvládnuť.

---

Literatúra

1. Andrášiová, M.: Budem k vám úprimný… Ako v rozhovoroch s ťažko chorými pacientmi spájať otvorenosť, citlivosť a nádej. SOPS, o. z., Bratislava, 2015.
2. Andrášiová, M.: Keď do života vstúpi rakovina. Rady a inšpirácie pre tých, ktorým do života vstúpila táto choroba. Landy, Bratislava, 2009.
3. Back, A., Arnold, R., Tulsky, J.: Mastering Communication with seriously ill Patients. Balancing Honesty with Empathy and Hope. Cambridge University Press, 2009.
4. Buckman, R.: How to Break Bad News. Guide for Healt Care Professionals. Johns Hopkins University Press, Baltimore, 1992.
5. Kurtz, S., Silverman, J., Draper J.: Teaching and Learning Communication Skills in Medicine. Raddiffe Publishing Oxford, San Francisco, 2009. Second Edition.
6. Silverman, J., Kurtz S., Draper, J.: Skills for Communicating with Patients. Raddiffe Publishing Oxford, San Francisco, 2009. Second Edition.
7. Vymětal, J.: Základy lékařské psychologie. Psychoanalytické nakladatelství J. Kocourek, Praha, 1994.