Príbeh DRG: II. DRG nám kávu neosladí

Ak sú v šálke dve kocky cukru, káva nebude sladšia, keď ju budeme viac miešať. Úlohou DRG nie je priniesť viac peňazí do nemocníc, ale ich inak – spravodlivejšie – prerozdeliť. V minulom dieli seriálu o DRG sme upozornili, že to bude mať za následok „víťazov“ aj „porazených“. Kto to bude?

DRG zohľadňuje náročnosť hospitalizačného prípadu. Berie do úvahy hlavnú diagnózu, ktorá doviedla pacienta až do nemocnice, ako aj jeho vedľajšie diagnózy. Zohľadňuje poskytnuté výkony (predovšetkým operačné), intenzívnu starostlivosť, dĺžku hospitalizácie.

Na základe týchto parametrov zaradí prípad do niektorej z 1 189 skupín, za ktoré prináleží nemocnici príslušná paušálna platba. DRG teda zohľadňuje klinickú náročnosť konkrétneho prípadu a priraďuje mu priemernú cenu podobných prípadov. Z toho si dokážeme odvodiť dopady zavedenia DRG. Ak nemocnica dokáže hospitalizačný prípad ošetriť efektívnejšie, než zodpovedá prípadovému paušálu, dosiahne zisk. DRG dokáže nemilosrdne odlíšiť efektivitu od neefektivity. Nemocnice s vyššími nákladmi na energie, prezamestnanosťou, zlou organizáciou práce, nevýhodnými nákupmi budú mať problém vtesnať sa so svojimi nákladmi do prípadového paušálu vypočítaného z priemeru. Skúsenosti zo zavádzania DRG v zahraničí naznačujú, že tak ako u nich, aj u nás to budú veľké, koncové, štátne nemocnice. Ani pri zohľadnení náročnosti poskytovanej starostlivosti sa nebude dať zakryť, že majú zásadný problém s efektivitou. Predmetné nemocnice sú však už dnes zadlžené a v strate. Zavedenie platobného mechanizmu, ktorý by ich stav ešte zhoršil, nie je bez systémových zmien v samotných nemocniciach prezieravé. Vláda sa preto rozhodla riziko politických nákladov spojených s akoukoľvek zmenou odložiť za horizont volieb.

Zavedenie DRG nemusí byť zásadným otrasom vo financovaní ústavnej starostlivosti. Napríklad v Nemecku trvalo konvergenčné obdobie 10 rokov, kým sa postupne zbližovali sadzby pre rôzne typy nemocníc a regiónov. Bol to dostatočný času na to, aby vlastníci i manažmenty nemocníc dokázali svoje zariadenia pripraviť na DRG.

DRG bude mať dopad nielen na nemocnice, ale aj na niektorých ich dodávateľov. Paušálna platba za hospitalizačný prípad má pokryť v zásade všetky náklady na hospitalizačný prípad. Teda vrátane výkonov spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek, konzílií a podobne. DRG presúva zodpovednosť za objednávanie a financovanie podporných služieb zo zdravotnej poisťovne na nemocnicu. Pre nemocnice to bude znamenať motiváciu ušetriť na týchto výkonoch, ktoré sú obsiahnuté v paušáli. Dá sa preto očakávať, že po zavedení DRG dôjde k poklesu objemu SVLZ vyšetrení objednávaných nemocnicami.

Neslobodno opomenúť platobnú (ne)disciplínu niektorých nemocníc. Nielen zníženie objemov, ale aj oneskorené platby z nemocníc budú pre sektor laboratórnej medicíny predstavovať veľkú výzvu.

Rozsah spomenutých výziev však nevieme presne vyčísliť. Detaily nastavenia DRG – t. j. parametre konvergenčného obdobia, rozsah pripočítateľných položiek k hospitalizáciám, jednotnosť základnej sadzby – sú predmetom rozhodnutí, ktoré zatiaľ neboli urobené. A ako vraví jedno nemecké príslovie, diabol býva skrytý v detailoch.

Kódovanie hospitalizačného prípadu v systéme DRG

Od novembra 2013 prebieha v nemocniciach testovacie vykazovanie hospitalizačných prípadov v systéme DRG. Čo to obnáša?

Hospitalizačným prípadom rozumieme celý pobyt pacienta v danej nemocnici – bez ohľadu na to, na akých oddeleniach bol hospitalizovaný. Vykázanie hospitalizačného prípadu do systému DRG sa preto odohráva až pri ukončení hospitalizácie. Za istých okolností sa dokonca aj rehospitalizácia považuje za pokračovanie tohto istého hospitalizačného prípadu, nemocnica zaň dostane len jednu platbu.

Každá hospitalizácia je aj v súčasnosti popísaná v zdravotnej dokumentácii pacienta. Je tam dátum prijatia, dátum prepustenia, meno ošetrujúceho lekára, diagnózy pri prijatí, diagnózy pri prepustení, poskytnutá zdravotná starostlivosť. Plus, samozrejme, charakteristika pacienta (vek, pohlavie, hmotnosť...). Z týchto informácií sa dnes na účely ďalšieho vykazovania a financovania používa len zlomok – dĺžka hospitalizácie, druh oddelenia/nemocnice, číslo niektorej z diagnóz. DRG nevyžaduje, aby sme začali zbierať nové informácie. Bolo by náročné zaviesť to a kontrolovať. V DRG sa používajú len také informácie, ktoré majú oporu v zdravotnej dokumentácii pacienta. V prípade revízie bude musieť byť nemocnica schopná preukázať oprávnenosť vykázaných DRG údajov.

Na to, aby sa hospitalizačný prípad jednoznačne zaradil do niektorej DRG skupiny, sú potrebné jednoznačné pravidlá kódovania prípadov a následne pravidlá ich zaraďovania. Pre kódovanie prípadov sú kľúčové dva terminologické číselníky – zoznam diagnóz a zoznam zdravotných výkonov (pozri Zoznam diagnóz v rámčeku). Pravidlá zaraďovania sú obsahom definičnej príručky DRG. Ide o objemný zoznam algoritmov, podľa ktorých sa pri rôznych kombináciách výkonov, diagnóz a atribútov pacienta zaradí príslušný hospitalizačný prípad do zodpovedajúcej skupiny. Tieto algoritmy sú naprogramované do softvéru, ktorý zaraďovanie na základe vstupných údajov urobí sám. Takýto program sa volá grouper.

Keď je prípad zaradený do príslušnej DRG skupiny, prichádza na rad primeraná úhrada. Váha DRG skupiny je priamo úmerná cene. Hoci sme to uviedli už v predošlej časti, nezaškodí si pripomenúť kľúčový vzorec na úhradu hospitalizácií v systéme DRG.

cena za hospitalizačný prípad = relatívna váha * základná sadzba

Relatívne váhy jednotlivých DRG skupín (ako aj ich ďalšie vlastnosti a parametre) sú obsahom Katalógu prípadových paušálov. Zadefinovaná je napríklad štandardná dĺžka ošetrovacej doby. Ak je hospitalizácia daného prípadu kratšia alebo dlhšia než je stanovené rozpätie pre danú DRG skupinu, relatívna váha prípadu sa znižuje, respektíve zvyšuje za každý deň. Zníženie paušálu za príliš krátke hospitalizácie má nemocnice odradiť od príliš skorého – a tým i možno rizikového – prepúšťania pacienta do domáceho ošetrenia. Po stanovení relatívnej váhy, prípadne miery jej zvýšenia alebo zníženia, nastáva zúčtovanie so zdravotnou poisťovňou, ktoré prebieha podľa zúčtovacích pravidiel.

Na prvé prečítanie sa to možno javí ako zložité. Aj preto sa za predchádzajúce dva roky uskutočnili rozsiahle školenia DRG na celom Slovensku, ktorým prešli viac než dve tisícky zdravotníckych pracovníkov1.

Zhrniem to do štyroch (zjednodušených) bodov:

  1. pravidlá kódovania upravujú, ako vykazovať hospitalizačný prípad,
  2. definičná príručka z vykázaných údajov odvodí DRG skupinu,
  3. katalóg prípadových paušálov priradí DRG skupine jej relatívnu váhu,
  4. zúčtovacie pravidlá z toho vypočítajú cenu.

Kľúčové je správne vykazovanie diagnóz a výkonov, teda kódovanie. Zvyšok urobia informačné technológie v pozadí.


1 Vysvetlenie: autor článku bol školený na školeniach ÚDZS (ako národný metodik DRG a odborne spôsobilá osoba) a bol školiteľom pre kóderov a manažérov.

 

Hodnotenie článku

inVitro 2/2015

Všeobecné lekárstvo

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2015 Všeobecné lekárstvo. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro