Racionálne dôvody na odber kultivácií pri diagnostike vulvovaginálnych infekcií

Na základe analýzy literárnych údajov uvádzam dôvody na návrat k mikroskopickej analýze vzoriek pošvového prostredia a k meraniu pH pošvy ako k podmienke pre diferenciálnu diagnostiku medzi infekčným a neinfekčným typom vulvovaginálneho diskomfortu. Na záver v tomto koncepte uvádzam princípy pre racionálnejšie indikovanie odberov na kultivačné overenie mikrobiálneho osídlenia pošvy vrátane odberov na izoláciu vyvolávateľov sexuálne prenosných infekcií (SPI).

Mikroskop, mikroorganizmy a infekcie

Od objavenia vzťahu medzi zápalovými ochoreniami a mikroorganizmami L. Pasteurom a A. Kochom v 19. storočí sa takýto vzťah hľadá aj v gynekológii, v prípade zápalov vonkajšieho genitálu. Ak sa diagnostika opiera iba o kultivačné vyšetrenie, zabúda sa na fakt, že pacientky neprichádzajú za gynekológom s diagnózou zápalu vonkajšieho genitálu, ale s vulvovaginálnym diskomfortom, ktorý často nemá infekčnú príčinu. Často sa zabúda aj na to, že na začiatku objavu vzťahu medzi infekciami a mikroorganizmami stál zdokonalený mikroskop, ktorý odhalil nielen prítomnosť baktérií a iných mikroorganizmov, ale aj mikroskopické známky zápalovej reakcie. Pri vývoji formovania vzťahov k pošvovej biocenóze nemožno zabúdať ani na A. Döderleina, ktorý približne v tom istom čase ako Pasteur a Koch, prvý popísal pošvové laktobacily, ktoré sú odvtedy považované naopak za známku zdravého pošvového prostredia. (1)

Prešlo už vyše 100 rokov, odkedy na začiatku 20. storočia začal najskôr profesor Schroder hľadať príznaky zápalu v pošve pomocou mikroskopu. Popísal tzv. stupne pošvovej čistoty, pričom zápal charakterizovalo vymiznutie laktobacilov, pomnoženie iných baktérií a leukocytov pod mikroskopom. V polovici 20. storočia, českí autori Jírovec, Peter a Málek pridali k trom základným, tzv. mikróbnym obrazom pošvovým (MOP), ktoré sa opierali o rovnaký princíp, aj ďalšie tri. Mali ambíciu určiť nielen znaky zápalu, ale aj etiologickú diagnózu. V tom čase boli kvapavka, trichomoniáza a kvasinka skutočne najčastejšími vyvolávateľmi infekcií v pošve, s typickými mikroskopickými charakteristikami. Tento prístup mal aj racionálny dôvod, pretože ak sa mikroskopicky zistil MOP I a II s dominanciou laktobacilov, s minimom leukocytov a s chýbaním ostatných patogénov, prostredie bolo považované za zdravé, nevyžadovalo liečbu a nebolo treba odobrať kultivácie. To zároveň racionalizovalo odbery a šetrilo ekonomické zdroje. (2)

Zavedenie antibiotík do praxe po skončení druhej svetovej vojny však spôsobilo selekčný tlak na mikroorganizmy. To postupne menilo a zrejme stále mení spektrum vyvolávateľov infekcií aj v gynekológii. Často aj zbytočná antibiotická liečba vedie k nárastu mikroorganizmov rezistentných na antibiotiká. Najčastejších vyvolávateľov infekcií spred antibiotickej éry, grampozitívne baktérie, postupne nahradili gramnegatívne a anaeróbne baktérie. Výskyt kvapavky sa zredukoval a z epidemiologického hľadiska ju nahradili chlamýdie (3), ktoré pod mikroskopom nemajú taký typický obraz. Zjavila sa bakteriálna vaginóza (BV), ktorá sa postupne stala najčastejšou príčinou infekcie pošvy, s veľmi špecifickým mikroskopickým nálezom, ktorý nezapadal do pôvodnej interpretácie MOP-u. Pôvodný MOP prestal plniť skríningovú funkciu, a tak sa postupne prestal v ambulanciách vykonávať. Mikroskopy sa z ambulancií vytratili, na škodu našich pacientok, podobne ako aj potrebné zručnosti gynekológov. Namiesto toho sa diagnóza stanovuje na základe kultivačného vyšetrenia alebo naopak, iba na základe subjektívnych pocitov diskomfortu. (3)

Renesancia mikroskopie v diferenciálnej diagnostike vulvovaginálneho diskomfortu sa opiera o nové poznatky o funkcii slizničnej imunity a o mieste mikroorganizmov v nej. (4)

Mikrobióm a vulvovaginálny diskomfort

Od doby Pasteura a Kocha sa zmenil pohľad na vzájomné spolužitie mikroorganizmov a makroorganizmu. Pôvodný nepriateľský postoj k mikroorganizmom nahradilo poznanie, že mikrobiálne osídlenie živočíchov vrátane ľudí je výsledok milióny rokov trvajúceho fylogenetického vývoja a že tvorí unikátny mikrobióm, charakteristický pre každého jedinca. Je dokonca nenahraditeľný pre fungovanie mechanizmov slizničnej imunity a imunotoleranciu. Boli definované probiotické mikroorganizmy, komenzálna, rezidentná flóra a dysmikróbia, ako prechodný stav k infekcii, ktorý nevzniká skokom ale postupne, narušením dynamickej rovnováhy ekosystému. (4, 5)

Obrázok č. 1: Súčasný pohľad na dynamickú rovnováhu v pošvovom ekosystéme a vznik infekcií

V osídlení pošvy majú výnimočné miesto rôzne kmene laktobacilov. Dôležitú úlohu zohrávajú estrogény, ktoré ovplyvňujú trofiku slizníc a komplexným vplyvom spojeným s akumuláciou glykogénu vytvárajú podmienky pre kolonizáciu laktobacilmi. (6) Rozdiely v hladinách estrogénov v rôznych fázach života sú príčinou rozdielov v zložení mikrobiómu. V mikrobióme zdravých dievčat pred menarché a žien v postmenopauze je buď málo laktobacilov, alebo úplne chýbajú. Prevažujú črevné a kožné baktérie. V pošvách estrogenizovaných, zdravých, fertilných žien síce obvykle dominujú laktobacily, ale spolu s nimi sa izoluje bežnými kultivačnými metódami aj okolo 50 druhov iných, aj potencionálne patogénnych mikroorganizmov, hoci v menšom množstve. Molekulárne metódy zachytávajú dokonca až do 250 druhov mikroorganizmov v pošvách u klinicky zdravých žien. Medzi nimi aj novoobjavené Atopobium vaginae. (7)

V zdravej pošve štandardne nachádzame E. coli a streptokoky. Gardnerella vaginalis zisťujeme u 5 – 60 % a Mycoplasma hominis u 15 – 30 % sexuálne aktívnych zdravých žien. Kolonizácia kandidami sa zisťuje u viac než 20 % klinicky zdravých žien a molekulárnymi metódami u viac než 30 %. (8)Potreba rozlíšenia medzi kolonizáciou rôznymi mikroorganizmami tvoriacimi mikrobióm u zdravej ženy a infekciou má preto zásadný význam. Zdravé pošvové prostredie charakterizuje rovnováha v pošvovom mikrobióme. Vo fungujúcom, tzv. samočistiacom mechanizme pošvy dominujú laktobacily produkujúce kyselinu mliečnu a charakterizuje ho kyslé pH. (3,8 – 4,4). Zdravé, potenciálne patogénnymi mikroorganizmami kolonizované ženy, nevyžadujú liečbu a bolo by to škodlivé, lebo by sa narušila rovnováha mikrobiómu. Okolo 90 % všetkých infekcií vyskytujúcich sa v oblasti vulvy a pošvy vzniká po narušení dynamickej rovnováhy, často iba kvantitatívnym posunom v existujúcom mikrobióme. Vymiznú laktobacily a pomnoží sa časť potenciálne patogénnej mikroflóry – prítomnej aj v pošvách zdravých žien – a narastie hodnota pH. Najčastejšie ide o bakteriálnu vaginózu (BV) 20 – 50 %. Vulvovaginálna kandidóza (VVK) tvorí 17 – 39 % infekcií vulvy a pošvy. Nedávno popísaná aeróbna vaginitída (AV) tvorí menej než 10 % všetkých infekcií. Iba asi z 10 % sa na infekciách vulvy a pošvy zúčastňujú sexuálne prenosné infekcie (hlavne chlamydióza, trichomoniáza, kvapavka, ureaplazmy). (9)

Súčasný pohľad na dynamickú rovnováhu pošvového mikrobiómu a vznik infekcií v aeróbnom, anaeróbnom alebo zmiešanom prostredí výstižne popisuje Donders. Ide o proces, pri ktorom nastáva kvantitatívny pohyb v mikrobióme. Podstatou je ústup laktobacilov a nárast potencionálne patogénnej časti mikroflóry. (10) Kultivácia teda zachytí obvykle tie isté mikroorganizmy ako u zdravej ženy. Stratia sa iba laktobacily a pomnožia sa iné, ktoré tam v menšom množstve prežívali aj predtým.

Sú známe rizikové faktory, ktoré prispievajú k vzniku infekcií. Riziko narastá v čase menštruácie (11) po antibiotikách, spermicídnych kontraceptívach a pri nediagnostikovaných, silentne prebiehajúcich pohlavne prenosných infekciách spôsobených napríklad Chlamydia trachomatis alebo ureaplazmou. (12) Stabilitu mikrobiómu narušuje aj alergia, napríklad na prostriedky intímnej hygieny, na ejakulát alebo latex prezervatívu. (9)

Tehotenstvo, DM, genetické faktory a hormonálna antikoncepcia zvyšujú riziko VVK. Vaginálne výplachy, čierna rasa, množstvo sexuálnych partnerov, lesbický vzťah, nízky socioekonomický status, fajčenie, genetické faktory sú zase spojené s nárastom rizika BV. Hoci sa BV nepovažuje za sexuálne prenosnú infekciu (SPI), je považovaná za signál promiskuity minimálne jedného z partnerov. (13)

Diagnóza infekcie stanovená iba na základe kultivácie vzorky z pošvového prostredia preto nestačí. V štandardne používanom kultivačnom médiu totiž rastú hlavne mikroorganizmy, ktorým sa na ňom najlepšie darí a to často nie sú tie, ktoré sú zodpovedné za diskomfort v postihnutej oblasti. Ten máva aj neinfekčnú príčinu. V pozadí bývajú alergie, podráždenie alebo rôzne kožné afekcie vrátane prekanceróz. Ženy s recidivujúcimi infekciami vulvy a pošvy mávajú špecifické zmeny vo fungovaní mechanizmov slizničnej imunity, a teda aj zvýšenú náchylnosť v porovnaní so zdravou populáciou. (11)

Pre potvrdenie infekcie a narušenia pošvovej rovnováhy a funkcie samočistiaceho mechanizmu pošvy má význam hlavne meranie pH pošvového sekrétu a mikroskopická analýza vzorky z pošvového prostredia. (Graf č. 1) (4)

Graf č. 1: Racionálny algoritmus diferenciálnej diagnostiky vulvovaginálneho diskomfortu (voľne podľa 3, 14)

O mikroskopickú analýzu sa opierajú skórovacie systémy, ktoré sú podkladom racionálnej diagnostiky gynekologických infekcií: Nugentovo skóre pre diagnostiku bakteriálnej vaginózy, Hayove-Isonove diferenciálne diagnostické kritériá (14) pre diagnostiku aeróbnej vaginitídy. (15)

Na základe súčasných vedomostí nie je dôvod zahájiť racionálny diagnostický algoritmus odberom kultivácie. Začíname aspexiou a meraním pH pošvy. Nasledovať má mikroskopické overenie natívnej vzorky z pošvového prostredia, vo fyziologickom roztoku. Za včasný signál hroziacej infekcie sa považuje nárast pH. Pri fyziologickej hodnote pH pokračuje diagnostický algoritmus v ľavom ramene. Prítomnosť laktobacilov a chýbanie leukocytov a iných mikroskopicky overiteľných vyvolávateľov infekcií v natívnom mikroskopickom náleze svedčí pre fyziologický nález a nevyžaduje ani odber kultivácie, ani liečbu. Kyslé pH však nevylučuje prítomnosť kvasiniek pod mikroskopom. Mikroskopia umožňuje diagnostiku nehnisovej formy kvasinkovej infekcie. Takáto diagnóza oprávňuje zahájiť antimykotickú terapiu v prípade klinického diskomfortu. Kultivačné vyšetrenie je aj v tomto prípade zbytočné. Alkalické pH orientuje vyšetrenie na pravé rameno. Ústup až vymiznutie laktobacilov pod mikroskopom, prítomnosť kľúčových buniek bez pomnoženia leukocytov a pozitívny čuchový test dostačujú pre diagnózu BV a umožňujú zahájiť racionálnu terapiu, tiež bez potreby odberu kultivácie. Ak však nález spĺňa ostatné diagnostické kritériá BV, ale pod mikroskopom sa zisťuje pomnoženie leukocytov, upozorňuje to na možnosť zmiešanej infekcie s vyšším rizikom niektorej SPI. Tento prípad oprávňuje na odber kultivácií vrátane aktívneho skríningu SPI, hlavne u sexuálne aktívnych žien do 25 rokov. (3)

Jednoduchým klinickým vyšetrením možno určiť správnu diagnózu u 60 % žien s vulvovaginálnou infekciou (VVK), u 70 % žien postihnutých trichomoniázou a u 90 % žien s BV. (9, 16) Diagnostika aeróbnej vaginitídy (AV) je dokonca možná iba mikroskopickým prezretím vzorky vo fyziologickom roztoku. (10) Podobne nie je možné určiť – bez merania pH a bez mikroskopu – ani spoľahlivú diagnózu laktobacilózy alebo cytolytickej vaginózy. (10)

Z nerešpektovania uvedených zásad nevyplývajú iba ekonomické straty z nezmyselne odobratých kultivácií. Zotrvávanie na diagnosticko-terapeutických stereotypoch je spojené s omnoho vážnejším rizikom iatrogenizácie pacientok. (18) Hrozí, že si lekár stotožní laboratórny nález náhodne vykultivovanej súčasti komenzálnej flóry s príčinou diskomfortu, ktorý je často neinfekčný. Zaháji potom liečbu zameranú proti náhodne vykultivovanému mikroorganizmu. Výsledkom je v lepšom prípade len to, že sa nezlepší stav. V praxi však často nastáva horšia eventualita a to, že opakovanou antibiotickou liečbou, ktorej cieľom je nezmyselná snaha eliminovať mikroorganizmy z pošvy, dôjde k vyselektovaniu rezistentnej flóry. Takýto výsledok už vážne iatrogenizuje pacientku. Ignoruje sa zároveň potreba interdisciplinárnej spolupráce s imunológom, alergológom alebo dermatológom, ktorí môžu odhaliť a efektívne liečiť skutočný problém. Na druhej strane sa v praxi stretávame s iným, rovnako nebezpečným stereotypom. Vtedy si lekár, naopak bez overenia prítomnosti kvasinky, stotožní každý pruritus s kvasinkovou infekciou aj v prípade, keď je diskomfort výsledkom alergie, podráždenia kože a sliznice, dermatitídy alebo dokonca prekancerózy. Opakovane zahajuje lokálnu liečbu antimykotikami. Výsledkom takéhoto postupu môže byť nielen logické zlyhanie liečby, ale aj iritatívna kontaktná alergická dermatitída po opakovanom kontakte s niektorou zložkou zbytočne podávaného liečiva alebo nediagnostikovaný karcinóm vulvy. Mementom by mali byť štúdie, ktoré potvrdzujú, že ženy ktoré sa buď samotné, pod vplyvom agresívnej reklamy, alebo dokonca po nesprávnej diagnóze lekára liečia voľnopredajnými antimykotikami, majú kvasinkovú infekciu potvrdenú iba približne v 30 %. Teda skoro 70 % žien používa antimykotiká v naivnej predstave, že si lokálne alebo aj celkovo podávajú univerzálny prostriedok proti svrbeniu.

V literatúre sa nestretávame s jednoznačnými odporučeniami na aktívny skríning sexuálne prenosných infekcií (SPI). Medzi argumentami proti aktívnemu skríningu stojí aj poznanie, že SPI sa podieľajú približne „iba“ na 10 % vulvovaginálnych infekcií. 90 % odberov pri aktívnom skríningu „by bolo zbytočných“. Na druhej strane, k opatrnosti núti aj poznanie, že silentne prebiehajúce infekcie, typické pre chlamýdie a ureaplazmy, ktoré sa štandardne nevyšetrujú, sa podieľajú na sterilitách a recidívach urogynekologických infekcií, na predčasných pôrodoch a zvyšujú riziko prenosu HIV. Štúdie zároveň potvrdzujú, že počet SPI v populácii narastá. Podľa jednej z posledných dostupných analýz o dynamike výskytu SPI na Slovensku došlo k medziročnému nárastu syfilisu medzi rokmi 2013 a 2014 o 21,7 %, kvapavky o 24,1 % a v porovnaní za obdobie 5 rokov v prípade kvapavky dokonca o 90,5 %. Za obdobie 2013 a 2014 došlo k nárastu prípadov Chlamydia trachomatis o 13,5 %, avšak v porovnaní s 5-ročným priemerom došlo k nárastu o neuveriteľných 125 %. Autori sa sústredili aj na regionálne rozdiely s maximálnou koncentráciou na západnom Slovensku v oblasti Bratislavy, Nitry a Trnavy. Potrebu zvýšenej pozornosti potvrdzuje aj najvyššia koncentrácia SPI v rizikovej skupine sexuálne aktívnych, ešte iba experimentujúcich mladistvých a mladých ľudí vo veku 15 – 29 rokov, čo korešponduje s údajmi zo zahraničných štúdií. (20)

Problém SPI na Slovensku komplikuje absencia sexuálnej výchovy na školách, nedôveryhodný zber údajov a chýbanie hlásení z jednotlivých gynekologických ambulancií. Preto môžu byť údaje ešte alarmujúcejšie.

Racionálne dôvody na odber kultivácií pri diagnostike vulvovaginálnych infekcií

Na diferenciálnu diagnostiku medzi neinfekčným diskomfortom a infekciou vulvy a pošvy stačí jednoduché klinické vyšetrenie (pošvové zrkadlá, pH, mikroskop). (4)

Ak nález svedčí pre zápalovú príčinu diskomfortu a nedá odpoveď na otázku, či ide o VVK, trichomoniázu alebo BV, je namieste odber kultivácie. Nešpecifická kultivácia je nenahraditeľná aj pri recidivujúcich problémoch. Podobne aj pri špecifikácii kvasinky a eventuálne určovaní citlivosti na antimykotiká. Týka sa to hlavne nálezov non-albicans kmeňov kandidy. Hoci aktívny celoplošný skríning SPI nie je v dostupnej literatúre odporúčaný, za dôvod na odber sa považujú nasledovné situácie: opakované recidívy infekcií vrátane uroinfekcií u žien, kde nediagnostikovanú SPI možno považovať za trigger recidívy. Nález leukocytov pod mikroskopom u žien, ktoré spĺňajú ostatné kritériá pre diagnostiku BV. Takýto prístup by mal byť u žien s recidívami urogenitálnych infekcií hlavne, ak sú vo veku do 25, prípadne 29 rokov. Hoci nie je celkom zrejmé, čo si máme predstaviť pod termínom ženy s rizikovým správaním, tu sa ponecháva voľnosť na vyšetrujúceho gynekológa, jeho inštinkt a starostlivo odobratú osobnú anamnézu. Samotný vek do 25 rokov sa však považuje za rizikový faktor u žien s recidívami infekcií. (11, 14)

Za dôvod na aktívny skríning SPI sa považuje aj zaradenie do programu IVF. V súčasnej dobe narastá počet mladých, obvykle nerodiacich žien, ktoré z rôznych dôvodov nechcú alebo nemôžu užívať hormonálnu antikoncepciu. U týchto žien, hlavne vo veku do 25 rokov, sa považuje za indikovaný aktívny skríning pohlavne prenosných infekcií, ak sa rozhodli pre zavedenie vnútromaternicového telieska (IUD). Teliesko samotné sa podľa WHO a mnohých štúdií nepovažuje za faktor zvyšujúci riziko zápalu v oblasti vnútorného genitálu. Zvýšené riziko zápalu vnútorného genitálu po zavedení IUD však nepochybne predstavuje nediagnostikovaná SPI, ktorá sa častejšie vyskytuje v rizikovej skupine žien do 25 rokov. (21, 22)

Záver

Kultivácie a ostatné laboratórne metódy určené na izoláciu mikroorganizmov nachádzajúcich sa v oblasti vulvy a pošvy patria k štandardným diagnostickým postupom. V súčasnej gynekologickej praxi sa však tieto metódy používajú často neracionálne, lebo sa pri ich používaní vychádza z nesprávneho predpokladu, že mikroorganizmy v pošve sú zodpovedné za každý diskomfort v uvedenej oblasti, a preto sa kultiváciou začína diagnostický algoritmus. Diskomfort však máva často neinfekčnú príčinu. Kultivácia v takom prípade neodhalí príčinu diskomfortu, ale iba náhodne vykultivované mikroorganizmy, ktoré sú súčasťou komenzálnej zložky flóry. Následná antimikrobiálna liečba je zbytočná, iatrogenizuje pacientky. Zároveň sa ignorujú neinfekčné príčiny diskomfortu. Kultivácia odobratej vzorky od zdravej ženy aj od ženy s najčastejšími infekciami vulvy a pošvy obvykle potvrdí rovnaké baktérie. Od kultivácie teda nemožno očakávať, že odlíši infekčný diskomfort od neinfekčného. Preto má nenahraditeľné miesto klinické hodnotenie (aspexia, meranie pH a mikroskopická analýza vzorky z pošvového sekrétu), ktoré má predchádzať kultiváciám a odberom na izoláciu SPI. Tie sú nenahraditeľné iba pri upresňovaní diagnózy v nejasných prípadoch, za podmienok, ktoré sú definované v literatúre. K zlepšeniu situácie by prispel Národný program sexuálneho a reprodukčného zdravia, ktorý by komplexne zahŕňal vzdelávanie na školách, zdravotnú starostlivosť, štandardy pre diagnostiku a liečbu. Bez štandardných postupov a dôveryhodného zberu údajov nebudeme vedieť ovplyvniť vývoj v oblasti gynekologických ani pôrodníckych zápalov a hlavne nekontrolované šírenie SPI. Návrat k mikroskopii a meraniu pH je cesta ako zracionalizovať diagnostiku, čo nevyžaduje výraznejšie investície, iba návrat k princípom, ktoré boli popísané už pred vyše 100 rokmi.


Literatúra

  1. Döderlein A.: Das Scheidensekret und seine Bedeutung fiir Puerperalheber. Zbl. Bakt. 1892. 11, 699
  2. Ondrovčík P., Votava M.: Vybrané kapitoly z klinické mikrobiologie. 1. vydání. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 1998. 90 s. ISBN 80-210-1805-4
  3. Ledger W. J., Witkin S. S.: Vulvovaginal infections, Manson Publish., London, 2007: 128
  4. Hrubiško M. a spol.: Probiotiká ako súčasť imunitného systému človeka, Možnosti terapeutického využitia probiotík v klinickej praxi, Vydalo Vydavateľstvo Bonus, Bratislava, 2012, 215 s. ISBN 978-80-969733-7-8
  5. Mohsin A.: Bacteria make us human, The Lancet, 2015, 385: 1718
  6. Martinez R. C. R.,Franceschini S. A., Patta M. C. et al.: Improved treatment of vulvovaginal candidiasis with fluconazole plus probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14. The Society for Applied Microbiology, Letters in Applied Microbiology. 2009, 48: 269 – 274
  7. McMillan A., Dell M., Zellar M. P. et al.: Disruption of urogenital biofilms by lactobacilli. Colloids Surf B Biointerfaces. 2011, 86: 58 – 64
  8. Weissenbacher T., Witkin S. S., Ledger W. J. et al.: Relationship between clinical diagnosis of recurrent vulvovaginal candidiasis and detection of candida species by culture and polymerase chain reaction. Arch Gynecol Obstet 2009, 279: 125 – 9
  9. Biggs W. S., Williams R. M.: Common Gynecologic Infections. Prim Care Clin Office Pract 2009, 36: 33 – 51
  10. Donders G. G. et al.: Aerobic vaginitis in pregnancy. BJOG 2011; 118: 1163 – 1170
  11. Ledger W. J., Witkin S.: Vulvovaginal infections, Manson Publish: London 2007. 128
  12. Reid G. et al.: Effect on the urogenital flora of antibiotic therapy for urinary tract infection. Scand J Infect Dis 1990; 22:43 – 7
  13. Turovskiy Y. et al.: The aetiology of bacterial vaginosis REVIEW ARTICLE Journal of Applied Microbiology, 2011, 1-24 ISSN 1364-5072 doi:10.1111/j.1365-2672.2011.04977
  14. Donders G. G.: Definition and classification of abnormal vaginal flora. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007; 21(3): 355 – 373
  15. Newbern E. C. et al.: Desquamative inflammatory vaginitis: an exploratory case-control study. Ann Epidemiol 2002; 12: 346 – 52
  16. Carr P. L. et al.: „Shotgun“ versus sequential testing: cost-effectiveness of diagnostic strategies for vaginitis. J Gen Intern Med 2005; 20: 793 – 799
  17. Horowitz B. J., Mardh P. A., Nagy E., Rank E. L. Vaginal lactobacillosis. Am. J. Obstet Gynecol 1994; 170: 857 – 861
  18. Stones W., Arulkumaran S.: Health-care professionals in midwifery care, Lancet, 2014, 384: 1169 – 1170
  19. Sonnex C., Lefort W.: Microscopic features of vaginal candidiasis and their relation to symptomatology. Sexually transmitted infections 1999; 75(6): 417 – 419
  20. Avdičová M., Truska P., Námešná J., Musilová M.: Systém hlásenia pohlavne prenosných chorôb v SR a  jeho legislatívne zabezpečenie, Dermatol. prax, 2015, 9(3): 96 – 99
  21. Sufrin C. B., Postlethwaite D., Armstrong M. A. et al.: Neisseria gonorrhea and Chlamydia trachomatis screening at intrauterine device insertion and pelvic inflammatory disease. ObstetGynecol. 2012 Dec; 120 (6): 1314 – 21
  22. Morrison C. S., Murphy L., Kwok C., Weiner D. H.: Identifying appropriate IUD candidates in areas with high prevalence of sexually transmitted infections. Contraception. 2007 Mar; 75 (3): 185 – 92
Hodnotenie článku

inVitro 1/2017

Infektológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2017 Infektológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro