Príbeh DRG: I. Čo to je a na čo slúži

Slovensko sa pripravuje na zavedenie DRG do nemocníc. Čo to bude znamenať v praxi? Sériu článkov o tejto problematike začneme odpoveďou na otázku, čo DRG vlastne je a na čo slúži. O tejto skratke totiž panuje priveľa mýtov, ktoré pramenia z nedostatočnej osvety a informovanosti.

Príbeh DRG sa začína otázkou, čo „vyrába“ nemocnica. Ako je možné označiť jej „produkt“? Pacienti sú predsa rôzni, ich diagnózy sú rôzne, nemocnice sú rôzne... Nie je to však nemožné. Zdravotnícky žargón pozná „žlčník“, ktorý leží na šestke, alebo „apendix“, ktorý práve priviezli na JIS-ku. „Žlčník“ či „apendix“ sú pre zdravotníkov dostatočne špecifickou definíciou hospitalizačného prípadu. No a DRG vlastne nerobí nič iné než to, že len hľadá spoločného menovateľa pre podobné hospitalizácie.
    Ročne máme na Slovensku približne jeden milión hospitalizácií. Môžeme sa na ne dívať ako na jeden milión unikátnych, od seba sa odlišujúcich prípadov. Ak ich však zoskupíme na základe spoločných charakteristík do menšieho počtu homogénnych skupín, dokážeme činnosť nemocnice vyjadrovať v štandardných jednotkách. Vieme porovnávať výsledky rôznych oddelení rôznych nemocníc. Analýzou týchto údajov môžu manažéri aj tvorcovia zdravotnej politiky svoju pozornosť cielene orientovať na kvalitu a efektivitu.

DRG V SKRATKE
Systém DRG (diagnosis-related group) je klasifikačný systém hospitalizačných prípadov. Na základe rutinne zbieraných dát o hospitalizáciách zoskupuje tieto prípady podľa klinickej a nákladovej podobnosti do rozumného počtu skupín.
Prvé akademické DRG z roku 1975 delilo hospitalizačné prípady na 333 skupín. Tretiu iteráciu DRG prevzal Medicare v roku 1983 so 470 skupinami. Dnes používa Medicare 746 DRG skupín. Pripravované slovenské DRG má mať 1 189 skupín (zaradených do 23 hlavných diagnostických kategórií).
Hospitalizačné prípady sa zaradia do DRG skupín na základe charakteristík pacienta a jeho hospitalizácie. Medzi hlavné charakteristiky patria:
– vek a pohlavie pacienta,
– hlavná a vedľajšie diagnózy,
– poskytnuté zdravotné výkony.
Zaraďovací algoritmus (vo forme softvéru nazývaného ako grouper) podľa týchto vstupných parametrov priradí hospitalizáciu do jednej DRG skupiny. Každej DRG skupine prináleží jej relatívna váha. Vyjadruje pomer priemerných nákladov na takýto prípad voči priemerným nákladom na priemerný prípad. Priemerná hospitalizácia má relatívnu váhu 1. Prípady s váhou vyššou ako 1 sú náročnejšie (drahšie) ako priemer, pri váhe nižšej ako 1 sú naopak lacnejšie.
Keď si oddelenie alebo nemocnica spočíta relatívne váhy všetkých hospitalizačných prípadov za určité obdobie, získa svoj prípadový mix (angl. case-mix). Priemer na prípad sa volá case-mix index, vyjadruje priemernú nákladovosť oddelenia/nemocnice.
Na relatívnu váhu hospitalizačného prípadu má vplyv aj dĺžka hospitalizácie. Pre každú DRG skupinu je stanovené rozpätie štandardnej doby hospitalizácie. Všetky prípady, ktoré spadajú do tohto rozpätia (tzv. inlieri) majú priradenú relatívnu váhu DRG skupiny. Prípady, ktoré boli hospitalizované dlhšie alebo kratšie (tzv. outlieri) majú relatívnu váhu zvýšenú alebo zníženú o stanovený index.
Ak sa DRG využíva na úhradu hospitalizácie, jej výška je pre každý prípad daná vzorcom: úhrada = relatívna váha * základná sadzba
Základná sadzba je fakticky cena za priemernú hospitalizáciu (teda s relatívnou váhou rovnou 1).

Dôvody pre zavádzanie DRG sa dajú rozdeliť do dvoch hlavných kategórií:

  1. zvýšená transparentnosť (porovnateľnosť produkcie nemocníc),
  2. prospektívne platby za DRG skupinu motivujú nemocnice k vyššej efektívnosti.

Tvrdenie, že „DRG je platba za diagnózu“ je preto zjednodušujúce a aj nepresné. Viaceré krajiny zavádzali DRG primárne ako nástroj na meranie, nie na odmeňovanie. V Anglicku sa DRG využívalo na zber dát 10 rokov, až potom sa naň naviazalo financovanie.
    Nie je to však pravidlo. V Írsku či v Maďarsku trvala prípravná fáza rok a od začiatku bolo cieľom používať DRG ako úhradový mechanizmus.     
    DRG sa dnes v každej krajine, kde sa používa, využíva aj na alokáciu zdrojov do nemocníc. Predpoklad je, že to tak bude aj na Slovensku.
    Za vznikom DRG pritom pôvodne nebola potreba riešiť financovanie, ale benchmarking. V sedemdesiatych rokoch minulého storočia chceli výskumníci na Yale University získať použiteľné dáta z nemocníc na porovnávacie štúdie. Vypracovali preto metodiku, ktorá klinicky a nákladovo podobné hospitalizačné prípady zoskupovala do skupín.
    Porovnávanie porovnateľného umožnilo identifikovať nielen rozdielnu mieru úspešnosti, komplikácií či úmrtnosti pri poskytovaní starostlivosti, ale aj nákladovej efektívnosti. Štandardizácia produktu umožnila porovnávanie cien. Práve túto vlastnosť využil americký federálny program Medicare, ktorý sa na začiatku osemdesiatych rokov boril s prudkým rastom nákladov na zdravotníctvo.
    Keď Medicare v polovici šesťdesiatych rokov vznikol na krytie zdravotnej starostlivosti za amerických seniorov, prevzal úhradový model fungujúci v súkromnom zdravotnom poistení. Teda retrospektívne preplácanie uznateľných nákladov poskytovateľom. Platobný mechanizmus definuje správanie poskytovateľov (pozri rámček Platobné mechanizmy v nemocniciach). Keďže nemocnice boli odmeňované za poskytovanie výkonov, tak poskytovali výkony. Za 16 rokov (1967 – 1983) sa výdavky Medicare na nemocnice zvýšili 12-násobne, z 3 na 37 miliárd USD.
    Kongres preto prikázal zaviesť prospektívny platobný mechanizmus, ktorý by hradil za hospitalizáciu vopred známu cenu, závislú od prípadu. Prípad by bol pritom definovaný cez skupinu DRG.
    Zo Spojených štátov sa táto novinka – označovaná za najvýznamnejšiu zmenu v zdravotníckom financovaní od druhej svetovej vojny – šírila ďalej.
    Prvá krajina, ktorá sa po USA rozhodla zaviesť DRG, bolo Portugalsko (1988), nasledovalo Nórsko (1991) a Írsko (1993). Austrália sa rozhodla vyvinúť vlastný systém DRG, AN-DRG, ktorý zaviedla v roku 1992. Nemecko v roku 2000 prevzalo austrálsky model, ale nakoniec si ho ešte pred implementáciou zásadne upravilo na svoj obraz.
    V princípe sú totiž len dva spôsoby, ako môžete zaviesť DRG v krajine. Buď ho prevezmete z iného štátu, alebo si ho vyviniete sami. Vo väčšine prípadov krajiny prevzali zahraničný model a na jeho základe si postupne vyvinuli svoj vlastný.
    Takýto je i stav na Slovensku, ktoré od roku 2011 implementuje nemecký model DRG (G-DRG) a na jeho princípoch a metodike buduje slovenský model SK-DRG.
    Zodpovednosť za zavedenie má Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, kde sídli Centrum pre klasifikačný systém (DRG je, ako som v úvode uviedol, klasifikačný systém). Úrad pripravil metodiky, dokumenty, klasifikácie, vyškolil tisícky zdravotníkov z nemocničných oddelení. Stále je však potrebné prijať viacero kľúčových rozhodnutí, ktoré závisia od politiky. 
    DRG neprinesie do systému viac peňazí, iba ich inak prerozdelí. Znamená to, že oproti súčasnosti budú „víťazi“ aj „porazení“ tejto zmeny. Z toho pramenia obavy i váhania politikov. Predpokladám preto, že potrebné rozhodnutia padnú až po voľbách 2016. O čom ešte treba rozhodnúť a aké to môže mať dôsledky, si priblížime v nasledujúcom dieli.

PLATOBNÉ MECHANIZMY V NEMOCNICIACH
​Nemocnice môžu za svoje služby dostávať zaplatené rôznymi spôsobmi. Každý úhradový mechanizmus má pritom svoje výhody i nevýhody (pozri Tabuľka).

Tabuľka: Platobné mechanizmy v nemocniciach a ich teoretické výhody a nevýhody
Tabuľka: Platobné mechanizmy v nemocniciach a ich teoretické výhody a nevýhody

PLATBA ZA VÝKON
​Platba za výkon (angl. fee for service) uhrádza nemocnici náklady na poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Na jednej strane tento systém odráža skutočnú nákladovosť pacientov, pre poskytovateľa však prináša motiváciu poskytovať aj nepotrebné služby, tzv. indukovanú starostlivosť. Za podmienok platby za výkon je optimálnou stratégiou pre nemocnicu ošetriť čo najviac pacientov a každému poskytnúť čo najviac výkonov. Platitelia sa tomuto riziku bránia zavádzaním objemových limitov.

GLOBÁLNY ROZPOČET
Rozpočty pre nemocnice na základe prospektívneho systému odmeňovania – platitelia (napr. poisťovne) sa s nemocnicami vopred dohodnú na rozpočte na ďalší rok, ktorý naviažu napríklad na počet prípadov alebo lôžkodní. Takýto platobný mechanizmus sa veľmi jednoducho administruje, ale je netransparentný. Nie je jasné, aké plnenie za svoje peniaze platitelia dostali. Motivácie poskytovateľov môžu byť deformované – napríklad pri úhradách lôžkodní je záujmom nemocnice predlžovať dobu hospitalizácie.
Pri globálnom rozpočte má poskytovateľ motiváciu ošetrovať menej pacientov, respektíve im poskytovať menej výkonov. Ďalší pacienti ani ďalšie výkony totiž nemajú vplyv na výnosy, ale zvyšujú nemocnici náklady.

ÚHRADY ZALOŽENÉ NA DRG
Hospitalizačné paušály za podobné prípady (t. j. z rovnakej DRG skupiny) prinášajú motiváciu nemocnice poskytnúť starostlivosť v danej DRG skupine čo najefektívnejšie. Nemocnice by mali mať záujem ošetriť čo najviac prípadov, ale každý prípad pritom zmanažovať čo najefektívnejšie.
Väčšina krajín, ktorá má zavedené DRG a používa ho ako platobný mechanizmus, ho pritom používa v kombinácii s niektorými ďalšími opatreniami (napr. objemovými limitmi, osobitnými úhradami pre finančne mimoriadne náročnú liečbu, pripočítateľnými položkami k cene za DRG prípad a pod.).


Literatúra

  1. Busse R, Geissler A, Quentin W, Wiley M (editors). Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. WHO 2011
Hodnotenie článku

inVitro 1/2015

Interná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2015 Interná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro