Ročne urobíme okolo 40 kombinovaných transplantácií obličky a pankreasu

Hoci je pravidelné meranie krvného cukru a pichanie inzulínových injekcií niekoľkokrát denne ešte stále nevyhnutnou rutinou mnohých diabetikov, svitá na lepšie časy. Dnes už dokážeme transplantovať nielen poškodené obličky, ale aj celý pankreas či pankreatické bunky produkujúce inzulín a na popredných svetových pracoviskách prebieha rad štúdií skúmajúcich progresívne neinvazívne metódy s potenciálom toto civilizačné ochorenie kompenzovať – a v budúcnosti možno aj vyliečiť. Takýmto pracoviskom je aj pražské Centrum diabetológie IKEM, kde sme sa o súčasných i budúcich trendoch v liečbe diabetu rozprávali s jeho prednostkou, prof. MUDr. Tereziou Pelikánovou, DrSc.

S pani prednostkou najväčšieho diabetologického centra v Českej republike sme sa stretli priamo na pôde Inštitútu klinickej a experimentálnej medicíny (IKEM) v Prahe. Profesorka Pelikánová pôsobí v oblasti diabetológie už úctyhodných 35 rokov, z toho 22 „šéfuje“ Centru diabetológie IKEM, a tak sa hneď na úvod pýtame, čím je toto pracovisko špecifické a čo ho odlišuje od iných centier v republike...

Prepojenie je výskumu a klinickej praxe má veľký význam

Diabetologické centrum má dva charakteristické rysy – multidisciplinárny prístup k problematike diabetu so stanovením individuálneho liečebného plánu a zameranie na pacientov s orgánovými komplikáciami tohto ochorenia. „Je to centrum, ktoré rieši otázky týkajúce sa nielen diabetológie, ale aj výživy a metabolizmu a v poslednej dobe aj endokrinológie. Poskytujeme preventívno-liečebnú starostlivosť, ale zároveň učíme a robíme vedu, respektíve sa o ňu snažíme. Centrum je v podstate analógiou univerzitnej nemocnice. Ďalším špecifikom centra je dôraz na prevenciu a liečbu orgánových komplikácií diabetu. Dlhodobo sú sledovaní pacienti s diabetickou nefropatiou a obdobne je zaistená aj neurologická a oftalmologická starostlivosť. A keďže máme k dispozícii aj kardiocentrum so špičkovými chirurgmi, pre ťažšie prípady je zaistená rýchla cievna a angiografická diagnostika s možnosťou realizovať angioplastiky alebo rekonštrukčné výkony,“ vysvetľuje prednostka centra.

Okrem toho sú na tomto pracovisku realizované výkony a výskumné projekty, ktoré sa nikde inde v Českej republike nerobia. „To, čo je v rámci Českej republiky úplne unikátne, sú kombinované transplantácie obličky a pankreasu a transplantácie inzulín produkujúceho tkaniva – či už celého pankreasu, alebo izolovaných Langerhansových ostrovčekov. V počte transplantácií inzulín produkujúceho tkaniva na počet obyvateľov sme pritom na druhom mieste vo svete. Avšak za najvýznamnejší považujem fakt, že je tu klinický a experimentálny výskum prepojený s preventívno-liečebnou starostlivosťou, respektíve s klinickou praxou. Popri Klinike diabetológie funguje Laboratórium klinickej patofyziológie, kde sa robia zložité metabolické štúdie na pomedzí klinického a experimentálneho výskumu, ďalej Laboratórium Langerhansových ostrovčekov vedené pánom profesorom Saudkom, ktorý je zároveň prednostom našej kliniky a potom je tu ešte jedno veľké experimentálne pracovisko – Laboratórium metabolizmu a diabetu založené pani inžinierkou Kazdovou, kde aktuálne prebieha rozsiahly experimentálny metabolický výskum.“

České a slovenské diabetologické centrá sú v rámci Európy unikát

Po priblížení širokej multidisciplinárnej činnosti centra sa nám logicky natíska otázka, kedy môže byť manažment diabetika v rukách všeobecného lekára a v akom štádiu by už mal prejsť do rúk diabetológa. „To je veľmi citlivá otázka. Česká aj Slovenská republika sú totiž v rámci Európy špecifické prípady, keďže tu máme vybudovanú sieť diabetológov a myslím si, že na to môžeme byť veľmi hrdí. Počiatky siahajú ešte do 80. rokov, keď sa v Československu ako v prvej európskej krajine etabloval diabetologický program. Krátko na to vznikla nová špecializácia diabetológia, a tak bola väčšina diabetikov liečená v diabetologických ambulanciách. Od roku 2000 je to už síce – podobne ako v zahraničí – kombinovaný odbor endokrinológia-diabetológia, ale to nijako nemení skutočnosť, že existujú špecializované diabetologické ambulancie, kde títo lekári pracujú. Bola by škoda o to prísť. V rámci Európy sme jediní takto organizovaní – v ostatných krajinách sa o diabetikov 2. typu stará väčšinou praktický lekár. Niekedy v zahraničí počúvame, že to máme nastavené zle, že o diabetikov 2. typu sa môže starať aj praktik, som však presvedčená, že na špecializovaných diabetologických ambulanciách dokážeme poskytnúť pacientom starostlivosť na vyššej úrovni,“ ozrejmuje profesorka Pelikánová.

A ako to teda funguje v praxi? Vzhľadom na obmedzené množstvo diabetológov, by sa podľa profesorky mali títo špecialisti starať predovšetkým o komplikovaných pacientov. „Akonáhle je tam inzulín a potreba kontinuálneho monitoringu, mal by prísť na rad špecialista. Diabetológ by sa mal teda určite starať o všetkých diabetikov 1. typu a ak mu to kapacita umožňuje, tak aj o diabetikov 2. typu, pretože tá starostlivosť je predsa len komplexnejšia a edukácia je jednoznačne lepšia. Ale faktom je, že vo všeobecnosti sa môže o diabetika starať akýkoľvek lekár, ktorý to vie. Takže ak to bude vedieť praktický lekár, ktorý bude vyškolený bude robiť všetko tak ako treba vrátane pravidelných kontrol komplikácií a edukácie, tak prečo nie,“ vysvetľuje pani profesorka a jedným dychom dodáva, že v Česku je táto problematika aktuálne veľmi horúcou témou. „Máme dokonca vypracovaný aj určitý algoritmus pre praktických lekárov, podľa ktorého vedia, kedy je vhodné predať pacienta špecialistovi. Patrí tam napríklad glykovaný hemoglobín dlhodobo nad 53 mmol/mol a rad iných komplikácií.“

Zdá sa, že raketový rozmach diabetu ustáva

Podľa štatistík sa len za posledných 10 rokov počet pacientov s diabetom 2. typu v Českej republike strojnásobil. Podľa údajov o zdravotnom stave obyvateľstva SR na tom nie sme lepšie ani na Slovensku, a tak sa prednostky Centra diabetológie IKEM pýtame, čím je kontinuálny rast výskytu tohto civilizačného ochorenia daný. „Na to sa pýta každý, ale odpoveď nikto nevie. Každopádne, podľa Ústavu zdravotníckych informácií a štatisticky ČR u nás nárast diabetikov posledné dva roky stagnuje. Národný diabetologický register, ktorý bol v Česku spustený v roku 2016 takisto potvrdzuje, že by sme ten raketový rozmach ochorenia azda mohli zastaviť. Ukazuje sa, že trend už v súčasnosti nie je až taký negatívny. A prečo to rástlo? Príčiny sú podobné ako u iných civilizačných ochorení. Tlstla nám populácia, málo sa hýbeme, vysedávame pred televíziou... Že sa na tom podieľa aj stres, rôzne toxíny či polutanty, je asi tiež pravda,“ hovorí pani prednostka a za možným zlepšením situácie vidí predovšetkým systematickú edukáciu a zlepšovanie povedomia populácie o zdravom životnom štýle.

Vo farmakologickej liečbe vedie metformín

S rapídnym nárastom výskytu diabetu za vyvíjali – a stále vyvíjajú – aj nové liečivá a lieky, a tak dnes máme na výber hromadu tried antidiabetík a v rámci každej triedy ešte niekoľko zástupcov. Zaujíma nás teda, aký nastal progres v liečbe diabetu v rámci farmaceutík. „Objavovanie nových antidiabetík je dané najmä firemnou politikou jednotlivých farmakologických firiem. Jedna sa zmocní určitého preparátu a ostatné vyrábajú generiká. Pre pacientov aj lekárov je však táto situácia veľmi výhodná, pretože na trh prichádzajú lieky so stále menším rizikom hypoglykémie, sú stále bezpečnejšie a môžeme si vyberať. Početnosť firiem a antidiabetických preparátov vytvára v konečnom dôsledku aj tlak na cenu, takže môžeme predpisovať kvalitné lieky viacerým pacientom,“ ozrejmuje profesorka Pelikánová.
 
Pred niekoľkými rokmi boli gliptíny v USA ako jedny z najmodernejších antidiabetík najčastejšie predpisovaným liekom v diabetológii, a tak nás ešte zaujíma, aký trend je v Českej republike a či sa dá aj tu hovoriť o všeobecne „najpopulárnejšom“ lieku. „V Česku vedie metformín – ten je stále štandardom liečby a do kombinácie s metformínom sa najčastejšie dostáva práve gliptín. Je tu však rad ďalších liekov, ktoré majú rôzne výhody pri komplikáciách diabetu, ako sú napríklad srdcovo-cievne ochorenia. Nehovoríme už iba o glykémii, ale aj o tom, čo ďalšie daný liek robí. Ak napríklad zároveň redukuje riziko úmrtia na srdcovo-cievne ochorenia, tak je jasné, že je pre určitú skupinu pacientov výhodný.“

To, že diabetes 2. typu súvisí s obezitou i všeobecne s metabolizmom, je dávno známe. A teraz hľadáme spôsoby, ako redukciu u pacienta docieliť a navyše ovplyvniť tráviaci trakt, ktorý produkuje celý rad hormónov.

Kombinovaná transplantácia obličky a pankreasu výrazne zvyšuje kvalitu života

Centrum diabetológie IKEM je jediným pracoviskom v Českej republike, ktoré sa systematicky zaoberá kombinovanou transplantáciou obličiek aj pankreasu a v tejto oblasti sa radí medzi popredné svetové pracoviská. Zaujíma nás preto, kedy je takýto výkon indikovaný a aké výsledky v centre dosahujú. „Asi tretinu našich pacientov na oddelení tvoria diabetici s orgánovým zlyhaním obličiek. Práve týchto pacientov indikujeme buď na transplantáciu obličky, alebo na kombinovanú transplantáciu obličky a pankreasu. Dnes je to už u nás úplne rutinný výkon. Ročne urobíme okolo 40 kombinovaných transplantácií. Je to pritom život zachraňujúci výkon, ktorý navyše výrazne zvyšuje kvalitu života. 90 % pacientov funguje úplne normálne, dokonca bez inzulínu, avšak musia užívať imunosupresíva.“

Ďalším výkonom, ktorý je v rámci republiky takisto unikátny, je izolovaná transplantácia celého pankreasu alebo transplantácia Langerhansových ostrovčekov, teda pankreatického tkaniva produkujúceho inzulín. Logicky sa nám teda natíska otázka, prečo tento výkon nie je indikovaný všetkým pacientom s diabetom 1. typu ešte pred rozvojom orgánových komplikácií. „Transplantácia inzulín produkujúceho tkaniva ako preventívne opatrenie rozvoja orgánových komplikácií? Táto myšlienka síce dáva zmysel, ale zatiaľ je hudbou budúcnosti a je podmienená totálnou bezpečnosťou výkonu, funkčnosťou výkonu a vylúčením imunosupresív. Samozrejme, limituje nás aj počet darcov. V súčasnej dobe je izolovaná transplantácia pankreasu, respektíve inzulín produkujúceho tkaniva ešte pred rozvojom nedostatočnosti obličiek indikovaná skôr vo výnimočných prípadoch u veľmi labilného diabetu.“ Zatiaľ ide teda o polorutinnú operáciu, ktorá je v Centre diabetológie IKEM ponúkaná v prvom rade diabetikom 1. typu s ťažkými hypoglykémiami s bezvedomím, ktoré nastupujú rýchlo a bez varovných príznakov.

Dokáže technológia DiaGone skutočne vyliečiť diabetes 2. typu?

Vývoj nových progresívnych terapií neobchádza ani pacientov s diabetom 2. typu. Na pôde centra aktuálne prebieha klinická štúdia DiaGone, ktorá dáva nádej na zlepšenie priebehu ochorenia predovšetkým obéznym pacientom. Tejto štúdii však ešte v roku 2013 predchádzal projekt EndoBarrier, v rámci ktorého bol vyše 150 pacientom do dvanástnika endoskopicky zavedený špeciálny rukáv podporujúci vyplavovanie inkretínov, teda hormónov tráviaceho traktu stimulujúcich produkciu inzulínu a navodzujúcich pocit sýtosti. Ako však hovorí prednostka centra, toto riešenie bolo iba dočasné. „To, že diabetes 2. typu súvisí s obezitou i všeobecne s metabolizmom, je dávno známe. A teraz hľadáme spôsoby, ako redukciu u pacienta docieliť a navyše ovplyvniť tráviaci trakt, ktorý produkuje celý rad hormónov. Rukáv EndoBarrier bola asi 60-centimetrová hadička z umelej hmoty, ktorá sa zaviedla a zafixovala do duodena a princíp spočíval v tom, že strava neprichádzala do kontaktu so sliznicou dvanástnika, čím sa zmenil metabolizmus a produkcia určitých hormónov. Približne dve tretiny pacientov skutočne chudli, spravidla 6-7 kíl, ale problém bol v tom, že rukáv mohol ostať zafixovaný maximálne 12 mesiacov. A keď sme ho vybrali, pacienti sa časom dostali do pôvodného stavu. Navyše, výrobca prišiel o CE certifikáciu na výrobu rukáva,“ ozrejmuje profesorka Pelikánová.

Podobný princíp má aj nová technológia DiaGone, v rámci ktorej sa u zle kompenzovaných obéznych pacientov oslepia laserom nervové bunky v druhej vrstve sliznice dvanástnika, ktoré slúžia ako senzory na vylučovanie celého radu rôznych hormónov. Popri Izraeli sú Česká republika a Španielsko prvými krajinami, v ktorých sa táto progresívna metóda skúša. „Zatiaľ máme 35 pacientov, ale výsledky ešte nemáme vyhodnotené. V médiách síce odzneli informácie o tom, že by táto nová metóda mohla diabetikov 2. typu úplne vyliečiť, osobne som však oveľa zdržanlivejšia. Každopádne, už teraz sa nám ukazuje, že by sme mohli dosiahnuť obdobné výsledky ako s rukávom EndoBarrier.“ A prečo je vlastne oblasť dvanástnika pre liečbu diabetu 2. typu taká zásadná? „Tomu zatiaľ nikto presne nerozumie. Pravdepodobne ide o celý rad rôznych látok produkovaných črevom, ako sú grelín, inkretíny, ale aj žlčové kyseliny. Vstupuje do toho pravdepodobne hromada faktorov a optimistickejšia budem, keď ich dokážeme presne pomenovať,“ zdôrazňuje prednostka diabetologického centra.

Nádej pre pacientov s diabetickou nohou

Nemenej progresívnou metódou, ktorá je takisto unikátna v rámci celej republiky, je bunková terapia, ktorá dáva nádej pacientom so syndrómom diabetickej nohy. „Táto metóda sa využíva v tých prípadoch, keď už nie sme schopní urobiť niečo s cievami iným spôsobom.“ Ak teda pacientovi nepomohol ani bajpas, ani balónik či stent, na rad prichádza neobyčajná terapia vlastnými kmeňovými bunkami pacienta. „Kmeňové bunky je možné vyizolovať buď z krvného obehu, čo už nerobíme, pretože je nevyhnutný veľký odber, alebo z kostnej drene lopaty bedrovej kosti. Potom sa v rámci špeciálnych koncentrátov aplikujú injekčne, priamo do miesta defektu. Kmeňové bunky podnietia vznik nových ciev a zároveň zrekanalizujú tie staré, čím sa zlepší prekrvenie. Máme okolo 80 pacientov a výsledky sú zatiaľ dobré. Zvyšuje sa tenzia kyslíka v cievach a v rade prípadov dochádza k úplnému zahojeniu. Do procesu liečby však vstupujú ďalšie dôležité faktory, ako sú antibiotiká, liečba infekcie, čistenie rany, odľahčenie nohy a podobne.“

Glukózové senzory sú už vecou rutinnej praxe

Obrovský technologický pokrok nastal aj v meraní glukózy. Čoraz viac sa objavujú nové sofistikované glukometre či dokonca implantované senzory, a tak nás zaujíma, ako vníma pokrok v tejto oblasti pani profesorka, ktorá sa diabetológii venuje vyše 30 rokov. „Skutočne nastal veľký pokrok a za posledných 5 rokov pozorujeme v tejto oblasti totálny boom. Máme k dispozícii nepreberné množstvo rôznych glukometrov a v Českej republike sú už vecou rutinnej praxe aj senzory, ktoré sa zavádzajú do podkožia a vysielajú signál o stave glykémie do prijímača. Tým môže byť aj inzulínová pumpa alebo mobilný telefón. U indikovaných pacientov s labilným diabetom 1. typu hradia poisťovne dve tretiny nákladov. Problém je, že senzory sú aktuálne funkčné iba 7 – 14 dní. Súčasný vývoj je preto zameraný jednak na to, aby boli senzory kompatibilné s tkanivom, a teda aby fungovali dlhšie, a aby boli prepojené s dávkovaním inzulínu v pumpe. Dnes máme senzory aj pumpy, z ktorých niektoré pri hypoglykémii zastavia dávkovanie inzulínu a tie najmodernejšie dokonca pri vysokej hladine krvného cukru reagujú zvýšením dávky inzulínu, ale ambíciou je vymyslieť počítačový algoritmus, ktorý by namerané hodnoty prevádzal do akcie pumpy a tá by automaticky menila dávkovanie inzulínu – hovoríme tomu uzavretý okruh. Myslím si, že v rutinnej praxi sa toho dočkáme už o také 2-3 roky,“ predpovedá pani prednostka. Čo sa týka hodiniek, prípadne iných prístrojov merajúcich hladinu cukru v krvi bez vpichu, profesorka Pelikánová upozorňuje, že „väčšina takýchto hodiniek nefunguje pri hypoglykémii. Akonáhle sa koža spotí, merania bývajú nepresné, ale ten vývoj je určite perspektívny.“

Pacienti zo Slovenska majú dvere otvorené

Diabetologické centrum IKEM robí záslužnú prácu aj v oblasti edukácie. Ponúka individuálne aj skupinové edukácie, v rámci ktorých sú dokonca pacienti 5 dní hospitalizovaní a venuje sa im rad špecialistov. „Keďže neposkytujeme starostlivosť iba ‚Pražákom‘, ale sme superkonziliárne pracovisko a máme komplikovaných diabetikov z celej republiky, pôvodne sme vychádzali aj z toho, aby pacienti nemuseli na štruktúrované edukácie dochádzať. Začali sme teda robiť týždenné kurzy, v ktorých pokračujeme dodnes, ale máme aj rad ambulantných edukácií, keď prídu pacienti napríklad raz týždenne alebo dvakrát za mesiac. Časom zistíte, že z toho, čo povie pacientom lekár, si pamätajú 3 – 5 %, z toho čo sestra asi 10 % a úplne najviac si pamätajú z rozhovorov v čakárni, keď sa rozprávajú s ostatnými pacientmi, takže skupinová edukácia má určite veľký význam,“ vysvetľuje prednostka.

Na záver nás logicky zaujíma, akú šancu majú progresívne terapie či edukácie centra využiť pacienti zo Slovenska. „Máme rad pacientov zo Slovenska, ktorí absolvovali transplantáciu, či už pankreasu, alebo kombinovanú transplantáciu pankreasu a obličky. Pacient musí poisťovňu požiadať o úhradu a ak poisťovňa vydá písomné potvrdenie o úhrade transplantácie, tak pacienta prijmeme. Spravidla to funguje dobre. Samozrejme, máme obmedzenú kapacitu. Ročne robíme dohromady okolo 50 transplantácií pankreasu, z toho asi 40 kombinovaných transplantácií pankreasu a obličky a naša čakacia listina je okolo 15 – 20 ľudí, ale bývala aj dvakrát väčšia,“ pochvaľuje si na záver pani profesorka Pelikánová.

foto: Martin Cápal

Hodnotenie článku

inVitro 4/2018

Diabetológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2018 Diabetológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro