Sjögrenov syndróm

Sjögrenov syndróm je systémové zápalové ochorenie spojiva, ktoré primárne postihuje exokrinné žľazy. Zápalové lymfocytárne infiltráty postupne deštruujú funkčný epitel slzných a slinných žliaz, štrukturálne zmeny sa následne prejavujú zníženou produkciou sĺz a slín. Okrem glandulárnych prejavov môžu byť prítomné aj extraglandulárne príznaky. Najčastejšími extraglandulárnymi manifestáciami sú artralgie a artritídy, kožná vaskulitída, Raynaudov fenomén a funkčné obličkové abnormality. Diagnostika a aj liečba ochorenia vyžadujú spoluprácu reumatológa, oftalmológa a otorinolaryngológa. Podstatou liečby je topická očná a ústna terapia, extraglandulárne príznaky zväčša vyžadujú liečbu chorobu modifikujúcimi liekmi (DMARDs), závažné formy aj liečbu glukokortikoidmi.

Definícia

Sjögrenov syndróm je systémové zápalové ochorenie spojiva, ktoré primárne postihuje exokrinné žľazy. Zápalové lymfocytárne infiltráty postupne deštruujú funkčný epitel slzných a slinných žliaz, štrukturálne zmeny sa následne prejavujú zníženou produkciou sĺz a slín. Okrem glandulárnych prejavov môžu byť prítomné aj extraglandulárne príznaky.

Ochorenie sa môže vyskytovať samostatne ako primárny Sjögrenov syndróm alebo v spojitosti s inými zápalovými reumatickými ochoreniami ako sekundárny Sjögrenov syndróm. Ochorenia najčastejšie sprevádzané sekundárnym Sjögrenovým syndrómom sú reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, dermatomyozitída a Sharpov syndróm.

História

Prvé opisy keratitídy, suchých úst a zväčšenia slinných žliaz sú od Haddena a siahajú do 19. storočia, avšak asociácia medzi polyartritídou a systémovým ochorením spojiva bola zadefinovaná až švédskym oftalmológom Sjögrenom v roku 1933 (1, 2). Opis typických lymfocytárnych infiltrátov parotických slinných žliaz pochádza z roku 1953 od Morgana a Castelmana (3).

Epidemiológia

Sjögrenov syndróm sa môže vyskytovať v každom veku, ale najvyššia incidencia je v štvrtej a v piatej dekáde života. Ženy sú postihnuté deväťkrát častejšie ako muži. Aj napriek tomu, že prevalencia ochorenia je vysoká a v niektorých oblastiach dosahuje až 1 – 3 %, príznaky ochorenia často zostávajú lekármi nepovšimnuté a z tohto dôvodu poddiagnostikované. Incidencia je 3,9/100 000 ročne (4).

Etiológia a patogenéza

Tak ako u väčšiny systémových zápalových ochorení, aj u Sjögrenovho syndrómu nie je presná etiológia ochorenia známa. Predpokladá sa kombinovaný vplyv hormonálnych zmien a zmien aktivácie imunitného systému, infekcia niektorými druhmi vírusov u geneticky predisponovaných jedincov. Asi najhorúcejšími kandidátmi spomedzi vírusov sú cytomegalovírus, vírus HIV či HTLV-1, ako aj vírus hepatitídy C. Chronický zápal následne vedie k poškodeniu exokrinných žliaz.

Klinické prejavy

Klinické príznaky ochorenia je možné deliť na glandulárneextraglandulárne.

Glandulárne príznaky vznikajú v dôsledku postihnutia exokrinných žliaz, pričom dominantnými príznakmi sú očné a ústne symptómy.

Očné príznaky vznikajú v dôsledku náhrady funkčného epitelu slzných žliaz s prejavmi zníženej produkcie sĺz – suchej keratokonjunktivitídy. Objektívnymi nálezmi sú nastrieknutia spojiviek, akumulácia hlienovitého sekrétu vo vnútornom kútiku oka a niekedy aj zväčšenie slzných žliaz. Pacienti sa sťažujú na pálenie očí, pocit piesku v očiach a fotosenzitivitu. Medzi vyšetrenia objektivizácie xeroftalmie patria Schirmerov test alebo farbenie bengálskou červeňou či fluoresceínom (5).

Ústne príznaky vznikajú ako následok lymfocytárnej infiltrácie slinných žliaz, s ich následnou deštrukciou a funkčnou nedostatočnosťou. Objektívnymi príznakmi xerostómie sú suchý, vyhladený, červený jazyk, nezriedkavo aj kariézny chrup. Pacienti sa sťažujú na zvýšenú tvorbu zubného kazu, pálenie jazyka a problémy s prehĺtaním suchého jedla. Jednoduchou metódou na objektivizáciu príznakov suchých úst je test nestimulovanej sialometrie. Inými možnými metódami sú sialografia, scintigrafia slinných žliaz, sonografia či magnetická rezonancia slinných žliaz, ale najväčšiu senzitivitu má jednoznačne biopsia drobnej slinnej žliazky zo spodnej pery (6).

Inými glandulárnymi príznakmi sú príznaky rezultujúce z postihnutia exokrinných žliazok v dýchacích cestách, v pankrease, v nosovej a vo vaginálnej sliznici, ale aj v koži.

Extraglandulárnymi príznakmi sú okrem systémových príznakov, akými sú zvýšená únava, subfebrility, myalgie, aj príznaky vznikajúce z lymfocytárnej infiltrácie rôznych orgánov (7).

Kĺbové príznaky, akými sú artralgie, ranná stuhnutosť, epizodické artritídy, občas aj chronická artritída a Jaccoudovská artropatia, sú bežnými klinickými manifestáciami Sjögrenovho syndrómu. Zatiaľ čo epizodické artritídy možno pozorovať u 50 % pacientov, epizodické artralgie bývajú prítomné až u 75 % pacientov. Artritídy nemajú korelát v röntgenologickom obraze.

Postihnutie kože môže mať charakter vaskulárnej purpury s histologickým nálezom leukocytoklastickej vaskulitídy, ale častým kožným prejavom je aj Raynaudov fenomén či výrazne suchá koža.

Okrem xerotrachey, ktorá je zapríčinená glandulárnym postihnutím, môžeme v rámci respiračného postihnutia pri Sjögrenovom syndróme občas pozorovať aj vznik intersticiálneho pľúcneho postihnutia s výraznou lymfocytárnou infiltráciou (8).

Dysfágia, ktorá je nezriedkavým gastrointestinálnym príznakom, je spôsobená jednak nedostatkom slín, jednak ezofageálnou hypomotilitou (9). Inými príznakmi postihnutia tráviaceho traktu sú aj nauzea a dyspepsia (8). Typickým histologickým príznakom je atrofická gastritída s výrazným lymfocytárnym infiltrátom. Dôsledkom môžu byť achlórhydria a perniciózna anémia. U pacienta so Sjögrenovým syndrómom a zvýšenými pečeňovými enzýmami treba myslieť na často koincidujúcu primárnu biliárnu cirhózu s pozitivitou antimitochondriálnych protilátok (10).

Postihnutie obličiek, ktoré sa vyskytuje u približne 15 – 25 % pacientov, sa prejavuje najčastejšie ľahkou proteinúriou a tubulárnou dysfunkciou charakteru renálnej tubulárnej acidózy či polyúriou pri nefrogénnom diabetes insipidus (11). Typickým histologickým nálezom je lymfocytárna infiltrácia s tubulárnou atrofiou a občas aj fibrózou.

Klinickými príznakmi neurologického postihnutia je pri postihnutí periférneho nervového systému senzitívno­‑motorická neuropatia, ako dôsledok postihnutia vasa nervorum pri vaskulitíde malých ciev. Len raritne bývajú prítomné príznaky postihnutia centrálneho nervového systému, ktoré môžu napodobňovať sklerózu multiplex (12).

Zaujímavou koincidenciou je až u 1/3 pacientov prítomná autoimunitná tyreoiditída, protilátky proti štítnej žľaze môžeme nachádzať až u takmer 50 % pacientov s primárnym Sjögrenovým syndrómom (13). Z opačného pohľadu je možné až u 10 % pacientov s autoimunitnou tyreoiditídou dokázať prítomnosť primárneho Sjögrenovho syndrómu (14).

Smutným štatistickým údajom je, že pacienti s primárnym Sjögrenovým syndrómom majú až 44-násobne zvýšené riziko vzniku lymfómov oproti bežnej populácii (15). Tieto lymfómy sú zväčša B­‑bunkové lymfómy. Zvýšené riziko majú hlavne pacienti s unilaterálnym alebo bilaterálnym zväčšením príušných žliaz, splenomegáliou, lymfadenopatiou, nízkym C4 komplementom a zmiešanou monoklonálnou kryoglobulinémiou II. typu (16).

Laboratórne nálezy

V krvnom obraze je bežným nálezom ľahká anémia chronických ochorení a leukopénia s prítomnosťou antileukocytárnych protilátok. Trombocytopénia je menej častá.

Asi u 80 % pacientov možno pozorovať zvýšenú sedimentáciu červených krviniek pri normálnych hladinách CRP.

Hypergamaglobulinémia je laboratórnym nálezom, ktorý pozorujeme až u 80 % pacientov s primárnym Sjögrenovým syndrómom (3).

Protilátky anti­‑Ro/SS­‑A a/alebo anti­‑La/SS­‑B sa môžu vyskytovať, pričom špecifickejšími sú anti­‑La/SS­‑B protilátky, ktoré hrajú dôležitú úlohu pri vzniku vrodeného srdcového bloku u detí pacientok so Sjögrenovým syndrómom (17). Iné protilátky, akými sú napríklad reumatoidný faktor či antinukleárne protilátky bývajú prítomné, ale nie sú špecifické pre Sjögrenov syndróm.

Diferenciálna diagnostika

Existuje veľká škála ochorení, ktoré napodobňujú príznaky primárneho Sjögrenovho syndrómu. V diferenciálnej diagnostike treba myslieť na sarkoidózu (18), Mikuliczovu chorobu, ochorenie graft­‑versus­‑host, amyloidózu, infekciu vírusom HIV (19), HTLV-1 či hepatitídy C (20). V diferenciálnej diagnostike býva nápomocný histologický nález a neprítomnosť špecifických anti­‑Ro/SSA a anti­‑La/SSB protilátok.

Klasifikačné kritériá

Aj napriek tomu, že je prevalencia ochorenia vysoká, dosahuje až 1 – 3 % v dospelej populácii, Sjögrenov syndróm patrí medzi skupinu ochorení, ktoré sú často poddiagnostikované lekármi. Môže to byť podmienené aj nutnosťou interdisciplinárnej spolupráce reumatológa, oftalmológa a ORL lekára, prípadne stomatológa.
Ďalším úskalím je samotná klasifikácia ochorenia. Problém správneho výberu vyšetrení pri klasifikácii ochorenia jednoznačne dokazuje až 12 rôznych klasifikačných kritérií, ktoré boli vytvorené medzi rokmi 1965 a 2012. Nejednotnosť názorov pri výbere diagnostických pomôcok s cieľom zvýšenia špecificity a senzitivity viedla v roku 2012 k zasadnutiu pracovných skupín SICCA a EULAR. Výsledkom tohto stretnutia sú 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism klasifikačné kritériá pre primárny Sjögrenov syndróm, ktoré kombinujú testy predchádzajúcich kritérií (Tabuľka č. 1) (21).

Tabuľka č. 1. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism klasifikačné kritériá pre primárny Sjögrenov syndróm.

1 Tieto inklúzne kritériá sú aplikovateľné na pacienta, ktorý má aspoň 1 symptóm očnej alebo ústnej suchosti, definovaný ako pozitívna odpoveď na aspoň 1 z nasledujúcich otázok:
1. Mali ste denne, pretrvávajúco problematicky suché oči počas obdobia dlhšieho ako 3 mesiace?
2. Máte opakovane pocit piesku v očiach?
3. Používate náhradu sĺz viac ako trikrát denne?
4. Mali ste pocit suchých úst počas obdobia dlhšieho ako 3 mesiace?
5. Pijete často tekutiny, aby ste si pomohli pri prehĺtaní suchého jedla?
Alebo u tých, u ktorých je podozrenie na Sjögrenov syndróm pri použití European League Against Rheumatism SS Indexu aktivity ochorenia (splnenie aspoň jedného kritéria).
2 Exklúzne kritériá zahŕňajú predchádzajúcu diagnózu nasledujúcich situácií: 1. história rádioterapie hlavy alebo krku, 2. aktívna hepatitída C (potvrdená PCR metodikou), 3. AIDS, 4. sarkoidóza, 5. amyloidóza, 6. ochorenie graft­‑versus­‑host, 7. IgG4-asociované ochorenia.
3 Histologické vyšetrenie by malo byť realizované patológom so skúsenosťami s diagnózou fokálnej lymfocytárnej sialoadenitídy a fokusovým skóre, podľa protokolu Daniels et al (22).
4 Pacienti používajúci anticholinergiká by mali byť vyšetrovaní objektívnymi vyšetrovacími metódami na dôkaz suchého oka a úst až po dostatočne dlhom období po vysadení medikácie na to, aby sa získali validné informácie.
5 Okulárne skóre podľa Whitchera (23), van Bijsterveldove skóre podľa Bijstervelda (24).
6 Meranie nestimulovanej sialometrie podľa Navazesh a Kumar (25).

 

Liečba

Možnosť postihnutia viacerých orgánov a orgánových systémov vyžaduje multidisciplinaritu nielen pri diagnostike, ale hlavne pri liečbe tohto chronického autoimunitného ochorenia. Očné príznaky lieči oftalmológ, ústne stomatológ či otorinolaryngológ, muskuloskeletálne symptómy reumatológ, pľúcne postihnutie pneumológ a často asociovanú depresiu a známky fibromyalgie aj psychiater. Sjögren’s syndrome Foundation (SSF) vypracovala odporúčania liečby Sjögrenovho syndrómu.

Odporúčania pre očné postihnutie

Liečba očného postihnutia závisí od stupňa očného postihnutia a aj podľa toho, či sú alebo nie sú postihnuté aj Meibomove žľazy. Prvým pilierom liečby je edukácia pacienta oftalmológom o zmene životného štýlu a o eliminácii užívania systémovej medikácie, ktorá podporuje vznik suchých očí. Nasledujúcim krokom je aplikácia umelých sĺz, gélov či mastí, pri postihnutí Meibomovej žľazy aj s obsahom lipidových komponentov. V prípade, že táto liečba zlyhá, oftalmológ rozširuje svoju liečbu o sekretogogá (pilokarpín, cevimelin), lokálnu aplikáciu cyklosporínu, autológneho séra, nárazovo podávané glukokortikoidy, kontaktné šošovky, ale aj o drobné operačné výkony, akými je punktálna oklúzia slzného kanálika. Ak sú aj tieto výkony neefektívne, treba zvážiť aj nutnosť systémovej liečby, operáciu viečka či pri postihnutí Meibomovej žľazy jej uvoľnenie (26, 27, 28, 29).

Odporúčania pre orálne postihnutie

Skupina zubárov a špecialistov v orálnej medicíne vypracovala odporúčania prevencie zubného kazu u pacientov so Sjögrenovým syndrómom. Odporúčania pritom rozdelili do 4 skupín - použitie fluoridu, stimulácia slín, antimikrobiálna terapia a nefluoridová remineralizácia. Najvyššiu silu odporúčania má jednoznačne topicky aplikovaný fluorid, ktorý sa zdá byť efektívny v prevencii zubného kazu. Produkciu slín možno ešte podporiť formou žuvacej stimulácie žuvačiek a cukríkov bez cukru, xylitolu, manitolu a preskripciou medikácie s obsahom pilokarpínu a cevimelinu. Chlorhexidin aplikovaný vo forme náterov, gélov alebo výplachov či nefloridová mineralizácia môžu byť zvážené u pacientov s výraznou tvorbou zubného kazu (26, 30, 31, 32).

Odporúčania pre systémové manifestácie

Keďže predchádzajúce odporúčania pre liečbu závažných systémových prejavov pri Sjögrenovom syndróme boli len „vypožičanými“ odporúčaniami používanými pri liečbe systémového lupus erythematosus alebo reumatoidnej artritídy, skupina špecialistov reumatológov vypracovala nové špecifickejšie odporúčania liečby zápalovej muskuloskeletálnej bolesti pri systémových prejavoch Sjögrenovho syndrómu, odporúčania manažmentu únavy a odporúčania použitia biologických liekov.

Chorobu modifikujúce lieky – Disease Modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs)

Prvolíniovým DMARD bol jednoznačne uznaný hydroxychlorochín, ktorý vo viacerých štúdiách dokázal redukovať zápalovú muskuloskeletálnu bolesť a znížiť hladinu markerov zápalu (26, 33, 34, 35, 36). V druhej línii možno zvážiť aj iné, chorobu modifikujúce lieky (DMARDs), akými sú metotrexát, azatioprin, prípadne aj cyklosporín či leflunomid (26, 37, 38, 39). Na krátku dobu možno zvážiť aj liečbu glukokortikoidmi.

Únava

Únava je najefektívnejšie ovplyvniteľná cvičením (40). Naopak, liečba dehydroepiandrosterónom sa neodporúča (26, 41, 42). Vo vybraných situáciách môže byť zvážená liečba hydroxychlorochínom (26).

Biologická liečba

Biologická liečba rituximabom (chimerická monoklonálna protilátka špecifická proti znakom CD20 B­‑lymfocytov) nadobúda stále výraznejšie postavenie v liečbe Sjögrenovho syndrómu tam, kde zlyhala konzervatívna terapia pri liečbe ťažkých orgánových manifestácií, akými sú kryoglobulinémie s vaskulitídou, vaskulitída, závažný opuch slinnej žľazy, pretrvávajúca artritída, pľúcne postihnutie či periférna mononeuritída (26, 43, 44, 45, 46, 47, 48). Pred liečbou rituximabom však treba jednoznačne prehodnotiť aj jeho riziká, akými sú infúzne reakcie, infekcie, reaktivácie hepatitídy či fungálnych infekcií alebo progresívna multifokálna leukoencefalopatia.

Špecialisti sa, naopak, jednoznačne zhodli na odporúčaní, že TNF­‑α inhibítory nemajú byť používané v liečbe sicca prejavov Sjögrenovho syndrómu (26, 49, 50). Samozrejme, toto obmedzenie sa netýka prípadov, ak reumatológ indikuje TNF­‑α inhibítory v liečbe iného reumatického ochorenia ako je Sjögrenov syndróm.

Nové odporúčania liečby primárneho Sjögrenovho syndrómu sa vôbec prvýkrát v histórii zjednotili a zdôraznili nutnosť interdisciplinárnej spolupráce nielen v diagnostike, ale aj v liečbe primárneho Sjögrenovho syndrómu, vymedzili kompetencie jednotlivých špecialistov a podčiarkli komplexnosť terapie.

Záver

Sjögrenov syndróm patrí medzi systémové ochorenia spojiva, ktoré, napriek jeho častému výskytu, je nezriedkavo prehliadané lekármi. Aj napriek tomu, že xerostómia a xeroftalmia sú hlavnými príznakmi, extraglandulárne príznaky môžu byť často vedúcimi prejavmi. Keďže Sjögrenov syndróm patrí medzi multisystémové ochorenie spojiva, jeho diagnostika a liečba vyžadujú multidisciplinárny prístup oftalmológa, otorinolaryngológa a reumatológa, prípadne iného odborníka.


Literatúra

  1. Hadden, W.B. Xerostomia (Dry mouth). Brain 1888-9,11:484-486.
  2. Sjögren, H. On knowledge of keratoconjuctivitis sicca. Keratitis filiformis due to lacrimal gland hypofuncion. Acta Ophtalmol 1933,10:1-151.
  3. Tapinos NI, Polihronis M., Tzioufas A.G., et al. Sjögren’s syndrome: autoimmune epithelitis, Adv Exp Med Biol 1999,45:122-134.
  4. Dafni U, Tzioufas A.G., Staikos P., et al. The prevalence of Sjögren’s syndrome in a close rural community. Ann Rheum Dis 1997,56:521-525.
  5. Bjerrum K.B. Tests and symptoms in keratoconjuctivitis sicca and their correlation. Acta Ophtalmol Scan 1996,74:436-441.
  6. Hericsson V. Objective evaluation of mouth dryness. A methodological study. Scan Dent J 1994, suppl 97:1-124.
  7. Kassan S.S., Mountsopoulos HM., Clinical manifestations and early diagnosis of Sjögren’s syndrome, Arch Intern Med 2004, 154: 1275-1284.
  8. Constantopoulos S.H., Tsianos E.V., Moutsopoulos H.M. Pulmonary and gastrointestinal manifestations of Sjögren’s syndrome. Rheum Dis Clin North Am. 1992,18(3):617-35.
  9. Mandl T., Ekberg O., Wollmer P, Manthorpe R., Jacobsson L.T. Dysphagia and dysmotility of the farynx and oesophagus in patients with primary Sjögren’s syndrome, Scan J Rheum, 2007,36(5):394-401.
  10. Hatzis G.S., Fraguolis G.E., Karatzaferis A. Et al. Prevalence and long­‑term course of primary biliary cirrhosis in primary Sjögren’s syndrome. J Rheumatol 2008,35:2012-2016.
  11. Genttric A. Severe renal involvement in primary Sjögren’s syndrome. Adv Exp Med Biol 1989,252:73-81.
  12. Hietaharju A., Yli­‑Kerttula U., Häkkinen V., et al. Nervous system manifestations in Sjögren’s syndrome. Acta Neurol Scan 1990,81:144-152.
  13. Ramos­‑Casals M., Garcia­‑Carrasc M., Cervera R. Et al. Thyroid disease in primary Sjögren’s syndrome: study in a series of 160 patients. Medicine (Baltimore) 2000,79:103-108.
  14. Tektinidou M.G., Anapliotou M., Vlachoyiannopoulos P., Moutsopoulos H.M. Presence of systemic autoimmune disorders in patients with autoimmune thyroid disease. Ann Rheum Dis.2004,63(9):1159-61.
  15. Kassan S.S., Thomas T.L., Moutsopoulos H.M., et al. Increased risk of lymphoma in sicca syndrome. Ann Intern Med 1978,89:888-892.
  16. Tzioufas A.G., Boumba D.S., Skopouli F.N., et al. Mixed monoclonal cryoglobulinemia and monoclonal rheumatoid factor cross­‑reactive idiotypes as predictive factors for the development of lymphoma in primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 1996,39:767-772.
  17. Buyon J.P. Congenital heart block. Lupus 1993,2:291-295.
  18. Drosos A.A., Constatopoulos S.H., Psychos D., et al. The forgotten cause of sicca comlex: sarcoidosis. J Rheumatol 1989,16:1548-1551.
  19. Itescu S., Braeato L.J., Buxbaum J., et al. A diffuse infiltrative CD8 lymphocytosis syndrome in human immunodeficiency virus (HIV) infection: a host immune response associated with HLA­‑DR5. Ann Intern Med 1990,112:3-10.
  20. Ramos­‑Casals M., Loustaud­‑Ratti V., De Vita S. et al. Sjögren syndrome associated with hepatitis C virus: a multicenter analysis of 137 cases. Medicine (Baltimore) 2005,84:81-89.
  21. Shiboski, S.H., Shiboski, C.S., Seror, R., Criswell, L.A., Labrtoulle, M., et al.: 2016 American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism classification critera for primary Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2017; 76:9-16.
  22. Daniels, TE., Cox, D., Schiodt, M. et al.; Sjögren’s International Collaborative Alliance Research Groups: Associations between salivary gland histopathologic diagnoses and phenotypic features of Sjögren’s syndrome among 1.726 registry participants. Arthritis Rheum 2011,63:2021-2030.
  23. Whitcher, J.P., Shiboski, C.H., Shiboski, S.C., et al. A simplified quantitative method for assessing keratokonjuktivitis sicca from Sjőgren’s syndrome International Registry. Am J Opthalmol 2010, 149:405-415.
  24. Van Bijsterveld, O.P., Diagnostic tests in the Sicca Syndrome. Arch Opthalmol. 1969,82:10-14.
  25. Navazesh, M., Kumar, S.K., University of Southern California School of Dentistry. Measuring saliva flow: challeges and opportunities. J Am Dent Ass. 2008, 139 (Supp):35-40.
  26. Vivino, F., Carson, S.E., Foulks, G. et al.: New Treatment Guidelines for Sjögren’s Disease. Rheum Dis Clin N Am 2016,42:531-551.
  27. Mertzanis, P., Aberz, L. Rajagopala, K., et al. The relative burden of dry eye in patients live: comparisons to a U.S. normative sample. Invest Ophthamol Vis Sci 2005, 46:46-50.
  28. Schiffman, R.M., Walt, J.G., Jacobsen, G., et al. Utility assessment among patients with dry eye disease. Ophthalmology 2003,110:1412-1419.
  29. Sullivan, B.D., Crews, L.A., Messmer, E.M., et al. Clinical Guidelines for Management of Dry Eye Associated with Sjögren Disease. Ocul Surf 2015, 13(2):118-132.
  30. Fox, P.C., Bowman, S.J., Segal, B., et al. Oral involvement in primary Sjögren’s syndrome. J Am Den Assoc 2008, 139(12):1592-1601.
  31. Christensen, L.B., Petersen, P.E., Thorn, J.J., et al. Dental Caries and dental health behaviour of patients with primary Sjögren syndrome. Acta Odontol Scan 2001, 59(63): 116-120.
  32. Zero, D.T., Brennan, M.T., Daniels, T.E., et al. Clinical practice guidelines for oral management of Sjögren’s disease. Dental caries prevention. J Am Dent Assoc 2016, 147 (4):295-305.
  33. Gottenberg, J.E., Ravaud, P., Puéchal, X., et al. Effects of hydroxychloroquine on symptomatic improvement in primary Sjögren’s syndrome: the JOQUER randomized clinical trial. JAMA 2014, 312(3):249-258.
  34. Fox, R.I., Dixon, R., Guarrassi, V., et al. Treatment of primary Sjögren’s syndrome with hydroxychloroquine: a retrospective, open label study. Lupus 1996, 5(suppl 1):31-36.
  35. Tishler, M., Yaron, I., Shirazi, I., et al. Hydroxychloquine treatment for primary Sjögren’s syndrome: its effect on salivary and serum inflammatory markers. Ann Rheum Dis 1999, 58(4):253-256.
  36. Fauchais, A.L., Ouattara, B., Gondrans, G., et al. Articular manifestations in primary Sjögren’s syndrome: clinical significance and prognosis of 188 patients. Rheumatology (Oxford) 2010, 49(6):1164-1172.
  37. Skopouli, F.N, Jagiello, P., Tsifetaki, N. et al. Methotrexate in primary Sjögren’s syndrome. Clin Exp Rhematil 1996, 14(5):555.
  38. Van Woerkom, J.M., Kruize, A.A., Geenen, R., et al. Safety and efficacy of leflunomide in primar Sjögren’s syndrome: a phase II pilot study. Ann Rheum Dis 2007, 66(8):1026-1032.
  39. Khan, O., Carsons, S. Occurrence of rheumatoid arthritis requiring oral and/or biological disease­‑modifying antirheumatic drug therapy following a diagnosis of primary Sjögren’s syndrome. J Clin Rheumatol 2012, 18(7): 356-358.
  40. Strombeck, B.E., Theander, E., Jacobsson, L.T. Effectiveness of exercise on aerobic capacity and fatigue in women with primary Sjögren’s syndrome. Rheumatology(Oxford) 2007, 46(5): 868-671.
  41. Virkki, L.M., Porola, P., Forsablad­‑d’Elia, H., et al. Dehydroepiandrosterone (DHEA) substitution treatment for severe fatigue in DHEA­‑deficient patients with primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Care Res (Hoboken)2010, 62(1):118-124.
  42. Hartkamp, A., Geenen, R., Godaert, G.L., et al. Effect of dehydroepiandrosterone administration on fatigue, well­‑being, and functioning in women with primary Sjögren’s syndrome: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2008, 67(1): 91-97.
  43. Decauchelle­‑Pensec, V., Mariette, X., Jousse­‑Joulin, S., et al. Treatment of primary Sjögren’s syndrome with rituximab: a randomized trial. Ann Intern Med 2014, 160(4): 233-242.
  44. Faustman, D.L., Vivino, F.B., Carsons, S.E. Treatment of primary Sjögren’s syndrome with rituximab: Comment on Devauchelle et al. Ann Intern Med 2014, 161(5):376-377.
  45. Meijer, J.M., Meiners, P.M., Vissink, A., et al. Effectiveness of rituximab treatment in Sjögren’s syndrome: a randomized, double­‑blind, placebo­‑controlled trial. Arthritis Rheum 2010, 62(4):960-968.
  46. Carubbi, F., Cipriani, P., Marrelli, A., et al. Efficacy and safety of rituximab treatment in early primary Sjögren’s syndrome: a prospective, multi­‑center, follow­‑up study. Arthritis Res Ther 2013, 15(5), R172.
  47. Gorson, K.C., Natarajan, N., Roper, A.H., et al. Rituximab treatment in patients with IVIg­‑dependent immune polyneuropathy: a prospective: a prospective pilot trial. Muscle Nerve 2007, 35(1): 66-69.
  48. Gottenberg, J.E., Guillevin, L., Lambotte, O., et al. Club Rheumatismes et Inflammation (CRI). Tolerance and short term efficacy of rituximab in 43 patients with systematic autoimmune disease. Ann Rheum DIs 2005, 64(6): 913-920.
  49. Sankar, V., Brennan, M.T., Kok, M.R., et al. Etanercept in Sjögren’s syndrome: a twelve­‑week randomized, double­‑blind, placebo­‑controlled pilot clinical trial. Arthritis Rheum 2004, 50(7): 2240-2538.
  50. Mariette, X., Ravaud, P., Steinfeld, S., et al. Inefficacy of infliximab in primary Sjögren’s syndrome: results of the randomized, controlled Trial of Remicade in Primary Sjögren’s Syndrome (TRIPSS). Arthritis Rheum 2004, 50(4): 1270-1276.

 

 

 

Hodnotenie článku

MUDr. Dagmar Mičeková

Spoluautor

reumatológ, Národný ústav reumatických chorôb Piešťany

Zobraziť všetky články

inVitro 1/2019

Lymfatické uzliny

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2019 Lymfatické uzliny. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro