Postavenie internej medicíny a ambulantných internistov v systéme zdravotnej starostlivosti

Jednou z najčastejšie diskutovaných otázok v oblasti internej medicíny (IM) je otázka jej postavenia medzi klinickými disciplínami, ako aj otázka budúcnosti vnútorného lekárstva ako samostatného odboru. V minulosti sa jej hovorilo „kráľovná medicíny“. Ostáva naďalej kráľovnou? Alebo budú internisti onedlho patriť do múzea? V tomto článku sa pokúsim dať odpoveď na tieto otázky, ako aj načrtnúť niektoré problémy so zameraním na ambulantnú internistickú starostlivosť.

Pripravovaný návrh koncepcie internej medicíny definuje IM ako základný klinický odbor, ktorý zabezpečuje koordináciu a integráciu pri diagnostike a liečbe vnútorných chorôb. Jej integrálnou súčasťou sú viaceré špecializácie (angiológia, diabetológia, endokrinológia, gastroenterológia, hematológia a transfuziológia, hepatológia, kardiológia, nefrológia, pneumológia, reumatológia, klinická imunológia a alergológia, geriatria, pracovné lekárstvo a toxikológia). V praxi sa interná medicína realizuje na interných oddeleniach/klinikách a na interných ambulanciách.

Náplň práce internistov

Základnou náplňou činnosti internistov je diagnostika a diferenciálna diagnostika bežných vnútorných ochorení. Kompetencie internistov a špecialistov zatiaľ nie sú celkom vymedzené a prelínajú sa. Napríklad diagnostika a liečba bežnej anémie patrí do kompetencie internistu aj hematológa. Bežné ochorenia pečene – napríklad nealkoholová steatohepatitída (NASH) – spadajú do kompetencií hepatológov, gastroenterológov a aj internistov. Ďalšou úlohou je diferenciálna diagnostika zložitých a nejasných stavov v IM. Tu sa má internista opierať o nálezy špecialistov, má vedieť vykonať analýzu, syntézu a dopracovať sa k problémovej – často aj raritnej – diagnóze.

V súlade s Vyhláškou Ministerstva zdravotníctva SR č. 315/2014 Z. z. (dopĺňa vyhlášku MZ SR č. 770/2004 Z. z.), ktorou sa ustanovujú určujúce znaky jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení a určujúce znaky ambulancií špecializovanej ambulantnej starostlivosti v odbore vnútorné lekárstvo, sa v ambulancii vnútorného lekárstva môže poskytovať aj špecializovaná ambulantná zdravotná starostlivosť, ktorá je uvedená v citovanej vyhláške. V zmysle vyhlášky ide o:

  • dispenzarizáciu pacientov s vnútornými chorobami,
  • komplexné posúdenie zdravotného stavu vrátane liečby, interakcie liekov a pod.,
  • predoperačné vyšetrenie chorých, hlavne polymorbídnych pacientov.

Osobitosti pracovného zamerania všeobecného internistu:

  • prevaha chorých v stredných a pokročilých vekových dekádach s častou polymorbiditou, potrebou komplexnej starostlivosti a veľmi úzkej spolupráce nielen s odborovými špecialistami v oblasti internej medicíny, ale aj so špecialistami iných medicínskych odborov,
  • potreba rýchlo rozhodovať o postupoch a liečbe pri akútnom ochorení a pri akútnom zhoršení chronického stavu,
  • potreba racionálnej diagnostiky a liečby (racionálne využívanie diagnostických laboratórnych a zobrazovacích metód) s prihliadnutím na cost benefit, výťažnosť vyšetrení, ako aj riziká opakovaných zobrazovacích vyšetrení,
  • správne rozhodnutie o invazívnych diagnostických a liečebných postupoch u chorých so závažnou celkovou poruchou zdravia, hlavne pri rizikovosti výkonu (zvyčajne chirurgického).

Táto činnosť si vyžaduje hlboké a široké vedomosti z etiológie, patogenézy a liečby vnútorných chorôb, ovládanie diagnostických a liečebných algoritmov, schopnosť riešiť akútne a život ohrozujúce stavy, znalosť interpretovať laboratórne a zobrazovacie nálezy pri diferenciálnej diagnostike, ako aj nálezy špecialistov, poznanie liekových interakcií a nežiaducich účinkov liekov a schopnosť posúdiť pracovnú schopnosť pri vnútorných chorobách.

Internista ako medicínsky erudovaný a zjednocujúci prvok

Vyššie spomínaná náplň práce internistov si vyžaduje najširšie a najhlbšie vedomosti spomedzi všetkých medicínskych odborov a internista musí byť najvzdelanejším lekárom vôbec. Nemusí ísť do hĺbky, ale musí mať vedomosti zo všetkých špecializácií. Internistu možno prirovnať k desaťbojárovi, ktorý musí poznať a vedieť všetkých desať disciplín, pritom v jednej či dvoch je obvykle najlepší. Lekár so špecializáciou v oblasti vnútorného lekárstva musí mať vedomosti zo všetkých špecializačných disciplín a v niektorej môže byť zároveň špecialistom. Profesor Murín prirovnáva internistu k dirigentovi orchestra, kde jednotliví hudobníci predstavujú špecialistov, avšak na zosúladenie ich nálezov je potrebný dirigent, t. j. internista.

Interná medicína – vývoj za posledné roky

V ostatných rokoch výrazne klesol záujem lekárov o špecializáciu v oblasti internej medicíny a hlavne o ambulantnú prácu na interných ambulanciách. Je to z niekoľkých dôvodov. Od konca 20. storočia začala mohutná atomizácia medicíny a jej jednotlivých odborov, hlavne vnútorného lekárstva. Oddelili sa viaceré špecializácie, najskôr hematológia, neskôr nefrológia a potom ďalšie. Internisti si postupne nechávali uberať zo svojich kompetencií, a tak sa vlastne vzdávali zodpovednosti za diagnózu a liečbu mnohých vnútorných chorôb. Stratil sa záujem mladých lekárov o internú medicínu. Vzdávajú sa širokého vzdelania, lebo špecializácia z jedného odboru je ľahšia a menej náročná na zodpovednosť. Pritom zanedbanie komplexného a integrujúceho pohľadu na pacienta je vážnou chybou, na ktorú dopláca pacient. Výsledkom je skutočnosť, že na to, aby mal pacient správnu diagnózu, potrebuje navštíviť množstvo špecialistov.

Ďalším dôvodom je to, že práca internistu a komplexnosť jeho prístupu v spoločnosti nie je ohodnotená. To sa prejavuje aj na bodovom hodnotení mnohých úkonov, ktoré vykonáva lekár – internista. Pritom jeho najdôležitejším pracovným nástrojom a zároveň úkonom je klinické myslenie. Velikán českej internej medicíny, profesor Blahoš, opakovane zdôrazňoval, že internista pracuje, aj keď študuje a premýšľa.

Dovolím si uviesť niekoľko príkladov. Predoperačné vyšetrenie komplikovaného polymorbídneho pacienta je v súčasnosti hodnotené počtom bodov 350, čo je menej než onkologické vyšetrenie. Cena za hospitalizáciu na neurologickej klinike je vyššia než na klinike internej. Okrem toho, v súčasnosti existuje minimálny rozdiel medzi kontrolným vyšetrením bežného hypertonika a časovo náročným prvovyšetrením komplikovaného pacienta.

Nemalým dôvodom sú aj ďalšie zákonné opatrenia, ktoré značne znevýhodňujú lekárov na interných ambulanciách, a to nielen v porovnaní so špecialistami, ale aj s praktickými lekármi.

Existujú aj ďalšie problémy, s ktorými sa interné ambulancie boria. Nerovnomerné rozdelenie interných ambulancií spôsobuje to, že na ten istý počet obyvateľov môže byť niekde 1 a niekde až 10 internistov. Stále sú pomerne komplikované vzťahy so subšpecializáciami, keďže nie sú dané jasné pravidlá v odborných kompetenciách internistov a špecialistov. Akútne stavy riešia internisti, a to často aj vtedy, keď je pacient v dispenzárnej starostlivosti subšpecialistu. Pritom stále neexistuje kód pre ambulantné riešenie akútnych internistických stavov.

Ekonomická situácia interných ambulancií sa ešte viac zhoršila v lete 2014, keď sa zo strany VšZP platba za odber krvi významne znížila bez možnosti kompenzácie. Vznikla situácia, za ktorej poisťovňa prepláca praktickým lekárom laboratórne vyšetrenia zdravých občanov každé dva roky v rámci preventívnych prehliadok, ale internistom odmieta preplácať laboratórne vyšetrenia v rámci diferenciálnej diagnostiky zložitých vnútorných chorôb.

Aké sú východiská zo súčasnej mizérie?

V prvom rade by malo byť vyšetrenie polymorbídneho pacienta na internej ambulancii ohodnotené vyššie, lebo hĺbka vedomostí a ucelený pohľad internistov by mali byť ocenené viac než jednotlivé vyšetrenia. Je potrebné ohodnotiť hlavne komplexnosť prístupu internistu, klinické myslenie a schopnosť širokej diferenciálnej diagnostiky. Je to jedna z možností, ako ušetriť nemalé finančné prostriedky na ďalšie zbytočné konziliárne vyšetrenia, ako aj na iné pomocné vyšetrenia.

Bolo by vhodné, keby sa jasne definovali diagnózy, ktoré má sledovať špecialista, ktoré internista a ktoré praktický lekár.

Každá liečba od špecialistu by mala byť konzultovaná s internistom, aby posúdil, či dané lieky neovplyvnia funkcie iných orgánov, alebo nebudú ovplyvnené ich účinky inými liekmi, ktoré má pacient od iného špecialistu. Internista nemusí zachádzať do podrobností (na to sú špecialisti), ale mal by riešiť vzťahové veci medzi orgánmi, liekmi, detailmi a celkom. Preto by sa mala posilniť sieť ambulantných internistov a ich kompetencie v jednotlivých odboroch internej medicíny. Iba týmto spôsobom vzbudíme novú vlnu záujmu o internú medicínu, ktorá má – a stále bude mať – významné miesto v zdravotnej starostlivosti a navždy ostane kráľovnou medicíny.

Záver

Iba komplexným prístupom a širokým záberom v internej medicíne sa dá predísť polypragmázii, neracionálnej ordinácii liekov, neracionálnemu indikovaniu laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení, ktoré sú v mnohých prípadoch iba vyšetrením do počtu a prejavom alibizmu a v konečnom dôsledku zaťažujú pacienta aj naše zdravotníctvo.

Hodnotenie článku

inVitro 1/2015

Interná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2015 Interná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro