Potrat – vieme ho liečiť alebo mu zabrániť?

Potrat je predčasné ukončenie tehotenstva s neviabilným plodom. V slovenskej terminológii sa pojmom infertilita označuje opakované potrácanie (3 a viac potratov) na rozdiel od anglického „infertility“ používaného vo význame sterilita.

Podľa slovenského právneho stavu je potratom predčasne ukončené tehotenstvo, ak:
a)    plod neprejavuje znaky života a jeho pôrodná hmotnosť je nižšia ako 1 000 g a ak hmotnosť nemožno zistiť a ide o tehotenstvo kratšie ako 28 týždňov,
b)    plod prejavuje znaky života a jeho pôrodná hmotnosť je do 500 g a neprežije 24 hod.,
c)    z maternice bolo vyňaté plodové vajce bez plodu alebo bola vyňatá tehotenská sliznica.

V slovenských zákonoch je jednoznačne upravené ukončovanie tehotenstva – podľa zákona je možné ukončovať tehotenstvo na žiadosť ženy do konca 12. týždňa tehotenstva, z genetickej indikácie do 24. týždňa tehotenstva a až do konca tehotenstva je možné ukončiť tehotenstvo pri ohrození zdravia alebo života ženy alebo pri neviabilnom plode. Legislatívne normy sa v rámci Európskej únie líšia, a to nielen v definovaní potratu, ale aj v možnostiach ukončovania tehotenstva. Slovensko má v porovnaní s Európou liberálnejší zákon a napriek tomu počet interrupcií od roku 1990 rapídne poklesol.

Obrázok č. 1: Počet spontánnych potratov a UPT podľa veku ženy


Umelé prerušenie tehotenstva je realizované v zdravotníckych zariadeniach, hormonálna interrupcia pomocou potratovej tablety mifepristonu nie je u nás schválená, stretávame sa s ňou u pacientok prichádzajúcich zo zahraničia. Umelé prerušenie tehotenstva je na Slovensku prísne sledované a hlásené, register vedie NCZI. Podľa tohto registra sa počet interrupcií každoročne znižuje. Nižšie je uvedený počet interrupcií na Slovensku v jednotlivých rokoch. (NCZI)

→    1990    48 000
→    2000    16 500
→    2010    9 301
→    2015    7 004

Obrázok č. 2: Závislosť potrácania od veku
Potraty môžeme rozdeľovať z viacerých hľadísk. Je známe delenie na včasné a neskoré, spontánne a umelé, úplné a neúplné a viaceré iné delenia. Podľa niektorých autorov sa potratom končí až 40 % všetkých koncepcií. V roku 2015 bolo na Slovensku hlásených 15 647 potratov, čo predstavovalo 22 % všetkých tehotenstiev, z toho bolo 7 004 interrupcií a 5 584 spontánnych potratov. (1) Z hľadiska veku sa graf interrupcií a spontánnych potratov prekrýva, najčastejšie sa vyskytujú vo veku 28 – 34 rokov (Obrázok č. 1). Riziko potratu klesá s pribúdajúcim týždňom tehotenstva. Najväčšia časť tehotenstiev sa potráca hneď na začiatku, prejaví sa to iba ako posunutý menzes s následným silnejším krvácaním. Pri gynekologickom vyšetrení sa nájde pozitivita hCG v krvnom teste. Tieto biochemické nekomplikované tehotenstvá nie sú zahrnuté do štatistík potratov. Od 6. do 10. týždňa tehotenstva sa často vyskytuje zamĺknutý potrat zistiteľný ultrazvukom a po 12. týždni riziko potratu rapídne klesá.

Klinicky sa pri spontánnom potrate objavuje krvácanie z rodidiel, rizikovejšie je krvácanie čerstvou krvou, môže sa objavovať pobolievanie podbruška. Žena má tehotenské príznaky. Niektoré typy potratov sú však klinicky nemé a zistia sa až pri vyšetrení ultrazvukom. Patrí tu missed abortion – zamĺknutý potrat, anembryomola. Pri mimomaternicovom tehotenstve nenájdeme – napriek pozitivite hCG – tehotenstvo v dutine maternice.

Príčiny potratov

Príčiny potratov môžeme rozdeliť na potraty zo strany matky alebo plodu. Genetické chyby plodu sú najčastejšou príčinou včasných potratov, pri cytogenetickom vyšetrení potrateného materiálu sa nájdu variácie karyotypu od jednoduchých trizómií až po kompletné triploidie plodu. Prirodzenou selekciou sa tieto tehotenstvá potrácajú a medicínsky nie je možné potratu zabrániť. Ťažké vývojové chyby plodu môžu takisto viesť k potratu plodu. Poruchy implantácie a placentácie sú častou príčinou potratu. Prejavujú sa krvácaním, hlavne tmavou krvou v tehotenstve, na ultrazvuku často vidíme odlučovanie trofoblastu, hematómy pod plodovým vačkom a trofoblastom.

Trombofilné poruchy sa vyskytujú v populácii veľmi často. Je ťažké odhadnúť, v akom percente sa podieľajú na výskyte potratov v populácii. Celkové ochorenia organizmu, systémové ochorenia, fajčenie, drogová závislosť a mnohé iné môžu takisto zvyšovať riziko potratu. Samostatnou kapitolou sú ochorenia ženského genitálu, maternice a pohlavne prenosné ochorenia. S posunom tehotenstva do vyššieho veku sa častejšie stretávame s myómami, príčinou potratu sú aj polypy, deformity tvaru maternice. Zriedkavou poruchou je nízke areceptívne endometrium, v ktorom je nízka šanca na usadenie embrya a riziko potratu sa zvyšuje. Nízke nereagujúce endometrium vidíme u žien po opakovaných kyretážach, pozápalových stavoch a po riešení Ashermanovho syndrómu. Bohužiaľ, doteraz neexistuje klinický test na receptivitu endometria na prijatie embrya a test maternice na riziko potratu.

Vek jednoznačne ovplyvňuje výskyt potratu, oveľa dôležitejší je vek ženy ako vek muža. S vekom klesá ovariálna rezerva, klesá kvalita oocytov a takisto plodnosť a rapídne stúpa riziko genetickej chyby embrya a potratu. Závislosť veku a rizika potratu vidíme na Obrázku č. 2. Zlý spermiogram partnera takisto zvyšuje riziko potratu, hlavný vplyv majú genetické abnormity spermií a vysoká fragmentácia DNA spermií. Celkové infekčné ochorenia matky môžu vyvolať potrat, v tejto skupine myslíme hlavne na vírusové ochorenia, CMV a herpetické infekcie, EB, toxoplazmózu, brucelu, boréliu a mnohé iné. Reálne sa však ako gynekológovia zriedkavo stretávame s potratom zapríčineným celkovou infekciou matky. Úraz matky alebo inkompetencia krčka maternice je zriedkavou príčinou potratu.

Nepreskúmaný je vplyv stresu na potrácanie. Zo skúseností z IVF centra jednoznačne vieme identifikovať stres ako jeden z hlavných civilizačných faktorov podieľajúcich sa na neplodnosti populácie. Vplyv stresu ešte viac stúpa u žien s opakovaným potrácaním, kde hneď po diagnostikovaní tehotenstva nastupuje „panika z potratu“. Je možné povedať, že potrat môže mať 100 príčin, ale po potrate často nevieme identifikovať príčinu, ktorá bola zodpovedná za predčasné ukončenie tehotenstva.

Vyšetrenia

Vyšetrenia sa odporúčajú realizovať po 3 potratoch. Vzhľadom na zvyšujúci sa vek žien a tlak samotných pacientok sa realizujú špecializované vyšetrenia často už po prvom potrate. Medzi základné vyšetrenia pri opakovanom potrácaní patrí okrem komplexného gynekologického vyšetrenia aj genetické vyšetrenie, hematologické vyšetrenie, testy na infekčné ochorenia, protilátky proti trofoblastu, imunologické vyšetrenia, hysteroskopia, spermiogram partnera spolu s genetikou spermií a výberovo iné vyšetrenia. Vyšetrenia sa indikujú v závislosti od anamnézy a klinického stavu pacientky. V poslednom období sme svedkami toho, že pacientky žiadajú realizovať všetky vyšetrenia, aj keď nie sú plne lekársky indikované a samé si indikujú vyšetrenia. Ani komplexným vyšetrením často nedokážeme odhaliť príčinu potratu. Pri opakovaní potratu je určite vhodné cytogenetické vyšetrenie potrateného materiálu. Nedá sa bohužiaľ realizovať na všetkých pracoviskách, potrebné je cytogenetické laboratórium so spoluprácou genetika. Pozor – odber tkaniva plodu sa realizuje do fyziologického roztoku. Toto vyšetrenie nám poskytne odpoveď, či bol plod karyotypovo normálny. Bežné histologické vyšetrenie potrateného materiálu nerieši príčiny potratu. Je zaujímavé, že mnohé tieto vyšetrenia nespĺňajú evidence-based management infertility a nie sú štandardne odporúčané. (3)

Liečba

Liečba nechceného potratu zahŕňa manažment v tehotenstve pri zistenom potrate, potrebný je citlivý prístup s vysvetlením situácie a navrhnutím možností riešenia. Možnosti voľby – vyčkávací postup alebo aktívny operačný. Včasné potratené tehotenstvá často odkrvácajú bez potreby invazívneho zákroku. Postupne sa ustupuje od invazívneho prístupu „kyretovať“ všetky potraty. Invazívna liečba a hospitalizácia je potrebná pri vyššom týždni tehotenstva alebo pri komplikáciách, napríklad potrat spojený s infekciou, silné krvácanie, silné bolesti, zvyšky po potrate v maternici. Po invazívnych zákrokoch je štandardom kontrola krvnej skupiny matky a podanie anti-D Rh negatívnym ženám. Po biochemickom potrate je možná snaha otehotnieť hneď nasledujúci mesiac a pri operačnom ukončovaní tehotenstva v nízkom týždni odporúčame snahu o tehotenstvo najskôr po 3 mesiacoch.

U rizikovej pacientky alebo pri hroziacom potrate odporúčame pacientkám šetriaci režim, vyslovene pokoj na lôžku často nie je potrebný. Pacientkám neodporúčame pohlavný styk. Vhodná je medikamentózna podpora gestagénmi (Duphaston alebo preparáty progesterónu), Duphaston zároveň ovplyvňuje PIBF (progesterone induced blocking factor) a imunitnú odpoveď v endometriu (2). Nápomocné sú preparáty ovplyvňujúce krvácanie a zrážanie krvi (Ascorutine, vitamín K, Dicynone, Pamba alebo LMWH v závislosti od indikácie hematológa). Niekedy je potrebná sedácia pacientky. U niektorých žien odporúčame psychologickú pomoc, ktorú však tehotné často odmietajú primárne alebo je akútne nedostupná vzhľadom na objednávanie sa na vyšetrenie.

Preventívne je možné od začiatku tehotenstva užívať gestagény. Vysadzujú sa v závislosti od priebehu tehotenstva, väčšinou v 12. týždni. Profylaktická aplikácia LMWH sa ponecháva do konca tehotenstva alebo sa vysadzuje po prvom trimestri na základe hematologického vyšetrenia. U žien po metodikách asistovanej reprodukcie sa indikuje gestagénna podpora automaticky, čoraz častejšie sú hematológom indikované profylakticky nízkomolekulárne heparíny aj bez anamnézy potratov.
Diskutabilné je použitie kortikoidov „bez indikácie“ v priebehu prvého trimestra. V niektorých českých centrách sú kortikoidy súčasťou štandardného protokolu po IVF. Efekt kortikoidov v týchto nízkych dávkach je ťažko merateľný a z našich skúseností kortikoidy profylakticky štandardne nepoužívame, či už na podporu otehotnenia, alebo na zabránenie potratu. Imunomodulačná liečba pred a počas tehotenstva by podľa môjho názoru mala byť starostlivo indikovaná imunológom po zvážení prínosu a rizík.

Geneticky zapríčinenú infertilitu je možné riešiť v IVF centre metodikami PGD – predimplantačnej genetickej diagnostiky. Po biopsii embrya je možné geneticky diagnostikovať väčšinu geneticky podmienených ochorení a vybrať geneticky vhodné embryo na prenos do maternice. Pri ťažkých genetických ochoreniach alebo pri nemožnosti genetickej diagnostiky je na zváženie použitie darcovského programu reprodukčných buniek. Veľmi ťažko je riešiteľný uterinný faktor infertility. Ťažké Ashermanove syndrómy, veľké myómy maternice alebo deformity uteru znemožňujú donosenie plodu. Pri uterinnom ťažkom faktore infertility je pre páry jedinou nádejou inštitút náhradnej matky, aj keď na Slovensku táto možnosť nie je legislatívne upravená a prípustná.

Záver

Potratom sa nedá úplne vyhnúť a nebude to možné ani v budúcnosti. Potrat je jeden z opravných mechanizmov v chybách pri ľudskej reprodukcii. Podľa rôznych autorov sa vyskytuje v rozsahu 20 – 40 % všetkých tehotenstiev. Preto to aj takto treba vnímať a nesnažiť sa za každú cenu realizovať komplexnú diagnostiku pri každom potrate. Liečba má takisto význam iba pri niektorých typoch potratov. Na druhej strane, doteraz nie je doriešený všeobecný konsenzus v diagnostike a liečbe opakovaného potrácania, aj keď táto skupina pacientok predstavuje veľmi ťažký medicínsky a psychologický problém.


Literatúra

  1.  Zdravotnícka ročenka Slovenskej republiky 2015, NCZI1.  
  2. Carp. A systematic review of dydrogesterone for the treatment of threatened miscarriage, Gynecological Endocrinology, 2012; 28(12): 983 – 990
  3. Yadava B. Jeve and William Davies J.Evidence-based management of recurrent miscarriages, Hum Reprod. 2014 Jul-Sep; 7(3): 159 – 169

Hodnotenie článku

inVitro 2/2017

Reprodukčná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2017 Reprodukčná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro