Polytrauma

Na vzniku úrazov sa podieľajú mnohé okolnosti a rôznorodé mechanizmy. Väčšinou ide o náhodné a neúmyselné poškodenie zdravia. Cieľmi prednemocničnej starostlivosti o pacienta s polytraumou sú rýchle diagnostikovanie, rýchla liečba a rýchly transport na definitívne ošetrenie do najvhodnejšieho a najbližšieho zdravotníckeho zariadenia, ktoré je schopné dané zranenia stabilizovať a ošetriť.

Úvod

Úrazy sú v súčasnosti jednou z najčastejších príčin poškodenia zdravia a sú považované za epidémiu tohto storočia. V dôsledku polytraumy zomrú ročne približne 4 milióny ľudí. Vo vyspelých krajinách zomiera kvôli úrazom každý rok 20 – 80 ľudí na 100 000 obyvateľov, pričom prevažujú muži. Na jedného mŕtveho pripadajú približne 5 ťažko zranení a 7 – 10 ľahšie zranených.

Definícia

Polytrauma je poranenie viacerých častí tela alebo viacerých orgánových systémov, z ktorých aspoň jedno ohrozuje pacientov život. Prežívanie pacientov so závažnou traumou závisí od typu úrazu a od času, ktorý uplynie od vzniku traumy po jeho definitívne ošetrenie v nemocničnom zariadení. Najlepšie prežívanie pacientov s polytraumou (až 85 %) je pri dodržaní pravidla o „Zlatej hodine“, teda ak od vzniku úrazu po jeho operačné riešenie neuplynie viac než 60 minút. Čo sa týka ošetrovania pacienta na mieste udalosti, posádka by sa mala zdržať na mieste udalosti čo najkratšie, pacienta promptne stabilizovať a do 10 minút zahájiť transport do definitívneho zdravotníckeho zriadenia (takzvaných Platinových 10 minút).

To znamená, že všetky úkony na scéne pri pacientoch so závažnou traumou musia byť život zachraňujúcimi úkonmi. Všetky ostatné činnosti, ktoré by viedli k oddialeniu začatia transportu, majú byť vynechané alebo majú byť realizované počas transportu (napríklad fixácia život neohrozujúcich zlomenín a podobne).

Etiológia

  • Dopravné nehody – sú jednou z najčastejších príčin vzniku polytraumy, majú podiel na približne 40 % úmrtí a zranení. Najčastejšie dochádza ku krvácaniu, ku kraniotraume, ku traume hrudníka, ku zlomeninám chrbtice a ku poraneniam vnútorných orgánov.
  • Napadnutie – zodpovedá za 20 % úrazov, často sa vyskytujúcimi poraneniami sú tržné rany, krvácanie, poruchy vedomia, zlomeniny kostí a rany mäkkých častí.
  • Úrazy spôsobené neživými silami tvoria 16 %, požiare a výbuchy 3 % (popáleniny, zastavenie obehu).
  • Vplyvy prostredia tvoria 12 % (podchladenie, prehriatie, úrazy elektrickým prúdom).
  • Pády, či už na rovine, alebo z výšky, tvoria asi 10 %, prítomné sú najmä poranenia hlavy, chrbtice, vnútorných orgánov, zlomeniny dlhých kostí a krvácanie.

Správny postup posádky na mieste úrazu

Ako uvádza Slovenská spoločnosť urgentnej medicíny a medicíny katastrof (SSUMaMK) v Odporúčanom postupe pre prednemocničnú neodkladnú starostlivosť o pacientov so závažným úrazom, algoritmus prednemocničnej starostlivosti zameranej na diagnostiku a liečbu život ohrozujúceho stavu pozostáva z:

  • rozpoznania a eliminácie možných rizík ohrozujúcich zasahujúcu posádku,
  • obhliadky miesta („prečítanie trosiek“),
  • zistenia mechanizmu úrazu a príčiny úrazu od svedkov,
  • rýchleho zhodnotenia stavu pacienta (postup podľa schémy AcBCDE).

Zhodnotenie miesta, na ktorom sa stal úraz, je prvým krokom v manažmente pacientov so závažnou traumou. Treba rozpoznať prítomné riziká kvôli vlastnej bezpečnosti posádky, pacienta i svedkov udalosti.

a)    Posádka musí dodržať štandardné bezpečnostné opatrenia, čo sa týka prenosu infekčných ochorení. Preto sú vždy nevyhnutné osobné ochranné pomôcky – rukavice, ideálne v dvoch vrstvách, tvárové rúško, okuliare a ochranný štít.
b)    Zhodnotenie nebezpečenstva: nebezpečenstvo prítomnosti chemických látok, nebezpečné povrchy – ľad, olejové škvrny, nebezpečenstvo zásahu elektrickým prúdom a podobne.
c)    Vyhodnotenie počtu zranených osôb.
d)    Zhodnotenie potrebného materiálu, pomôcok a posíl.

Klinický obraz

Vždy treba zistiť mechanizmus úrazu, pretože ten je určujúci na predpoklad vnútorných poranení. Pacient vystavený pôsobeniu vysokej energie má omnoho vyššie riziko vzniku závažných poranení. Asi 5 – 15 % pacientov, ktorí majú v úvode normálne vitálne funkcie a normálne nálezy pri vyšetrení, majú závažné poranenia, ktoré sú odhalené až neskôr pri opakovaných vyšetreniach. Preto treba každú osobu vystavenú pôsobeniu energií považovať za zranenú, až kým nie je dokázaný opak.

Zistiť anamnézu u pacienta s polytraumou je kvôli poruche vedomia často nemožné, musíme sa spoliehať na okolie a na svedkov. Prvotne je však dôležité adekvátne ošetriť a stabilizovať pacienta, anamnézu zisťujeme až pri druhotnom vyšetrení.

Polytrauma u detí

Polytrauma u detí je v teréne ťažšie diagnostikovateľná a prognosticky menej priaznivá, než polytrauma u dospelých. U dieťaťa aj menej závažné poranenie môže mať fatálne následky. Hlavné ovplyvniteľné príčiny úmrtí u detí sú:

  • neschopnosť spriechodniť dýchacie cesty a dostatočne ventilovať pacienta,
  • neschopnosť primeranej náhrady cirkulujúceho objemu (zabezpečenie žilového prístupu – neotáľať s intraoseálnym prístupom),
  • neschopnosť rozpoznať vnútorné krvácanie a obmedzená možnosť liečiť ho.

Skórovacie systémy

Skórovacie systémy boli zavedené na kvantifikáciu a zjednodušenie hodnotenia závažnosti polytraumy s následnou prognózou.

  • Trauma skóre (TS) – úvodný skórovací systém, hodnotí ventiláciu, systolický TK, kapilárny návrat, Glasgow Coma Scale, Glasgowská škála kómy (GCS).
  • Traumatologický systém (Injury severity score, ISS) – anatomický skórovací systém, zohľadňuje závažnosť postihnutia poranených štruktúr.
  • Revidované trauma skóre (RTS) – je výhodnejšie na komplexné zhodnotenie pacienta a jeho životných funkcií, dobre koreluje s mierou prežitia – zohľadňuje frekvenciu dýchania, systolický tlak a GCS (12 – 0 b).
  • TRISS (kombinácia RTS + ISS) – najvýhodnejší a štandardný systém na hodnotenie polytraumatizovaných pacientov, kombinácia anatomického a patofyziologického skórovacieho systému a zohľadnenie veku.

Diagnostika

Prvotné vyšetrenie (vedomie, dýchanie, obeh) trvá 1 až 2 minúty. U všetkých pacientov s polytraumou predpokladáme poranenie krčnej chrbtice až dovtedy, kým nie je vylúčené. Prvý úkon podľa Advanced Trauma Life Support (ATLS) zahŕňa zaistenie priechodnosti dýchacích ciest pri kontrole (znehybnení) krčnej chrbtice.

Pre laických a profesionálnych záchranárov platia postupy podľa medzinárodnej schémy AcBCDE, pričom:

A    –     airway = zaistenie priechodnosti dýchacích ciest,
c     –     cervical spine = stabilizácia krčnej chrbtice,
B    –     breathing = zhodnotenie a kontrola dýchania,
C    –     circulation = zhodnotenie krvného obehu a zastavenie krvácania,
D    –     dysfunction CNS = kontrola vedomia,  orientačné neurologické vyšetrenie,
E    –     exposure = obnaženie pacienta.

Vždy treba prioritne zahájiť prvotné vyšetrenie (AcBC), a ak nie sú prítomné známky života, treba začať KPR. Ak pacient dýcha a má prítomný obeh, pokračuje sa v schéme vyšetrením stavu vedomia a jeho obnažením kvôli prvotnému vyšetreniu od hlavy po päty. Pri stabilnom pacientovi pokračujeme s druhotným vyšetrením, získaním podrobnejšej anamnézy a popisom mechanizmu úrazu.

Zhodnotenie vedomia:

  • reakcia pacienta na slovnú výzvu, možná amnézia, správne vykonanie pokynov.

Zhodnotenie dýchania:

  • frekvencia dýchania, počet slov na jeden nádych, mechanika dýchania, hĺbka jednotlivých dychov, prítomnosť cyanózy,
  • prítomnosť kašľa, prípadne vykašliavanie krvavého spúta, SpO2 pri vdychovaní vzduchu a pri inhalácii O2,
  • pevnosť a pohyb hrudnej steny, zjavné poranenia hrudnej steny,
  • auskultačne prítomnosť dychových šelestov a vedľajších fenoménov, respektíve prítomnosť črevných zvukov pri podozrení na ruptúru bránice, prítomnosť podkožného emfyzému.

Zhodnotenie krvného obehu:

  • srdcová frekvencia, prítomnosť pulzu na periférii a centrálne, charakter pulzácií,
  • kapilárny návrat,
  • náplň krčných žíl,
  • farba kože – prítomnosť cyanózy, mramorovanie kože,
  • auskultačne zhodnotenie oziev – oslabenie, šelesty, presun oziev, neinvazívne meranie tlaku krvi (známky centralizácie obehu, klinické prejavy šoku),
  • zjavné, prípadne skryté krvácanie, respektíve treba predpokladať krvácanie podľa špecifických mechanizmov polytraumy, odhad krvných strát.

Vyšetrenie od hlavy po päty zahŕňa:

  • Hlava: deformity, hematómy a krvácanie, oči: postavenie bulbov, stav zreníc, periorbitálne hematómy, výtok krvi alebo tekutín z uší, z nosa a z úst.
  • Krk: rany, podkožný emfyzém, presun trachey, náplň krčných žíl, opozícia šije.
  • Hrudník: palpácia kľúčnych kostí, rebier, predozadný tlak na hrudnú kosť, pátranie po príznakoch nestabilného hrudníka, auskultácia dýchacích fenoménov a srdcových oziev,
  • Brucho: rany a prenikajúce poranenia, brušné orgány v rane – bolestivosť na pohmat, defanse, rastúci objem brucha a iné,
  • Končatiny: zmeny sfarbenia, poruchy prekrvenia, poranenia mäkkých častí, deformity a opuchy, periférne pulzácie, symetria pohyblivosti a citlivosti,
  • Neurologické vyšetrenie: stav vedomia – kvalitatívne a kvantitatívne, GCS, poruchy psychiky, agitovanosť, zmätenosť, časový údaj o bezvedomí, prítomnosť kŕčov, vyšetrenie vyšších mozgových funkcií, motoriky a citlivosti končatín a reflexov.

Na diagnostiku v teréne na mieste udalosti, ktorá sa opiera najmä o fyzikálne vyšetrenie pacienta, nadväzuje diagnostika v nemocničnom zariadení. Pacient s polytraumou má absolútnu prednosť pri všetkých vyšetreniach. Najviac nápomocnými a čo najskôr realizovanými sú zobrazovacie vyšetrovacie metódy (CT, MRI, RTG, USG), na ktoré úzko nadväzujú laboratórne vyšetrenia (krvný obraz, vnútorné prostredie, acidobázická rovnováha, koagulácia a podobne).

Diferenciálna diagnostika

Pri polytraume je spravidla viac-menej jasné, že ide o úrazový stav a to na základe svedectva okolia, prítomných poranení a zisteného mechanizmu úrazu. Problematická môže byť diagnostika polytraumy, ku ktorej došlo bez svedkov a pacient je v bezvedomí a nie je schopný komunikovať.

Prvá pomoc pri polytraume

Pri poskytnutí predlekárskej prvej pomoci zo strany svedka – laika pri polytraume je najdôležitejšie zistiť, či je postihnutý pri vedomí a či sú u neho prítomné vitálne funkcie – dýchanie a obeh. Ak pacient nejaví známky života, treba začať s laickou resuscitáciou. Veľmi dôležitých pre prežitie pacienta s polytraumou je prvých 15 minút, počas ktorých treba spriechodniť dýchacie cesty, zastaviť veľké krvácanie a vykonať protišokové opatrenia. Postihnutého treba upokojiť, zabezpečiť mu tepelný komfort a zabrániť stratám tepla. Ak sa včasnou predlekárskou pomocou zabráni nedostatku kyslíka, poklesu tlaku z krvácania a podchladeniu, majú pacienti s polytraumou omnoho vyššiu šancu na prežitie.

Záver

Príčinou úmrtia pri polytraume je v 50 % prípadov ťažké kraniocerebrálne poranenie, 30 – 40 % úmrtí tvorí nezastaviteľné krvácanie a približne 18 % tvoria poranenia hrudníka. U preživšieho pacienta sú často vysoké náklady na diagnostiku a liečbu, s pomerne vysokým podielom úmrtí alebo následnej čiastočnej či úplnej invalidizácie. Prevencia vzniku polytráum má teda nielen sociálny, ale aj ekonomický dosah.


Literatúra

  1. Advanced Life Support. 6.1 ed. European Resuscitation Council Guidelines 2010 Edition. European Resuscitation Coundil vzw: Edegem, 2011. 192 p. ISBN 9789079157280.  
  2. LEGOME, E., SHOCKLEY, L. W.: Trauma. A Comprehensive Emergency Medicine Approach. 2011. Cambridge University Press, New York. ISBN 978-0-52187057-3.
  3. MARX, J. A., HOCKBERGER, R. S., WALLS, R. M.: Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Medical Practice. 7th edition. 2010. Mosby and Elsevier Inc. ISBN 978-0-323-05472-0.
  4. CAMPBELL, J. E. et al.: INTERNATIONAL TRAUMA LIFE SUPPORT for Pre-hospital Care Providers. 6th edition. 2008. Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, New Jersey. ISBN 978-0-13-135449-4.
  5. HENRY, M. C., STAPLETON, E. R.: EMT Prehospital Care. Revised Third Edition. 2007. Mosby and JEMS Elsevier, St. Louis. ISBN 987-0-323-04866-8.
  6. Dobiáš, V.: Repetitórium urgentnej medicíny, Manažment pacientov s polytraumou. In: Via Practica, 2005, roč. 2 (9), s. 362 – 364. ISSN 1339-424X (online)
  7. Slovenská spoločnosť urgentnej medicíny a medicíny katastrof: Prednemocničná neodkladná starostlivosť o pacientov so závažným úrazom. Odporúčaný postup SSUMaMK, 2016.
  8. POKORNÝ, J. a kol. Urgentní medicína. Praha, Galén, 2004, 547 s. ISBN 80-7262-259-5.
  9. DOBIÁŠ, V. a kol. Prednemocničná urgentná medicína. Martin, Osveta, 2007. 381 s. ISBN 978-80-8063-255-7.
  10. Dobiáš, V.: 5P Prvá pomoc pre pokročilých poskytovateľov. Vydavateľstvo Dixit, s. r. o, 2017, 302 s. ISBN 978-80-89662-24-1.
Hodnotenie článku

inVitro 3/2018

Urgentná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2018 Urgentná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro