Bolesť uší je jedným znajcastejších dôvodov návštevy lekára v detskom veku. Malé deti sú na zápal stredného ucha ovela náchylnejšie než dospelí. Je to spôsobené hlavne tvarom detskej sluchovej trubice aoslabenou imunitou. Aj ked sa väcšina takýchto epizód vylieci spontánne, opakované alebo tažké zápaly stredného ucha môžu mat za následok vážne komplikácie, prípadne trvalé následky na zdraví dieťaťa.

Zopár čísel úvodom

Niektoré zdroje uvádzajú zápal stredného ucha ako najčastejšiu bakteriálnu infekciu v detskom veku¹. Na základe štúdií v európskej populácii detí sa odhaduje, že takmer všetky deti prekonajú aspoň jednu epizódu zápalu stredného ucha do veku 3 rokov a približne tretina všetkých detí prekoná dve a viac epizód v rovnakom čase². Zápal stredného ucha u novorodencov je zriedkavý, najnáchylnejšie sú deti vo veku 8 mesiacov až 3 rokov. S vekom sa frekvencia stredoušných infekcií znižuje a frekvenciu dospelej populácie dosiahne okolo 7 rokov.

Čo je to zápal stredného ucha?

Zápal stredného ucha je spôsobený preniknutím mikróbov (vírusov alebo baktérií) z nosohltana do stredného ucha, kde lokálny zápal spôsobí poruchu funkcie sluchovej trubice, opuch sliznice a nahromadenie exsudátu v dutine stredného ucha. Príznakmi sú hlavne výrazná – väčšinou náhla – bolesť ucha, horúčka a pri perforácii bubienka, ktorá nastáva v neskorších štádiách ochorenia, aj hnisavý výtok zo zvukovodu. Väčšina zápalov stredného ucha sa vylieči spontánne a imunitný systém organizmu si s nimi poradí v skorých štádiách ochorenia v priebehu 4 – 7 dní. Štandardnou diagnostickou metódou pri podozrení na zápal stredného ucha je otoskopia, prípadne otomikro skopia, pri ktorej možno pozorovať vyklenutú blanku bubienka s tlakom obsahu v stredouší a s periférnym erytémom (Obrázok č. 1). Práve vyklenutie a skalený obsah sú typické pre akútny zápal stredného ucha. 

Prečo je zápal stredného ucha častejší v detskom veku?

Na vysoký výskyt zápalov stredného ucha v detskom veku majú vplyv viaceré faktory.

Dysfunkcia sluchovej trubice
Stredné ucho je priamo prepojené s nosohltanom (v priebehu embryogenézy vzniklo práve z jeho vydutiny) pomocou sluchovej (Eustachovej) trubice. Spolu tvoria anatomický aj funkčný celok. Sluchová trubica zabezpečuje stály objem, tlak a zloženie plynov v strednom uchu otváraním a zatváraním svojho
lúmenu. Čistotu systému udržiava pomocou aktívneho transportu riasinkovým epitelom na povrchu jej sliznice³. Sluchová trubica u detí nie je úplne vyvinutá, je kratšia a horizontálne uložená, čo zhoršuje jej funkciu a uľahčuje preniknutie mikróbov z nosohltanu do stredného ucha. Eustachova trubica dosahuje definitívnu dĺžku (31 – 37 mm) približne v siedmich rokoch⁴.

Adenoidné vegetácie
Zväčšená nosohltanová mandľa, taktiež označovaná ako adenoidné vegetácie, dosahuje svoje maximum taktiež v predškolskom veku, keď môže svojím objemom obturovať ústie sluchovej trubice v nosohltane, a tak narúšať jej prirodzenú funkciu. Adenoidné vegetácie môžu byť taktiež miestom, kde sa baktérie udržiavajú vo forme biofilmu, a tak spôsobujú chronické infekcie.

Sekretorická otitída
Kombinácia horeuvedených príčin môže spôsobiť dlhodobé uzavretie sluchovej trubice, následkom ktorého klesá v strednom uchu tlak a môže dôjsť k nahromadeniu seróznej alebo hlienovitej tekutiny v strednom uchu. Tento stav sa nazýva sekretorická otitída, aj keď v uchu nevidno prejavy žiadneho akútneho zápalu. Najčastejšie sa prejavuje poruchou sluchu, no až v polovici prípadov môže byť asymptomatická⁵. Prítomnosť tekutiny však vytvára dobré podmienky na šírenie a množenie mikroorganizmov, takže deti so sekretorickou otitídou sú náchylnejšie na akútne zápaly stredného ucha. Takmer všetky deti do 6 rokov majú aspoň raz prítomný nález tekutiny v strednom uchu.

Nevyvinutý imunitný systém
Približne do 6 mesiacov života je dieťa chránené proti mikroorganizmom transplacentárne prenesenými IgG2 protilátkami od matky, preto v tomto období infekcie stredného ucha nie sú časté. Následne ich počet stúpa v období, keď je dieťa náchylné na infekcie a postupne si vytvára vlastnú imunitu. Prvou líniou imunitného systému horných dýchacích orgánov je tzv. Waldayerov prstenec tvorený lymfoepitelovým tkanivom hltana. V nosohltane sú to lymfoidné bunky adenoidov, ktoré zachytávajú mikroorganizmy, vytvárajú IgA a IgM protilátky a pamäťové bunky. Deti s recidivujúcimi otitídami môžu mať nedostatok sekrečných IgA alebo IgG2 protilátok, ktoré by ich chránili pred pneumokokovými infekciami⁶.

Mikrobiálne infekcie
Väčšine zápalov stredného ucha predchádza vírusový zápal horných dýchacích orgánov. Vírusová infekcia zhoršuje mukociliárny transport a následne uľahčuje preniknutie baktérií do stredného ucha cez sluchovú trubicu. Väčšina zápalov stredného ucha je spôsobená kombinovanou vírusovou a bakteriálnou infekciou⁷. Z baktérií sú najčastejšími patogénmi S. pneumoniae (30 – 50 %), H. influenzae (20 – 30 %) a M. catarrhalis (3 – 20 %)⁸. Najťažšie infekcie – a väčšina komplikácií – sa vyskytujú pri infekciách S. pneumoniae. V posledných rokoch sa pozoruje čiastočný posun v mikrobiálnom spektre následkom zavedenia povinného očkovania proti S. pneumoniae. Niektoré štúdie ukazujú, že po zavedení očkovania klesol počet návštev lekára pre bolesti ucha. S istotou vieme povedať, že klesol počet infekcií S. pneumonie, najmä sérotypov zahrnutých v očkovacej látke, pozoruje sa však častejší výskyt ostatných sérotypov.

Aké sú rizikové faktory zápalu stredného ucha?

Okrem faktorov, ktoré sa vzťahujú na všetky deti, boli opísané aj iné faktory, ktoré zvyšujú riziko akútneho zápalu stredného ucha. Niektoré sú neovplyvniteľné ako chlapčenské pohlavie, nízka pôrodná hmotnosť alebo predčasný pôrod či jesenné a zimné obdobie. Vyššiu frekvenciu zápalov stredného ucha možno pozorovať u detí s kraniofaciálnymi malformáciami, zvlášť vysoká je u detí s rázštepom podnebia a u detí s Downovým syndrómom, ktoré si vyžadujú obzvlášť pozorný prístup zo strany ORL lekára. K ovplyvniteľným faktorom patrí pasívne fajčenie, ktoré u detí zvyšuje riziko akútnej stredoušnej, ako aj sekretorickej otitídy. Celodenné používanie cumľov – na rozdiel od ich používania len pri zaspávaní – taktiež zvyšuje riziko akútnych stredoušných zápalov. Takisto bol dokázaný mierne vyšší výskyt zápalov stredného ucha u detí, ktoré pijú z fľaše ležiac na chrbte, keď sa predpokladá možné zatečenie mlieka do nosohltanu s následným ovplyvnením funkcie sluchovej trubice, ako aj u detí v kolektívnych zariadeniach alebo z rodín s viacerými súrodencami, u ktorých sa pozorujú častejšie infekcie horných dýchacích orgánov. Osobitnou skupinou sú deti s poruchou funkcie riasiniek (primárna ciliárna dyskinéza alebo Kartagenerov syndróm), tieto deti mávajú recidivujúce otitídy od narodenia. 

Ako liečiť zápal stredného ucha?

Väčšina zápalov stredného ucha má prudký začiatok, no mierny priebeh a na symptomatickej liečbe (analgetiká) spontánne odznie. Pri výbere liečby sa u väčšiny pacientov treba riadiť vekom pacienta, príznakmi ochorenia a otoskopickým nálezom. Je dôležité zdôrazniť, že nie každý zápal stredného ucha vyžaduje antibiotiká. V princípe platí, že čím menšie dieťa, tým skôr sa zvolí antibiotická liečba. U detí do 2 rokov – aj pri relatívne miernom priebehu ochorenia – možno zvoliť antibiotickú liečbu, keďže u malých detí je vývoj často rýchlejší, sú oligosymptomatické a v tomto veku sa častejšie vyskytujú komplikácie. U detí vo veku 2 a viac rokov sa možno rozhodnúť medzi iniciálnou observáciou alebo antibiotickou liečbou. Observácia počas 2 dní je možná u detí s jednostrannou otitídou a miernym priebehom (dobre tolerovateľné febrility, celkovo dobrý stav). Veľmi často tieto deti nepotrebujú dodatočnú antibiotickú liečbu a riziko komplikácií je počas 2 dní veľmi nízke⁹. Výber antibiotika závisí od miestnej miery mikrobiálnej rezistencie a na Slovensku sa riadi odporúčaniami odborníkov z roku 2010¹⁰. Antibiotikum prvej voľby je amoxycilín/klavulanát a v prípade alergie na PNC sa odporúča klaritromycín alebo klindamycín. V niektorých prípadoch sa ORL lekár môže rozhodnúť pre chirurgickú liečbu myringotómiou, čiže vytvorením otvoru do bubienka a odsatím obsahu bubienkovej dutiny. Využíva sa hlavne v prípade zlyhania iniciálnej antibiotickej liečby, vysokej horúčky alebo veľkej bolestivosti, prípadne pri podozrení na komplikácie (Tabuľka č. 1)¹¹.

Ako často je príliš často?

Opakované zápaly stredného ucha vedia spôsobiť nemalé trápenie deťom aj ich rodičom. Recidivujúci zápal stredného ucha sa definuje ako 3 alebo viac dobre dokumentovaných epizód zápalu stredného ucha v priebehu 6 mesiacova alebo 4 a viac epizód v priebehu 12 mesiacov, pričom aspoň jedna bola v priebehu posledných 6 mesiacov. Bohužiaľ, v odbornej ORL spoločnosti (slovenskej či svetovej) neexistuje jednotný konsenzus o tom, ako k takýmto pacientom pristupovať. Odborná literatúra sa zhoduje, že treba vylúčiť príčinu (adenoidné vegetácie, sekretorická otitída, ciliárna dyskinéza, imunodeficit...) a minimalizovať rizikové faktory (pasívne fajčenie, používanie cumľov cez deň, pitie mlieka na chrbte...) a v prípade dokázanej prítomnosti tekutiny v strednom uchu (sekretorickej otitídy) medzi akútnymi epizódami možno inzerovať do bubienkov ventilačné trubičky s dobrým efektom. Profylaktická dlhodobá antibiotická liečba nie je ako prevencia recidivujúceho akútneho zápalu stredného ucha indikovaná. U väčšiny pacientov sa frekvencia zápalov s vekom zníži, no odporúča sa individuálny prístup. V prípade, že opakované bolestivé zápaly výrazne znižujú kvalitu života pacienta, je možná inzercia ventilačných trubičiek, ktorá zmierni priebeh epizód¹².

Aké sú možné komplikácie?

Komplikácie stredoušných zápalov sú zriedkavé. Najčastejšou komplikáciou je zápal v uzavretom hlávkovom výbežku – mastoiditída. Prejavuje sa opuchom a erytémom retroaurikulárnej oblasti a odstávaním ušnice. Typickým príznakom je bolestivý poklop na spánkovú kosť. Diagnostikuje sa pomocou CT. V rámci chirurgickej liečby (mastoidektómia) sa následne odstráni zápalom postihnutá kosť a uvoľní sa komunikácia medzi pneumatickým systémom processus mastoideus a bubienkovou dutinou. Možnými komplikáciami sú aj trombóza esovitého splavu, paréza tvárového nervu, encefalitída, labyrintitída či u detí obávaná otogénna meningitída, ktorá má často fulminantný priebeh a vážne následky.

Možné následky

Veľmi zriedka môžu opakované alebo komplikované zápaly stredného ucha zanechať následky ako porucha sluchu (prevodová alebo senzorineurálna), nehojaca sa perforácia v blanke bubienka, chronická epitympanická otitída bez/s cholesteatómom, atrofia blanky bubienka alebo atelektáza bubienkovej dutiny. Väčšina uvedených následkov je chirurgicky korigovateľná.

Prevencia

U rodičov aj lekárov sa môžete stretnúť s viacerými „návodmi“ ako predchádzať zápalom stredného ucha, no na základe dostupných vedeckých dôkazov možno ako prevenciu akútnych stredoušných zápalov u detí odporúčať najmä minimalizáciu expozície cigaretovému dymu a iným exhalátom, obmedzenie používania cumľov, kŕmenie dojčiat na chrbte a obmedzenie pobytu vo veľmi veľkom kolektíve, najmä vo veku do 6 mesiacov. Samozrejme, veľkú preventívnu úlohu hrá aj očkovanie detí proti S. pneumoniae, ktoré dnes niektorí rodičia odmietajú.

Záver

Zápal stredného ucha je častou infekciou u detí v predškolskom veku. Je to spôsobené viacerými faktormi, pričom väčšinu z nich nevieme ovplyvniť. Niektoré deti však majú zápaly častejšie než iné, čo môže priniesť frustráciu na strane rodičov aj lekárov. Správna liečba, edukácia rodičov a prevencia sú kľúčové faktory v liečbe zápalov stredného ucha a pomôžu zvládnuť tieto stavy bez zbytočných vedľajších účinkov liečby a následkov ochorenia.

​Literatúra

1. Rovers, Maroeska M. et al. Otitis media. The Lancet, 363.9407 (2004): 465 – 473.
2. Pelton, Stephen I. Otitis media: reevaluation of diagnosis and treatment in the era of antimicrobial resistance, pneumococcal conjugate vaccine, and evolving morbidity. Pediatric Clinics of North America, 52.3 (2005): 711 – 728.
3. Sad., Jacob and Amos Ar. Middle ear and auditory tube: middle ear clearance, gas exchange, and pressure regulation. Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 116.4 (1997): 499 – 524.
4. Proctor, Bruce. Anatomy of the eustachian tube. Archives of Otolaryngology, 97.1 (1973): 2 – 8.
5. Rosenfeld, Richard M. et al. Clinical practice guideline: otitis media with effusion. Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 130.5 (2004): S95 – S118.
6. Dhooge, Ingeborg J. et al. Deficient IgA and IgG2 antipneumococcal antibody levels and response to vaccination in otitis prone children. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 64.2 (2002): 133 – 41.
7. Heikkinen, Terho, Monica Thint and Tasnee Chonmaitree. Prevalence of various respiratory viruses in the middle ear during acute otitis media. New England Journal of Medicine, 340.4 (1999): 260 – 264.
8. Bluestone, Charles D., Janet S. Stephenson and Lillian M. Martin. Tenyear review of otitis media pathogens. The Pediatric infectious disease journal, 11.8 (1992): S7 – 11.
9. Lieberthal, Allan S. et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics, 131.3 (2013): e964 – e999.
10. Zásady racionálnej antibiotickej liečby respiračných infekcií. 2012, 29. marec 2016 [http://www.vpl.sk/files/file/dp/sk/antibioticka%20liecba%202010.pdf]
11. Powell, S. PEDIATRIC ENT JM Graham, GK Scadding, PD Bull, eds Springer. 2007 ISBN 13-978-3-540-33038-7. pp 508.
12. Niemelä, Marjo et al. Pacifier as a risk factor for acute otitis media: a randomized, controlled trial of parental counseling. Pediatrics, 106.3. (2000): 483 – 488.