Sluch zlepšujúce implantáty

Poruchy sluchu postihujú približne 5 % populácie. Asi 360 miliónov ľudí na celom svete trpí poruchou sluchu, ktorá spôsobuje sťaženú komunikáciu a vyžaduje si vhodné riešenie. Na Slovensku je to odhadom asi 30-tisíc ľudí. Nevieme presne povedať, koľko je z toho detí. Vieme však, že výskyt závažných trvalých vrodených porúch sluchu u novorodencov je asi 1 – 4 ‰ novorodencov (vyšší je v skupine rizikových novorodencov), čiže ročne sa na Slovensku narodí 60 – 90 detí s ťažkou poruchou sluchu až hluchotou. Od roku 2006 je na Slovensku povinný skríning sluchu novorodencov s cieľom včas identifikovať deti, ktoré majú vrodenú poruchu sluchu akéhokoľvek stupňa (Vestník MZ SR, čiastka 24 – 27, ročník 54, 2006), a tak im umožniť včasnú kompenzáciu poruchy sluchu. Nie je žiadny rozdiel medzi výskytom porúch sluchu u mužov a u žien.

Tabuľka č. 1: Rozdelenie porúch sluchu
Tabuľka č. 2: Senzorineurálna porucha sluchu
Obrázok č. 1: Implantát Bonebridge (procesor a vnútorná časť implantátu)
Graf č. 1: Audiologické indikácie na implantát Bonebridge
Obrázok č. 2: Implantát BAHA (1 – audioprocesor, 2 – spojka, 3 – titánová skrutka)

Úvod

Etiológia porúch sluchu je veľmi rôznorodá, pričom patogénne činitele spôsobujúce poruchu sluchu sa môžu uplatniť v prenatálnom, perinatálnom a postnatálnom období.

Niektoré poruchy sluchu spôsobené zápalmi sa dajú liečiť konzervatívne, iné možno zlepšiť otochirurgickým výkonom, alebo — podľa závažnosti a typu poruchy sluchu — ich možno kompenzovať načúvacím aparátom, implantovateľným načúvacím prístrojom alebo kochleárnym implantátom.

Sluch zlepšujúce implantáty

Vo všeobecnosti možno sluch zlepšujúce implantáty definovať ako elektronické zariadenia, ktorých časť sa implantuje do spánkovej kosti a vonkajšia časť je vo väčšine prípadov (okrem BAHA implantátu) spojená magnetom cez neporušenú kožu. Pri všetkých implantátoch (implantovateľných načúvacích prístrojoch) zostáva vonkajší zvukovod otvorený, a tak sú vhodné pre pacientov, u ktorých nie je z rôznych medicínskych dôvodov (zápaly vonkajšieho zvukovodu, chronický zápal stredného ucha…) možné použiť klasický typ načúvacieho aparátu s tesniacou ušnou koncovkou. Každý typ implantátu má presne určené indikačné kritériá a obmedzenia.

Sluch zlepšujúce implantáty sa rozdeľujú na:

  1. implantáty pre kostné vedenie (napríklad BAHA, Bonebridge a iné) určené na prevodové a zmiešané poruchy sluchu, jednostrannú hluchotu,
  2. aktívne stredoušné implantáty, napríklad Vibrant Soundbridge — takmer pre všetky prevodové a zmiešané poruchy sluchu, ale ako jediné sú určené pre senzorineurálne poruchy sluchu (do tejto skupiny patrí aj plne implantovateľné načúvacie zariadenie Carina),
  3. kochleárne implantáty – pre ťažké poruchy sluchu až hluchotu,
  4. kmeňové implantáty — pre pacientov s hluchotou spôsobenou nefunkčným sluchovým nervom.

1. Implantáty pre kostné vedenie

Kostný vibrátor sa na rozdiel od klasických kostných vibrátorov (na strune, na okuliarovom ráme) implantuje do kosti za uchom a priamym kostným vedením sa vibrácie šíria do vnútorného ucha na strane implantácie, ale aj do kontralaterálneho vnútorného ucha, čo sa využíva u pacientov s hluchotou na jednej strane.

Indikácie

  • prevodová alebo zmiešaná porucha sluchu, ktorú nie je možné kompenzovať načúvacím aparátom, napríklad pre chýbajúci zvukovod (u pacientov s atréziami zvukovodu), pre recidivujúci výtok z ucha pri chronickom zápale, pri rozsiahlych trepanačných dutinách, keď je problém s utesnením vonkajšieho zvukovodu,

  • jednostranná hluchota.

Pri implantáte BAHA (Bone-anchored Hearing Aid) od firmy Cochlear sa používa malý titánový implantát (skrutka), ktorý sa implantuje do kosti za uchom, kde sa v priebehu niekoľkých mesiacov integruje do kosti. K implantátu sa pomocou nástavca pripája procesor, čím sa zabezpečí perkutánny prenos informácií ozvuku do vibrujúcej skrutky. Nevýhodou implantátu BAHA sú dlhšia doba hojenia, potreba osseointegrácie skrutky, zápaly kože v okolí skrutky, ktorá prechádza cez kožu.

Implantát Bonebridge od firmy MED-EL je prvým transkutánnym implantátom využívajúcim kostné vedenie, ktorý aktívne stimuluje kosť v oblasti processus mastoideus. Implantát je implantovaný do lebky pod kožu, koža zostáva neporušená. K implantátu sa pripája rečový procesor s mikrofónom a batériami, ktorý je spojený s vnútornou časťou pomocou magnetu.

Pre úspešnú implantáciu oboch typov implantátov pre kostné vedenie je potrebná dostatočná hrúbka kosti, preto nie sú vhodné pre deti mladšie ako 5 rokov.

2. Aktívne stredoušné implantáty

Aktívne stredoušné implantáty sú alternatívou ku klasickým načúvacím aparátom.

Na Klinike otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku v Bratislave máme vlastné skúsenosti s implantátom Vibrant Soundbridge od firmy MED­‑EL. Pracuje na princípe premeny zvukov reči a prostredia na mechanickú energiu, ktorá sa cez vnútornú časť implantátu prenáša na sluchové kostičky alebo priamo na membránu okrúhleho okienka.

Je indikovaný u pacientov so stabilnou senzorineurálnou poruchou sluchu, s prevodovou a zmiešanou poruchou sluchu, ak sa prahy kostného a vzdušného vedenia — namerané pri prahovej tónovej audiometrii — nachádzajú v rozsahu uvedenom v Grafe č. 2. Pacienti musia spĺňať aj medicínske indikácie, pre ktoré nemôžu používať načúvací aparát, ako sú časté zápaly kože vonkajšieho zvukovodu, exostózy, nadmerná tvorba cerumenu a pod. Výhodou aktívnych stredoušných implantátov je lepšia kvalita počutia, neprítomnosť spätnej väzby, otvorený vonkajší zvukovod, čo vedie k vyššiemu komfortu pacienta pri dennom používaní.

Obrázok č. 3: Implantát Vibrant Soundbridge

Plne implantovateľný načúvací aparát Carina obsahuje mikrofón umiestnený pod kožou. Zachytí zvuk, ktorý sa v implantáte zosilní a premení na elektrický signál. V meniči sa analógový elektrický signál opäť premení na mechanickú energiu, ktorá rozkmitá vibračnú jednotku pripojenú priamo na reťaz sluchových kostičiek. Nevýhodou implantátu je po určitom čase používania potreba výmeny vnútornej časti s batériami a problémy s mikrofónom, ktorý prenáša aj nežiadúce zvuky (dýchanie, pohyby kože a pod.).

 

Graf č. 2: Indikácie na aktívny stredoušný implantát Vibrant Soundbridge (a. pri senzorineurálnej poruche sluchu, b. pri prevodovej a zmiešanej poruche sluchu)

3. Kochleárny implantát

Rehabilitácia hluchoty a ťažkej poruchy sluchu pomocou kochleárnej implantácie je v súčasnosti štandardnou metódou aj na Slovensku a umožňuje efektívne zlepšenie sluchových schopností nielen u pacientov, ktorí stratili sluch, ale aj u detí s vrodenou hluchotou.

História kochleárnej implantácie sa začala písať už v prvej polovici 20. storočia, keď Djourno bipolárnym dráždením v blízkosti sluchového nervu pri operácii rozsiahleho cholesteatómu v lokálnej anestézii zaznamenal sluchové vnemy pacienta. Odvtedy nastal výrazný pokrok v technológii kochleárnych implantátov, došlo k výraznej miniaturizácii kochleárneho implantátu, rozširovali sa indikačné kritériá od úplnej obojstrannej hluchoty až po jednostrannú hluchotu a ťažké poruchy sluchu, zlepšil sa chirurgický postup a potvrdilo sa, že bez poctivej rehabilitácie sluchu sa výsledky nedosiahnu.

Prvá kochleárna implantácia na Slovensku sa uskutočnila v roku 1994 na I. Otorinolaryngologickej klinike v Bratislave, kde vzniklo aj prvé Slovenské centrum kochleárnej implantácie. Odvtedy sa na Slovensku uskutočnilo viac než 500 kochleárnych implantácií v 3 implantačných centrách (Bratislava, Košice, Ružomberok). V súčasnosti existujú na svete 4 firmy, ktoré vyrábajú a predávajú kochleárne implantáty (Cochlear, MED­‑EL, Advanced Bionics, Oticon). T. č. majú na Slovensku zastúpenie všetky firmy okrem Advanced Bionics. Všetky typy implantátov fungujú na rovnakom princípe, všetky využívajú elektródy inzerované do kochley (intrakochleárne) v rôznom počte.

Princíp kochleárnej implantácie

Kochleárny implantát pozostáva z vonkajšej časti, ktorá zahŕňa mikrofón, rečový procesor, vysielaciu cievku, zdroj energie a z vnútornej časti, ktorá je implantovaná do spánkovej kosti (prijímač, elektródová jednotka). Mikrofón zachytáva zvuky reči a prostredia, ktoré sa v rečovom procesore pomocou rôznych kódovacích stratégií spracujú a odošlú sa cez vysielaciu cievku vysokofrekvenčným transkutánnym prenosom do prijímača implantovaného v spánkovej kosti. Prijímač odošle informáciu o zvuku vo forme elektrických impulzov do aktívnej elektródy uloženej v scala tympani vnútorného ucha. Elektrický signál stimuluje gangliové bunky v ganglion spirale. Signál využíva tonotopické rozloženie gangliových buniek pozdĺž kochley a rýchlosť stimulácie na optimálne dráždenie sluchového nervu. Signál sa vo forme potenciálov vedie sluchovým nervom do sluchových centier v mozgovom kmeni a ďalej do sluchového centra v temporálnom laloku.

Obrázok č. 4: Implantát Carina (vnútorná časť)
Obrázok č. 5: Kochleárny implantát Synchrony s rečovým procesorom Sonnet a Rondo

Indikácie na kochleárnu implantáciu

1. Dospelí a staršie deti (postlingválne nepočujúci jedinci)

Túto skupinu tvoria jedinci, ktorí stratili sluch z rôznych dôvodov (zápal, trauma hlavy, liečba ototoxickými liekmi, progresívna percepčná porucha a pod.). Zvýšenú pozornosť treba venovať pacientom ohluchnutým po meningitíde, keď hrozí osifikácia kochley, ktorá by znemožnila intrakochleárnu inzerciu elektródovej jednotky.

Z audiologického hľadiska sú na kochleárnu implantáciu indikovaní jedinci s obojstrannou hluchotou a ťažkou poruchou sluchu, u ktorých dosahuje výsledok rečovej audiometrie vo voľnom poli s načúvacím prístrojom 50 – 60 % porozumenia. Na tónovej audiometrii dosahuje priemerný prah sluchu vo voľnom poli s načúvacím zariadením úroveň 50 – 60 dB. Indikačné kritériá sa rozšírili aj na skupinu pacientov s jednostrannou hluchotou a s úporným tinitom.

2. Prelingválne nepočujúce staršie deti a dospelí

V tejto skupine kandidátov treba okrem audiologického vyšetrenia posúdiť aj schopnosť orálnej komunikácie, kvalitu reči, slovnú zásobu, schopnosť rozumieť čítanému textu, schopnosť písať, motiváciu, rodinné prostredie, pracovné prostredie. Prelingválne nepočujúci dospelý, ktorý sa pohybuje v prostredí počujúcich, má zrozumiteľnú reč, číta a rozumie čítanému, má primeranú motiváciu, takže je vhodným kandidátom na kochleárnu implantáciu. Kochleárnu implantáciu neodporúčame tým nepočujúcim, ktorí komunikujú posunkami a nemajú vybudovanú reč.

3. Prelingválne nepočujúce deti

Ideálny čas na implantáciu u dieťaťa s vrodenou obojstrannou hluchotou je 1 – 2 roky. Pri hluchote vzniknutej po meningitíde treba zabezpečiť implantáciu čo najskôr po potvrdení hluchoty, keďže hrozí osifikácia kochley (aj u detí mladších než 1 rok). Veľmi dôležitá je diagnostika a určenie stupňa poruchy sluchu, pričom na stanovenie prahu sluchu u malých detí sa využívajú najmä objektívne metódy (vyšetrenie ustálených evokovaných potenciálov – ASSR, vyšetrenie kmeňových evokovaných potenciálov  – BERA). Na zhodnotenie prínosu načúvacieho aparátu je vhodné vyšetrenie sluchu vo voľnom zvukovom poli, sledovanie reakcií dieťaťa na rôzne zvuky skúseným logopédom a rodičom a sledovanie vývoja reči, respektíve predrečového správania.

4. Chirurgický výkon

Chirurgický výkon na implantáciu kochleárneho implantátu patrí medzi štandardné otochirurgické výkony. Keďže najnovšie titánové prijímače nevyžadujú hĺbenie lôžka, skrátil sa retroaurikulárny rez, prijímacia cievka s magnetom sa vsúva subperiostálne bez presnej vizuálnej kontroly. Najskôr sa urobí transkortikálna mastoidektómia, po identifikácii kanála tvárového nervu sa otvorí bubienková dutina cez tzv. zadnú tympanotómiu. Elektróda sa inzeruje cez okrúhle okienko alebo otvor v kochlei do scala tympani. Po inzercii elektródy a fixácii implantátu sa overí integrita implantátu a jeho funkčnosť a zmeria sa odpoveď sluchového nervu pri elektrickej stimulácii.

Nastavenie

Asi mesiac po operácii sa pripojí a pomocou počítačového programu nastaví rečový procesor, určia sa prahy vnímania a hodnota maximálnej, ale nebolestivej stimulácie pre jednotlivé elektródy. Takto vznikne tzv. mapa, ktorá je individuálna pre každého jedinca s kochleárnym implantátom.

Rehabilitácia pacientov s kochleárnym implantátom (KI)

U ohluchnutých pacientov je proces intenzívnej rehabilitácie podstatne kratší než u detí s vrodenou hluchotou, ktoré pred implantáciou nemali žiadne sluchové skúsenosti. U dospelých pacientov sa počas rehabilitácie možno spoľahnúť na predchádzajúcu sluchovú skúsenosť a na vybudovanú sluchovú pamäť.  V priebehu prvých dní možno pozorovať výraznú dynamiku sluchových schopností, väčšina pacientov s KI rozumie reč aj bez odzerania.

Rehabilitácia u detí s KI rešpektuje prirodzené zásady vývinu sluchového vnímania, reči, jazyka a poznávania. Najjednoduchšou schopnosťou v hierarchii vývinu sluchových schopností je detekcia (vnímanie) zvuku. Dieťa reaguje na prítomnosť zvuku, učí sa vnímať každodenné zvuky alebo nereagovať v prípade neprítomnosti zvuku. Diferenciácia je schopnosť dieťaťa s KI vnímať rozdielnosti medzi jednotlivými zvukovými alebo rečovými podnetmi. Identifikácia je schopnosť označiť (ukázať alebo zopakovať) zvukový alebo rečový podnet, ktorý dieťa počulo. Najdokonalejšou schopnosťou je schopnosť porozumenia reči. Dieťa je v tomto štádiu schopné odpovedať na otázky, vykonať požadované inštrukcie a dokáže viesť rozhovor.

V rehabilitácii detí s KI je nezastupiteľná aktívna spoluúčasť rodičov. Žiadny terapeut nemôže venovať dieťaťu toľko času a poskytovať také množstvo zmysluplných auditívnych podnetov v každodennom živote ako rodičia. 

Graf č. 3: Indikácie na elektroakustickú stimuláciu

Elektroakustická stimulácia

Je určená pre úzku skupinu pacientov, ktorí majú zachovaný sluch v hlbokých frekvenciách (do 1 000 Hz) a vyššie frekvencie pri prahovej tónovej audiometrii nepercipujú. Zariadenie umožňuje zlepšenie počutia kombináciou dvoch stimulácií v jednom zariadení – hlboké frekvencie možno zosilniť akusticky (ako v načúvacom aparáte) a súčasne sa elektricky stimulujú zakončenia vláken v oblasti bazálneho závitu kochley (ako v kochleárnom implantáte), čo vedie k vnímaniu zvukov s vysokou frekvenciou. Rizikom chirurgického výkonu je strata sluchu v hlbokých frekvenciách a vznik úplnej hluchoty, ktorú treba kompenzovať kochleárnym implantátom s úplnou inzerciou.   

Kmeňová implantácia

U pacientov s nefunkčným alebo chýbajúcim sluchovým nervom kochleárny implantát neumožňuje počuť. V takýchto prípadoch sa dá elektródová jednotka v zmenenom tvare (na sieťke) implantovať k jadrám sluchového nervu na spodine IV. mozgovej komory. Najčastejšie sa implantácia do mozgového kmeňa indikuje u pacientov s neurofibromatózou II. typu a schwanómami oboch sluchových nervov. Vhodná je aj pre deti, u ktorých sa nevyvinula kochlea alebo sluchový nerv. Pri kmeňovej implantácii sa nedá očakávať taký funkčný výsledok ako pri kochleárnej implantácii, u väčšiny pacientov sa zlepší porozumenie reči pri súčasnom odzeraní, ojedinele sú pacienti s kmeňovým implantátom schopní rozumieť reči aj bez odzerania.

Záver

Implantáty na zlepšenie sluchu vhodne rozširujú výzbroj otochirurgov. Dnes by už nemali byť nepočujúci, ktorí majú komunikačné obmedzenia kvôli nevhodnej alebo nesprávnej kompenzácii. Implantáty sú plne hradené zdravotnými poisťovňami, a tak sa stali dostupnými pre všetkých pacientov, u ktorých sú splnené všetky indikačné kritériá. Špeciálnu pozornosť treba venovať deťom s vrodenými poruchami sluchu a zabezpečiť im potrebnú kompenzáciu už v 6. mesiaci života. Druhou skupinou je seniorská populácia, ktorej sluchový orgán je citlivejší na rôzne druhy poškodenia a  jediným riešením je často načúvací aparát alebo kochleárny implantát.

Hodnotenie článku

inVitro 2/2016

Otorinolaryngológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2016 Otorinolaryngológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro