Parazity a človek – čo nového v 21. storočí

Ľudstvo trpí na parazitárne ochorenia od svojho prvopočiatku. Počas relatívne krátkej histórie existencie ľudstva na Zemi sa ľudia stali hostiteľmi približne 900 druhov parazitárnych červov a 90 druhov prvokov. Mnohé z nich sú zriedkavé, ale 90 druhov najčastejšie sa vyskytujúcich parazitov spôsobuje najzávažnejšie infekčné ochorenia na svete.

Parazit (cudzopasník) je organizmus, ktorý k svojmu životu využíva iný živý organizmus, odoberá mu živiny a poškodzuje jeho orgány. Parazitizmus je vzťah medzi dvoma organizmami, keď jeden organizmus (parazit) žije na úkor druhého organizmu (hostiteľ). Je ťažké stanoviť hranicu oddeľujúcu parazitizmus od iných vzťahov medzi organizmami. Niekedy sa aj neškodný komensál (spolustolovník) premení – nadobudnutím určitých prejavov virulencie – na parazita.

Parazity predstavujú veľmi rozmanitú skupinu organizmov. Od mikroskopických jednobunkových až po mnohobunkové, ktorých veľkosť kolíše od niekoľkých milimetrov až po niekoľko metrov. Ich životný cyklus môže byť jednoduchý, bez medzihostiteľa, alebo pre svoj vývoj potrebujú jedného alebo niekoľkých hostiteľov. Definitívny hostiteľ je ten organizmus v ktorom prebieha pohlavný vývoj parazita.

Parazity svoj životný cyklus prežívajú v rozličných dutinách alebo tkanivách ľudského tela, a preto ich rozdeľujeme na dutinové a tkanivové. Toto rozdelenie sa prejavuje aj v spôsobe ich diagnostiky. Medzi parazity zaraďujeme aj skupinu ektoparazitov. Sú to článkonožce, niektoré môžu byť pôvodcami ochorení, avšak prevažná väčšina z nich sú prenášači  mikroorganizmov, pôvodcov iných závažných ochorení (hmyz, kliešte a pod.). (1)

Epidemiológia

Výskyt parazitóz vo svete a na Slovensku

Ochorenia spôsobené parazitmi patria medzi najrozšírenejšie infekčné ochorenia na svete. Podľa údajov CDC (Centers for Disease Control and Prevention), miliarda ľudí trpí na ochorenia spôsobené geohelmintami (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale/Necator americanus, Strongyloides stercoralis) a 50 – 80 % ľudí v rozvojových krajinách postihujú ochorenia spôsobené črevnými prvokmi.

Vo vyspelých štátoch je vďaka dobrej osobnej a potravinovej hygiene riziko nakazenia humánnymi parazitmi menšie. Posledné štúdie z Grécka a Talianska uvádzajú 8,8 – 11,4-percentnú parazitémiu u domáceho obyvateľstva. Ako najčastejších pôvodcov parazitárnych ochorení uvádzajú autori črevné prvoky Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Entamoeba coli, Blastocystis hominis a menej často aj kokcídie. (3, 5)

I keď nemáme štúdie ktoré by pravidelne monitorovali výskyt parazitov u jednotlivých skupín obyvateľstva v Slovenskej republike, na základe diagnostických skúseností a niektorých štúdií môžeme usúdiť, že výskyt parazitóz u našich občanov zodpovedá európskemu štandardu. Niektoré publikácie uvádzajú v poslednom desaťročí 1 – 10-percentný výskyt infekcií spôsobených G. lamblia u dospelých a 5 – 20-percentný výskyt u detí, výskyt infekcií spôsobených A. lumbricoides sa uvdáza u 1 – 5 % obyvateľov a E. vermicularis u 50 % detí a 20 % dospelých. (6) Iná situácia je v komunitách s nízkym hygienickým štandardom. V roku 2010 bol urobený prieskum na východnom Slovensku v niektorých rómskych osadách. Bolo zistené, že priemerne 20,4 % detí trpí na parazitárne ochorenia. 18,6 % detí malo infekciu spôsobenú A. lumbricoides, 5,1 % T. trichiura a 0,4 % G. lamblia. Vysoký bol výskyt kryptosporídiových ochorení. U 41,9 % detí bol zistený výskyt Cryptosporidium parvum. (7)

Podobne ako v týchto rizikových komunitách, zvýšený výskyt parazitárnych ochorení môžeme očakávať aj v skupinách so získanou imunodeficienciou zapríčinenou nielen HIV infekciou, ale aj diabetom a cytotoxickou chemoterapiou. Ďalšie rizikové skupiny sú deti v škôlkach a iných sociálnych zariadeniach, starí ľudia bývajúci v domovoch, trestanci a bezdomovci.

Cesty prenosu parazitárnych ochorení

Mnohé parazitárne nákazy sa prenášajú kontaminovanou vodou, kontaminovanými potravinami a medziľudským kontaktom. Z tohto hľadiska sú možné nasledujúce cesty prenosu.

  • Pitie vody z neznámeho zdroja (črevné parazity).
  • Plávanie v kontaminovanej vode (amfizoické améby).
  • Konzumácia jedla umytého v kontaminovanej vode alebo pripraveného infikovanou osobou (črevné parazity).
  • Konzumácia nedostatočne tepelne upraveného mäsa a mäsových výrobkov (ténióza, trichinelóza, echinokokóza).
  • Práca v záhrade s kontaminovanou pôdou (toxoplazmóza, toxokaróza).
  • Poštípanie kliešťami a komármi – vzácne v niektorých oblastiach SR (babesióza, dirofilarióza).
  • Nechránený sex s infikovanou osobou, aj orálno-análny, orálno-genitálny, genitálno-análny (trichomoniáza, črevné prvoky, enterobióza).
  • Domáci miláčikovia ako zdroj parazitárnych nákaz: prevažná väčšina najčastejšie sa vyskytujúcich parazitárnych ochorení je, až na niektoré výnimky, ľudskou nákazou (A. lumbricoides, T. trichiura, E. vermicularis a pod.). Šírenie je teda možné iba z človeka na človeka či ľuďmi kontaminovanou vodou alebo potravinami. Genetické výskumy rozličných izolátov G. lamblia od zvierat a ľudí poukázali na veľkú genetickú heterogenicitu. Tento druh bol rozdelený do skupín A a B, ktoré sa vyskytujú prevažne u ľudí a skupín C až G, vyskytujúce sa u zvierat. Bolo dokázané, že giardie (lamblie) vyskytujúce sa u psov sú geneticky také odlišné, že nie sú schopné nakaziť človeka. (2) Z prvokov má zoonotický potenciál Blastocystis hominis a kokcídie (C. parvum) spôsobujúce hnačkovité ochorenia, ďalej pôvodca toxoplazmózy – Toxoplasma hominis vyskytujúca sa u mačiek. Toxocara canisToxocara cati sú zvieracie škrkavky psov a mačiek, ktoré u človeka spôsobujú ochorenie toxokaróza. Najčastejšie sa infikujú deti pri hre na pieskoviskách, kam chodia defekovať mačky a psy. Larvy týchto škrkaviek napádajú a poškodzujú rozličné orgány. Na našom území sa môžeme stretnúť aj s nákazou echinokokami, ktorých prirodzenými hostiteľmi sú psi a psovité šelmy. (4, 9)
  • Cestovanie v trópoch a subtrópoch, najmä však v krajinách a oblastiach s nízkym hygienickým štandardom, kde je výskyt parazitov oveľa vyšší. Vyskytujú sa tu jednak kozmopolitne rozšírené parazity, ktoré poznáme z nášho územia, ale aj endemické druhy, ktoré sú adaptované na podnebie, prenášačov, hostiteľov alebo medzihostiteľov žijúcich v danej oblasti. Rizikom je nielen konzumácia nedostatočne tepelne upravených potravín či pitie vody z neznámeho zdroja, ale aj poštípanie komármi či iným hmyzom.
  • Prenos parazitárnych infekcií je možný aj kongenitálnym prechodom z matky na plod, transfúziou a transplantáciou (toxoplazmóza, niektoré tropické nákazy).

Klinické prejavy parazitárnych ochorení

Tak ako sú rozmanité jednotlivé druhy a skupiny parazitov, tak sú rozmanité aj ich klinické prejavy.

Ochorenia spôsobené črevnými parazitmi

Mierne nákazy prebiehajú asymptomaticky, ale vo všeobecnosti sa prejavujú príznakmi ako:

  • bolesti brucha,
  • nadúvanie,
  • hnačka (niekedy striedajúca sa so zápchou),
  • nechutenstvo,
  • nauzea,
  • pomalé pribúdanie váhy u detí,
  • rozličné alergické prejavy.

U ochorení spôsobených helmintami, vzhľadom na ich životný cyklus, sa tieto ochorenia okrem uvedených symptómov môžu prejaviť:

  • pľúcnym infiltrátom (askaridóza),
  • slabosťou,
  • eozinofíliou,
  • anémiou,
  • svrbením konečníka,
  • neurózou, pomočovaním (enterobióza),
  • opuchmi (periorbitálne pri črevnej fáze trichinelózy). (8, 9)

Sexuálne prenosné parazitárne ochorenia

Nákaza Trichomonas vaginalis u väčšiny mužov prebieha asymptomaticky, u žien spôsobuje zápal prejavujúci sa žltozeleným výtokom, močovými ťažkosťami, bolesťami v oblasti malej panvy, u mužov prevažujú zápaly uretry spojené s výtokom a svrbením. (1)

Ochorenia spôsobené tkanivovými parazitmi

Klinické prejavy rozličných druhov tkanivových parazitov závisia od druhu parazita, jeho lokalizácie v orgánoch a tkanivách a od veľkosti infekčnej dávky. V podstate môžu byť postihnuté akékoľvek orgány a prejavy ochorenia sú veľmi variabilné. Pri nákaze helmintami podporuje diagnózu – okrem orgánového poškodenia – nález eozinofílie. Diagnóza takýchto ochorení je zvyčajne vyhodnotením anamnestických údajov, klinických prejavov, laboratórnych testov a zobrazovacích metód. (4)

Ochorenia spôsobené ektoparazitmi

Spomedzi článkonožcov je najvýznamnejším pôvodcom parazitárneho ochorenia v našich zemepisných šírkach Sarcoptes scabiei spôsobujúci svrab. Charakteristický je kožný nález v miestach krytých spodnou bielizňou (ingvina, podbrušie, prsia, podpazušie, skrótum) alebo tam, kde je jemná koža (medzi prstami, predlaktia a pod.) – je sprevádzaný svrbením, najmä v noci. (8)

Poštípanie inými článkonožcami môže byť sprevádzané svrbením, rozličnými kožnými prejavmi a následnou infekciou inými mikroorganizmami.

Diagnostika parazitárnych ochorení

Odber a transport materiálu na parazitologické vyšetrenie – dutinové parazity

Stolica na parazitologické vyšetrenie
Na diagnostiku črevných parazitárnych nákaz odoberáme čerstvú stolicu o objeme 3 – 5 ml (veľkosť vlašského orecha) trikrát po sebe, optimálne každý druhý deň. Stolicu vložíme do čistej (nemusí byť sterilná) uzatvárateľnej nádoby a ihneď transportujeme do laboratória. Ak vzorku nemožno doručiť ihneď, je možné ju 24 hodín skladovať pri 4 – 8 °C v chladničke, alebo stolicu konzervujeme formalínom, prípadne Schaudinovým roztokom. Pri pretrvávajúcich príznakoch ochorenia svedčiacich o parazitárnej nákaze a negatívnom náleze v prvých troch vzorkách odoberáme stolicu na vyšetrenie ešte dvakrát, pri suspektnej giardióze a amebóze až desaťkrát v dvojdňových intervaloch.

Pri akútnom hnačkovitom ochorení môžeme odobrať vodnatú stolicu do čistej uzatvárateľnej nádoby. Takáto vzorka sa musí zaslať do dvoch hodín do laboratória. V takejto vzorke môžeme identifikovať pohyblivé trofozoity améb.

Do laboratória možno zaniesť aj vylúčené helminty alebo ich články. Tieto prinesieme v čistej nádobe alebo ponorené v alkohole. To isté platí aj pre podozrivý cudzopasný hmyz.

Perianálny zlep
Na dôkaz vajíčok Enterobius vermicularis neodosielame na vyšetrenie stolicu, ale perianálny zlep. Odber vykonávame ráno, po prebudení pacienta, pričom perianálna oblasť nesmie byť predchádzajúci večer ani pred odberom umytá. Priehľadnú lepiacu pásku pritlačíme lepiacou stranou na perianálnu oblasť. Strhnutú pásku nalepíme na podložné sklíčko, ktoré takto zašleme do laboratória. Odber vykonáme trikrát po sebe v troch rozličných dňoch.

Duodenálna šťava
Diagnostika Giardia lamblia je možná aj z duodenálneho obsahu. Pred odberom duodenálnej šťavy podáme pacientovi do duodena 40 ml 20-percentného MgSO4. Po 15 minútach odoberáme duodenálny obsah o objeme 2 – 5 ml do sklenenej skúmavky. Do laboratória odošleme ihneď po odbere, najneskôr do 2 hodín.

Odbery na diagnostiku Trichomonas vaginalis

Odbery u žien: vaginálny sekrét získame pri gynekologickom vyšetrení zo spodného zrkadla, ktoré je lyžicovito prehnuté. Do pošvy zavedieme sterilný vatový tampón, ktorý necháme nasiaknuť vaginálnymi sekrétmi. Tampón potom vyžmýkame na podložné sklíčko (kvapku sekrétu rozotrieme po ploche a pozeráme ešte v ambulancii ako natívny preparát) a potom ho vložíme do transportného kultivačného média. Vzorku dopravíme do dvoch hodín do laboratória, alebo držíme v termostate pri 37 °C až do odoslania.

Odbery u mužov: ster z uretry odoberieme tenkým sterilným vatovým tampónom alebo uretrálny sekrét získame masážou penisu. Trichomonády môžeme diagnostikovať aj v sedimente ranného moču odobraného do čistej uzatváratelnej nádoby alebo v exprimátoch z prostaty, ktoré urológ získa masážou prostaty. (1)

Laboratórne vyšetrenia dutinových parazitov

Diagnostika dutinových parazitov sa opiera o priame zistenie parazita alebo jeho antigénov v biologickej vzorke (stolica, vaginálny sekrét a pod.). Pri rutinnom parazitologickom vyšetrení stolice vyhodnotí diagnostik makroskopický vzhľad stolice (farbu, konzistenciu, prítomnosť krvi a hlienov) a potom mikroskopicky vyhodnotí natívny preparát a preparát vyhotovený koncentračnou metódou.

Mikroskopicky sa vyhodnocuje aj perianálny zlep, preto je dôležité, aby sklíčko nebolo prekryté štítkom s údajmi pacienta.

Na zistenie antigénu niektorých prvokov (G. lamblia., C. parvum) sa už dnes bežne používajú imunochromatografické metódy alebo metóda ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay).

Kultivačné metódy s následným mikroskopovaním sa používajú pri diagnostike T. vaginalis. Niektoré črevné prvoky vyžadujú špeciálne metódy farbenia (Dientamoeba fragilis, kryptosporídie, mikrosporídie), preto je dôležité dopredu zistiť, či tieto metódy laboratórium vykonáva.

Odbery na tkanivové parazity

Okrem priamej diagnostiky bioptických materiálov, prevažnú väčšinu tkanivových parazitov diagnostikujeme sérologickými metódami pomocou dôkazu špecifických protilátok.

Krv na sérologické vyšetrenia odoberáme asepticky v množstve 5 – 7 ml z vena cubiti do skúmavky určenej na sérologické odbery alebo do špeciálnej odberovej súpravy určenej na odber a transport krvi. Používame odberové súpravy bez protizrážanlivého prostriedku. Odobranú krv môžeme do dvoch hodín po odbere uchovávať pri izbovej teplote (18 – 25 °C ), neskôr musíme vzorku uložiť a transportovať pri teplote 4 – 8 °C. Ak je doba transportu do laboratória dlhšia než 24 hod., do laboratória zasielame sérum.

Laboratórne vyšetrenia tkanivových parazitov

Stanovenie diagnózy u tkanivových parazitov býva pre nešpecifické klinické prejavy veľmi zložité. Z priamych metód je to mikroskopická diagnostika farbených preparátov z biopsií (trichinelóza, echinokokóza) a dôkaz DNA v telových tekutinách (toxoplazmóza). Najčastejšie sa diagnostika opiera o testy dôkazu špecifických protilátok (IgM, IgG, IgA, test avidity, IgE). Používajú sa metódy ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay), IF (imunofluorescencia), KFR (komplement fixačná reakcia), imunoblot a pod. Pri podozrení na prienik parazitov do CNS je týmito metódami možné stanoviť autochtónnu produkciu špecifických protilátok v CNS. Súčasťou stanovenia diagnózy u tkanivových parazitov sú aj zobrazovacie metódy ako magnetická rezonancia a počítačová tomografia, ako aj dôkladná anamnéza (4).

Odber a transport vzoriek pri podozrení na tropické nákazy

Ak pri anamnéze vyplynie podozrenie na možnú nákazu parazitmi vyskytujúcimi sa v trópoch a subtrópoch, najlepšie je odber a transport konzultovať so  špecializovaným parazitologickým laboratóriom. Mnohé parazity vyžadujú špeciálny odber za špeciálnych podmienok a v určitom čase (moč na diagnostiku Schistosoma haematobium, krv na diagnostiku malárie alebo babesiózy a pod.)

Epidemiologické opatrenia pri výskyte parazitóz

Parazitmi bývajú najčastejšie infikované najmä deti, a to aj napriek najlepším snahám o osobnú hygienu, hygienu pitnej vody či potravín. Najčastejšie druhy ktoré diagnostikujeme v našich podmienkach sú G. lamblia, E. vermicularis a A. lumbricoides. Čo v takom prípade robiť? Ak laboratórium potvrdí nákazu, treba zahájiť liečbu a dodržať ju presne podľa pokynov lekára. Je dôležité, aby sa parazitárne vyšetrenie opakovalo aj po liečbe v patričnom časovom odstupe, či bola infekcia úspešne eliminovaná.

Pri infekcii E. vermicularis by mali byť preliečení všetci členovia domácnosti (najlepšie aj celý detský kolektív). Vzhľadom na to, že sa vajíčka tohto parazita môžu vyskytovať všade, na podlahe, v posteli, uterákoch, na bielizni, na kľučkách a pod., treba vykonať dôkladnú očistu domácnosti, aby sa zabránilo opätovnému infikovaniu. To znamená dôkladné povysávanie kobercov a podláh, vypratie a najmä dôkladné vyžehlenie posteľnej bielizne, uterákov a spodnej bielizne, umytie kľučiek a objektov, ktorých sa najčastejšie dotýkame (hračky). Očista by sa mala týkať aj domácich miláčikov, ktorí teoreticky môžu prenášať vajíčka na srsti.

Pre ostatné parazity platí dodržiavanie hygieny rúk (pred jedlom, po práci v záhrade a pod.), kontrola potravín a vody, vyhýbanie sa náhodným sexuálnym stykom, pravidelné veterinárne kontroly a odčervovanie domácich zvieratiek.

Záver

Sledovaniu výskytu parazitárnych ochorení na území Slovenskej republiky sa nevenuje dostatočná pozornosť. Pravidelný monitoring parazitárnych nákaz u jednotlivých skupín populácie neexistuje. Dôsledkom zmeny životného prostredia a iných civilizačných vplyvov nastáva nárast alergií, diabetu, obezity a iných faktorov navodzujúcich poruchy imunity. Takisto pozorujeme postupnú zmenu klímy, najmä zvyšovanie priemerných teplôt v zime aj v lete. Tieto zmeny spôsobujú zmeny vo výskyte mikrobiálnych, rastlinných aj živočíšnych druhov. To všetko ovpyvňuje aj parazitárne organizmy, ktoré sa v týchto meniacich sa podmienkach môžu rozšíriť na územia, ktoré boli pre nich doteraz nevhodné, alebo boli v predchádzajúcom storočí eliminované (malária). Toto sú dôvody, kvôli ktorým treba venovať viac pozornosti diagnostike parazitárnych ochorení, monitorovať výskyt ektoparazitov, možných prenášačov a rezervoárov.


Literatúra

  1. Blažeková M. Parazity, A3, 1-42, In: Gajdošík J., Moro M. et al., Diagnostika a liečba infekčných ochorení v ambulantnej praxi, Pôvodcovia infekčných ochorení, Dr. Josef Raabe Slovensko, s. r. o., 2008
  2. Hopkins R. M., Meloni B. P., Groth D. M., Wetherall J. D., Reynolds J. A., Thomson R. C. Ribosomal RNA Sequencing Reveals Differences Between the Genotypes of Giardia Isolates Recovered from Humansand Dogs Living in the Same Locality. J. Parasitol, 1997, 83: 44 – 51
  3. Masucci L., Graffeo R., Bani S., Bugli F., Boccia s. Intestinal Parasites in a Large Tatching Hospital, Italy 2006 – 2008, Eurosurveillance, Vo 16, Iss 24, june 2011
  4. Ondriska F. Lexikón lekárskej parazitológie, HPL spol. s r. o., Bratislava, 2012, ISBN 978-80-970873-3-3
  5. Papazakariadon M. G., Papadopoulos E.G., Frydas S.E. Mavrovouniotis Ch.: Prevalence of Gastrointestinal parasites in the Greek Population: Local People and Refugees., Ann. Of Gastroentero. 2004, 17(2): 194 – 198
  6. Szilágyiová M. Parazitárne ochorenia – aktuálne poznatky. Via practica, 2006, roč. 3 (11): 515 – 517
  7. Solovič I., Juriš P., Kauková P., Petrová G., Kováč A., Švecová J. Verejné zdravotníctvo [online], ISSN 1337-1789, 2011, roč. VIII., č. 2, http:/www.verejnezdravotnictvo.sk
  8. Šerý V., Bálint O. Tropická a cestovní medicína, Medon s. r. o., Praha 1998, ISBN 80-902122-4-7, 432 – 433
  9. Volf P., Horák P. Parazity a jejich biologie, Triton 2007, ISBN978-80-7387-008-9: 179 – 191
Hodnotenie článku

inVitro 2/2015

Všeobecné lekárstvo

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2015 Všeobecné lekárstvo. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro