Preventívna prehliadka u žien

Najčastejšími príčinami úmrtnosti u nás sú srdcovo-cievne a nádorové ochorenia. Mnohé ochorenia sú v počiatočných štádiách bez zjavných príznakov, teda klinicky nemé a odhaliť ich prítomnosť v organizme možno len aktívnym vyhľadávaním prostredníctvom fyzikálnych alebo laboratórnych vyšetrení. V ideálnom prípade je však najvhodnejšie rozvoju akejkoľvek choroby úplne zabrániť.

Primárna prevencia má za cieľ predchádzať chorobe ešte skôr ako vznikne. Sekundárna prevencia nastupuje po vzniku choro- by, ale ešte predtým, než spôsobí závažné poškodenie. Terciárna prevencia si klade za cieľ zabrániť návratu ochorenia a – ak je to možné – aj odstrániť následky prvotného ataku choroby. V primárnej prevencii sú dôležitým nástrojom preventívne prehliadky, ktoré sú u nás upravené zákonom č. 577/2004 Z. z. (Zákon o roz- sahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s posky- tovaním zdravotnej starostlivosti). Preventívne prehliadky u žien obsahujú prvky dispenzárnej starostlivosti, depistáže a skríningu.

Preventívna prehliadka u žien sa vykonáva od veku 18 rokov alebo prvého tehotenstva v intervale raz za 12 mesiacov. Preventívna prehliadka je vykonávaná lekárom so špecializáciou v odbore gynekológia a pôrodníctvo a ak má lekár s pacientkou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a má uzatvorenú zmluvu so zdravotnou poisťovňou pacientky, je vykonanie preventívnej prehliadky hradené zo zdravotného poistenia.

Preventívna prehliadka u netehotných žien

Obsahom preventívnej gynekologickej prehliadky v zmysle zákona je komplexné gynekologické vyšetrenie zamerané na vyhľadávanie a včasnú diagnostiku organických a funkčných porúch ženských pohlavných orgánov. Súčasťou prehliadky je dôkladná anamnéza a odborné poradenstvo v otázkach antikoncepcie, hormonálnej substitučnej liečby, prevencie sexuálne prenosných ochorení a poučenie o zvýšenom riziku gynekologických malignít v súvislosti s pozitívnou rodinnou anamnézou a prítomnosťou ďalších rizikových faktorov u ženy. Doklad o absolvovaní preventívnej gynekologickej prehliadky je podmienkou kompletizácie preventívnej prehliadky u praktického lekára.

Dôležitou súčasťou prehliadky je aktualizovaná rodinná anamnéza so zameraním hlavne na výskyt nádorových ochorení. Podobne dôležitá je aktualizovaná osobná anamnéza, ktorá sa zameriava na zisťovanie ochorení, ktoré môžu mať vplyv na činnosť ženských pohlavných orgánov. Prehliadka zahŕňa odborné poradenstvo a poučenie, komplexné gynekologické vyšetrenie vrátane palpačného vyšetrenia prsníkov a ultrasonografiu malej panvy abdominálnou alebo vaginálnou sondou. Vo veku 18 a viac rokov má žena raz za dva roky nárok na ultrasonografiu prsníkov vrátane regionálnych lymfatických uzlín. Doplnkom prevencie je mamografia prsníkov – raz za dva roky ju absolvujú ženy od 40 do 69 rokov, jedenkrát ročne ženy bez ohľadu na vek s pozitívnou rodinnou anamnézou karcinómu prsníka a ženy s patologickým nálezom absolvujú prehliadky s individuálnou frekvenciou. Poistenkyne zdravotnej poisťovne Dôvera môžu opakovane absolvovať toto vyšetrenie už do 10 dní. Od 30. roku života ženy sa vo frekvencii raz za 6 mesiacov dopĺňa u žien s dokázanou mutáciou génu BRCA1 aj vyšetrenie krvi na onkomarker CA-125. Toto vyšetrenie sa od 35. roku života vykonáva v rámci preventívnej prehliadky aj u tých žien, ktoré majú pozitívnu rodinnú anamnézu na karcinóm vaječníkov. 

V zmysle zákona sa vo veku 23 rokov do 69 rokov vykonáva cytologické vyšetrenie steru z krčka maternice. Prvé dva odbery cytológie sa realizujú v ročnom intervale. V prípade negativity týchto dvoch cytologických vyšetrení sa pokračuje v 3-ročnom intervale do veku 64 rokov. Všeobecná zdravotná poisťovňa uhrádza nad rámec stanovený zákonom cytológiu pri každej preventívnej prehliadke, zdravotná poisťovna Union znížila vekovú hranicu pre cytologické vyšetrenia v rámci prevencie na 18 rokov. Preventívnu prehliadku dopĺňa kolposkopické vyšetrenie a vyšetrenie per rektum. Preventívna prehliadka sa vykonáva mimo obdobia menštruácie. V prípade pozitívneho nálezu sa realizuje škála ďalších vyšetrení, ktoré majú overiť závažnosť zistených odchýlok – bioptické vyšetrenie, CT vyšetrenie, magnetická rezonancia.

Obrázok č. 1: Reprodukčná fyziológia ženy a normálny menštruačný cyklus
Obrázok č. 1: Reprodukčná fyziológia ženy a normálny menštruačný cyklus

Obrázok č. 2 Schématické zobrazenie vnútorných ženských pohlavných orgánov

Preventívna prehliadka u tehotných žien

Preventívna prehliadka u tehotných žien je vykonávaná lekárom so špecializáciou v odbore gynekológia a pôrodníctvo a ak má lekár s pacientkou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a má uzatvorenú zmluvu so zdravotnou poisťovňou pacientky, je vykonanie preventívnej prehliadky hradené zo zdravotného poistenia. Preventívna prehliadka v materstve sa v zmysle zákona vykonáva a je hradená zo zdravotného poistenia u tehotných žien raz mesačne počas tehotenstva a raz do šiestich týždňov po pôrode.

Kompletná preventívna prehliadka u tehotnej ženy zahŕňa podrobnú anamnézu a celkové fyzikálne vyšetrenie vrátane vyšetrenia výšky, hmotnosti, krvného tlaku a pulzu. Pri vyšetrení brucha a panvy lekár stanoví veľkosť maternice, vyšetrí kostenú panvu na symetriu a primeranosť, vyšetrí kŕčok maternice a zisťuje akciu srdca plodu.

Súčasťou preventívnej starostlivosti u tehotných sú aj určené laboratórne vyšetrenia moču a krvi (krvný obraz, HIV, BWR, toxoplazmóza, rubeola, HBsAg, krvnej skupiny a Rh faktora) a určené špeciálne vyšetrenia podľa potreby vzhľadom na zdravotný stav tehotnej ženy a plodu. Patrí sem ultrazvukové sledovanie tehotenstva vrátane biometrie a posúdenie vývoja orgánov vrátane obrazovej dokumentácie, a to najviac tri razy počas fyziologického tehotenstva.

Ultrazvukové vyšetrenia u tehotných sa štandardne robia v období 10. – 12. týždňa tehotenstva, kde sa kombinuje vyšetrenie krvi na PAPP-A a vyšetrenie šijového prejasnenia – NT hlavne so zámerom zachytenia plodov postihnutých Downovým syndrómom. Druhé štandardné ultrazvukové vyšetrenie sa robí v období 20. – 22. týždňa tehotenstva, ktoré je zamerané hlavne na zisťovanie vrodených vývojových chýb plodu. Tretie predpísané ultrazvukové vyšetrenie sa realizuje v období 30. – 32. týždňa tehotenstva a je zamerané hlavne na posúdenie správneho vývoja plodu a posúdenie fetálnej a uteroplacentárnej cirkulácie krvi. V prípade zistených pozitívnych nálezov v prvostupňovom vyšetrovaní sa prenatálna starostlivosť dopĺňa škálou ďalších druhostupňových špecializovaných vyšetrení v prenatálnych centrách. V priebehu tehotenstva sa počas 16. – 18. týždňa vykonáva odber krvi v rámci biochemického skríningu vrodených vývojových chýb plodu a u indikovaných tehotných sa vykonáva odber plodovej vody – amniocentéza so zámerom identifikovania plodov s určitým genetickým postihnutím, pričom v prípade pozitívneho nálezu má tehotná žena možnosť požiadať o ukončenie tehotenstva z genetickej indikácie – do ukončenia 24. týždňa tehotenstva. V poslednom mesiaci tehotenstva je súčasťou prenatálnej starostlivosti kardiotokografické vyšetrovanie oziev plodu raz týždenne, ktorého cieľom je včas odhaliť hroziacu hypoxiu plodu. Súčasťou prenatálnej starostlivosti je aj skríning autoimunitných ochorení štítnej žľazy, gestačného diabetu a vyšetrovanie antierytrocytárnych protilátok.

Záver

V praxi je skutočnosťou, že preventívna prehliadka u žien nepatrí k najobľúbenejším, čo dokazujú štatistické vyhodnotenia, ktoré ukazujú, že aj napriek miernemu nárastu vyšetrení v posledných rokoch sa gynekologických preventívnych prehliadok zúčastňuje pravidelne len tretina žien. Tretina žien sa na preventívne prehliadky dostaví len sporadicky a tretina žien na preventívne vyšetrenie nepríde vôbec. V diagnostike a liečbe pacientok mi v mojej praxi zásadne pomohlo predovšetkým kvalitné centralizované cytologické vyšetrovanie – na Slovensku máme niekoľko kvalitných cytologických centier, ktoré mi v mnohých prípadoch umožnili včasný záchyt rakoviny krčka maternice. Podobne sa rozširuje sieť centier prenatálnej diagnostiky, ktoré poskytujú komplexné expertné druho a treťostupňové prenatálne vyšetrenia – ich problémom je však menšia dostupnosť, obzvlášť pre sociálne rizikovú skupinu tehotných. 

Zdravotné poisťovne vo všeobecnosti hlavne v posledných rokoch významne zvýšili dôraz na vykonávanie preventívnych prehliadok. Postupne zvyšujú motiváciu zdravotníckych pracovníkov na vykonávanie tejto činnosti jej zaradením medzi indikátory kvality a postupným zvyšovaním úhrad. Avšak rovnako by sa žiadalo motivovať k účasti na preventívnych prehliadkach aj ženy – hlavne širším zavedením aktívnej a efektívnej komunikácie medzi poistenkyňami a zdravotnými poisťovňami.

Hodnotenie článku

inVitro 3/2014

Gynekológia a pôrodníctvo

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2014 Gynekológia a pôrodníctvo. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro