Prejavy alergie v ORL oblasti detí

Informácie o alergických ochoreniach horných dýchacích ciest sa objavujú v rozličných médiách dostupných pre všetky skupiny čitateľov. Rozvoj poznatkov o mechanizme vzniku a vývoji alergických ochorení horných dýchacích ciest viedol v deväťdesiatych rokoch minulého storočia k veľkému záujmu širokej verejnosti. V začiatkoch sa odhadovalo, že až 40 % populácie má alergické prejavy. Aj toto významným spôsobom prebudilo záujem špecialistov rôznych odborov — vrátane otorinolaryngológie — o danú problematiku a prispelo k rozvoju nových poznatkov.

Úvod

V otorinolaryngológii sa u detí najčastejšie stretávame s alergickými prejavmi vo forme nádchy. Alergická nádcha môže byť súčasne spojená s epizódami atopie u samotného dieťaťa. Podobné prejavy často nájdeme u blízkych príbuzných. Ekzém býva u detí obvykle prvým prejavom alergie. Niekedy sa u detí s alergickou nádchou stretávame s častými zápalmi priedušiek, záchvatovitým nočným alebo ponámahovým kašľom.
    V súvislosti s pokrokmi v diagnostike aktuálne odhadujeme, že asi 8 – 10 % detskej populácie má prejavy alergickej nádchy a jej komplikácií. U mnohých detí vedie alergia k množstvu vynechaných hodín v škole a s tým súvisiacej práceneschopnosti rodičov. Problémy sa stupňujú, ak deti súčasne trpia opakovanými – aj keď ľahkými – formami zápalu stredného ucha alebo chronickou sinusitídou.

Alergická nádcha — stručne z patofyziológie

Dieťa môže mať alergické prejavy celý rok alebo len počas sezóny, prípadne epizodicky. Podľa našich skúseností sa „technokratický“ prístup k hodnoteniu výsledkov vyšetrení s cieľom prideliť dieťaťu diagnózu alergika vo včasnom veku neosvedčil. Na potvrdenie takejto diagnózy treba z pohľadu otorinolaryngológa vidieť dieťa opakovane, optimálne mimo akútneho zápalu.

Z pohľadu patofyziológie je alergická choroba sprostredkovaná B lymfocytmi, ktoré produkujú antigén špecifické imunoglobulíny E (IgE). Dnes prevláda predstava, že ide o vrodenú predispozíciu s nadmernou produkciou interleukínu 4, alebo s nedostatočnou hladinou gama interferónu počas prezentácie antigénu prostredníctvom T buniek. Toto spôsobí, že B bunky produkujú IgE namiesto imunoglobulínov skupiny G (IgG).

K samotnému prejavu ochorenia dôjde až vtedy, keď antigény (peľ, prach, časti srsti, telá plesní alebo roztočov) reagujú na povrchu mastocytov so špecifickým imunoglobulínom E a uvoľnia z týchto buniek histamín, leukotriény, prostaglandíny. Až tieto mediátory vyvolávajú ťažkosti dieťaťa, ako sú kýchanie, slzenie, škriabanie hltana, kašeľ, závažné prejavy atopie alebo až anafylaktickú reakciu.

Ako sa najčastejšie prejavuje alergická nádcha?

K základným kritériám potrebným na stanovenie diagnózy akútnej nádchy pravdepodobne alergického pôvodu patrí náhle vzniknutý vodnatý výtok, opuch sliznice nosa a kýchanie pri afebrilnom priebehu. Podobne – a často súčasne – reagujú aj sliznice oka, slzením, rezavým a svrbivým pocitom na spojovkách a opuchom viečok. Častý býva neurčitý pocit svrbenia na podnebí. Tieto príznaky sa môžu objaviť náhle, obvykle ustúpia do 4 dní po odstránení alergénu, ktorý reakciu spôsobil. Ak pretrvávajú, viac než 10 dní, komplikujú sa zápalom prinosových dutín. Jeho následkom môže vzniknúť aj zápal stredného ucha.

Definitívnu diagnózu alergického ochorenia stanovuje alergológ. Otorinolaryngológ predpokladá ochorenie na základe údajov od rodičov a dieťaťa, na základe nálezu na sliznici nosovej dutiny – nosových mušlí, nosovej priehradky, adenoidného tkaniva alebo na základe stavu ostiomeatálnej jednotky (vývodov prednej a zadnej skupiny prinosových dutín). Rozhodnutie o pravdepodobnosti alergického ochorenia spočíva do značnej miery na skúsenom pohľade a odhade lekára.

Prínos endoskopických techník

V minulosti bol práve tento odhad veľmi dôležitým a aj dnes je nespochybniteľným faktorom pre stanovenie diagnózy. Vývoj diagnostiky v tomto smere zaznamenal pokrok od obdobia zahájenia éry endoskopickej adenotómie. Pred týmto obdobím sa výkony realizovali prevažne v analgosedácii, bez zrakovej kontroly. Časť týchto výkonov trebalo opakovať pre nedostatočný efekt a pretrvávanie sťaženého dýchania nosom. V prevažnej miere išlo o deti s chronickou rinitídou a sinusitídou. Po zavedení endoskopickej techniky (odstránenie nosohltanovej mandle v celkovej anestézii pomocou optiky) sme získali oveľa vyššiu dôkladnosť pri odstraňovaní ložiska a z pohľadu detského otorinolaryngológa aj veľmi cenné informácie o stave sliznice nosovej dutiny. Od roku 2009 na ORL oddelení Detskej fakultnej nemocnice Košice (DFNKE) diagnostikujeme pod endoskopickou kontrolou tri základné obrazy hyperplastickej nádchy a sinusitídy. Prvú skupinu tvoria opuchy prevažne alergickej etiológie, druhú prevažne nealergickej etiológie a treťou skupinou sú opuchy prechodného typu.

V roku 2013 Americká asociácia pediatrov (AAP) vo svojich záveroch vo vzťahu k akútnej rinitíde a sinusitíde analyzovala súčasný stav v diagnostike a liečbe. Identifikovala 5 cieľov, ktoré stoja pred lekármi v nasledujúcom období. Medziiným odporúča röntgenovú diagnostiku sinusitídy iba v prípade komplikácií a v prípade predoperačnej prípravy. Jedným z dôležitých cieľov stanovených AAP je vývoj neinvazívnej (nerádiologickej) metodiky, ktorá odlíši alergickú a nealergickú nádchu, akútnu a chronickú sinusitídu.

Autofluorescenčná metóda 

Od roku 2014 sme aj z týchto dôvodov začali v DFNKE využívať na odlíšenie jednotlivých skupín hyperplastickej nádchy autofluorescenčnú metódu zobrazenia hyperplastických zmien nosovej dutiny. Autofluorescenciou (NBI – Narrow Band Imaging) získame zobrazenie venóznych spletí uložených pod sliznicou. Výrazná cievna kresba je zobrazená autofluorescenciou do zelena. Je typická skôr pre nealergické formy nádchy. Naopak livídna, autofluorescenciou šedo sfarbená sliznica, bez výraznejšej cievnej zložky je typická skôr pre lymfostatický opuch pri alergickej rinitíde. Tieto výsledky aktuálne triedime a dávame do korelácie s výsledkami alergologických vyšetrení. Zaujímavé sú predbežné výsledky. Až 70 % zobrazení autofluorescenciou je typických skôr pre nealergické formy opuchu sliznice. Ak sa výsledky potvrdia, otvorí sa pre nás ďalší priestor na zlepšenie diagnostiky príčin nealergickej hyperplastickej nádchy a sinusitídy v detskom veku. Už dnes však táto metodika prináša deťom úžitok. Po spresnení diagnózy znižujeme užívanie liekov tlmiacich alergické prejavy ochorenia a to najmä, ak je jediným dôvodom na užívanie antihistaminík nádcha alebo sinusitída.

Ako liečiť alergickú nádchu?

Ak má dieťa potvrdenú alergickú nádchu, obvykle na jej liečbu postačujú antihistaminiká. Úlohou antihistaminík je znížiť stekanie hlienov, výtok z nosa a zmierniť kýchanie. Ak je ochorenie ťažšie a dominuje opuch sliznice, sú vhodné dostatočne dlho – aspoň 14 dní – podávané lokálne kortikosteroidy. Lokálne kortikoidy sú veľmi významnou skupinou liekov. Poskytujú úľavu a zmierňujú opuch sliznice. Krátkodobo môžu byť nevyhnutné aj lokálne alebo celkové dekongestíva. Tieto podávame, ak dieťa nedokáže voľne dýchať nosom. V prípade dekongestívnych kvapiek je po 3 – 5 dňoch kontinuálneho podávania potrebná prestávka v dávkovaní aspoň na 24 hodín, aby sme predišli návyku. U alergického dieťaťa však iba málokedy ochorie iba sliznica nosovej dutiny. Dieťa vždy vyžaduje komplexný pohľad pediatra, alergológa, otorinolaryngológa, ale aj pneumológa alebo oftalmológa.

Turbinoplastika

Na základe uvedených skutočností možno usudzovať, že diagnostika a liečba sezónnej nádchy sú pomerne jednoduché a ľahko zvládnuteľné. Pri opakovanej a celoročnej nádche a trvalej stimulácii alergénmi dochádza k zhrubnutiu podslizničného tkaniva nosových mušlí. V pokročilom stave ani lokálne kortikosteroidy, antihistaminiká a dekongestíva nie sú dostatočne účinné. Stav popisujeme ako zlyhanie konzervatívnej liečby. Dieťa má dlhodobo upchatý nos, chrápe, môže mať aj slinotok – hlavne počas spánku. Ak endoskopicky potvrdíme nezvratnosť tohoto stavu, odporúčame rodičom chirurgickú liečbu (turbinoplastiku dolných alebo aj stredných mušlí). Počas výkonu, obvykle v celkovej anestézii, vytvoríme v celom priebehu mušle vo venóznej spleti priestor, ktorý následným jazvením dlhodobo zmenší objem nosovej mušle a umožní dieťaťu voľné dýchanie nosom. Výkon vykonávame diódovým laserom, rádiofrekvenčne, tenkou frézkou (shaverom) alebo elektrokoaguláciou. Všetky metódy liečby majú svoje výhody i nevýhody, avšak dôležité je to, že ich dokážeme detskému pacientovi poskytnúť a splniť očakávania detí i rodičov. Výsledky po turbinoplastike sú dlhodobé, veľmi dobré a pooperačne nevyžadujú mimoriadnu intervenciu lekára.

Záver 

Pomocné vyšetrenia a kvalitné technické zázemie pomáhajú lekárom zorientovať sa v klinickom stave dieťaťa. Nevyhnutným východiskom správnej diagnostiky v detskom veku je optimálna atmosféra pracoviska priateľská k detskému pacientovi. Na našom pracovisku veríme, že ak je spoločným cieľom zdravie dieťaťa, vieme nájsť aj spoločné riešenia.


Literatúra

  1. Ellen R. Wald, Kimberly E. Applegate, Clay Bordley, David H. Darrow, Mary P. Glode, S. Michael Marcy, Carrie E. Nelson, Richard M. Rosenfeld, Nader Shaikh, Michael J. Smith, Paul V. Williams, Stuart T. Weinberg Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years. Pediatrics, July 2013, Volume 132/Issue1 
  2. Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen UL. Use of symptoms, signs, and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care: comparison with computed tomography. Fam Med.1996;28(3):183 — 188
Hodnotenie článku

inVitro 2/2016

Otorinolaryngológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2016 Otorinolaryngológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro