Príprava na tehotenstvo ako seriózny projekt

Príprava na tehotenstvo začína vtedy, keď pár, respektíve žena začína túžiť po dieťati. V súčasnosti ženy odsúvajú tehotenstvo do vyššieho veku pre socioekonomické zabezpečenie. Tento trend sa prejavuje aj na priemernom veku rodičiek. Podľa správy Eurostatu, v Európskej únii bol v roku 2001 priemerný vek rodičiek 29 rokov. V roku 2014 narástol priemerný vek na 30,4. Na Obrázku č. 1 sú zobrazené krajiny Európskej únie podľa vekového rozloženia rodičiek v čase pôrodu prvého dieťaťa. Priemerný vek rodičiek v Slovenskej republike bol 27 rokov, v Českej republike 28,1, v Holandsku 29,5, v Grécku 30 a v Taliansku 30,7 rokov. (1)

Obrázok č. 1: Priemerný vek v EÚ v čase pôrodu prvého dieťaťa, upravené podľa Eurostatu

Etiológia

S narastajúcim vekom sa znižuje aj schopnosť ženy otehotnieť. Problém s odkladaním tehotenstva do vyššieho veku je aj v tom, že sa znižuje biologická kapacita ženy na prirodzené otehotnenie. Tá začína klesať od 25., respektíve 30. roku života. Autori holandskej štúdie hodnotili, kedy nastáva pokles biologickej kapacity žien, v ktorom veku mali posledné dieťa. Autori pomocou kumulatívnych kriviek zistili, že koniec plodnosti sa zvyšuje zo 4,5 % vo veku 25 rokov na 7 % vo veku 30 rokov, 12 % vo veku 35 rokov a na 20 % vo veku 38 rokov. Potom nastáva rýchly nárast koncu plodnosti až na 50 % vo veku 41, takmer 90 % vo veku 45 rokov a vo veku 50 rokov sa blíži až k 100 %. (2) Uvedenú biologickú kapacitu môžeme inak nazvať aj ovariálna rezerva. Každá žena sa narodí približne s pol miliónom primordiálnych folikulov obsahujúcich oocyt. Z týchto do ovulácie – cyklického dozrievania počas menštruačných cyklov – vstupuje len 400. Maximum plodnosti dosahujú ženy okolo 20. roku života, následne pravdepodobnosť otehotnenia klesá. S pribúdajúcim vekom sa zníži aj kvalita oocytov. Od 35. roku života nastáva pokles ovariálnej rezervy. V 38. roku života ženy dochádza ku kritickému poklesu primordiálnych folikulov na 25 000. Optimálny čas na tehotenstvo je od 21. do 25. roku života ženy. S narastajúcim vekom ženy narastá aj riziko vzniku závažných ochorení počas tehotenstva (materskej morbidity) až úmrtia (materskej mortality). V analýze materskej mortality (v Slovenskej republike od roku 2008 do 2012) bol publikovaný výrazný nárast materskej mortality vo vekových skupinách 35 – 39 rokov a 40 a viac rokov. Vo veku 20 – 29 rokov bola materská mortalita zastúpená v 19,6 % a maternal mortality ratio (MMR) bolo 5. Vo veku 35 – 39 rokov bolo percentuálne zastúpenie materskej mortality 26,1 % a MMR 33, ktoré bolo až 6-násobne vyššie oproti ženám vo veku 20 – 29 rokov. Vo vekovej skupine 40 a viac rokov bolo zastúpenie materskej mortality 8,7 % a MMR 63,1, teda viac než dvanásťnásobne vyššie oproti ženám vo veku 20 – 29 rokov. (3)

Klinický obraz

Pri pravidelnom nechránenom pohlavnom styku by malo do jedného roka otehotnieť až 80 % párov. Podľa World Health Organization (WHO) je neplodnosť páru definovaná ako neschopnosť počať dieťa po viac ako jednom roku pravidelného nechráneného pohlavného styku. (4)

Diagnostika

Ak sa žena snaží otehotnieť, mala by chodiť na preventívne gynekologické prehliadky. Preventívnu prehliadku vykonáva gynekológ prvého kontaktu. Súčasťou gynekologickej preventívnej prehliadky je komplexné gynekologické vyšetrenie vrátane palpačného vyšetrenia prsníkov, ultrasonografia transvaginálna, abdominálna a ultrasonografia prsníkov raz za 2 roky. Ak je u žien dokázaná mutácia génu BRCA1, od 30 rokov je odporúčaný odber krvi na vyšetrenie tumor markeru CA 125 raz za 6 mesiacov a u žien s pozitívnou rodinnou anamnézou karcinómu ovária od 35 rokov a raz za rok. Súčasťou preventívnej starostlivosti u gynekológa je aj aktívne a organizované vyhľadávanie rakoviny krčka maternice a prsníka. Cytológia biologického materiálu z krčka maternice sa na základe verejného zdravotného poistenia vykonáva u žien od veku 23 rokov. Prvé dva odbery cytológie sa realizujú v ročnom intervale. V prípade negativity týchto dvoch cytologických výsledkov sa pokračuje v 3-ročnom intervale do veku 64 rokov. (18)

Podľa odporúčania Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti (SGPS) vznikol v roku 2015 konsenzus manažmentu párov s poruchami plodnosti. Podľa tohto konsenzu, gynekológ primárneho kontaktu používa na hodnotenie ovariál­nej rezervy stanovenie anti Müllerian hormónu (AMH) a počet antrálnych folikulov – antral follicle count (AFC). Bazálnu hladinu AMH je odporúčané vyšetriť od 3. do 5. dňa menštruačného cyklu (5). Stanovenie AFC sa vykonáva pomocou transvaginálnej ultrasonografie v skorej folikulárnej fáze. Zvyčajne sa spočítajú folikuly o priemere 2 – 10 mm na oboch ováriách. Na základe počtu týchto folikulov sa stanoví predpoveď ovariálnej rezervy. AFC je užitočná, ale menej presná metóda než AMH. (6)

Interpretácia hladín AMH, AFC u žien vo veku 25 – 29 rokov

  1. Ak je hodnota AMH menej než 1,5 ng/ml (nízka ovariálna rezerva) alebo ak je AFC v rozmedzí 0 – 7, pár sa odosiela do centra pre asistovanú reprodukciu.
  2. Ak je hodnota AMH viac než 1,5 ng/ml (normálna ovariálna rezerva) alebo AFC viac ako 8, muž sa odosiela k urológovi (andrológovi) alebo do centra pre asistovanú reprodukciu na spermiogram.

Interpretácia hladín AMH, AFC u žien vo veku 30 rokov a viac

  1. Ak je hodnota AMH menej než 1 ng/ml (nízka ovariálna rezerva) alebo ak AFC je v rozmedzí 0 – 7, pár sa odosiela do centra pre asistovanú reprodukciu.
  2. Ak je hodnota AMH viac než 1 ng/ml (normálna ovariálna rezerva) alebo AFC viac ako 8, muž sa odosiela k urológovi (andrológovi) alebo do centra pre asistovanú reprodukciu na spermiogram.

V druhom kroku je odporúčané, aby gynekológ primárneho kontaktu vyšetril spermiogram. Ak je spermiogram normálny, vykoná verifikáciu priechodnosti vajíčkovodov. Ak je spermiogram patologický, odošle pár do centra pre asistovanú reprodukciu. V poslednom kroku by mal gynekológ primárneho kontaktu vyšetriť priechodnosť vajíčkovodov. Ak sú oba vajíčkovody nepriechodné, odošle pár do centra pre asistovanú reprodukciu. Ak je priechodný aspoň jeden vajíčkovod, ovariálna rezerva je normálna a u muža je normospermia, v snahe otehotnieť uskutoční u žien 1 – 3 cykly stimulácie klomiféncitrátom. Ak sú tieto 3 cykly neúspešné, gynekológ by mal odoslať pár do centra pre asistovanú reprodukciu. (6)

Diferenciálna diagnostika a prekoncepčné nastavenie terapie

Úlohou všeobecného lekára, respektíve ambulantného gynekológa je zistiť dôkladnú osobnú a rodinnú anamnézu. Následne by mal v diferenciálnej diagnostike vylúčiť endokrinné ochorenia, ktoré by mohli spôsobiť neplodnosť (napríklad hypotyreóza, hyperprolaktinémia). Pri primárnej hypotyreóze charakterizovanej nízkymi koncentráciami hormónov štítnej žľazy – tyroxín (T4) a trijódtyronín (T3) – a zvýšenými koncentráciami hypofyzárneho tyreotropného hormónu (TSH) sa v periférnej krvi zisťuje hyperprolaktinémia. Nízke koncentrácie T4, T3 v krvi spôsobujú mechanizmom spätnej väzby vyplavovanie TSH z hypofýzy, tyreoliberínu, ale aj prolaktoliberínu z hypotalamu. Tento stav má za následok anovulačné cykly, nepravidelné menštruačné krvácanie, napríklad polymenoreu, metrorágiu alebo oligomenoreu až amenoreu (7, 8). Veľa pacientok s hypotyreózou je nedostatočne liečených. Klinická a subklinická hypotyreóza, ktorá je neliečená alebo poddávkovaná v prvom trimestri, môže spôsobiť poruchu intelektu plodu. V treťom trimestri insuficientná terapia zvyšuje riziko predčasného pôrodu, hypotrofie plodu a abrupcie placenty. Rutinný skríning hypotyreózy sa neodporúča, ale pacientky so zvýšeným rizikom, napríklad s pozitívnou rodinnou anamnézou, by mali byť vyšetrené na hypofunkciu štítnej žlazy. Pred tehotenstvom by pacientky mali dosiahnuť eutyreózu a primeranú substitúciu.

Ak sa pacientka lieči na diabetes mellitus 1. alebo 2. typu, je odporúčané, aby hodnota glykovaného hemoglobínu bola pod 7 %. Vysoká hladina glukózy v krvi má teratogénny potenciál. Dobrá kontrola glykémií v prvom trimestri znižuje riziko vzniku kongenitálnych malformácií a taktiež pôsobí preventívne pred vznikom diabetickej retinopatie, nefropatie a makroangiopatie.

Úlohou praktického lekára, respektíve gynekológa primárneho kontaktu je aj edukovať hypertoničky. Približne 3 % žien vo fertilnom veku sa liečia na chronickú hypertenziu. Chronická hypertenzia je v tehotenstve spojená s vyšším rizikom predčasného pôrodu, abrupcie placenty a rastovej retardácie plodu. Až u 25 % hypertoničiek sa v tehotenstve vyvinie pre­eklampsia. V prekoncepčnej príprave u hypertoničiek je odporúčaná aj zmena antihypertenzív na také, ktoré nemajú teratogénny potenciál. Antihypertenzíva s teratogénnym potenciálom sú napríklad inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) a sartany. Lekár prvého kontaktu by ich mal zameniť za bezpečné preparáty, ako sú metyldopa, beta-blokátory a blokátory kalciových kanálov pri diagnostikovaní tehotenstva. (9, 10)

V prípade trombofílie je indikovaná zmena warfarínu za nízkomolekulárne heparíny. Warfarín má teratogénny vplyv na plod. (9)

Substitúcia vitamínov v prekoncepčnej príprave

V prekoncepčnej príprave a vo včasnom tehotenstve zohrávajú významnú úlohu aj vitamíny, hlavne foláty, železo a vitamín D. Kyselina listová zohráva dôležitú úlohu v syntéze DNA, RNA, v metylácii homocysteínu a syntéze aminokyselín (11). Suplementácia kyseliny listovej pred tehotenstvom, ktorá pokračuje aj počas prvých 12 týždňov po otehotnení, znižuje riziko defektov neurálnej trubice až o 75 %. Odporúčaná denná dávka je 400 mg (9). Vitamín D patrí medzi vitamíny rozpustné v tukoch. Spôsobuje vstrebávanie vápnika a fosfátov v tenkom čreve. V ľudskom tele sa vyskytuje v dvoch formách ako ergokalciferol (vitamín D2) a cholekalciferol (vitamín D3). Obe formy vznikajú vplyvom ultrafialového B žiarenia (290 – 315 nm), transportujú sa do pečene a obličiek a tu sa hydroxylujú a vznikajú ich aktívne formy (12). V tehotenstve sa zvyšuje metabolizmus vitamínu D a vápnika, teda prvkov esenciálnych pre mineralizáciu kostí embrya. V prvom trimestri plod vychytáva na výstavbu kostry 2 – 3 mg kalcia denne. Maximum mineralizácie kostí a akumulácie vápnika sa dosahuje v treťom trimestri (13). Deficiencia vitamínu D je definovaná ako pokles hladiny 25 (OH) vitamínu D v sére pod hladinu 20 ng/ml. Odporúčaná dávka vitámínu D pre dospelých medzi 19. – 50. rokom je 600 IU/deň (IU = ng) (14). V Európe je až 22 % žien v plodnom veku postihnutých deficienciou železa so sideropenickou anémiou. V rozvojových krajinách podiel žien stúpa až na 50 %. Počas tehotenstva sa železo akumuluje v plode a placente. Placenta vychytáva železo z materskej cirkulácie ako Fe2+, vo fetálnej cirkulácii sa viaže na transferín ako Fe2+ a skladuje sa po oxidácii vo forme Fe3+ – feritín. Pri deficiencii železa je riziko predčasného pôrodu, hypotrofie plodu, popôrodnej hemorágie. Odporúčaná dávka je 27 mg denne (11).

Prevencia – faktory ovplyvňujúce otehotnenie

Faktory, ktoré prispievajú k úspešnému otehotneniu, sú zdravá životospráva, pravidelné cvičenie a pohybová aktivita. Je preukázané, že vyvážená a zdravá strava je nevyhnutná pre správne fungovanie ľudského tela. V súčasnosti sa však zastáva názor, že životospráva v čase otehotnenia môže ovplyvniť neskôr aj samotný vývoj embrya a plodu. Cvičenie môže pôsobiť preventívne a protektívne pred obezitou, hypertenziou, kardiovaskulárnymi ochoreniami, osteoporózou a psychickým stresom. Rich-Edwards v roku 2002 publikoval, že fyzická aktivita môže znížiť riziko neplodnosti z dôvodu ovariálnej dysfunkcie. Keď k hodnoteniu fyzickej aktivity a funkcie vaječníkov pridal aj hodnoty Body Mass Index (BMI), zistil, že fyzická aktivita pôsobí protektívne na ovariálne funkcie a nezávisí od hodnoty BMI (15, 16).

Medzi faktory, ktoré negatívne ovplyvňujú schopnosť ženy otehotnieť, patria fajčenie, alkohol, obezita, psychický stres. Fajčenie spôsobuje u mužov zníženie produkcie spermií, motility a rôzne morfologické odchýlky. U žien fajčenie narušuje hlavne luteálnu fázu, spôsobuje zhrubnutie zona pellucida, a tým je aj sťažená penetrácia spermií do oocytov. Fajčiarky majú aj skorší nástup menopauzy, až o 1 – 4 roky skôr než nefajčiarky. Konzumácia alkoholu taktiež znižuje plodnosť ženy. Mechanizmus nie je presne známy, predpokladá sa, že alkohol môže zvyšovať hladinu estrogénu v krvi a tým negatívnou spätnou väzbou suprimovať funkciu hypofýzy a produkciu FSH. Môže mať vplyv na ovuláciu a vývoj blastocysty. Vysoké dávky alkoholu môžu spôsobiť opakované potrácanie alebo poškodenie plodu.

Obezita je definovaná ako BMI ≥ 30, nadváha BMI ≥ 25 (16, 17). Obézne ženy majú v dôsledku hormonálnej dysbalancie a inzulínovej rezistencie často ovariálnu dysfunkciu. Často sa k tomu pridávajú aj iné ochorenia ako diabetes mellitus a kardiovaskulárne ochorenia. Nielen obézne, ale aj extrémne štíhle, podvyživené ženy majú problém s otehotnením. Pri BMI < 20, ktorá je definovaná ako podvýživa, takisto vzniká ovariálna dysfunkcia.

Psychický stres taktiež znižuje schopnosť ženy otehotnieť. Pri strese je vo výraznej miere zapojený autonómny nervový systém a hormonálne riadenie organizmu, ale mechanizmus zníženia fertility nie je presne dokázaný. K ďalším negatívnym faktorom patrí aj nadmerná konzumácia kávy a kofeínových nápojov. Kofeín predlžuje interval na počatie dieťaťa. Mechanizmus nie je známy, ale predpokladá sa, že ovplyvňuje hlavne ovuláciu a produkciu progesterónu z corpus luteum. Kombinácia viacerých negatívnych faktorov predlžuje čas, po ktorom sa páru podarí otehotenieť (16). V rámci prevencie by sa mali ženy vyhýbať aj antropozoonózam vo včasnej gravidite. Antropozoonózy sú ochorenia, ktoré môžu prenášať zvieratá na človeka. Medzi takéto zvieratá patria napríklad ovce, myši, vtáky, mačky. Najčastešie antropozoonózy sú toxoplazmóza, salmonelóza, Q horúčka, listerióza a môžu spôsobiť napríklad včasný potrat alebo vrodené vývojové chyby plodu (19).

Záver

Ženy by nemali odkladať tehotenstvo do vyššieho veku. Optimálny čas na reprodukciu je 21 až 25 rokov a potom nastáva pokles ovariálnej rezervy. S narastajúcim vekom sa teda znižuje schopnosť ženy otehotnieť. Ak sa nedarí partnerom otehotnieť viac ako 1 rok, nemali by viac čakať a mali by vyhľadať lekára a odbornú pomoc. V prekoncepčnej príprave zohrávajú významnú úlohu aj negatívne faktory ako fajčenie, nadmerná konzumácia alkoholu a kofeínových nápojov, stres a rôzne civilizačné ochorenia. Naopak, protektívne pôsobí správna životospráva a cvičenie. Pre lekárov primárneho kontaktu je dôležité sledovať rizikové pacientky ako hypertoničky, diabetičky a warfarizované pacientky a nastaviť ich na terapiu, ktorá je bezpečná v tehotenstve. V prekoncepčnej príprave by sa malo dbať aj na substitúciu vitamínov ako napríklad folátov, železa a vitamínu D, ktoré môžu pozitívne ovplyvniť vývoj tehotenstva.


Literatúra

  1. http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Fertility_st...
  2. Eijkemans J. C. M., Poppel F.: Too old to have children? Lessons from natural fertility populations, Human Reproduction, 2014. 29, 6, 1304 – 1312
  3. Korbeľ M., Krištúfková A., Dugátová M., Daniš J. et al.: Analýza materskej morbidity a mortality v Slovenskej republike v rokoch 2007 – 2012. Čes. Gynek. 2017. 82. 6-15
  4. http://www.who.int/reproductivehealth/topics/infertility/definitions/en/
  5. Belušáková V.: Ovariálna rezerva v asistovanej reprodukcii. In: Maršík L., Bielik P.: Základy asistovanej reprodukcie: (učebnica reprodukčnej medicíny), Technická univerzita vo Zvolene. 2014. 36 – 50. ISBN 978-80-228-2705-8
  6. Harbulák P., Galo S., Krajkovič P., Petrenko M.: Konsenzus manažmentu párov s poruchami plodnosti pre klinickú prax. Slov. Gynek. Pôrod. 2015. 22. 61-63
  7. Hlavačka S., Oravec S.: Vzťah fertility k poruchám funkcie štítnej žľazy. In: Payer J., Borovský M.: Ochorenia štítnej žľazy v gynekologickej praxi. Media Group, v.o.s. v Bratislave 1998. 91 – 95 ISBN 8088835135
  8. https://www.uptodate.com/contents/hypothyroidism-underactive-thyroid-bey...
  9. Farahi N., Zolotor A.: Recommendations for Preconception Counseling and Care. Am Fam Physician. 2013. 88. 8.499-506.
  10. https://www.uptodate.com/contents/angiotensin-converting-enzyme-inhibito...
  11. Marangoni F., Cetin I.: Maternal Diet and Nutrient Requirements in Pregnancy and Breastfeeding. An Italian Consensus Document. Nutrients. 2016. 8. 629
  12. Skowrońska P., Pastuszek E., Kuczyński W. et al.: The role of vitamin D in reproductive dysfunction in women – a systematic review. Annals of Agricultural and Environmental Medicine. 2016. 23. 4. 671 – 676
  13. Megan L., Mulligan B. A., Shaili K.: Implications of vitamin D deficiency in pregnancy and lactation. Am J Obstet Gynecol. 2010.202. 429 – 429     14.    Holick F.M., Binkley C.N.: Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011. 96. 1911 – 1930
  14. Rich-Edwards J. W. et al.: Physical activity, body mass index, and ovulatory disorder infertility. Epidemiology. 2002. 13. 184 – 190
  15. Homan G. F., Davies M., Norman R.: The impact of lifestyle factors on reproductive performance in the general population and those undergoing infertility treatment: a review. Human Reproduction Update. 2007. 13. 209 – 223
  16. Alexander S., Blondel B., Bouvier-Colle H. M. et al.: European Perinatal Health Report 2010, dostupné na: : http://www.europeristat.com/reports/european-perinatal-health-report-201...
  17. https://www.vszp.sk/poistenci/zdravotna-starostlivost/preventivne-prehli...
  18. https://www.ehs.wisc.edu/animal/ZoonoticDiseasesAndPregnancy.pdf

Hodnotenie článku

prim. MUDr. Martin Petrenko, CSc.

Spoluautor

zástupca prednostu I. gynekologicko- -pôrodníckej kliniky LF UK a UNB, Bratislava, hlavný odborník MZ SR pre reprodukčnú medicínu, predseda Sekcie asistovanej reprodukcie SGPS

Zobraziť všetky články

inVitro 2/2017

Reprodukčná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2017 Reprodukčná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro