Recidivujúce infekcie dýchacích ciest z pohľadu imunológa

Po objavení penicilínu Alexandrom Flemingom v roku 1928 (masová výroba od roku 1944) a nástupe éry antibiotík sa zdalo, že ľudstvo zvíťazilo nad mikroorganizmami a infekčné ochorenia sú vyriešeným problémom. Ako sa však čoskoro ukázalo, išlo o značne prehnaný optimizmus. Nárast rezistentných mikroorganizmov nútil vedcov k vývoju nových a nových antibiotík, ktorých efektivita časom klesala. Samotná antibiotická liečba so sebou priniesla rad komplikácií a nežiaducich účinkov, ako sú toxické účinky liekov na makroorganizmus, interakcie liekov v organizme, narušenie normálnej mikrobiálnej flóry v tele pacienta s následnými problémami a mnohé ďalšie. Nehovoriac o tom, že antibiotiká sú pri vírusových infekciách neúčinné, pomáhajú len pri liečbe následnej superinfekcie bakteriálnymi kmeňmi. Aj keď sú súčasné alarmujúce tvrdenia o konci éry antibiotík viac než nadsadené, je zrejmé, že boj s infekciami nespočíva len v ich likvidácii antibiotikami, ale vyžaduje si širší pohľad a ďalšie doplňujúce postupy.

Možnosti imunológie pri riešení respiračných infekcií 

Jedným z najdynamickejšie sa rozvíjajúcich vedných odborov je lekárska imunológia. Práve od nej sa očakáva alternatíva k antibiotickej liečbe. Predstava, že za opakujúcimi sa infekciami sa skrýva oslabená imunita, ktorej stimuláciou sa organizmus sám zbaví ochorenia, alebo sa predíde jeho vzniku, sa zdá byť logická a prirodzená. Realita sa však často líši od predstáv a ideí a to, čo sa na prvý pohľad zdá samozrejmé (porucha imunity), nemusí byť príčinou, ale skôr následkom ochorenia. Od stimulácie mechanizmov imunity, ktoré nie sú deficitné, nemožno očakávať ich zosilnenie a vyliečenie ochorenia, ktorého príčina je niekde inde (rezistentný mikroorganizmus, organická prekážka, napríklad stenóza dýchacích ciest, nádorové ochorenie, vedľajšie účinky farmakoterapie a mnohé iné). Bez dôkladného vyšetrenia konkrétneho pacienta, jeho komplexného posúdenia vrátane dynamiky ochorenia, komorbidít, ich medikácie a mnohých ďalších údajov sa ďaleko nedostaneme. Ide o rozsiahlu problematiku; v tejto práci sa budeme venovať opakovaným infekciám dýchacích ciest, ktoré prevažne nie sú príliš závažné, avšak pri častých recidívach pacienta mimoriadne obťažujú, komplikujú mu život, frustrujú ho a môžu viesť k závažnejších komplikáciám. Pritom ich riešenie nemusí vyžadovať komplikované medicínske postupy – niekedy stačí realizovať základnú medicínsku abecedu. Nejeden pacient prichádza na imunologické vyšetrenie po využívaní množstva antibiotík bez toho, že by mal vyšetrené aspoň základné zápalové parametre ako CRP, sedimentáciu, nehovoriac o mikrobiologickom vyšetrení (kultivácia, citlivosť), prípadne o vyšetrení orgánového systému (röntgen hrudníka, ORL, pneumologické vyšetrenie). A už vôbec sa nemyslí na prostredie a životosprávu pacienta, na dodržiavanie nielen farmakoterapie, ale aj liečebného režimu (snaha nevypadnúť z pracovného procesu, nevyležané, prechodené infekcie).   

Obrázok č. 1: Zápal je výsledkom kombinovaného pôsobenia viacerých imunitných reakcií (ako odpoveď na infekciu a zranenie) a vedie k bolesti, teplu, začervenaniu a opuchu.
Obrázok č. 1: Zápal je výsledkom kombinovaného pôsobenia viacerých imunitných reakcií (ako odpoveď na infekciu a zranenie) a vedie k bolesti, teplu, začervenaniu a opuchu.

Príčiny opakovaných respiračných infekcií – širšie súvislosti

Existuje množstvo okolností, ktoré zvyšujú riziko respiračnej infekcie. Viaceré profesie sú spojené so zvýšeným kontaktom s ľuďmi a s vyšším rizikom prenosu respiračnej infekcie: zdravotníctvo, sociálne služby, školstvo, obchod, doprava a mnohé iné. Vysoká mobilita obyvateľstva, cestovanie za prácou či zábavou napomáha rýchlemu globálnemu šíreniu choroboplodných zárodkov. Snaha nechýbať v práci vedie mnohých ľudí k „prechodeniu“ infekcie – bez práceneschopnosti, vyležania a doliečenia infekcie. Takto sa chorí ľudia stávajú nielen obeťou nedôslednej liečby, ale aj šíriteľom infekcie do okolia.

Porucha imunity ako príčina opakovaných respiračných infekcií

Prostredie, v ktorom sa pohybujeme, nie je sterilné, je osídlené miliardami mikroorganizmov. Živé mikroorganizmy sa nachádzajú vo vzduchu, ktorý dýchame, v potravinách, ktoré jeme a aj náš vlastný organizmus je domovom mikroorganizmov, bez ktorých život nie je možný. Prevažná väčšina mikroorganizmov nás nepoškodzuje. Len niektoré z nich sú patogénne, poškodzujú a ohrozujú pacienta a sú podkladom infekčných ochorení. Iné mikroorganizmy sú patogénne len za určitých okolností (oslabenie organizmu, ich prienik do nepatričných častí organizmu, ich prítomnosť vo veľkom množstve, vyššia virulencia a iné). 

Pri opakovaných infekciách sa často predpokladá oslabenie obranných reakcií organizmu voči patogénu, čo sa zvykne stotožňovať s poruchou imunity. Imunitné reakcie sa uplatňujú pri všetkých patologických aj fyziologických pochodoch v organizme, patria medzi základné regulačné systémy v organizme. Neexistuje presná hranica medzi fyziologickou a patologickou obrannou reakciou. Ich posúdenie a interpretácia nie sú jednoduché a bez doplňujúcich informácií o stave organizmu sú až nemožné. Vieme vyšetriť súbor laboratórnych parametrov nešpecifickej a špecifickej imunity (prevažne z periférnej krvi). Odchýlka parametrov od normy nemusí znamenať ochorenie (odchýlka v rámci fyziologickej obrannej reakcie; individuálna variabilita parametrov) a normálna hodnota neznačí zdravie (problém sa nachádza inde). Nálezy sa musia hodnotiť zásadne v kontexte ochorenia a celkového stavu organizmu. Pri ochoreniach respiračného traktu je veľmi častou príčinou ťažkostí lokálne poškodenie sliznice, ktorá tvorí prvú bariéru ako súčasť nešpecifickej obrany organizmu (profesijné poškodenie, fajčenie, následok infekcií – atrofická sliznica, narušenie funkcie riasinkového epitelu, narušenie hlienotvorby). Vyšetrenie periférnej krvi neodhalí poruchu a riešenie nespočíva ani v imunomodulačnej liečbe, ale vo vyriešení primárnej príčiny stavu (profesia, prostredie, zákaz fajčenia, prevencia infekcií, očkovanie a ďalšie). Na druhej strane, samozrejme, existuje rad ochorení, kde je prítomná významná porucha imunitných mechanizmov (často aj laboratórne dokázateľná) a kde sú recidívy respiračných infekcií do značnej miery zapríčinené poruchou imunity. Imunomodulačná liečba tu hrá kľúčovú úlohu pri prevencii respiračných infekcií, nevyhneme sa však ani častejšej antibiotickej liečbe.

Diagnostika

Základná diagnostika respiračných infekcií si okrem poctivého prístupu nevyžaduje žiadne mimoriadne postupy. Nemala by sa zanedbať dobrá anamnéza, ktorá je absolútnym základom vyšetrenia. Okrem aktuálnych príznakov a okolností vzniku ochorenia je potrebné informovať sa aj o sprievodných ochoreniach pacienta a o ich liečbe. Dôležitá je informácia o domácom a pracovnom prostredí a informácia o alergiách (respiračných, liekových či iných). Pri fyzikálnom vyšetrení je nutné nezanedbať dôkladné vyšetrenie nosohltanu (podmienkou je dobré osvetlenie, bez ktorého môžeme prehliadnuť napríklad soor v dutine ústnej či iné nálezy). Na základe auskultačného nálezu pľúc zvážime ďalšie vyšetrenia (napríklad snímka hrudníka). Pri rozhodnutí o antibiotickej liečbe napomôže vyšetrenie CRP, sedimentácie či krvného obrazu. Pri opakovanej antibiotickej liečbe by malo byť podmienkou mikrobiologické vyšetrenie z nosohltanu, spúta – aj v prípade stavu, ktorý vyžaduje urgentnú antibiotickú liečbu (možnosť dodatočnej úpravy cielenej antimikrobiálnej liečby). Séria necielených antibiotík je veľmi častou príčinou vzniku rezistentnej infekcie, dysmikróbie a nežiaducich účinkov liekov a naštartovania kolotoča problémov. Uvedený postup by mal byť základnou medicínskou abecedou prvého kontaktu. V praxi, žiaľ, nie sú výnimkou pacienti, ktorí prichádzajú na imunologické vyšetrenie práve pre ťažkosti spôsobené chaotickou, povrchnou a necielenou antibiotickou liečbou s následnou rezistentnou infekciou a fixovaním ťažkostí.

Samozrejme, opakované respiračné infekcie môžu mať aj závažnejšie príčiny – môžu byť prejavom vážnejšej poruchy alebo iného primárneho ochorenia. Pri opakovaných respiračných infekciách je ďalším krokom vyšetrenie patričným špecialistom – lekárom ORL a pneumológom. Až v nadväznosti na ich nález by malo nasledovať imunoalergologické vyšetrenie. Aj keď je dnes éra s vysokou prevalenciou alergií a porúch imunity, nemožno obísť vyšetrenie patričného orgánového systému. Napríklad prevažná väčšina imunodeficitov (hlavne v dospelosti) je sekundárna – to znamená, že je sprievodným znakom či následkom iného primárneho ochorenia. Podporná liečba napríklad laboratórnych odchýlok parametrov celulárnej imunity bez diagnostikovania nádorového ochorenia, tuberkulózy či cystickej fibrózy môže byť fatálnou stratou času. Pochopiteľne, aj špecialista z odboru klinickej imunológie a alergológie musí myslieť na iné primárne ochorenia a diferenciálnu diagnostiku, nemal by však vykonávať základný diferenciálno-diagnostický skríning. Dopĺňanie základných vyšetrení špecialistom spôsobuje opakované návštevy v odbornej ambulancii, predlžovanie čakacích termínov, odďaľovanie diagnostického riešenia a nespokojnosť pacientov.

Liečba a manažment opakovaných respiračných infekcií

Problém s opakovanými respiračnými infekciami často začína pri nesprávnej liečbe bežných akútnych infekcií. Povrchná, rutinná, schematická liečba respiračných infekcií vedie k nedostatočnému efektu liečby u niektorých pacientov s pretrvávaním alebo opakovaním ťažkostí a potrebou ďalšej liečby. Slovensko patrí ku krajinám s najvyšším používaním antibiotík. Aj keď vieme, že značná časť respiračných infekcií nevyžaduje antibiotickú liečbu (akútna fáza ochorenia, banálne infekcie, vírusové infekcie), v praxi sa predpisuje množstvo zbytočných antibiotík. Dôvody tejto situácie sú rôzne, od povrchného paušálneho prístupu cez snahu rýchle vyriešiť množstvo pacientov až po vynútený predpis pod tlakom verejnosti a médií (obavy z nedostatočnej liečby, medializácia rôznych káuz, hrozba právneho postihu lekára pri komplikáciách ochorenia). Zohľadnenie všetkých medicínskych aspektov vytvára predpoklady pre lepšiu efektivitu liečby a postupu. Samozrejme, komplikované a náročné postupy nie je potrebné vykonávať u každého pacienta, práve naopak. Zhodnotenie stavu, základné vyšetrenie a racionálne rozhodnutie môže byť veľmi rýchle a efektívne – je ho však potrebné vykonať! Bez odobratia anamnézy, pri povrchnom vyšetrení a bez racionálnej medicínskej úvahy je riziko zlyhania liečby značné. 

Obrázok č. 2: Manažment a liečba opakovaných respiračnách infekcií.
Obrázok č. 2: Manažment a liečba opakovaných respiračnách infekcií.

Iná situácia je pri opakovaných infekciách s nedostatočným efektom predošlej liečby a pri rizikových pacientoch. Tu je opakovaná necielená antibiotická liečba veľmi často neefektívna, ťažkosti pretrvávajú a často sa stav komplikuje nežiaducimi účinkami liečby (dyspeptické ťažkosti, dysmikróbia, nárast rezistencie baktérií a iné). Pokiaľ nejde o bezprostredne závažný stav (septický stav, ťažká infekcia), je cielená antibiotická liečba potrebná až na základe mikrobiologického vyšetrenia, prípadne ďalších vyšetrení. V indikovaných prípadoch je vhodné konzultovať prípad so špecialistami (žiaľ, na druhej strane je častým zlozvykom zbytočné odosielanie pacientov k špecialistom bez toho, že by sa vykonali základné vyšetrenia a postupy).  

Je potrebné upozorniť na ďalšie okolnosti vedúce k nedostatočnej efektivite liečby: nedodržiavanie liečebného režimu pacientom, nesprávne užívanie predpísanej liečby, zanedbanie režimových opatrení (pomocné procedúry, domáca liečba, pokoj na lôžku, dostatočný príjem tekutín, zákaz fajčenia a ďalšie). Aj keď sa to niekedy javí ako banálne a samozrejmé, treba sa na tieto okolnosti pacienta aktívne pýtať, poučiť ho a upozorniť. 

Ďalším dôležitým bodom je správna realizácia pomocných vyšetrení a ich správna interpretácia. Každé vyšetrenie sa musí hodnotiť v súvise s konkrétnou situáciou (fáza ochorenia, iná liečba, pridružené ochorenia) a v jeho dynamike. Príkladom často zbytočného vyšetrenia je tzv. sérológia – vyšetrenie hladiny špecifických protilátok proti mikroorganizmom. Vyšetrovanie protilátok proti chlamýdiám a mykoplazmám je priam módne. A lekári výsledky následne nevedia zhodnotiť. Ich pozitivita vedie často k sérii ďalších vyšetrení, konzultácii špecialistov i znepokojeniu pacienta. Bez poznania ich výpovednej hodnoty a dynamiky môže byť výsledok skôr zavádzajúcim údajom než cestou k riešeniu stavu.

Osobitne sa treba zmieniť o problematike vakcinácie proti infekčným ochoreniam. Vakcinácia patrí k základným medicínskym postupom v boji proti infekčným ochoreniam. Pri opakovaných respiračných infekciách má vakcinácia proti chrípke, pneumokokom, prípadne ďalším mikroorganizmom nenahraditeľné miesto. Je paradoxom dnešnej doby, že práve vakcinácia, ktorá stojí pri zrode modernej imunológie a ktorá priniesla vyriešenie mnohých závažných ochorení, ktoré po stáročia sužovali ľudstvo, sa stala zdrojom obáv z ťažkých vedľajších účinkov a zneužitia. Každá liečebná metodika má svoje plusy a mínusy a neexistuje absolútne bezpečná liečebná procedúra. Pri jej použití by sme sa však mali riadiť serióznymi údajmi, medicínou založenou na dôkazoch a nie konšpiračnými teóriami a mediálnymi bublinami.

Imunomodulačná liečba 

Podpora imunity, zvýšenie odolnosti a obranyschopnosti organizmu v prevencii a liečbe opakovaných infekcií je pochopiteľnou a logickou požiadavkou. Používame viaceré preparáty, ktorú sú deklarované ako imunomodulanciá s väčšou či menšou efektivitou. Treba povedať, že vo svete na túto rôznorodú skupinu liekov nie je jednoznačný názor. V mnohých západných krajinách vrátane USA nepatria medzi štandardné liečivá a vo všeobecnosti sa neuznávajú. Avšak v našich česko-slovenských podmienkach má táto liečba dlhú tradíciu a v mnohých prípadoch s ňou máme veľmi dobré skúsenosti. Treba si však uvedomiť, že nenahrádzajú základnú liečbu (napríklad cielenú antibakteriálnu liečbu, defokizáciu, extrakciu polypov, odstránenie stenózy dýchacích ciest a iné), ale sú skôr jej doplnkom v indikovaných prípadoch. Rizikom nešpecifickej necielenej podpornej liečby je možnosť zanedbania dostatočnej diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky a oddialenie pátrania po špecifickej príčine ťažkostí (napríklad nádorového ochorenia v oblasti dýchacích ciest). Pri vylúčení závažnej primárnej príčiny sa imunomodulačné lieky osvedčili v kombinácii s ďalšími postupmi pri dlhodobej prevencii recidív infekcií (napríklad po antibakteriálnej liečbe, pri úpravách v životospráve a v prostredí, pri podpore reparačných pochodov, v kombinácii s vakcináciou a podobne).

Záver

Opakované respiračné infekcie sú problémom, ktorý zaťažuje množstvo pacientov a významne sa podieľa na chorobnosti a nákladoch na zdravotnú starostlivosť. Na ich vyriešenie predpisovanie nových a nových liekov (hlavne antibiotík) často nestačí. Niekedy si vyžadujú dôkladnú medicínsku analýzu aj pochopenie a riešenie v širších súvislostiach. Tak, ako je načrtnuté v tomto článku.


Literatúra

  1. Spickett G. et al. Oxford Handbook of Clinical Immunology. Oxford: Oxford University Press, 2013. 
  2. Locke T., Keat S., Walker R. et al. Microbiology nad Infectious Diseases on the move. London: Hodder Arnold, 2012.
  3. Bartůňková J. Imunodeficiencie. Praha: Grada Publishing, 2002.
  4. Jeseňák M., Bánovčin P. a kol. Vrodené poruchy imunity. Bratislava: A-medi, 2014.
  5. Fauci A. S., Morens D. M. The Perpetual Challenge of Infectious Diseases. N Engl J Med 2012; 366: 454 – 61.
  6. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005;26:1138 – 80.
  7. Jílek D., Král V. Laboratorní imunologická diagnostika. Postgraduální medicina 2009; 11 (2): 153 – 157.
  8. Líšková A. Zásady správnej diagnostiky a liečby infekcií dolných dýchacích ciest. Primárny kontakt 2014; 2: 26 – 30.
  9. Lochmannová J. Problematika nejčastějších infekcí ve vnitřním lékařství. Interní medicina pro praxi 2006; 3: 128 – 133.
  10. Chovan L. a kol. Zásady racionálnej antibiotickej liečby respiračných infekcií. Respiro 2006; 5 (2): 7 – 29.
  11. Brezina M., Foltán V., Hájková M. a kol. Zásady racionálnej antibiotickej liečby respiračných infekcií. Mediforum 2010. 
  12. Petrů V. Imunoterapie u dětí s recidivujícími respiračními infekcemi. Pediatr praxi 2012; 13 (5): 304 – 310.
Hodnotenie článku

inVitro 1/2015

Interná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2015 Interná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro