Reumatické choroby – zlodej aktívneho života

Reumatické ochorenia predstavujú súbor viac než 200 samostatných ochorení s výskytom rôznych foriem artritídy a osteoporózy v klinickom obraze. Prevalencia reumatických ochorení v jednotlivých krajinách kolíše: v Kanade je okolo 17 %, v USA 22 %, v Austrálii a na Novom Zélande 15 – 24 %, 15 % vo Veľkej Británii, a 24 – 56 % v Južnej Amerike a v krajinách Karibiku. V Európe je v každej rodine najmenej 1 člen (dieťa, dospelý), ktorý je postihnutý reumatickým ochorením. Faktory, ktoré napomáhajú rozvoju reumatických ochorení, sú najmä genetické, ďalej fajčenie, nadváha a obezita (preto ten nepomer v ich prevalencii v Kanade a USA), typ zamestnania (zvýšené zaťažovanie kĺbov až poškodenie), vyšší vek a pohlavie (zvýšený výskyt u žien). Ich výskyt nie je viazaný na špecifické podnebné pásmo, priamy vplyv stravy je diskutabilný, hoci niektoré zložky (alkohol) môžu prispieť k akútnym atakom reumatických ochorení.

Špecifiká klinického obrazu v reumatológii

a)  Reumatoidná kachexia

Ide o zmeny v zložení ľudského tela sprevádzajúce najmä reumatoidnú artritídu. Reumatoidná kachexia sa prejavuje redukciou svalovej hmoty a nárastom podielu tuku. Často býva nediagnostikovaná a neliečená, keďže pri štandardnom vážení pacienta (hmotnosť v kg) a výpočte BMI sú získané výsledky obdobné ako u všeobecnej populácie. Býva hlavnou príčinou telesnej nespôsobilosti a výskytu komorbidít u pacientov s reumatoidnou artritídou.

b) Sine syndrómy v reumatológii (1)

Ani diagnostika plne rozvinutých foriem reumatických ochorení nie je jednoduchá a pri rozhodnutí o konečnej diagnóze využíva viaceré diagnostické a klasifikačné schémy. O to zákernejšia – a plná úskalí – je diagnostika tzv. sine syndrómov, neúplne vyjadrených foriem známych nozologických jednotiek, kde 1 alebo viac symptómov či laboratórnych nálezov chýba, a teda nespĺňajú klasické diagnostické kritériá. Sine syndrómy (napríklad atypické formy Wegenerovej granulomatózy, systémová skleróza bez sklerodermie, reumatoidná artritída s rozsiahlym pľúcnym nálezom bez významnejšieho postihnutia kĺbov, séronegatívny antifosfolipidový syndróm...) nie sú časté, ale v diferenciálnej diagnostike, najmä pri neobvyklom priebehu a v netypickom veku výskytu ochorenia, na ne treba myslieť, keďže postihnutie niektorých orgánov môže mať fatálne dôsledky.

c) Paraneoplastické reumatické syndrómy (2)

Klinická charakteristika paraneoplastických reumatických syndrómov by mala spĺňať nasledovné kritériá.

  1. Osobná alebo rodinná anamnéza nádorovej choroby, expozícia karcinogénom
  2. Neskorý začiatok príznakov – nad 50 rokov
  3. Celkové príznaky – horúčka, únava, úbytok hmotnosti
  4. Rýchly začiatok a atypický priebeh
  5. Časová nadväznosť medzi začiatkom paraneo­plastických symptómov a nádorového ochorenia
  6. Neprítomnosť metastáz v kostiach alebo v kĺboch
  7. Neprítomnosť reumatoidného faktora, negatívna kultivácia v synoviálnej tekutine, neprítomnosť kryštálov v synoviálnej tekutine
  8. Nedostatočná odpoveď na konvenčnú terapiu
  9. Zlepšenie symptómov po úspešnej terapii nádorovej choroby
  10. Opätovné objavenie sa paraneoplastických symptómov pri recidíve nádoru

Pri paraneoplastických syndrómoch dochádza k postihnutiu skeletu, hoci priamo v kĺboch alebo vo svaloch nie sú prítomné nádorové bunky. Vznikajú na základe indukcie hormónmi, peptidmi, parakrinne aj autokrinne pôsobiacimi mediátormi, autoprotilátkami a cytotoxickými leukocytmi.

Paraneoplastické reumatické syndrómy môžeme rozdeliť do niekoľkých skupín (Tabuľka č. 1).

Tabuľka č. 1: Paraneoplastické reumatické syndrómy – rozdelenie

Špecifiká laboratórnej diagnostiky v reumatológii

Podobne ako v endokrinológii, aj v reumatológii, v dôsledku pribúdania nových poznatkov o etiopatogenéze jednotlivých ochorení, dochádza pri laboratórnej diagnostike k väčšiemu využívaniu imunologických vyšetrení so všetkými špecifikami týchto parametrov. Okrem tradičných hematologických a biochemických parametrov (FW, krvný obraz s diferenciálnym rozpočtom leukocytov, hepatálne testy, kyselina močová, CK, LDH, CRP...), špeciálnejších (osteoprotegerín, IgM, IgA, IgE, IgG vrátane podtried, imunofenotypizácia lymfocytov, HLA-B27, rôzne druhy autoprotilátok), mikrobiologických (kultivácie) a bioptických vyšetrení, je tu aj narastajúca skupina cytokínov, ktorá je síce medicínsky dlhšie známa, ale v rutinnej laboratórnej diagnostike sa etablovala len nedávno, s hladinami priamo korelujúcimi s progresiou a prognózou ochorenia – alebo sa ich využitie pri konkrétnej diagnóze ešte len hľadá. Mnohé z nich (IFN-γ, TNF-α, IL-1, IL-6, IL-12...) podliehajú diurnálnemu rytmu (s peakom skoro ráno, v nadväznosti na diurnálny rytmus kortizolu a melatonínu), ich hladiny sú ovplyvnené aj príjmom potravy a užívaním doplnkov stravy (najmä antioxidantov ako glutatión, vitamín E, vitamín C – vplyv na ↓ TNF-α, ↑ IL-6), taktiež fyzickou aktivitou a cvičením (lebo svalové bunky sú hlavným zdrojom cytokínov počas cvičenia, čo zapríčiňuje ↑ hladín IL-6 v sére) a pôsobením stresu (s rôznym vplyvom na hladiny cytokínov v zmysle ↑/↓ aj bez zmeny ich hladín). Kratší polčas rozpadu cytokínov (v porovnaní s inými bielkovinami alebo protilátkami) vytvára tlak na včasnú laboratórnu analýzu po odbere. Odber krvi je odporúčaný do sterilných endotoxín-free skúmaviek, samotná analýza môže byť ovplyvnená početnými interferenciami (lipémia, protilátky proti IL-6, IL-1, TNF, IL-2, IL-8, IL-10, IL-18, faktory komplementu), na odstránenie ktorých (a získanie relevantných výsledkov) sú odporúčané postupy ako iniciálne riedenie séra či špecifické odstránenie IgG (napríklad s využitím PEG6000).

Napriek veľkému počtu dostupných laboratórnych vyšetrení však stále chýba ideálny biomarker, ktorý by mal 100-percentnú senzitivitu a špecificitu, bol by prítomný u všetkých pacientov s príslušnou reumatologickou diagnózou a bol by detegovateľný už vo včasných štádiách tohto ochorenia finančne nenáročnou metódou.

Špecifiká zobrazovacích metód v reumatológii

Okrem klasických zobrazovacích metód (RTG vyšetrenie základné a s využitím kontrastných látok, termografia, USG vyšetrenia kĺbov, mäkkých tkanív, napríklad pri ruptúrach svalov či v diagnostike abnormalít slinnej žľazy, magnetická rezonancia či kostná denzitometria) má v reumatológii svoje miesto aj kapilaroskopia.

Kapilaroskopia (4) je diagnostická technika, ktorá je vo svojom zjednodušenom prevedení známa už od 17. storočia, má stále častejšie využitie v angiologických aj reumatologických ambulan­ciách. Je bezpečná, jednoduchá a neinvazívna, pomocou mikroskopu umožňuje vyšetrenie nielen všeobecnej architektúry kapilárnej siete, ale aj konkrétnych detailov najmenších ciev, kapilár. Popis patológií periférnej mikrocirkulácie je kvalitatívny aj kvantitatívny (hodnotí sa viacero parametrov ako napríklad počet kapilárnych kľučiek, prítomnosť megakapilár, perikapilárneho edému, hemorágií a hemosiderínových depozitov a pod.), nález kapilaroskopie býva aj súčasťou diagnostických kritérií vybraných reumatických chorôb. Vyšetrenie sa realizuje stereomikroskopom alebo digitálnym videokapilaroskopom na nechtovom lôžku prstov rúk alebo nôh. Okrem širokého využitia pri diferenciálnej diagnostike primárneho a sekundárneho Raynaudovho fenoménu vrátane vyselektovania pacientov vhodných na následné vyšetrenie autoprotilátok (u pacientov s primárnym RF sa odporúča opakovať kapilaroskopiu každých 12 – 24 mesiacov, keďže u asi 10 % pacientov sa do desiatich rokov vyvinie zápalové ochorenie spojiva) a pri diagnostike včasných štádií systémových reumatických ochorení (dermatomyozitída, systémová skleróza, sklerodermia...) treba myslieť na to, že aj iné choroby majú vo svojom obraze typicky periférnu mikroangiopatiu (diabetes mellitus, hypertenzia...). Vyšetrenie môžu pacienti absolvovať len za predpokladu, že najmenej 2 týždne dozadu nemali na príslušnom nechte nanesený lak, umelý necht alebo vykonaný pedikérno-manikúrny zákrok (mikrotraumatizmy vznikajúce počas neho by skreslili kapilaroskopický nález) a najmenej 2 hodiny pred vyšetrením je zakázaná aj konzumácia jedál a nápojov s obsahom alkoholu a kofeínu.

Biosimilárne lieky

Najčastejšími skupinami liekov využívaných v liečbe reumatických ochorení sú analgetiká, nesteroidné proti­zápalové lieky (NSAIDs), kortikosteroidy, DMARDS (= disease-modifying antirheumatic drugs) a biologické DMARDs (tzv. biotechnologické lieky, ktorých vývoj je náročný, keďže pozostávajú z bielkovín získaných zo živých organizmov a pred schválením do používania treba vykonať veľký počet testov, čomu zodpovedá aj ich vysoká cena).

Takzvané biosimilárne lieky predstavujú v súčasnosti generickú kópiu biotechnologických liekov pri podstatne výhodnejšej cene za balenie. Aj Európska agentúra pre lieky (EMA) zmenila prístup k autorizácii takýchto biosimilárnych liekov a na európskej pôde už máme k dispozícii niekoľko takýchto liečiv. Niektorí výrobcovia originálnych biotechnologických liečiv (napríklad Roche) sa bránia pred prenikaním biosimilárnych liečiv na trh formou dodatočných patentov.

Európske a slovenské autority v oblasti reumatológie

Na európskej pôde je to EULAR (= The European League Against Rheumatism) so sídlom v Kilchbergu vo Švajčiarsku (4). Každoročne organizuje kongres (v roku 2017 bude v Madride), od roku 2000 vydáva newsletter, publikuje klasifikačné a diagnostické kritériá reumatických ochorení, odporúčania pre liečbu a manažment vybraných ochorení, spolupracuje aj s ACR (= American College of Rheumatology). V oblasti pediatrickej reumatológie sa angažuje PRES (= Paediatric Rheumatology European Society), ktorý v dňoch 28. september – 1. október 2016 organizuje kongres detskej reumatológie v Janove v Taliansku. Na Slovensku zastrešuje odborné aktivity aj smerovanie odboru Slovenská reumatologická spoločnosť.

Sociálne dôsledky reumatických ochorení

Základnou vlastnosťou reumatických ochorení je ich chronický priebeh a progresívny charakter. Vzhľadom na existujúcu zápalovú aktivitu rôzneho stupňa sú u týchto ochorení ich základnými prejavmi únava, slabosť a bolesť. Reumatické ochorenia sú vlastne muskuloskeletálne ochorenia, takže deteriorácia subjektívneho vnímania vlastnej výkonnosti ovplyvňuje všetky oblasti života jednotlivca, pracovnú aj súkromnú (športové a kultúrne aktivity, pohyb v domácom prostredí, sebestačnosť pri každodennej hygiene...). Finančné dôsledky reumatických ochorení sú obrovské, v Európe hovoríme o sume okolo 200 biliónov eur ročne – podľa posledných štúdií ide o najdrahšiu skupinu ochorení spomedzi všetkých chorôb (pri vyčíslení nákladov na diagnostiku a liečbu) (4). V Európe tvoria približne 50% pacientov s týmito ochoreniami živitelia rodín a aktuálne sú nezamestnaní, čo výrazne zhoršuje ich psychosociálny status v dôsledku zmeny finančných pomerov (zníženie príjmu na jednej strane, zvýšenie výdavkov na lieky a zdravotnícke pomôcky na strane druhej). Znížená pohyblivosť, postupný vývoj deformít a status trvalej invalidity prispieva k sociálnej izolácii a k reťazeniu ďalších komorbidít a k mortalite. Medzi základné úlohy dnešnej reumatológie, odboru, ktorý sa reumatickými ochoreniami zaoberá, preto patrí ďalšie spresnenie diagnostických kritérií jednotlivých reumatických ochorení, ale aj štúdium ich etiológie a výskum príspevku genetických faktorov, vypracovanie prognostických údajov či odporúčaní účinnej prevencie.


Literatúra

  1. Rovenský, J., Vašáková, M., Mozolová, D.: Sine syndrómy v reumatológii, SAP, 2012, 1. vydanie, 80 s.
  2. Rovenský, J. a kol.: Zápalové reumatické choroby vo vyššom veku, SAP, 2008, 141 s.
  3. Chojnowski, M. M., Felis-Giemza, A., Olesinska, M.: Capillaroscopy, Reumatologia 2016; 54, 2: 67 – 72
Hodnotenie článku

inVitro 3/2016

Reumatológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2016 Reumatológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro