Pacient po infarkte myokardu – čo treba zohľadniť?

Kardiovaskulárne (KVS) ochorenia sú v súčasnosti vedúcou príčinou úmrtia v rozvinutých krajinách a do roku 2020 sa predpokladá rovnaká situácia aj v rozvojových krajinách.(1) Koronárna ateroskleróza patrí medzi najčastejšie príčiny KVS ochorení a je spojená s vysokou morbiditou a mortalitou.(2) Medzi prejavy koronárnej aterosklerózy zaraďujeme aj akútny koronárny syndróm (AKS).

Zhrnutie faktov o infarkte myokardu (IM)

Patofyziologicky najčastejšie ide o ruptúru alebo eróziu aterosklerotického plátu, komplikovanú aterotrombózou, prípadne distálnou embolizáciou koronárnej cievy, ktorá vedie k hypoperfúzii myokardu. Najčastejším klinickým prejavom je bolesť na hrudníku s typickou lokalizáciou za hrudnou kosťou, s propagáciou do krku, sánky, resp. ľavej hornej končatiny, sprevádzaná potením, nauzeou. V klinickej praxi sa však často stretávame so situáciou, keď bolesti prebiehajú atypicky, alebo sú prvými prejavmi AKS dýchavica, kolaps, palpitácie (pacienti s diabetes mellitus, pacienti nad 75 rokov). Diagnostika pacientov s akútnou bolesťou hrudníka, po dôkladnom odobratí anamnézy, pokračuje realizovaním vstupného elektrokardiografického vyšetrenia (EKG), ktoré rozdelí pacientov s akútnym koronárnym syndrómom na dve skupiny: pacienti s eleváciou ST segmentu a pacienti bez elevácie ST segmentu. V súčasnosti máme vypracované štandardné postupy manažmentu obidvoch skupín pacientov. V prvom prípade – u pacientov s pretrvávajúcou ST eleváciou – treba do 12 hodín realizovať urýchlenú primárnu angioplastiku alebo fibrinolýzu v špecializovanom centre. V druhom prípade – u pacientov s nestabilnou anginou pectoris a NSTEMi – je situácia komplikovanejšia. Invazívne riešenie do 2 hodín sa odporúča u pacientov s najvyšším rizikom (v kardiogénnom šoku, u nestabilných), do 24 hodín u pacientov s vysokým rizikom (zmeny ST segmentu), do 72 hodín u pacientov so stredným rizikom. U nízkorizikových pacientov to záleží od výsledku neinvazívnych vyšetrení ischémie.

V tomto článku sa chcem zamerať predovšetkým na to, čo je (podľa odporúčaní a dostupnej literatúry) dôležité zohľadniť u pacientov po IM. Priebeh ochorenia po IM nie je u každého pacienta rovnaký. V ďalšej starostlivosti je dôležité zohľadniť komplikácie a rozsah poškodenia myokardu, ktoré nám rozdelia pacientov na rizikových z hľadiska dlhodobých alebo krátkodobých komplikácií.

Komplikácie IM

V úvode si stručne zhrnieme komplikácie IM. Rozdeľujeme ich na 3 skupiny: mechanické, perikardiálne a prevodové abnormality (Tabuľka č. 1). Z mechanických komplikácií je raritná ruptúra voľnej steny ľavej komory. Ide o smrteľnú komplikáciu, ktorej incidencia klesá. Uvádza sa, že je to menej než 1 %, čo potvrdzuje 0,85 % incidencia tamponády u 100 000 pacientov liečených fibrinolýzou (3). Za pokles jej výskytu môže lepšia kontrola tlaku krvi, užívanie betablokátorov (BB), inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEi), užívanie antiagregačnej liečby, reperfúzna terapia. Ruptúra medzikomorového septa sa vyskytuje zhruba dvakrát častejšie než ruptúra voľnej steny. Môže vzniknúť 3 dni až najneskôr 2 týždne po IM. Tieto komplikácie zapríčiňujú vysokú mortalitu a ich manažment patrí do špecializovaných centier.

Tabuľka č. 1: Komplikácie IM

Poruchy prevodového systému sú všeobecne známe komplikácie po akútnom IM. Bývajú zapríčinené dysbalanciou vegetatívneho nervového systému alebo ischémiou a nekrózou prevodového systému. Incidencia týchto porúch v súvislosti s IM je veľmi ťažko hodnotiteľná, keďže sú k dispozícii dáta prevažne z retrospektívnych sledovaní alebo sub­analýz jednotlivých súborov. V dostupnej literatúre sa uvádza, že u pacientov, ktorí podstúpili fibrinolýzu, bola incidencia blokády AV uzla vyššieho stupňa 6,9 %, z toho 9,8 % STEMI spodnej steny a 3,2 % STEMI prednej steny (4). V ére intervencií to bolo 3,2 %, z toho u 5,9 % pacientov bolo prítomné postihnutie pravej koronárnej artérie (5 – 9). U týchto pacientov vznikla komplikácia prevažne do dvoch dní po IM. Kompletná AV blokáda u pacientov s akútnym IM je okolo 4 – 5 %. Incidencia AV blokády klesá súčasne s rozvojom intervencií. Potvrdzuje to aj dánsky register, kde z 2 073 STEMI pacientov malo blokádu vyššieho stupňa iba 3,2 % (67 pacientov) (10). Výskyt AV blokády vyššieho stupňa je častejší u pacientov so STEMI v porovnaní s pacientami s NSTEMI. Podľa registra GRACE blokáda vyššieho stupňa sa vyskytla u 5 % pacientov so STEMI a u 1,9 % pacientov s NSTEMI (9). U pacientov so spodným IM je prítomná sínusová bradykardia, atrioventrikulárna blokáda II. stupňa Mobitz I alebo kompletná blokáda. Tieto poruchy rytmu vznikajú vo viac než polovici prípadov pri príjme, a menej než polovica vznikne neskôr počas hospitalizácie (6). U pacientov s predným IM vznikajú závažnejšie poruchy rytmu, resp. AV blokáda II. stupňa Mobitz II. Z hľadiska ambulantnej starostlivosti je dôležité vedieť, že pacienti s blokádami vyššieho stupňa (II a III st.) majú vyššiu, 30-dňovú mortalitu. Po tomto období mortalita nestúpa. Kompletný blok ramienok je ťažko hodnotiteľný v kontexte IM, keďže nie sú v sledovaniach dostupné presné údaje o vzniku, resp. trvaní kompletného bloku pravého alebo ľavého ramienka. Zo štúdií však vyplýva, že chronický, ale aj akútny vznik blokády ramienka je asociovaný so zvýšenou krátkodobou, ale aj dlhodobou mortalitou (11 – 13).

Medzi perikardiálne komplikácie patrí periinfarktová perikarditída, perikardiálny výpotok a postinfarktová perikarditída. Ich výskyt v ére reperfúznej terapie klesá. Akútna periinfarktová perikarditída vzniká relatívne skoro po IM a väčšinou spontánne odznieva. Prezentuje sa ostrou bolesťou na hrudníku, ustupujúcou v predklone v sede. Keďže spontánne odznieva, pri tejto komplikácii sa farmakoterapia nevyužíva. Nevýznamný perikardiálny výpotok sa často vyskytuje v spojitosti s transmurálnym IM, v súčasnosti sa málokedy stretávame s tamponádou. Pacientov, ktorí majú známky tamponády, treba urgentne chirurgicky riešiť, hemodynamicky nevýznamné výpotky sa ponechávajú na konzervatívny postup. Výskyt tamponády, resp. častejší výskyt perikardiálneho výpotku po antikoagulačnej a antiagregačnej liečbe nebol zaznamenaný. Postinfarktová perikarditída (alebo Dresslerov syndróm) vzniká týždne až mesiace po prekonanom IM. Predpokladá sa, že ide o odpoveď imunitného systému na antigény uvoľnené poškodením myokardu s následným vznikom imunokomplexov, ktoré sa u­kladajú do perikardu, pleury a pľúc a to vedie k zápalovej reakcii. Incidencia Dresslerovho syndrómu nie je úplne zrejmá. Niektoré štúdie udávali incidenciu 3 % pred érou reperfúznej terapie, v súčasnosti táto komplikácia takmer zmizla, pravdepodobne v súvislosti s menším rozsahom poškodenia myokardu po IM. Dresslerov syndróm je klinicky sprevádzaný hrudnou bolesťou, febrilitami, perikardiálnym výpotkom, zmenami na EKG (ST elevácie, PR depresie), laboratórne s eleváciou zápalových parametrov (zvýšená sedimentácia, C-reaktívny proteín, v krvnom obraze leukocytóza). Na liečbu sa často používajú kortikoidy, nesteroidné antiflogistiká a kolchicín. Prognóza pacientov s Dresslerovým syndrómom je relatívne dobrá, aj napriek opisovanej rekurencii, ktorá sa udáva 10 – 15 % (14). U nízkeho percenta pacientov je riziko rozvoja konstriktívnej perikarditídy, preto by títo pacienti mali byť sledovaní (14).

V akom percentuálnom zastúpení sa jednotlivé komplikácie vyskytujú u nás, nie je známe. Jediné údaje, ktoré máme k dispozícii, sú najčastejšie príčiny úmrtí po IM v hospitalizačnej fáze, ktoré sú dostupné zo SLOVAKS (SLOVenský register Akútnych Koronárnych Syndrómov) z rokov 2007 a 2008. Medzi najčastejšie príčiny patrili kardiogénny šok (53 %), komorová fibrilácia alebo komorová tachykardia (6,63 %), ruptúra voľnej steny (4,40 %), AV blokáda vyššieho stupňa (1,10 %). (15)

Tabuľka č. 2: Stratifikácia pacientov z hľadiska rizikovosti pomocou TIMI a GRACE skóre

Z hľadiska ďalšieho sledovania je dôležité pozorovať tiež rozvoj aneuryzmy ľavej komory u pacientov po IM, najčastejšie po prednom IM. Táto komplikácia je spojená s vysokou morbiditou a mortalitou. Definícia aneuryzmy ľavej komory ostáva kontroverzná, ale pre potreby tohto článku môžeme definovať, že ide o stenčenú, zjazvenú, fibrotickú stenu v dôsledku nekrózy myokardu. Aneuryzma hrotu a prednej steny býva štyrikrát častejšia ako aneuryzma spodnej alebo zadnej steny. Incidencia je okolo 8 – 15 % vďaka výraznému zlepšeniu liečby IM (16). Pacienti s aneuryzmou ľavej komory sú ohrození srdcovým zlyhávaním, tromboembolizmom a malígnymi arytmiami. Terapia je buď chirurgická, alebo medikamentózna (ACEi, BB, antikoagulačná liečba).

Stratifikácia pacientov po IM

Okrem zohľadnenia komplikácií je nevyhnutná u všetkých pacientov, ktorí prekonali IM, včasná a neskorá stratifikácia, ktorá nám poskytuje informácie o rizikovosti pacienta z hľadiska rekurencie IM, krátkodobej a dlhodobej mortality. Včasnú stratifikáciu si nevyžadujú pacienti v kardiogénnom šoku, so srdcovým zlyhávaním alebo závažnou dysfunkciou ľavej komory, s anginou pectoris, ktorá je rekurentná alebo perzistujúca aj napriek terapii, hemodynamicky nestabilní pacienti v dôsledku mechanických komplikácií (Tabuľka č. 1) a pacienti s nestabilnými komorovými arytmiami. Ostatní pacienti sú stratifikovaní z hľadiska rizikovosti pomocou efektívnych nástrojov, medzi ktoré patrí GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) a TIMI skóre (Thrombolysis In Myocardial Infarction) – Tabuľka č. 2. Spomínam ich preto, lebo nám dávajú (okrem akútnych informácií) aj informácie o 30-dňovej až 6-mesačnej mortalite, a teda aj o dlhodobej prognóze týchto pacientov. TIMI skóre nám poskytuje podobnú prediktívnu hodnotu akýchkoľvek príhod (úmrtie z akejkoľvek príčiny, recidíva IM, rekurencia ischémie) v priebehu 14 dní. Podobná prediktívna hodnota bola zaznamenaná v priebehu 6 týždňov po IM (17), a v prípade kardiálnych príhod počas 30 dní, u pacientov po intervencii. GRACE skóre hovorí o mortalite, rekurencii akútneho koronárneho syndrómu v priebehu 6 mesiacov až jedného roka. Stratifikácia je dôležitá, pretože väčšina kardiálnych príhod sa odohrá v priebehu 6 týždňov po infarkte, jedna štvrtina vznikne po prepustení z nemocnice (17). Z hľadiska dlhodobej stratifikácie je dôležité sledovanie ejekčnej frakcie ľavej komory (EF ĽK). Ak nebola vykonaná kompletná revaskularizácia, sú dôležité záťažové vyšetrenia, prípadne 24-hodinové holterovské monitorovanie na zachytenie tichej ischémie.

Tabuľka č. 3

Zhrnieme aj rizikové faktory, ktoré sú asociované s nepriaznivým priebehom ochorenia u pacientov s AKS. Patria sem vek (čím starší je pacient, tým väčší je predpoklad difúznejšieho koronárneho postihnutia), pohlavie (vyššia 30-dňová mortalita u žien, naopak dlhodobá mortalita bola u žien nižšia), predchádzajúci AKS, periférne artériové ochorenie, chronická obštrukčná choroba pľúc, syndróm spánkového apnoe, chronické obličkové ochorenie, prekonaná cievna mozgová príhoda, srdcové zlyhávanie, arytmie (Tabuľka č. 3). Chronická obličková choroba (klírens kreatinínu pod 1,16 ml/s) bola vo viacerých štúdiách asociovaná so zvýšenou 30-dňovou a 6-mesačnou mortalitou. Čím nižšie sú glomerulárna filtrácia a klírens kreatinínu, tým vyššia je mortalita. Z komorových arytmií sa vyskytuje nepretrvávajúca komorová tachykardia (nsKT) najčastejšie u pacientov s EF ĽK menej ako 40 %, s trojcievnym postihnutím a so srdcovým zlyhávaním. Čím neskôr po IM vznikne, tým je prognosticky horšia. Pacienti s EF ĽK pod 40 %, s údajom o nsKT, majú päťkrát vyššie riziko náhlej kardiálnej smrti (18 – 19). Bez ohľadu na EF ĽK, riziko náhlej smrti je najvyššie prvých 6 mesiacov po IM a pretrváva až 2 roky. Ambulantné EKG holterovské monitorovanie by malo byť realizované u pacientov s EF ĽK pod 40 %. U pacientov s EF ĽK v rozmedzí 40 – 49 % neexistujú žiadne dáta, ktoré by podporovali realizáciu ambulantného holterovského monitorovania v rámci pátrania po nsKT. U takýchto pacientov sa prikláňame k optimalizácii terapie, pokiaľ nemajú arytmologickú symptomatológiu. Pretrvávajúca komorová tachykardia, a to hlavne komorová fibrilácia (KF), je asociovaná so zvýšeným rizikom náhlej kardiálnej smrti. Takíto pacienti sú indikovaní na elektroimpulzoterapiu v zmysle sekundárnej prevencie. Z laboratórnych parametrov pacienti s anémiou s hemoglobínom menej ako 110g/l, s leukocytózou, s eleváciou nátriuretického peptidu (NT-pro-BNP), C-reaktívneho proteínu majú po IM horšiu prognózu. Rutinné monitorovanie týchto parametrov sa však neodporúča.

Sekundárna prevencia kardiovaskulárnych príhod

U všetkých pacientov po IM musíme pristúpiť k sekundárnej prevencii kardiovaskulárnych príhod – a to optimálnou medikamentóznou terapiou a zmenou životného štýlu, pretože majú zvýšené riziko rekurencie ischemických príhod. Podľa európskych odporúčaní pod pojmom optimálna medikamentózna terapia rozumieme intenzívnu hypolipidemickú liečbu. Niektorí experti odporúčajú cieľovú hodnotu LDL cholesterolu 1,8 mmol/l, ak je táto hladina pri intenzívnej liečbe statínmi nedosiahnuteľná, odporúčajú pridať hypolipidemikum z iných skupín – aj napriek tomu, že v štúdiách hypolipidemiká z iných skupín nemali dokázanú redukciu mortality. Všetci pacienti musia mať duálnu antiagregačnú terapiu, pričom inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEi) musia mať hlavne pacienti s artériovou hypertenziou a zníženou EF ĽK. Pacienti s EF ĽK pod 40 % užívajú betablokátory (BB) a antagonisty mineralokortikoidných receptorov. Hodnoty krvného tlaku by mali byť optimálne menej než 140/90 mmHg. Z hľadiska kontroly diabetu môžeme povedať, že platí pravidlo – čím je pacient starší (s dlhotrvajúcim diabetom a s viacerými komorbiditami), tým je intenzívna kontrola glykémie menej žiaduca. V rámci sekundárnej prevencie je nutná zmena životného štýlu. Odporúča sa fyzická aktivita 3- a viackrát počas týždňa v trvaní asi 30 minút a prestať fajčiť. Intenzita fyzickej aktivity by mala byť na úvod stredná, to znamená od 60 – 79 % maximálnej pulzovej frekvencie (max. pulzová frekvencia je 220 mínus vek). Do úvahy treba vziať aj najčastejšie obavy a otázky pacientov po IM. Niektorí vyžadujú profesionálnu psychologickú pomoc na zaradenie sa do bežného života, avšak túto adaptáciu často uľahčí dostatočná komunikácia s pacientom a odpovede na časté otázky. Medzi ne patria napríklad schopnosť šoférovať, cestovať lietadlom, sexuálna aktivita po IM. Neprofesionálni vodiči môžu šoférovať mesiac po IM, profesionálni vodiči môžu šoférovať 6 týždňov po IM. Na odporučenie sexuálnej aktivity by mali pacienti podstúpiť záťažové testy. Sexuálna aktivita sa pohybuje v rozmedzí 3 – 4 METmi (metabolic equivalent of oxygen consumption), čo zodpovedá chôdzi rýchlosťou 3 – 6 km/hod po rovine. Cestovanie lietadlom u pacientov s nekomplikovaným priebehom IM je možné 2 – 3 týždne po IM, u tých s komplikovaným priebehom 6 týždňov po IM.

Záver

Stratifikácia pacienta po AKS je dôležitá nielen pre lekára, ale aj pre samotného pacienta. Poskytuje dôležité informácie o prognóze, nutnosti agresívnejšej liečby a častejšieho monitorovania. Treba si uvedomiť, že pacienti po komplikáciách v kontexte IM, s pridruženými ochoreniami, sú rizikovejší, a preto potrebujú častejšie kontroly. Dôležitá je aj informovanosť pacienta o potrebe sekundárnej prevencie. Všetci pacienti by mali mať optimálnu medikamentóznu terapiu s uptitráciou medikácie, so zámerom dosiahnuť cieľové hodnoty tlaku a laboratórnych parametrov (hladina LDL cholesterolu). V bežnej praxi sa často stretávame s nežiaducimi účinkami liekov, kvôli ktorým sú pacienti nonadherentní na liečbu. Možno práve vysvetlením rizikovosti z hľadiska dlhodobej prognózy budú motivovaní dodržiavať terapeutické postupy. Implementácia týchto postupov do klinickej praxe by sa mala zlepšiť, keďže je prínosná nielen pre pacienta, ale aj pre lekára.


Literatúra

  1. Murray, C. J., Lopez A. D.: Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1498–1504.
  2. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054 doi:10.1093/eurheartj/ehr236
  3. Patel M. R., Meine T. J., Lindblad L., et al.: Cardiac tamponade in the fibrinolytic era: analysis of >100,000 patients with ST- segment elevation myocardial infarction. Am Heart J 2006; 151:316.4. Peter J Zimetbaum, MD et al, www. uptodate.com, Conduction abnormalities after myocardial infarction
  4. Gang, U. J., Hvelplund, A., Pedersen, S., et al.: High-degree atrioventricular block complicating ST-segment elevation myocardial infarction in the era of primary percutaneous coronary intervention. Europace 2012; 14:1639.
  5. Auffret, V., Loirat, A., Leurent, G., et al.: High-degree atrioventricular block complicating ST segment elevation myocardial infarction in the contemporary era. Heart 2016; 102:40.
  6. Kim, H. L., Kim, S. H., Seo, J. B., et al.: Influence of second- and third-degree heart block on 30-day outcome following acute myocardial infarction in the drug-eluting stent era. Am J Cardiol 2014; 114:1658.
  7. Harikrishnan, P., Gupta, T., Palaniswamy, C., et al.: Complete heart block complicating ST-segment elevation myocardial infarction. JACCEP 2015; 1:529.
  8. Singh, S. M., Fitzgerald, G., Yan, A. T., et al.: High-grade atrioventricular block in acute coronary syndromes: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Eur Heart J 2015; 36:976.
  9. Go, A. S., Barron, H. V., Rundle, A. C., et al.: Bundle-branch block and in-hospital mortality in acute myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. Ann Intern Med 1998; 129:690.
  10. Melgarejo-Moreno, A., Galcerá-Tomás, J., Consuegra-Sánchez, L., et al.: Relation of New Permanent Right or Left Bundle Branch Block on Short- and Long-Term Mortality in Acute Myocardial Infarction Bundle Branch Block and Myocardial Infarction. Am J Cardiol 2015; 116:1003.
  11. Widimsky, P., Rohác, F., Stásek, J., et al.: Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy? Eur Heart J 2012; 33:86.
  12. Vivas, D., Pérez-Vizcayno, M. J., Hernández-Antolín, R., et al.: Prognostic implications of bundle branch block in patients undergoing primary coronary angioplasty in the stent era. Am J Cardiol 2010; 105:1276.
  13. Imazio, M., Hoit, B. D.: Post-cardiac injury syndromes. An emerging cause of pericardial diseases. Int J Cardiol 2013; 168:648.
  14. Studenčan, M., Hricák, V. et al.: Význam cielených organizačných opatrení pre implementáciu oficiálnych odporúčaní pre manažment pacientov so STEMI do klinickej praxe. Analýza výsledkov registra SLOVAKS 2007-2008, Cardiology sk 2010, 19(1):57-69
  15. Glower, D. G., Lowe, E. L.: Left ventricular aneurysm. In: Cardiac Surgery in the Adult, Edmunds LH (Ed), McGraw-Hill, New York 1997. p.677.
  16. Sabatine, M. S., McCabe, C. H., Morrow, D. A., et al.: Identification of patients at high risk for death and cardiac ischemic events after hospital discharge. Am Heart J 2002; 143:966.
  17. Mukharji, J., Rude, R. E., Poole, W. K., et al.: Risk factors for sudden death after acute myocardial infarction: two-year follow-up. Am J Cardiol 1984; 54:31.
  18. Roy, D., Marchand, E., Théroux, P., et al.: Programmed ventricular stimulation in survivors of an acute myocardial infarction. Circulation 1985; 72:487.

Hodnotenie článku

inVitro 3/2017

Kardiológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2017 Kardiológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro