Perikarditídy

Perikardiálne ochorenia, v našom prípade konkrétne perikarditídy, predstavujú skupinu autonómnych ochorení, respektíve môžu byť súčasťou systémových ochorení. Sú charakterizované ako zápalové ochorenia perikardu (vak skladajúci sa z dvoch vrstiev – seróznej viscerálnej a fibróznej parietálnej vrstvy, medzi ktorými je dutina vyplnená perikardiálnou tekutinou). V mnohých prípadoch dochádza v priebehu niekoľkých dní ku klinickému zlepšeniu pacienta s perikarditídou, no neraz sa môžu objaviť aj sprievodné komplikácie, ako je napríklad tvorba perikardiálneho výpotku – čiže akumulácia tekutiny pod osrdcovníkom.

Úvod

Perikarditída je najtypickejšie ochorenie perikardu v klinickej praxi. Incidencia akútnej perikarditídy je na úrovni približne 27,7 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok v Taliansku, naproti tomu v rámci fínskeho národného registra boli zozbierané dáta, ktoré poukazujú na incidenciu perikarditídy v populácii na 3,32 na 100 000 obyvateľov za rok. Je zodpovedná za 0,1 % nemocničných prijatí a 5 % prijatí na urgentných príjmoch s diagnózou bolesti na hrudníku. Všeobecne sú postihnutí častejšie muži než ženy a to najčastejšie medzi 16. – 65. rokom života. Za zmienku stojí aj fakt, že akútna perikarditída je príčinou približne 1,1 % nemocničných úmrtí medzi pacientami hospitalizovanými s touto diagnózou. Treba však dodať, že tieto údaje sú založené len na prípadoch pacientov prijatých do nemocničných zariadení s touto diagnózou. Predpokladá sa, že v Slovenskej republike je výskyt perikarditídy podobný ako vo vyššie opísaných krajinách, no doposiaľ neboli zozbierané žiadne dáta (1 – 3).

Etiológia

Samotnú etiológiu perikardiálnych ochorení môžeme z jednoduchého hľadiska rozdeliť na etiológiu infekčnú a neinfekčnú (bližšia špecifikácia je uvedená v Tabuľke č. 1.). Dominujúce etiologické faktory sú viac-menej závislé nielen od epidemiologických faktorov, ale napríklad aj od populácie pacientov, čo môžeme chápať tak, že vo vyspelých krajinách je príčinou perikarditídy vo väčšej miere vírusový agens, no v rozvojových krajinách sú to ochorenia typu tuberkulóza, infekcia HIV (human immunodeficiency virus) a podobne (4 – 6).

Tabuľka č. 1: Etiológia perikardiálnych ochorení

Klinický obraz

V rámci klinického obrazu sú dominantnými príznakmi bolesť na hrudníku, imitujúca bolesť pri akútnom infarkte myokardu. Samotná bolesť je lokalizovaná najmä retrosternálne, eventuálne vľavo v prekordiu, no nie je vylúčená ani bolesť šíriaca sa do oblasti krku a chrbta. Môže sa objaviť aj bolesť v ľahu, pripomínajúca bolesť pri náhlej brušnej príhode, zosilňujúca sa práve v ľahu, no taktiež pri hlbokom dýchaní, kašli, respektíve pri prehĺtaní. Akútna perikarditída môže tiež vyvolať dychové komplikácie, ako sú dyspnoe (dýchavica) v prípade plytkého dýchania alebo vyššie spomínanú bolestivosť pri hlbokom dýchaní. Ďalšími príznakmi bývajú febrility (zvýšená teplota), perikardiálny trecí šelest, ktorý má škrabavý charakter pri pritlačenom fonendoskope a je podobný chôdzi po čerstvom snehu (6, 7).

Diagnostika

V rámci diagnostického procesu je potrebné počítať so širokou škálou symptómov a diagnostických markerov poukazujúcich na diagnózu perikarditídy. Mnohé prítomné podporné nálezy sú často závislé od základnej etiológie alebo systémového ochorenia (t. j. znaky a symptómy systémovej infekcie ako horúčka, leukocytóza alebo systémovej zápalovej choroby alebo nádorového ochorenia – Tabuľka č. 2 (7, 8).

Tabuľka č. 2: Definície a diagnostické kritéria perikarditídy

Diferenciálna diagnostika

Kvôli pestrosti klinických symptómov je odlíšenie perikarditídy od iných diagnóz neraz náročné. Vyššie spomínané bolesti na hrudníku, či už charakteru stenokardií, respektíve s vyžarovaním do krku, prítomné zmeny na EKG typu elevácií ST sa môžu javiť ako prebiehajúci infarkt myokardu. K tejto mylnej diagnóze nás môže doviesť taktiež epigastrická bolesť, pričom bolesť v tejto oblasti môže byť chybne interpretovaná aj ako náhla príhoda brušná, čo bolo spomínané už v predchádzajúcich riadkoch článku. V dôsledku zvýšených zápalových markerov (zvýšené CRP, leukocytóza, zvýšená sedimentácia erytrocytov), bolesti na hrudníku a dýchavice je možná zámena perikarditídy so zápalovými ochoreniami pľúc typu bronchopneumónie a iných (9, 10).

Terapia a prognóza

Netreba pátrať po etiologickej príčine u každého pacienta s perikarditídou, najmä v krajinách s nízkym rizikom tuberkulózy, a to kvôli poväčšine relatívne benígnemu priebehu perikarditíd spojenému so zvyčajnými príčinami tohto ochorenia a s pomerne nízkym diagnostickým prínosom samotných diagnostických vyšetrení. Z týchto dôvodov je opodstatnené klasifikovať jednotlivých pacientov s akútnou perikarditídou. U pacientov s akýmikoľvek klinickými prejavmi, ktoré môžu poukazovať na základnú etiológiu alebo aspoň s jedným ukazovateľom nepriaznivej prognózy akútnej perikarditídy (veľké – hlavné alebo malé – menej významné rizikové faktory – Tabuľka č. 3), je nevyhnutné pacienta hospitalizovať a zisťovať etiológiu perikarditídy. No na druhej strane, u pacientov bez podobných príznakov je možné zahájiť ambulantný manažment liečby s empirickými zápalovými liekmi a následne je možné posúdiť odpoveď na liečbu s odstupom jedného týždňa – Tabuľka č. 4 (10).

Tabuľka č. 3: Prediktory nepriaznivej prognózy akútnej perikarditídy

Väčšina pacientov s akútnou perikarditídou (ak sa suponuje vírusová alebo idiopatická perikarditída) má dobrú prognózu. Komplikácie v zmysle srdcovej tamponády sa v takýchto prípadoch vyskytujú raritne. Samotné riziko konstriktívnej perikarditídy je v takomto prípade tiež nízke, v prípade autoimunitnej, imunitne podmienenej a neoplastickej etiológie stredné a vysoké pri bakteriálnej etiológii – najmä pri tuberkulóze a purulentnej perikarditíde. Kolchicín, ako jeden z liekov používaných v prípade perikarditídy, môže redukovať výskyt recidívy ochorenia o polovicu. Ak nie sú pacienti s idiopatickou akútnou perikarditídou liečení kolchicínom, je možný vznik recidivujúceho, respektíve pretrvávajúceho perikardiálneho ochorenia (10).

Tabuľka č. 4: Terapeutický algoritmus pre akútnu a rekurentnú perikarditídu

Záver

Perikarditídy, z etiologického hľadiska predstavujúce heterogénnu skupinu ochorení, sú často prognosticky nezávažné ochorenia perikardu nevyžadujúce špeciálny liečebný algoritmus. K zlepšeniu celkového klinického stavu pacienta dochádza často v priebehu niekoľkých dní. Vzhľadom na skutočnosť, že perikarditídy predstavujú najtypickejšie ochorenie perikardu v každodennom klinickom živote, a občas sa môžu vyskytnúť sprievodné komplikácie, ako je napríklad tvorba perikardiálneho výpotku, treba byť informovaný o priebehu, diagnostike a v neposlednom rade aj o liečbe. Diagnostický algoritmus je neraz veľmi náročný, vzhľadom na extrémne široké a nešpecifické spektrum príznakov, čo neraz sťažuje diferenciálnu diagnostiku. Napriek všetkým vyššie spomínaným faktom sú perikarditídy prognosticky nezávažné ochorenia, vyžadujúce často len symptomatickú liečbu a pokojový režim a len v prípade niektorých etiologických faktorov predstavujú ochorenia, pri ktorých je riziko komplikácií vysoké.


Literatúra

  1. Maisch, B., Seferović, P. M., Ristić, A. D., et al.: Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary. Eur Heart J 2004; 25:587–610.
  2. Kytö, V., Sipilä, J., Rautava, P.: Clinical profile and influences on outcomes in patients hospitalized for acute pericarditis. Circulation 2014; 130:1601–1606.
  3. Imazio, M., Brucato, A., Maestroni, S., et al.: Risk of constrictive pericarditis after acute pericarditis. Circulation 2011; 124:1270–1275.
  4. Yared, K., Baggish, A. L., Picard, M. H.. Hoffmann, U., Hung, J.: Multimodality imaging of pericardial disease. JACC Cardiovasc Imaging 2010; 3:650–660.
  5. LeWinter, M. M.: Clinical practice. Acute pericarditis. N Engl J Med 2014; 371:2410–2416.
  6. Lilly, L. S.: Treatment of acute and recurrent idiopathic pericarditis. Circulation 2013; 127:1723–1726.
  7. Permanyer-Miralda, G.: Acute pericardial disease: approach to the aetiologic diagnosis. Heart 2004; 90:252–254.
  8. Buiatti, A., Merlo, M., Pinamonti, B., et al.: Clinical presentation and long- term follow-up of perimyocarditis. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2013; 14:235–241.
  9. Welch, T. D., Ling, L. H., Espinosa, R. E. Anavekar, N. S., Wiste, H. J., Lahr, B. D., Schaff, H. V., Oh, J. K.: Echocardiographic diagnosis of constrictive pericarditis: Mayo Clinic criteria. Circ Cardiovasc Imaging 2014; 7:526–534.
  10. Adler, Y., Charron, P. et al.: 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2015; 36(42): 2921-2964.
Hodnotenie článku

MUDr. Juraj Sokol, PhD.

Spoluautor

Klinika hematológie a transfúziológie, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave

Zobraziť všetky články

MUDr. František Nehaj 

Spoluautor

I. interná klinika, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave

Zobraziť všetky články

prof. MUDr. Marián Mokáň, DrSc., FRCP Edin 

Spoluautor

I. interná klinika, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave

Zobraziť všetky články

inVitro 3/2017

Kardiológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2017 Kardiológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro