Srdce na dlani

Podľa údajov Svetovej zdravotníckej organizácie zomiera celosvetovo každý rok približne 17 miliónov ľudí na srdcovocievne ochorenia, čo predstavuje 31 % všetkých úmrtí. Z nich až 80 % zahŕňa akútny koronárny syndróm a náhlu cievnu mozgovú príhodu. Srdcové zlyhanie (HF) postihuje ročne celosvetovo viac ako 25 miliónov ľudí a incidencia stúpa, keďže populácia starne. Navyše, 1-ročná mortalita pacienta s diagnózou srdcového zlyhania po prepustení z nemocnice je 30 %, 5-ročná mortalita je viac než 50 % (porovnateľná s mortalitou kolorektálneho karcinómu), viac než 50 % pacientov s anamnézou srdcového zlyhania vyžaduje rehospitalizácie. V Európe postihuje akútny infarkt myokardu ročne 6 – 8 miliónov ľudí... Takto by sme mohli pokračovať – a jedným dychom konštatovať, že sú to všetko alarmujúce čísla. Preto nie je prekvapujúce, že srdcovo-cievne ochorenia (CVD) sú oprávnene v centre záujmu lekárov, a nielen kardiológov.

Ľudský mikrobióm, CVD a rizikové faktory (1)

Ľudský mikrobióm predstavuje súhrn všetkých mikroorganizmov ľudského tela a ich genetického materiálu. To sú približne 2 kg mikroorganizmov. Ich zloženie je výsledkom stravovacích návykov, životného štýlu, hygieny a genetiky. Priame prepojenie mikrobiómu vo vzťahu k CVD je najmä na 3 úrovniach:

  1. Baktérie produkujúce butyrát (Roseburia, Eubacterium halii) prispievajú k zvyšovaniu inzulínovej senzitivity, čo má význam pre znižovanie rozvoja diabetes mellitus 2. typu a metabolického syndrómu.
  2. Odlišné zloženie mikrobiómu u pacientov s CVD zrejme priamo prispieva k rozvoju aterosklerózy cez produkciu prozápalových endotoxínov vstrebaných do krvi a spúšťajúcich kaskádu aterosklerózy. Je známe, že baktérie spôsobujúce zubný kaz sú rovnaké ako tie, ktoré boli identifikované v aterosklerotických plátoch ciev.
  3. Produkcia TMAO (trimetylamín-N-oxid) z prekurzorov (cholín, fosfatidylcholín, L-karnitín) prítomných v strave západného štýlu vďaka spolupráci črevnej mikrobioty a pečene „hostiteľa“ – signifikantne vyššie hladiny TMAO v sére boli nájdené u pacientov so srdcovým zlyhaním (v porovnaní s kontrolnou zdravou vzorkou).

Laboratórna diagnostika kardiovaskulárnych ochorení (2)

Laboratórne vyšetrenia kardiovaskulárnych ochorení v sére sú realizované najčastejšie s cieľom určiť diagnózu, v súvislosti s liečbou, alebo na odhad prognózy u konkrétneho pacienta. V súčasnej dobe využívané kardiomarkery môžeme rozdeliť do 3 skupín:

  1. markery, ktoré informujú o funkcii srdca (nátriuretické peptidy...),
  2. markery, ktoré informujú o poškodení štruktúry srdca (srdcové troponíny...),
  3. markery, ktoré súvisia s reguláciami, fibrózou, zápalom (sST2, galektín-3, GDF-15, C-reaktívny proteín, prokalcitonín...).

Pred zavedením do praxe by mal mať každý marker (čiže aj kardiomarker) súbor dôkazov o svojom prínose pre pacienta (prínos vs riziko). Zatiaľ čo využitie prvých dvoch skupín markerov je v lekárskej obci známe, tretia skupina (s výnimkou CRP a PCT, ktorých vyšetrenie patrí do diferenciálnej diagnostiky dušnosti a stratifikácie rizika pacientov so srdcovým zlyhaním, hoci slovenské zdravotné poisťovne to odmietajú akceptovať a hradiť) predstavuje určitý nový potenciál v diagnostike – s pripomenutím, že väčšina európskych krajín, vrátane Slovenska, spotrebuje na všetky laboratórne zrealizované vyšetrenia menej než 2 % z celkových nákladov na zdravotníctvo. (3)

a)    solubilný ST2 (sST2), galektín-3
Solubilný ST2 je molekula produkovaná viacerými bunkami (napr. fibroblastami, myofibroblastami a pod.), ktorá viaže IL-33, produkovaný bunkou pri viacerých stresových udalostiach ako ochrana, a umožňuje tak prepis „zápalových génov“, rozvoj fibrózy a remodelácie. Čiže platí – čím vyššia hladina ST2, tým horšia prognóza pacienta. Hodnoty sST2 ≥ 0,20 ng/ml v kombinácii s vysokými hodnotami NT-proBNP sa ukazujú ako spoľahlivý prediktor mortality u pacientov s akútnym aj chronickým HF. Kombinácia vysokých hladín sST2 > 35 ng/ml a galektínu-3 > 17,7 ng/ml vykazovala u pacientov s HF najvyššiu úmrtnosť. Štúdia PARADIGM-HF ukázala, že hodnoty sST2 reagujú na liečbu HF – pokles hodnoty sST2 koreloval s poklesom mortality a so zlepšovaním klinického stavu pacientov. Preto by sST2 mohol slúžiť aj ako využiteľný prediktor úspešnosti liečby HF.

b)    GDF-15 (rastový diferenciačný faktor 15)
GDF-15 je cytokín produkovaný pri strese (mechanickom, ischemickom, zápale...) rôznymi bunkami (makrofágmi, bunkami hladkej svaloviny ciev, adipocytmi, kardiomyocytmi, fibroblastami...). U pacientov so srdcovým zlyhaním sa ukazuje ako nezávislý prediktor mortality.

Zhrnutie faktov o krvnom tlaku (4)

Dvíha Vám niečo/niekto tlak? My vieme aj o koľko...

V odbornej verejnosti sa síce vie, že krvný tlak je dynamická premenná, avšak je menej známe, ktoré činnosti a do akej miery tento parameter ovplyvňujú. V Tabuľke č. 1 uvádzam príklady denne vykonávaných činností a ich vplyv na hodnoty systolického a diastolického tlaku krvi.

Z uvedenej tabuľky vyplýva, že denne vykonávané aktivity prispievajú k pravidelným zmenám systolického aj diastolického tlaku prevažne smerom nahor a tiež to, aká nezastupiteľná je pre človeka úloha spánku.

Správne meranie krvného tlaku

Krvný tlak by sa mal podľa zlatého štandardu merať 3-krát a riadiť by sme sa mali priemerom vypočítaným z 2. a 3. merania. Pri prvej návšteve v ambulancii by sa mal krvný tlak merať na oboch horných končatinách. U starších pacientov a u diabetikov sa odporúča meranie postojačky (odporúčanie ČSH, október 2012). Manžeta by mala byť nafúknutá minimálne na tlak o 30 mmHg vyšší, než je obvyklá hodnota systolického TK (ak je známy).

Na základe obvodu ramena by sme mali voliť aj správnu šírku manžety tlakomera podľa nasledujúceho kľúča:

  • obvod ramena do 33 cm
    → použiť manžetu so šírkou 12 cm
  • obvod ramena 33 – 41 cm
    → použiť manžetu so šírkou 15 cm
  • obvod ramena nad 41 cm
    → použiť manžetu so šírkou 18 cm

Nezriedka sa lekár v ambulancii stretáva aj s tzv. efektom bieleho plášťa – pre lepšiu predstavu, hovoríme tu o priemernom vzostupe hodnôt krvného tlaku približne na úrovni STK o 12 mmHg a DTK o 6 mmHg. V Kanade tento problém riešia automatickým meraním krvného tlaku v zdravotníckom zariadení, ale bez prítomnosti zdravotníckeho personálu, na tlakomeroch merajúcich TK oscilometrickým princípom – ten zrealizuje 6 meraní, prvé sa skartuje a prístroj vypočíta priemer 2. – 6. merania. Jeho hlavné výhody spočívajú v tom, že je menej zaťažujúci ako holterovské meranie TK, presnejší ako bežné domáce meranie TK a bol validovaný aj pre meranie TK u detí mladších ako 3 roky. Navyše, toto automatické meranie krvného tlaku koreluje s masou ľavej komory (bežne meraný TK nekoreluje) a taktiež hrúbka intimy a medie arterie carotis je predikovaná týmto oscilometrickým meraním. To neplatí pre ostatné bežne merané parametre (BMI, celkový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triacylglyceroly) a ani pre auskultačné meranie TK.

Tabuľka č. 1: Priemerné zmeny TK spojené s denne vykonávanými aktivitami:

Zmeň seba, zmenia sa aj ľudia okolo teba

Stará múdrosť hovorí, že až na výnimky (keď to zo štatistického hľadiska možné nie je) sa najlepšie žiadaná zmena dosiahne, ak človek požadujúci zmenu ide príkladom. Platí to v medziľudských vzťahoch, rovnako aj pri predsavzatí zmeniť doterajší spôsob života. Spravidla nie je problém so zmenou začať – problémom je vytrvať a zmenu vnímať ako niečo príjemné a vyhovujúce. Vzhľadom na narastajúce sociálne rozdiely medzi rôznymi skupinami obyvateľstva sa aj na Slovensku už niekoľko rokov stretávame s tzv. nutričným paradoxom. Zjednodušene povedané – ide o súčasný výskyt chudých jedincov (spravidla detí) a obéznych jedincov (spravidla dospelých) v rámci jednej rodiny. Je prejavom dlhodobej konzumácie lacnej, na energiu bohatej, ale na nutričné zložky chudobnej potravy, ktorá je pre vyvíjajúci sa detský organizmus nedostatočná a u dospelých spôsobuje zasa nadváhu až obezitu, s priamym dosahom na rozvoj srdcovo-cievnych ochorení (5).

Záver

Kardiológia ako odbor medicíny sústredený na prevenciu, diagnostiku a liečbu ochorení srdca je vzhľadom na ich výskyt dlhodobo žiadaným odborom a o jeho úspechoch a pokrokoch by sa dalo písať veľa. Je však nepochybné, že iba samotnou kvalitnou diagnostikou a liečbou týchto ochorení sa nepodarí významnejšie znížiť ich výskyt – prevencia tu má svoje nezastupiteľné miesto. Americká kardiologická spoločnosť zverejnila 7 hlavných bariér/mýtov bežných ľudí, ktoré im bránia, bez konzultácie s odborníkom, urobiť v prevencii týchto ochorení viac (6):

  1. Žijem zdravo, praktizujem zdravý životný štýl. (27 %).
  2. Zdravá strava znamená zákonite prestať konzumovať svoje obľúbené potraviny. (18 %)
  3. Denne som veľmi zaneprázdnený/á, nemám čas pravidelne cvičiť. (17 %)
  4. Nemám rád/rada cvičenie. (14 %)
  5. Zdravé potraviny stoja príliš veľa peňazí, nemôžem si to dovoliť. (14 %)
  6. Príliš veľa času mi zaberie starostlivosť o iných/rodinu, neostáva mi priestor venovať sa sám sebe. (12 %)
  7. Nemám potrebné vedomosti/informácie o tom, ako lepšie chrániť svoje srdce pred rozvojom ochorení. (7 %).

Je preto načase, v spolupráci s odborníkmi, začať tieto mýty búrať. Štúdie ukazujú, že už 7 jednoduchých krokov (pravidelná kontrola cukru v krvi, pravidelná kontrola krvného tlaku, pravidelná kontrola HDL a LDL cholesterolu v krvi, prestať fajčiť, pravidelný pohyb, udržiavanie primeranej telesnej hmotnosti, zdravé stravovanie) môže každého jedného z nás doviesť k cieľu, ktorým je v tomto prípade oddialenie nástupu či zabránenie rozvoja CVD.


Literatúra

  1. Talmor-Barkan, Y., Kornowski, R.: The gut microbiome and cardiovascular risk: current perspective and gaps of knowledge. Future Cardiology, Vol. 13. No. 3, máj 2017, s. 191 – 194.
  2. MUDr. Daniel Rajdl, PhD: Kardiomarkery v klinické praxi: hypersenzitivní troponíny, natriuretické peptidy, ST2, GDF-15. CEVA (online), 4. júl 2017
  3. Boulogne, M., Sadoune, M., Launay, JM., Baudet,M., A. Cohen-Solal, A., Logeart, D.: Inflammation versus mechanical stretch biomarkers over time in acutely decompensated heart failure with reduced ejection fraction. International Journal of Cardiology, 2017, 226: s. 53 – 59.
  4. prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc.: Měření TK a cílová hodnota při léčbě hypertenze. CEVA (online) 23. august 2013
  5. Caballero, B., M.D., Ph.D: A Nutrition Paradox – Underweight and Obesity in Developing Countries. The New England Journal of Medicine, 2005; 352:1514-1516
  6. American Heart Association: Make the Effort to Prevent Heart Disease with Life‘s Simple 7. 5. máj 2016
Hodnotenie článku

inVitro 3/2017

Kardiológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2017 Kardiológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro