Pediatria je pre genetika veľmi nápomocná

Vyštudovaný pediater napokon skončil pri genetike, o ktorej – ako sám tvrdí – „lekári ešte stále veľa nevedia“. V dobe, keď s ňou začínal, o nej nevedel mnoho ani on, dnes je uznávaným odborníkom v cytogenetike. Genetiku vníma ako oblasť, v ktorej je veľmi široký priestor na bádanie, zlepšovanie súčasných legislatívnych nastavení, ale i na hľadanie odpovedí na neľahké otázky z oblasti lekárskej etiky. Predstavujeme vám vedúceho Ambulancie lekárskej genetiky a Laboratória lekárskej genetiky v Spišskej Novej Vsi – MUDr. Martina Mistríka.

Čo sa odohráva v hlave človeka, ktorý si v mladosti vyberá lekársku odbornosť? Prečo práve genetika so zameraním na cytogenetiku?

Genetika bola svojím spôsobom náhoda. Po skončení školy som pracoval ako pediater. Keď som zvažoval, čo po prvej atestácii, objavila sa možnosť pracovať na genetike. Bol tu lekár, ktorý viedol oddelenie genetiky tvorené ambulanciou a laboratóriom. Pomaly pomýšľal na odchod do dôchodku a hľadal kolegu, ktorý by pokračoval po ňom. Ponuka, ktorá sa v danom období javila možno ako trochu kontroverzná, sa neskôr ukázala ako celkom dobrá. Vo všeobecnosti lekári o genetike veľa nevedia. To znamená, že aj pre mňa to bola na začiatku troška neznáma oblasť. Netušil som, čo od toho môžem očakávať a čo sa tam vlastne robí. Nakoniec som ponuku prijal. Pracujem tu už 15 rokov a neľutujem.

To znamená, že pediatriu už vôbec nerobíte?

Pediatriu som postupne utlmil. Istú dobu som pracoval paralelne aj v rámci pediatrie, ale časová vyťaženosť mi to už veľmi nedovoľuje. To znamená, že zostala už len genetika.

Do akej miery je genetika prepojená s pediatriou?

Veľa pacientov je spoločných a svojho času bola genetika dokonca nadstavbovým odborom nad pediatriou. Je tam úzka väzba, dalo by sa povedať, že možno polovica alebo dve tretiny pacientov v našej ambulancii sú pacienti detskí – pediatrickí.

Má teda atestácia z pediatrie vo vašej práci nejaké výhody?

Je to veľká výhoda, keďže môžem detských pacien­tov zhodnotiť aj z hľadiska pediatrického. Viem zhodnotiť, čo je odchýlka, čo je ešte norma a po ukončení diagnostiky viem pediatrickým pacientom a ich rodičom dobre poradiť. Takže to zázemie je veľmi nápomocné.

Toto oddelenie genetiky tvorí ambulancia spojená s laboratóriom. Je spojenie ambulantnej a laboratórnej praxe v genetike bežné?

Genetika na Slovensku bola po založení tvorená sieťou pracovísk tvorených ambulanciou a cytogenetickým laboratóriom. Je to teda systém, ktorý sa vžil v minulosti a pokračuje sa v ňom aj dnes – aspoň v rámci cytogenetických pracovísk. Molekulárno-genetické pracoviská, ktoré vznikli neskôr, fungujú trochu inak. Tam býva na čele málokedy lekár, väčšinou je to prírodovedec.

Počas štúdia sa mi páčil film Mucha, ktorý opisuje výmenu DNA medzi človekom a muchou. Vtedy som netušil, že to bude súvisieť s mojou prácou.

Ako ste po rokoch vžitej praxe vnímali, keď pred pár rokmi prišla do Spišskej Novej Vsi spoločnosť Alpha medical?

Spočiatku som sa obával, že Alpha medical bu­de genetiku utlmovať. Napokon sa ukázalo, že poten­ciál genetiky je možné využiť a tento odbor sa v Alphe rozvíja. Došlo k rekonštrukcii prístrojov a dokupovalo sa aj nové prístrojové vybavenie, takže z môjho pohľadu bola táto zmena pozitívna. Moja funkcia zostala v zásade rovnaká.

Ako vnímate úroveň genetiky v rámci Alpha medical a na Slovensku?

Myslím si, že v Alpha medical robíme v rámci Slovenska špičkovú genetiku. Nie je tu veľa pracovísk, ktoré by robili genetiku na takej úrovni ako my. Čo sa týka porovnania slovenskej genetiky s vyspelými krajinami sveta, myslím, že tá úroveň je porovnateľná, akurát nás trápia rovnaké problémy ako ostatné sféry zdravotníctva – slabé financovanie a možno trošku neprehľadné pravidlá hry.

Čo máte na mysli pod pojmom špičková genetika?

V ambulancii musí sedieť kvalitný genetik, ktorý zabezpečí, že keď príde pacient s nejakými otázkami alebo obavami, odíde s riešením alebo s informáciami, ktoré budú pre neho postačujúce. Samozrejme, genetik musí mať k dispozícii kvalitné laboratórium, ktoré je schopné urobiť dobrý výsledok v reálnom čase a na konci toho procesu musí byť opäť lekár, ktorý daný výsledok dokáže pacientovi zrozumiteľne interpretovať.

Keby ste mohli, čo by ste – okrem dofinancovania – zmenili v slovenskej genetike?

Azda povedomie o genetike medzi zdravotníkmi. Myslím si, že pregraduálna výuka genetiky na medicíne je ešte stále nedostatočná. Lekári zo školy prichádzajú bez hlbších znalostí o genetike a v praxi sa to tiež často nevylepšuje. V praxi to znamená, že nám množstvo pacientov uniká, pretože ich za nami lekári nepošlú, keďže nemyslia na genetické ochorenia. V rámci Alphy sa to snažíme zlepšovať seminármi, kongresmi či prednáškami.

Ako za ideálnych okolností vyzerá manažment pacienta s podozrením na genetické ochorenie?

Pacient ide s ťažkosťami k obvodnému lekárovi, respektíve k špecialistovi. Ak si lekár myslí, že by mohlo ísť o genetické ochorenie, pošle pacienta k nám. Ja ho vyšetrím na ambulancii a rozhodnem, aké genetické testy indikujem. Časť testov pošlem do molekulárno-genetických labo­ratórií, časť k nám do cytogenetického laboratória. Výsledky týchto testov prídu opäť mne do ambulancie, kde ich vyhod­no­tím a prekonzultujem s pacientom. Navrhnem liečbu, odporučím ďal­ší pos­tup, prípadne navrhnem rozšíriť vyšetrenia na rodinu a podobne. Nie je to automatizovaný postup, ale skôr individuálny.

Čo si máme predstaviť pod cytogenetickým vyšetrením?

Prostredníctvom karyotypov v bunkách získaných z krvi alebo z plodovej vody vyšetrujeme počet a štruktúru chromozómov.

Ako teda vyzerá výstup z cytogenetického vyšetrenia?

Výsledkom cytogenetického vyšetrenia je poznanie, koľko je v bunkách chromozómov a v akej štruktúre. Každý z nás by mal mať rovnaký počet chromozómov – 46. Tie by mali mať istú štruktúru, ktorá je vopred daná, definovaná. Podľa obrazu v mikroskope vieme urobiť analýzu a vyhodnotiť, či a aké odchýlky sú vo vzorke prítomné. Oveľa náročnejšie je potom výsledok zrozumiteľne interpretovať pacientovi.

Do akej miery dáva takáto analýza genetikovi definitívne odpovede a do akej miery je to o subjektívnej interpretácii a skúsenostiach daného lekára?

Skúsim to vysvetliť na modelovom príklade. Príde k nám napríklad dievčatko s nízkym vzrastom. Zoberieme krv, ktorá sa vykultivuje v laboratóriu a zhodnotíme karyotyp v bunkách. Následne zistíme, že dievčatko má napríklad iba 45 chromozómov a nájde sa iba jeden pohlavný chromozóm X. Z toho vieme, že dievčatko má Turnerov syndróm. V tomto prípade je cytogenetická analýza pomerne jasná. Ale môže sa stať, že dievčatko bude mať všetkých 46 chromozómov, avšak jeden z X chromozómov bude nejakým spôsobom zmenený. Ak to nie je celkom jednoznačné, navrhneme ďalšie vyšetrenia, ktoré diagnostiku upresnia. V tomto prípade je hodnotenie dosť subjektívne, robí sa priamou vizualizáciou pod mikroskopom. Treba to mať takpovediac napozerané – či pozorovaná zmena patrí do normy, alebo je to reálny problém, ktorý treba ďalej riešiť.

Stáva sa, že za vami chodievajú pacienti priamo a chcú sa nechať vyšetriť v samoplatcovskom režime? Napríklad vtedy, keď sa v rodine pacienta objaví syndróm a chce sa uistiť, že nie je ohrozený.

Môže sa to stať, ak je pacient dostatočne edukovaný a vie takýto predpoklad dobre podložiť. Nie je to zlý nápad. Vo všeobecnosti však ľudia v oblasti genetiky nie sú edukovaní, takže sa nestáva, že by k nám s takýmito požiadavkami chodili. Maximálne chcú svoje podozrenia prekonzultovať. Vtedy riešime, či má daný problém v rodine pacienta naozaj genetický základ, aká to môže byť diagnóza a do akej miery môže naše vyšetrenie pacientovi niečo priniesť.

Nemali ste počas praxe nutkanie otestovať aj seba?

Nie, netestoval som ani seba, ani svoju rodinu.

Nezaujíma vás to alebo o prípadných odchýlkach radšej nechcete vedieť?

Nie som zástancom takýchto vyšetrení bez konkrétneho dôvodu. Aj z pediatrie mám skúsenosť, že čím viac vyšetrujeme, tým viac odchýlok nájdeme a niekedy sa ťažko interpretujú. Nechcem takúto situáciu riešiť v rodine.

Akí pacienti k vám najčastejšie chodia?

Do našej ambulancie sa dostanú prakticky všetky deti, ktoré sa narodia s nejakými vrodenými vývojovými chybami, potom sú to manželské páry, ktoré majú opakované spontánne potraty či problém s počatím dieťaťa, rodiny s častým výskytom onkologických ochorení, rôzni neurologickí pacienti s podozrením na neurodegeneratívne ochorenie, rôzne ataxie, parkinsonizmus, dystónie…

Ako súvisia problémy s počatím dieťaťa s genetikou?

Pri problémoch s počatím môže byť chyba na úrovni chromozómov. Pomerne bežne sa stáva, že muž trpí Klinefelterovým syndrómom. To znamená, že má azoospermiu a jeden X chromozóm navyše. To môže byť jedným z dôvodov, prečo konkrétny pár nemôže počať dieťa.

Čo viete urobiť pre páry, ktoré ešte len plánujú spoločného potomka? Dá sa vyšetrením páru určiť riziko výskytu konkrétnych genetických ochorení u dieťaťa?

Na Slovensku to síce nie je obvyklé, ale tá možnosť tu je. Ide o prekoncepčné vyšetrenie, ktoré realizujeme v rodinách, kde vieme o konkrétnej diagnóze, ktorá hrozí. V ponuke zahraničných laboratórií sú dostupné vyšetrenia, ktoré vedia plošne pokryť stovky ochorení a ponúknuť takéto testovanie manželom predtým, než začnú uvažovať o dieťa­ti. U nás sa to nerobí preto, lebo to nie je štandardne zahrnuté do verejného poistenia a cena takéhoto vyšetrenia na slovenské pomery nie je najnižšia.

Vy ako genetik zrejme musíte byť aj dobrý psychológ a vedieť ako citlivé informácie podávať pacientovi.

Áno, konzultácie bývajú problémové. Najmä v rámci prenatálnej diagnostiky, keď musíme tehotnej žene oznámiť, že čaká postihnuté dieťatko. Vtedy sa nevyhneme ani slzám. Myslím, že žiaden z mojich kolegov túto činnosť neobľubuje, ale je to súčasťou našej práce. Náročné sú aj informácie o fatálnych ochoreniach, kde je prognóza veľmi zlá. Nie každý lekár má dar takéto veci vhodne odkomunikovať, väčšinou sa to musí naučiť praxou.

Viete sa s fatálnymi osudmi pacientov vyrovnať?

Snažím sa o to. Na začiatku to bolo ťažšie, ale s istým množstvom prípadov sa človek naučí mať nad tým trocha nadhľad a neprenášaťto domov, do súkromia.

V ktorých momentoch si poviete, že má vaša práca zmysel?

Keď vidím, že sú pacienti vďační. Mnohí z nich to aj vedia dať najavo a teraz nemyslím úplatky. (Smiech.) Stačí prosté poďakovanie. A keď má lekár počas dňa takýchto pacientov niekoľko, pozitívne ho to nabíja a má z práce dobrý pocit. Vie, že pacientom nejakým spôsobom pomohol a že to vnímajú aj oni.

Aký máte názor na odber DNA z cirkulujúcej krvi. Môže nahradiť amniocentézu?

V rámci skríningu je táto metóda vhodná ako doplňujúce vyšetrenie k aktuálne realizovanému biochemickému a ultrazvukovému skríningu. Verím, že je len otázku času, kedy bude odber DNA z cirkulujúcej krvi bežnou súčasťou skríningu. Na definitívnu diagnostiku však táto metóda zatiaľ nie je celkom vhodná. Takisto si nemyslím, že môže nahradiť amniocentézu, skôr je to užitočná metóda na zníženie počtu amniocentéz, keďže dokáže spresniť skríning. Terajší skríning má pomerne vysoké percento falošne pozitívnych výsledkov a ženy podstupujú amniocentézu často zbytočne, keďže systém to nevie vyselektovať. Náhrada amniocentézy zatiaľ neexistuje.

Aké dedične prenosné ochorenia sa sledujú v rámci tehotenského skríningu?

Čo sa týka dedičných ochorení, v prvom a druhom trimestri robí gynekológ ultrazvuk a odber krvi na biochemický skríning, ktorý následne vyhodnocujeme aj v našich laboratóriách. Ak je výsledok skríningu pozitívny, gynekológ k nám pošle pacientku a na základe výsledku z laboratória určíme ďalší postup.

Takže riziko genetických ochorení dokážete zistiť aj z biochemického skríningu?

Áno, ale len niektorých, napríklad Downovho syndrómu či trizómií 13 a 18, prípadne syndrómu Smith-Lemli-Opitz alebo rázštepov nervovej trubice.

Plošný tehotenský skríning dedičných ochorení teda u nás neexistuje?

Skríning je vždy zameraný na konkrétne ochorenia, nerieši plošne všetky genetické diagnózy. Býval viazaný na druhý trimester a sú krajiny, kde to pretrváva. Ale je pravda, že trendom je presunúť väčšinu skríningu do prvého trimestra.

Aký je váš názor?

Niekedy mám pocit, že menej je viac. Vidíme mnoho žien, ktoré sa k nám dostanú vystrašené – a úplne zbytočne. Je to vplyvom systému, ktorý je trochu neprehľadný. Ženy často podstupujú príliš veľa vyšetrení, ktoré dávajú príliš veľa výsledkov. Nie je v tom poriadok.

Neriadi sa skríning tehotných legislatívne určenými normami?

Základ je daný, ale len veľmi rámcovo, takže existujú rôzne typy skríningov. Na Slovensku máme okresy, kde sa robí len druhotrimestrový double test, ktorý je už dávno zastaraný, pretože produkuje pomerne veľa falošne pozitívnych výsledkov. Bohužiaľ, tlak na používanie najmodernejších skríningov nie je dostatočný.

Je pravda, že jednotlivé etniká majú inú genetickú výbavu? Čo tento fakt znamená pre genetika v ambulancii?

Je to naozaj tak a etnikum alebo národnosť pacienta je dokonca dôležitým faktorom, ktorý ovplyvňuje indikáciu genetického vyšetrenia. V podmienkach Slovenska, hlavne východného, ide o dve veľké skupiny pacientov – väčšinovú populáciu slovenskej národnosti a rómske etnikum. V genetickej ambulancii pozorujeme, že každá z týchto skupín má rozdielne genetické príčiny rovnakých ochorení. Napríklad neurologická diagnóza Charcot-Marie-Tooth má iné genetické pozadie u Rómov ako vo väčšinovej slovenskej populácii. Tieto znalosti môžeme využiť pri genetickej diagnostike a naplánovať vhodné vyšetrenia. Významnú úlohu v rozdielnom genetickom pozadí zohráva aj vysoký počet príbuzenských vzťahov v rómskej populácii a relatívna izolovanosť Rómov.

Aký máte názor na právo pacienta nevedieť diagnózu?

Schvaľujem to. Máme rodiny s reálnym rizikom napríklad pokročilej neurodegeneratívnej choroby, ktorá výrazne skráti život a obmedzí kvalitu života príbuzných, ale mnohí sa neodhodlajú diagnostikovať ochorenie. Radšej to nechajú otvorené, hoci riziko je veľmi veľké.

Ako riešite prípady, keď diagnostikujete závažné ochorenie napríklad u 15-ročného dieťaťa, ale rodičia si ako právni zástupcovia neželajú, aby o tom dieťa vedelo?

Po ľudskej stránke je to ťažká situácia, pretože človek vo veku 15 rokov si už do veľkej miery uvedomuje, čo sa deje. Napriek tomu, po právnej stránke ešte za seba nie je zodpovedný. Podľa našej legislatívnej úpravy musí informáciu dostať rodič ako právny zástupca. Želanie rodiča neinformovať dieťa teda nemôžeme odmietnuť a rešpektujeme ho.

Nemáte strach, že je len otázkou času, kedy budeme cielene manipulovať ľudským genómom, napríklad podľa želania rodičov, ktorí povedia, že chcú chlapca s modrými očami?

Na klinikách, kde sa robí umelé oplodnenie, je pred zavedením embrya do maternice možné robiť preimplantačné genetické vyšetrenie. Na serióznych pracoviskách sa toto vyšetrenie využíva na zistenie genetických chýb. Je ho však možné využiť aj na vyselektovanie embryí, ktoré môžu mať niektoré požadované vlastnosti. Percento narodených detí prostredníctvom umelého oplodnenia je čoraz vyššie a s tým stúpa aj možnosť uskutočňovania takýchto praktík. Takže toto je už, bohužiaľ, reálne. Všetko závisí od toho, ako sa nastavia pravidlá a ako bude nastavená ich vymáhateľnosť.

Ako tieto nové možnosti vnímate vy?

Z etického hľadiska to vnímam ako problém. Nepovažujem za správne, keď si pár v rámci umelého oplodnenia praje, aby malo dieťa napríklad modré oči a robil by sa podľa toho výber. Myslím si, že toto sú už veci za hranicami etiky. V tejto sfére som trochu skeptický a som presvedčený, že vo viacerých krajinách sa tieto hranice strážiť nebudú – ľudia si to budú môcť zaplatiť.

Aká je aktuálne perspektíva liečby geneticky podmienených ochorení?

Zatiaľ nevidím na obzore nič, čo by nás nejako dramaticky posunulo. Avšak pribúdajú lieky, ktorými vieme genetické ochorenia ovplyvniť. Momentálne sa na Slovensku zavádza nový liek, ktorým vieme ovplyvniť Duchennovu svalovú dystrofiu. Niektoré ťažké formy svalovej dystrofie, ktoré v minulosti končievali smrťou v pomerne mladom veku, sa už budú dať ovplyvniť do takej miery, že pacienti prežijú s lepšou kvalitou života podstatne dlhšie obdobie. Podobne je to aj pri iných genetických ochoreniach, keď nevieme riešiť samotné ochorenie, ale pomocou medikamentov môžeme v niektorých prípadoch zlepšiť kvalitu života a zaistiť takú dĺžku života, ako keby bol pacient zdravý.

Ako vnímate sci-fi filmy, v ktorých býva genetika základom dejovej línie?

Počas štúdia sa mi páčil film Mucha, ktorý opisuje výmenu DNA medzi človekom a muchou. Vtedy som netušil, že to bude súvisieť s mojou prácou.

Ako relaxujete, keď zabuchnete dvere ambulancie a prídete domov?

Kedysi som súťažne hrával volejbal, ktorý si občas doprajem aj dnes a okrem toho aj futbal alebo bicykel. A hoci nezvyknem chodiť na koncerty, rád si popočúvam hudbu, od tvrdšej rockovej až po šansóny – napríklad francúzske.


Hodnotenie článku

inVitro 2/2017

Reprodukčná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2017 Reprodukčná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro