Psoriáza a komorbidity

Psoriáza je chronické autoimunitné zápalové ochorenie s vrodenou predispozíciou s multifaktoriálnymi rysmi postihujúce 2 – 4 % kaukazskej populácie. Vyskytuje sa v rovnakom percente u žien ako u mužov. Morbidita sa líši na podklade geografických a etnických podmienok.

Etiopatogenéza

Etiopatogenéza psoriázy nie je ešte úplne známa. Významnú úlohu hrá genetická zložka. Rodinná anamnéza sa potvrdzuje približne v 30 %.
       Na vzniku psoriatických ložísk sa významne podieľa imunitná reakcia. Antigén, (predpokladá sa, že baktériový, najčastejšie streptokokový proteín alebo aj autoantigén) spúšťa celú reakciu, ktorá vyúsťuje k vylučovaniu zápalových cytokínov s následným zvýšeným delením buniek a zápalovou reakciou vedúcou k vytvoreniu psoriatických ložísk.
       Patomechanizmus psoriázy a asociovaných zápalových ochorení je veľmi blízky. T-bunkami mediované autoimunitné ochorenia sú stimulované endogénnymi a exogénnymi faktormi. Sprievodným znakom je cytokínová dysregulácia a iniciácia produkcie kaskády cytokínov. Výsledkom je zápalová odpoveď, ktorá postihuje rôzne systémy aj mimo miesta uvoľnenia cytokínov a vedie ku zvýšenej incidencii zápalových ochorení ako artritída, diabetes mellitus, kardiovaskulárne choroby, metabolický syndróm (MS) a iné. Pomocou pozitrónovej emisnej tomografie sa podarilo dokázať, že aktívnu psoriázu sprevádza subklinicky prebiehajúci zápal v pečeni, v kĺboch, v šľachách a v aorte. Pri kontrolovanej psoriáze zápal v ostatných orgánoch ustúpi. Ťažká forma psoriázy nesie so sebou 50 % vyššie riziko mortality v porovnaní s pacientmi s miernou psoriázou a zomierajú priemerne o 4 roky skôr ako ľudia bez psoriázy

Faktory spúšťajúce psoriázu

Významný podiel na manifestácii klinických prejavov latentnej psoriázy majú exogénne a endogénne faktory. Patria medzi ne napr. infekcie, zápalové kožné choroby, hormonálne vplyvy, nesprávna životospráva, fyzikálne a chemické vplyvy, iné závažné ochorenia ale aj bežne používané lieky, ako betablokátory, nesteroidné antiflogistiká, ACE inhibítory, antimalariká a pod.
Naproti tomu, ultrafialové žiarenie, slnečné podnebie spojené s kúpeľom v mori a aj gravidita pôsobia na psoriázu inhibične.

Klinický obraz

Pre klinický obraz psoriázy sú typické ostro ohraničené ružové škvrny, na povrchu so suchými, striebristými, ľahko sa odlučujúcimi šupinami, ktoré pokrývajú celé ložisko, okrem úzkeho lemu na okraji.
       Akútny výsev psoriázy vzniká najčastejšie po infekcii horných dýchacích ciest, je diseminovaný po celom tele vo forme bodkových, kvapkových alebo mincových ložísk. Výsev môže sprevádzať pocit svrbenia.
       Pri chronickej forme ochorenia sú ložiská najčastejšie vo vlasatej časti hlavy, na lakťoch, kolenách a v krížovej oblasti. Ložísk býva menej, sú väčšie, infiltrované tmavšej ružovočervenej farby, niekedy na povrchu s ragádami. Šupiny pevnejšie lipnú k povrchu kože. Pocit svrbenia obvykle chýba.
       Medzi menej typické formy psoriázy patrí inverzná forma, lokalizovaná v miestach vlhkej záparky. Ložiská sú presne ohraničené, mierne infiltrované, červené, bez šupín. Psoriáza môže postihovať izolovane len dlane a stupaje, nechty a sliznice. Až 30 % chronickej ložiskovej psoriázy sprevádza postihnutie kĺbov.
       Spontánne, po náhlom ukončení liečby alebo po iných provokačných faktoroch môže vzniknúť psoriatická erytrodermia. Zápal postihujúci celú kožu je výrazne červený. Ochorenie môže byť sprevádzané celkovými príznakmi.

Komorbidity a psoriáza

V poslednom čase výrazne stúpol záujem o výskyt interných ochorení asociovaných so psoriázou. Časť týchto ochorení je zahrnutá pod tzv. metabolický syndróm alebo syndróm inzulínovej rezistencie, ktorý zahŕňa arteriálnu hypertenziu, abdominálnu obezitu, diabetes mellitus 2. typu s inzulín rezistenciou, hyperlipidémiu a postihnutie obličiek. V etiopatogenéze psoriázy a MS hrá významnú úlohu chronický zápal, ktorý vzhľadom na dlhotrvajúcu sekréciu TNF-α a ďalších prozápalových cytokínov je zodpovedný za vysoké riziko vzniku MS.
       Korelácia medzi psoriázou a obezitou bola prvýkrát publikovaná v roku 1995. Obezita sa považuje za nezávislý rizikový faktor psoriázy. So zvyšujúcim sa BMI sa zvyšuje aj závažnosť ochorenia. V klinických štúdiách s etanerceptom z roku 2007 bola z celkového počtu 3 700 pacientov so psoriázou zistená obezita u 46 %. Najväčším problémom u obéznych pacientov je abdominálny tuk, ktorý je významným endokrinným orgánom produkujúcim viacero adipocytokínov. Nadmerná produkcia prozápalových cytokínov hrá významnú úlohu v etiopatogenéze psoriázy. TNF-α je produkovaný aj abdominálnym tukom. Pôsobením na makrofágy, na endotelové bunky a na keratinocyty podmieňuje produkciu chemokínov, prozápalových cytokínov, vaskulárneho rastového faktora a adhezívnych molekúl, ktoré vyvolávajú zápalovú reakciu kože, infiltráciu dermy zápalovými bunkami a vedú ku hyperproliferácii keratinocytov a k angiogenéze. Výsledkom je vytvorenie psoriatického ložiska.
       Ďalším z cytokínov produkovaných aj tukovým tkanivom je leptín. Leptín reguluje pocit nasýtenia, hmotnosť, ukladanie tuku a má úlohu v imunitných a v zápalových procesoch. Zvýšená hladina leptínu bola pozorovaná u obéznych pacientov a aj u pacientov so psoriázou.
       Potvrdená pozitívna korelácia medzi hladinou leptínu a psoriázou môže slúžiť ako marker závažnosti ochorenia. Zníženie telesnej hmotnosti, pri ktorom sa signifikantne znižuje hladina leptínu, by mohlo byť súčasťou systémovej liečby u obézneho pacienta so psoriázou.
       Hladina adiponektínu, ktorý je výhradne produkovaný tukovým tkanivom, sa zvyšuje pri chudnutí. Adiponektín má antiinflamačné, antidiabetické, antiaterosklerotické účinky. Zvýšená expresia adiponektínu je nepriamo úmerná hladine TNF-α, IL-6, IL-8, hodnote BMI a závažnosti psoriázy. Obezita u pacienta so psoriázou vedie k poklesu hladiny cirkulujúceho adiponektínu. U pacientov s miernou a ťažkou formou psoriázy, ako aj u obéznych pacientov so psoriázou, bola potvrdená znížená hladina adiponektínu a jeho negatívna korelácia s prozápalovým cytokínom IL-6. Zvýšená produkcia IL-6 v tkanivách a jeho zvýšená hladina v cirkulácii, spolu s ostatnými prozápalovými cytokínmi, je spoluzodpovedná za vznik a rozsah psoriatických ložísk.

Liečba

V liečbe stredne ťažkej až ťažkej psoriázy sa uprednostňuje celková terapia doplnená lokálnymi externami.

Systémová terapia

  • Fotochemoterapia pozostáva z aplikácie UVA žiarenia v kombinácii so psoralénmi, látkami zvyšujúcimi citlivosť kože na UV žiarenie. Inhibuje abnormálnu proliferáciu buniek. Podávanie psoralénov umožňuje znížiť dávku UVA žiarenia za rovnakého resp. zvýšeného liečebného efektu.
  • Acitretín patrí do 2.generácie syntetických retinoidov, aktivuje retinové receptory v bunkách, ovplyvňuje transkripciu génov pre diferenciáciu a proliferáciu keratinocytov. Používa sa aj v kombinácii so všetkými formami lokálnej liečby, v kombinácii s PUVA terapiou, aj s úzkospektrovým UVB žiarením ako ReSUP, RePUVA, ReUVA. Kombinovaná liečba umožňuje znížiť dávku UV žiarenia.
  • Cyklosporín inhibuje zápalové cytokíny IL-2, 3, 4, 5, a TNF-α a IFN-γ, znižuje tiež hladinu CD4, CD8 v epiderme. Zastavuje zápalové procesy v koži a kĺboch pacienta so psoriázou. Po vynechaní liečby nastáva relaps ochorenia.
  • Metotrexát je cytostatikum, bráni nadmernému množeniu buniek a zápalovej reakcii, ktoré sú základom vzniku psoriatických ložísk. Inhibuje syntézu DNA, RNA a znižuje produkciu cytokínov IL-1, IFN-γ, TNF-α. Súčasne s metotrexátom sa podáva kyselina listová ako prevencia nauzey a toxických účinkov lieku.

Pri celkovej liečbe psoriázy je nevyhnutné brať do úvahy možné komorbidity. Acitretín môže viesť ku hyperlipidémii a hepatopatii. Cyklosporín je kontraindikovaný pri ochoreniach obličiek a pri hypertenzii, metotrexát pri chorobách pečene.
       Pozitívny efekt liečby komorbidít na psoriázu majú statíny, ktoré znižujú hladiny tukov v krvi, majú antiinflamatórny efekt, znižujú expresiu adhezívnych molekúl a Th1 chemokínových receptorov na T-bunkách, znižujú CRP, blokujú expresiu TNF-α, IFN-γ. Statíny znižujú aj kardiovaskulárne riziko u pacientov so zvýšenou hladinou cholesterolu a zvyšujú účinnosť terapie pri reumatoidnej artritíde a predpokladá sa, že aj pri psoriáze.

Biologická liečba psoriázy

Systémová liečba psoriázy a psoriatickej artritídy je za posledné roky obohatená o tzv. biologiká. Biologiká blokujú odovzdanie antigénu T- lymfocytom, znižujú funkciu APB, uvoľňujú IL-10, indukujú apoptózu antigén-špecifických T-lymfocytov, vychytávajú TNF-α. Biologická liečba psoriázy účinkuje na molekulárnej úrovni inhibíciou TNF-α a vplyvom na klonálnu expanziu Th1- a Th17-lymfocytov. Inhibíciou TNF-α sa znižujú hladiny CRP, IL-6 a fibrinogénu a zvyšuje sa hladina adiponektínu, čo sa využíva v súčasnej liečbe psoriázy.
       Biologiká sú určené na liečbu stredne ťažkej až ťažkej ložiskovej psoriázy a psoriatickej artritídy. Pre liečbu biologikami sú indikovaní aj pacienti, ktorí nereagujú, majú kontraindikovanú alebo neznášajú ostatnú systémovú terapiu. Biologikami nemôžu byť liečené tehotné a dojčiace ženy, pacienti s určitými neurologickými chorobami, s vysokým rizikom infekcie, pacienti so zlyhávaním srdca, s nádormi a infekciami. V súčasnosti sa u pacientov so psoriázou aplikujú anti-TNF-α preparáty – etanercept, adalimumab a infliximab a anti-IL-12/23 – ustekinumab.

 

Záver

Kvalitná liečba, správna kombinácia lokálnej a celkovej terapie a rotačná terapia môžu viesť u pacienta k dlhodobej remisii. Netreba zabúdať na súčasný výskyt psoriázy s ďalšími ochoreniami, najmä, ak je pacient obézny. MS a inzulínová rezistencia vedú k vyššiemu riziku úmrtia na kardiovaskulárne choroby. Pacienti s ťažkou formou psoriázy by mali chodiť na pravidelné preventívne prehliadky so zameraním na rizikové oblasti s cieľom zníženia rizika vzniku asociovaného zápalového ochorenia. K liečbe pacientov s metabolickým syndrómom je nevyhnutné pridať správne stravovacie návyky, viesť ich k väčšej fyzickej aktivite a odstrániť provokačné faktory ako stres, fajčenie, alkohol a obezitu. Psoriáza je ochorenie, ktoré veľmi výrazne a vo všetkých smeroch negatívne ovplyvňuje kvalitu života. Uľahčenie života pacientom, okrem správnej a účinnej liečby, by umožnila aj lepšia informovanosť zdravých aj chorých ľudí o podstate ochorenia, jeho šírení a liečení.

Hodnotenie článku

inVitro 1/2014

Imunológia a alergológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2014 Imunológia a alergológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro