Spálenú kožu vieme odstrániť enzýmom

Na klinike je aj v čase nášho rozhovoru rušno – personál denne ošetrí viac než 15 pacientov. Zranení majú k dispozícii 30 lôžok. Klinika popálenín Lekárskej fakulty Univerzity Komenského je jedným z dvoch popáleninových centier na Slovensku, ktoré ošetrujú skutočne ťažké prípady vyžadujúce špeciálny prístup. Ako prednosta kliniky pracuje denne sedem a pol hodiny a kolegovia ho volajú vždy, keď potrebujú poradiť, ako ďalej s pacientom. Roky praxe sú nenahraditeľné. O zachraňovaní popálených pacientov sme sa rozprávali s prof. MUDr. Jánom Kollerom, CSc., prednostom Kliniky popálenín LF UK.

Aká bola vaša cesta ku chirurgii a špeciálne k zameraniu na popáleniny?

Pochádzam z lekárskej rodiny, môj otec bol lekár. Chirurgia teda bola tým, čomu som sa chcel venovať, nerozmýšľal som nad inou profesiou. Nastúpil som po promócii v roku 1970 do prvého novozriadeného popáleninového centra v Košiciach-Šaci a robil som tam 16 rokov. Potom sa plánovalo otvorenie ďalšieho centra, pretože jedno nestačilo. Nebolo možné rovnomerne pokryť územie Slovenska v rámci košického centra. Rozhodlo sa teda o otvorení bratislavského centra, v ktorom mi ponúkli miesto. Čo sa týka rozsahu a počtu lôžok, máme rovnakú kapacitu v Bratislave aj v Košiciach. Sme univerzitná klinika, ktorou sme sa stali v roku 2005. Začínali sme ako popáleninové oddelenie, potom popáleninové centrum a podarilo sa nám to doviesť až na úroveň kliniky, čiže momentálne sme Klinika popálenín Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice Bratislava.

Keď má pacient žlčník plný kameňov, ide na operáciu, žlčník mu vyberú a po krátkej rekonvalescencii je v poriadku a liečbu možno považovať za úspešnú. S popáleninami to zrejme nie je také jednoduché. Ako posudzujete úspešnosť liečby?

Sú dva základné ciele liečby. Prvým cieľom je prežitie. Niekedy tomu prežitiu treba určité veci obetovať. Dôležité je, aby bol pacient zachránený. Ak sa ho podarí zachrániť, prejdeme na druhý cieľ, a tým sú konečné výsledky a kvalita života. Pri hlbokých popáleninách je spálená koža, ktorá sa musí nahrádzať. Sú znetvorujúce. Koža sa nahrádza tkanivom, ktoré nie je plnohodnotné. Sú to tenké kožné transplantáty, ktoré sa musia najprv prihojiť a potom prispôsobiť. Pacient následkami popálenín trpí počas celého zvyšku života. Tu zaraďujeme jazvy, poruchy funkcie orgánov, stratu častí tela, najmä prstov, končatín, uší a podobne. Kvalita práce popáleninového centra sa udáva v takzvanej letálnej – smrteľnej – úrovni s hodnotou 50 %. Čiže pri určitom rozsahu popálenia, ktorý sa udáva v percentách povrchu tela, je 50-percentná nádej na prežitie. To znamená, že z desiatich rovnako postihnutých štatisticky prežijú piati, nikto vám však na začiatku nepovie, ktorí piati to budú.

Aká je hraničná hodnota prežitia, ak vezmeme do úvahy plochu popálenín?

Samozrejme, platí, čím väčší rozsah popálenia, tým väčšie riziko úmrtia. Obrovské rozdiely sú v stavbe v schopnosti, schopnosti vyrovnať sa s popáleninami, v postoji k samotnému úrazu. Úspešnosť liečby zavisí aj od toho, či sa človek chce z toho dostať, alebo len hodí uterák na seba a povie, liečte ma, no nerobí nič preto, aby mohol byť úspešne vyliečený. U nás je momentálne 50-percentná úmrtnosť pri rozsahu popálenín vo výške 70 % povrchu tela. Pri rozsahu viac než 80 % väčšinou už niet pomoci. Keď k nám príde pacient s určitým rozsahom popálenia, nevieme s istotou povedať, či sa nám ho podarí zachrániť, alebo nie. Dá sa to vyhodnotiť len štatisticky.

Čo je najväčším rizikom, ktoré ovplyvňuje priebeh i výsledok liečby?

Tou najčastejšou príčinou, kvôli ktorej sa pacienta nepodarí zachrániť, je infekcia, ktorá postupne vedie k zlyhávaniu viacerých životne dôležitých orgánov ľudského tela. Tá je zodpovedná za zhruba 80 % všetkých úmrtí z dôvodu popálenia. Keď je rana zaparená a vlhká, infekcia sa šíri rýchlo. V tomto ohľade je dôležité, okrem iného, špeciálne vzduchom fluidizované lôžko, pretože ak sú rany prevzdušnené, infekcia sa dá dostať pod kontrolu.

Čím je toto lôžko špecifické, na akom princípe funguje?

Je to v podstate plastová vaňa, ktorá je naplnená približne 600 kilogramami syntetického piesku. Guľôčky tohto piesku sú obalené silikónom, aby sa na seba nelepili. Na spodnej strane je polopriepustný rošt, ktorý bráni tomu, aby jednotlivé guľôčky vypadli. Turbína poháňaná elektromotorom umožňuje ventiláciu a rozviruje tieto guľôčky, ktoré sú podobné tekutým pieskom. Teplota lôžka sa dá nastaviť tak, aby mal pacient tepelnú pohodu. Pacient sa cíti akoby ležal na vode. Tlak je rovnomerne rozložený na všetky časti tela, čiže nevznikajú preležaniny ani pri dlhšom ležaní. Pacienti teda nevyžadujú namáhavé a frekventované polohovanie zo strany personálu. Prvé takéto lôžko sa nám podarilo získať niekoľko mesiacov po otvorení kliniky. Vtedy sa vyskytol ťažký pracovný úraz v Slovnafte a táto spoločnosť nám ponúkla, že ak niečo potrebujeme, kúpia nám to. Vybrali sme si teda toto lôžko. To bolo pred takmer 30 rokmi. Odvtedy máme k dispozícii 5 až 7 týchto špeciálnych lôžok.

Takže jeho použitie bráni infekcii i vzniku preležanín?

Nielen to, sú tu aj iné dôležité a špecifické aspekty. Okrem toho, že bráni vzniku dekubitov a okrem prúdenia vzduchu, ktorý prevzdušňuje obväzy a podporuje hojenie, je tu mimoriadne dôležité rovnomerné rozdelenie tlaku lôžka na telo pacienta. Keď treba dávať kožné transplantáty, čas, ktorý treba na prihojenie kože, je zvyčajne 5 – 7 dní. V tomto čase musí byť koža pevne pritlačená. Keď sa neprichytí, tak sa neprihojí. Môžeme to prirovnať k tomu, že by ste išli na ťave a snažili sa navliecť niť do uška ihly. Netrafili by ste. Krvné cievy prerastajúce z lôžka rany do transplantovanej kože sa musia spojiť s cievami kože, čo nie je možné, ak transplantát nie je v pokoji. Keď pacient leží v tejto posteli, môže ležať aj na transplantátoch a tie sa úspešne prihoja. Dôležitá je aj možnosť regulovať teplotu vzduchu, ktorý prúdi cez lôžko. Keď je pacient podchladený, môžeme ho zohriať, keď má horúčku, môžeme ho ochladiť. Ak je pacient popálený na chrbte, na zadnej časti tela a na nohách a leží na posteli na normálnom matraci, tak koža nedýcha a zaparí sa. Vďaka tomuto lôžku rana nemá možnosť sa zapariť, pretože je odvetrávaná a hojenie je lepšie.

Aký najťažší prípad si pamätáte zo svojej praxe?

Každý rok máme dosť ťažkých prípadov. Zatiaľ najväčší rozsah hlbokých popálenín u pacienta, ktorého sa nám podarilo zachrániť, predstavoval 86 % povrchu tela. Z toho mal tento pacient 65 % treťostupňových popálenín. Bol to veľmi ťažký úraz, pri ktorom bola štatistická pravdepodobnosť prežitia len 5 %. A dostal sa z toho.

Viete čo je s ním teraz, udržiavate kontakt?

Áno, sme v spojení. Každý rok k nám chodí na kontrolu, tak ako všetci naši pacienti, ktorých radíme do kategórie ťažších prípadov. Týchto pacientov každý rok objednávame na kontrolu, chceme ich vidieť. Treba sledovať ich jazvy, či sa v nich nevytvárajú nežiaduce útvary, môžu to byť aj nádorové útvary. Títo pacienti vyžadujú celoživotný dohľad.

Dá sa povedať, aké sú najčastejšie príčiny najťažších úrazov? Súvisia skôr s prácou a pracovným prostredím, alebo vznikajú doma, v záhradkách, pri ohňostrojoch?

V súčasnosti máme najviac úrazov z domácností – obareniny pri varení, popáleniny plameňom pri podkurovaní, grilovaní, pri neodbornej manipulácii s ohňom, s ohňostrojom a s vykurovacími telesami. Až 30 % z toho bývajú úrazy detí do 4 rokov. Pracovné úrazy sú menej časté než domáce úrazy. V zime sú časté aj omrzliny – najmä u alkoholikov a bezdomovcov.

Dočasné kožné náhrady pripravuje tkanivová banka, ktorá je súčasťou kliniky. V rámci dočasných náhradvyužívame buď ľudskú kožu získanú od mŕtvych darcov, alebo zvieraciu kožu z prasiat.

Aký je prvý krok v rekonštrukcii popálenej kože?

Pri povrchových popáleninách je dôležité správne ošetrovanie, pri ktorom sa popáleniny zahoja v priebehu 2 – 3 týždňov. Pri hlbokých popáleninách sa spálená koža musí čím skôr odstrániť, pretože je to mŕtve tkanivo, v ktorom sa množia baktérie. Na koži sú vždy prítomné baktérie. Popálenie zabije kožné bunky, no nezabije baktérie, pretože na to treba 100 – 115 stupňov Celzia. Na obarenie však stačí aj voda s teplotou 60 – 70 stupňov Celzia. Baktérie teda na koži prežívajú aj pri takomto popálení. Odumreté tkanivo je teplé a vlhké, čiže slúži ako inkubátor pre baktérie, čo vedie k infekcii rany. Najdôležitejšie je čím skôr odstrániť spálenú kožu a ranu prekryť. Samozrejme, ak je veľký rozsah popálenín, nepodarí sa ju odstrániť počas jednej operácie. Treba viaceré operácie v niekoľkodňových odstupoch.

Čo nasleduje po odstránení spálených častí?

Po odstránení kože nemôže rana ostať odkrytá, musíme ju prekryť. Poznáme dočasné náhrady – napríklad pri čerstvých popáleninách. Tieto určitý čas vydržia, potom ich treba vymeniť za vlastnú kožu. Z miest, ktoré sú zdravé, sa opakovane odoberá koža – niekedy aj 5- až 7-krát. Medzi jednotlivými odbermi sa musí odberové miesto zahojiť, čo trvá minimálne 10 až 14 dní. Dočasné kožné náhrady pripravuje tkanivová banka, ktorá je súčasťou kliniky. V rámci dočasných náhrad využívame buď ľudskú kožu získanú od mŕtvych darcov, alebo zvieraciu kožu z prasiat. Rozmnožujeme aj bunky pokožky, ktoré tvoria tenkú vrchnú vrstvu kože. Žiaľ, takáto tenká vrstva nie je dostatočne hodnotným krytom, avšak dokáže ranu zakryť. Hlbšia vrstva kože, zamša, sa dá osídliť vlastnými pestovanými bunkami.

Čo sa stalo s biosyntetickou náhradou kože, ktorú ste vyvinuli s profesorom Bakošom na STU?

Zatiaľ to je na mŕtvom bode. Túto náhradu sa nám podarilo vyvinúť aj odskúšať v laboratóriu, problém však nastal pri hľadaní výrobcu. Máme patent, klinické skúšky boli urobené, avšak súhlas na to, aby sa náhrada dala použiť ako zdravotnícka pomôcka, musí vydať Štátny ústav pre kontrolu liečiv. Ten vyžaduje, aby bolo možné skontrolovať a overiť toho, kto bude danú pomôcku vyrábať. Musí skontrolovať zásady správnej výrobnej praxe. Jedna firma sa pripravovala na to, že bude naším výrobcom, ale dostali sa do problémov a padlo to. Podmienky na výrobu sú náročné. Zatiaľ teda naša biosyntetická náhrada kože nie je schválená na klinické použitie.

Je výskum bežnou aktivitou na Klinike popálenín, alebo je to skôr výnimočné?

Stále pracujeme na niečom novom. Robili sme výskumy zamerané na kultiváciu ľudských buniek pokožky aj rohovky, ktoré sú veľmi príbuzné. Rohovka, na rozdiel od pokožky, je priehľadná. Momentálne skúmame acelulárnu dermu. To je stredná, hrubšia vrstva kože, ktorá je zbavená buniek – čiže je acelulárna. Vďaka tomu je znížená jej antigenicita. Keď sa u rovnakého živočíšneho druhu prenášajú tkanivá z jedného jedinca na druhého, organizmus sa tomu bráni a môže dôjsť k odvrhnutiu transplantátu. Najčastejšou príčinou je obrana proti bunkám iného organizmu. Keď sa bunky odstránia, ostane tkanivo, ktoré neobsahuje bunkové jadrá. Za takýchto podmienok je telo schopné lepšie prijať transplantát. Tento projekt je v záverečnej fáze a budúci rok by sme mali obhajovať výsledky.

V súčasnosti máme najviac úrazov z domácností – obareniny pri varení, popáleniny plameňom pri podkurovaní, grilovaní, pri neodbornej manipulácii s ohňom, s ohňostrojom a s vykurovacími telesami.

Aký bude konkrétny význam tohto výskumu pre prax?

U nás sa acelulárna derma používa najmä pri rekonštrukciách jaziev. Na niektorých miestach tela – napríklad nad kĺbmi, na dlaniach, skrátka na funkčne namáhaných miestach nevydrží tenká pokožka, ktorou popáleniny prekrývame. Na týchto miestach sa vytvárajú rany. Tenkú vrstvu treba nahradiť hrubšou, ktorá má lepšiu mechanickú odolnosť. Tú zaisťuje práve acelulárna derma. Okrem popálenín sa využíva aj v plastickej chirurgii. Takže pre klinickú prax to bude významný krok.

V čom vidíte v blízkej budúcnosti najväčší prínos v liečbe popálenín?

Snažíme sa využívať všetky progresívne postupy, ktoré si v tejto oblasti môžeme dovoliť. Jednou z najnovších metód je nový spôsob odstraňovania odumretej kože. Štandardne sa táto koža odstraňuje chirurgicky – naostro sa zrezáva. K tomu treba operačný zákrok, pri ktorom sú pomerne značné straty krvi a odstráni sa veľké množstvo tkaniva, ktoré je životaschopné. Voľným okom sa nedá vidieť presne do detailu, čo je čiastočne životaschopné a nie je. Najnovšie bol vyvinutý enzým, ktorý rozpúšťa odumreté tkanivá. Tento proces je pomerne rýchly – trvá približne 4 hodiny. Enzým nepoškodzuje životaschopné tkanivá. Takže je oveľa presnejší než chirurgické odstránenie. Nevýhodou je finančná náročnosť. Enzým je v Európskej únii schválený ako liek. Aj u nás dve z troch zdravotných poisťovní prejavili záujem o uhrádzanie tejto liečby v indikovaných prípadoch. Samozrejme, je to len časť nášho liečebného postupu, vďaka ktorej vieme ušetriť jeden operačný zákrok, a to odstraňovanie odumretého tkaniva.

Enzýmová liečba sa už využíva v praxi?

Čiastočne áno. Momentálne je tento postup povolený len pre dospelých pacientov. Sme však zapojení aj do klinickej štúdie, ktorá je zameraná na použitie u detí. V skupine detských pacientov môže táto liečba znamenať podstatný krok vpred, keďže estetické výsledky liečby sú oveľa priaznivejšie než pri chirurgickom odstraňovaní spáleného tkaniva. Zatiaľ sme túto metódu použili u jedného dieťaťa a výsledok bol veľmi dobrý. Momentálne čakáme na ďalší prípad, pri ktorom budeme môcť postup použiť. Ale samozrejme, netešíme sa na tohto pacienta, pretože sa musí popáliť, aby sa k nám dostal. Ale ak sa také niečo nebodaj stane, sme pripravení mu pomôcť aj takto.

Využívate vo svojich postupoch aj amnion?

Amnion sa nepoužíva na rozsiahle popáleniny. Používa sa ako nosič na pestovanie kožných buniek v laboratóriu. Je to tenká blanka, ktorú tvorí 4 až 6 vrstiev buniek. Je taká tenká, že ju nemôžete ani chytiť do ruky. Na našom pracovisku pripravujeme amniové blany najmä pre očných lekárov, ktorí ich využívajú na liečbu rohovky – pri vredoch, hlbokých škrabancoch a podobne. V tomto prípade je amnion veľmi dobrý, pretože chráni oko a umožňuje mu vytvoriť si novú vrstvu zdravých buniek pod ochranným plášťom. Po uzdravení oka sa amnion odstráni. Amnion obsahuje rôzne rastové faktory, ktoré urýchľujú hojenie a podporujú rozmnožovanie vlastných buniek. Dá sa teda využiť aj na liečenie chronických rán.

Čiže v rámci interdisciplinárnej spolupráce pripravujete v tkanivovej banke aj materiál pre iných špecialistov?

V tkanivovej banke pripravujeme srdcové chlopne a veľké cievy od zomrelých darcov pre detské kardiocentrum. Žiaľ, darcami musia byť aj deti. Čiže keď zomrie dieťa z iných príčin, ale srdce má zdravé, môžeme pomocou neho zachrániť život deťom, ktoré majú vrodené chyby srdca.

Vidíte budúcnosť náhrady kože v 3D tlačiarňach, ktoré budú tlačiť biosyntetické tkanivá?

Tieto zariadenia patria pod nové biotechnológie, pod ktoré spadá aj oblasť činnosti nazývaná tkanivové inžinierstvo. Využívajú sa prirodzené a synteticky pripravované biomateriály, z ktorých sa vytvárajú trojrozmerné matrice, ktoré napodobňujú zloženie určitých ľudských tkanív. V budúcnosti možno dokážu napodobniť aj celé orgány. Konečným cieľom tkanivového inžinierstva je vytvoriť v laboratóriu tkanivá, ktorými bude možné nahradiť tie tkanivá a orgány, ktoré sa momentálne získavajú od darcov. Ide najmä o kožu, kosti, pečeň, pankreas a podobne.

Ako je na tom Slovensko, čo sa týka klinického testovania liečby v oblasti popálenín? Spolupracujete so zahraničím?

Robili sme výskum účinnosti protiinfekčných prostriedkov, ktoré sa používajú priamo na rany. Ten priniesol pomerne dobré výsledky. Zúčastňujeme sa projektov Medzinárodnej agentúry pre atómovú energiu so sídlom vo Viedni, v rámci ktorých skúmame využitie rádioaktívneho žiarenia na zvýšenie bezpečnosti kožných transplantátov. Tie sa ožarujú buď gama-žiarením, teda tvrdým žiarením, alebo urýchlenými elektrónmi. Na Slovensku nemáme zariadenie na gama-žiarenie. Keď sme ho chceli využiť, museli sme materiál voziť do Viedne alebo do Brna. Pred niekoľkými rokmi sa v Trenčíne zriadilo centrum, v ktorom je lineárny urýchľovač elektrónov. Elektrónové ožarovanie teda môžeme využívať už aj na Slovensku. Cieľom ožarovania je sterilizácia kožných náhrad, keďže žiarenie absolútne zabíja baktérie.

V roku 1997 ste 6 týždňov pôsobili v rámci stáže v Medzinárodnej agentúre pre atómovú energiu so sídlom vo Viedni ako technical officer. Čomu ste sa na tejto pozícii venovali?

Táto agentúra kontroluje všetko, čo má niečo spoločné so žiarením. Zastrešuje aj odvetvie, ktoré sa zaoberá ľudským zdravím. Táto sekcia sa sústredí na liečbu žiarením, ktorá sa využíva v onkológii pri liečení zhubných nádorov. Okrem toho sa zameriava na využitie rádioaktívneho žiarenia na sterilizáciu biologických materiálov. Ja som pracoval v poslednej spomenutej časti. Agentúra podporuje menej rozvinuté krajiny, v ktorých sa tieto transplantáty nemôžu pripravovať drahými a náročnými technológiami. Ožarovanie nie je až také drahé, čiže sa využíva namiesto tých náročných postupov. Ja som bol ako expert vysielaný do rôznych oblastí od Strednej Ameriky, cez Južnú Ameriku až po Áziu. V týchto oblastiach sa zriaďovali tkanivové banky a ja som pomáhal pri ich zakladaní.

Keď sa teda porovnáme v oblasti liečby popálením so zahraničím, ako sme na tom?

V oblasti liečby popálenín sme určite porovnateľní so svetovou úrovňou. Čo sa týka starostlivosti o pacientov aj výsledkov liečenia popálenín, patríme k tým najlepším na svete. Naša práca je známa nielen v Európe, ale aj vo svete, pretože chodíme na svetové podujatia s prednáškami, ktoré sa tešia veľkej odbornej pozornosti a uznaniu.

foto: Ladislav Rybár

Hodnotenie článku

inVitro 2/2018

Dermatovenerológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2018 Dermatovenerológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro