Súčasná laboratórna diagnostika zápalových stavov

Zápal je zložitý a komplexný systém obranných reakcií vaskularizovaných tkanív, ktorým organizmus reaguje na patogénny podnet rôzneho charakteru, ktorý ho vyviedol zo stavu dynamickej rovnováhy, pričom cieľom je obnoviť pôvodný stav. Rad obranných a hojivých reakcií spočíva v odstránení príčiny a následnej regenerácii alebo reparácii tkanív s obnovením metabolizmu a funkcie postihnutého orgánu do stavu dynamickej rovnováhy.

Odpoveď na zápalový podnet je zahájená a regulovaná širokým spektrom zápalových mediátorov a je sprevádzaná aj fyzikálnymi či klinickými prejavmi: 

  • reakcia akútnej fázy – proteíny akútnej fázy (CRP, a1-AT, koagulačné faktory, C3-komplement),

  • leukocytóza (prípadne leukopénia),

  • horúčka (febris) (prípadne subfebrilita, normotermia),

  • zvýšená sedimentácia erytrocytov (FW),

  • metabolické zmeny,

  • zmeny iónovej koncentrácie,

  • stresová reakcia – únava, vyčerpanosť, bolesť.

Reakcia akútnej fázy je uniformná adaptačná odpoveď na narušenie integrity organizmu, ktorá si zachováva obranný charakter a ktorá je časovo i rozsahom limitovaná. Je iniciovaná humorálnymi faktormi, predovšetkým prozápalovými cytokínmi (TNFα – tumor necrosis factor alpha, interleukín 1 a interleukín 6) a kortikoidmi. Zahŕňa deje imunitnej povahy, všetky systémové zmeny v endokrinnej a metabolickej oblasti, syntézu proteínov akútnej fázy v pečeňových bunkách, zmeny vodnej a elektrolytickej rovnováhy, pyretickú reakciu a ďalšie. Hlavný význam spočíva v udržaní homeostázy, protiinfekčnej obrane, modulácii vnímanej bolesti, odstránení nenávratne poškodených tkanív, zaistení dostatočnej ponuky energie a stavebného materiálu (najmä aminokyselín) pre tvorbu protilátok, enzýmov, hormónov a v regeneračnách dejoch.

Tabuľka č. 1: Prehľad užitočných vyšetrení akútnej fázy
Tabuľka č. 1: Prehľad užitočných vyšetrení akútnej fázy

Zápalový marker je potrebné vyberať podľa klinického stavu s ohľadom na zradnosť a nedostatky markerov, so znalosťou ich dynamiky a s ohľadom na dĺžku anamnézy. Ako optimálny postup pri zistení bakteriálnej infekcie sa odporúča vyšetrovať viaceré proteíny akútnej fázy.

Tabuľka č. 2: Najčastejšie vyšetrované parametre
Tabuľka č. 2: Najčastejšie vyšetrované parametre

CRP a PCT sa nenahrádzajú, ale dopĺňajú. Niekedy je oprávnené vyšetrenie všetkých troch markerov a niekedy je aj CRP celkom zbytočné.

CRP

S ohľadom na dynamiku je pri nejasnom výsledku vhodné jeho opakované vyšetrenie, približne o 12 hodín. Hladina závisí od dĺžky trvania ochorenia. Výraznou nevýhodou CRP je, že pokles sa za klinikou oneskoruje o 24 – 48 h. Zníženie u už liečeného pacienta je prvým signálom pozitívnej odpovede na terapiu v priebehu 3 – 4 dní a do normálnych hodnôt sa vracia do 2 – 4 týždňov.

Hladina sa vekom mierne zvyšuje. Zvýšené hodnoty CRP sa zisťujú aj u pacientov s AIDS a u pacientov liečených cytotoxickými liečivami, kortikosteroidmi alebo ožarovaním.

Indikácia vyšetrenia CRP

Infekcie

– baktérie, miernejší nárast spôsobujú mykobaktérie, huby a plesne

  1. Monitorovanie priebehu a závažnosti SIRS (syndróm systémovej zápalovej odpovede) – infekcia, zápal, nekróza.

  2. Skorý záchyt infekcií u rizikových pacientov.

  3. Diferenciálna diagnostika bakteriálnych a nebakteriálnych foriem infekcií – 80 % IDCD (infekcia dolných ciest dýchacích) je vírusových.

  4. Skríningové vyšetrenie rizikových pacientov febrility neznámej etiológie, monitorovanie efektivity antibakteriálnej liečby, infekčné ochorenia u gravidných pacientok, bakteriálne superinfekcie.

Autoimunita 

– reumatoidná artritída, vaskulitída, morbus Crohn

Malignity

– lymfóm, sarkóm, karcinóm

Trauma

– popáleniny, zlomeniny, operácia

Nekróza

– infarkt myokardu, oklúzia artérií, pankreatitída

Kardiovaskulárne riziko

Tabuľka č. 3: CRP je vhodný pri diferenciálnej diagnostike uvedených stavov
Tabuľka č. 3: CRP je vhodný pri diferenciálnej diagnostike uvedených stavov

Interleukín 6

Indikácia vyšetrenia:

  • veľmi včasný záchyt infekcie u rizikových pacientov pred rozvojom klinických príznakov (pooperačné obdobie, imunosupresia), 
  • monitorovanie priebehu a závažnosti SIRS a sepsy (je to veľmi dobrý prognostický ukazovateľ),
  • diferenciálna diagnostika sepsy a neinfekčných príčin SIRS, 
  • rozlíšenie infikovanej a sterilnej nekrózy u ťažkej akútnej pankreatitídy,
  • diagnostika novorodeneckej sepsy (môže sa vyšetrovať aj z pupočníkovej krvi); hladina CRP stúpa až niekoľko dní po pôrode a hladina PCT je 48 h po pôrode fyziologicky zvýšená.

Prokalcitonín

Vhodný parameter:

  • na rozlíšenie horúčky nejasne etiológie, sepsy, ťažkej sepsy a septického šoku, ARDS (akútny syndróm respiračnej tiesne) bakteriálneho a toxického pôvodu, lokalizovaného a systémového zápalu infekčnej etiológie,
  • pri monitorovaní a odhade prognózy u sepsy,
  • v pooperačnom priebehu rizikových pacientov (v potransplantačnom období).

Zvýšené hodnoty nájdeme pri medulárnom karcinóme, pri paraneoplastickej produkcii, inhalačnej intoxikácii, ale aj pri fajčení.

Tabuľka č. 5: Hladiny PCT a vybrané klinické stavy
Tabuľka č. 4: Hladiny PCT a vybrané klinické stavy

Alfa-2-makroglobulín 

Aktuálna hladina vyplýva z pomeru medzi stimulovanou tvorbou a konzumpciou. Výrazne zvýšené hodnoty sú u hematologických malignít, u folikulárneho lymfómu, pečeňovej cirhózy a u hepatocelulárneho karcinómu. Využíva sa aj v diferenciálnej diagnostike chronických chorôb obličiek a aktívnych viróz, znížené hodnoty nájdeme u ovariálneho karcinómu a metastáz rakoviny prostaty.

Alfa-1-kyslý glykoproteín = orosomukoid

Vysoké hodnoty sú prognosticky nepriaznivým faktorom priebehu septickej reakcie. Je zvýšený pri zhubných nádorových ochoreniach, niektorých infekciách, pri väčších chirurgických výkonoch a aj v tehotenstve. Má význam pre hodnotenie farmakokinetiky, napríklad antidepresív, ktoré viaže. Má svoje miesto aj v diferenciálnej diagnostike primárnych a sekundárnych nádorov pečene a pri ochoreniach trofoblastu.

Alfa-1-antitrypsín

Aktivita koreluje s CRP a ďalšími proteínmi akútnej fázy zápalu. Je vhodný pri diferenciálnej diagnostike emfyzému a novorodeneckej hepatopatie, slúži ako endogénny marker straty proteínov pri exsudatívnej enteropatii, má antiproteinázový účinok. Vyššie hodnoty sú pri nádorových ochoreniach. Zníženú koncentráciu nájdeme pri pľúcnom emfyzéme, CHOCHP.

Ceruloplazmín

Obsahuje až 90 % plazmatickej medi. Vyššie hodnoty nájdeme pri intrahepatálnej cholestáze a znížené pri morbus Wilson a nefrotickom syndróme. Podieľa sa na rozvoji Huntingtonovej choroby, reumatoidnej artritídy, niektorých malignít, Alzheimerovej choroby a amyotrofickej laterálnej sklerózy.

Fibrinogén

Dobrý marker, ale jeho hodnotenie si vyžaduje veľa zvažovania, keďže pri zápale hladina síce rastie, ale zápal sprevádza aj hemostáza, pri ktorej jeho hladina klesá.

Sedimentácia erytrocytov (FW)

Je najznámejší a najpoužívanejší marker pre akútne zápalové ochorenia a tiež indikátor systémových chronických ochorení a malignít. Vzhľadom na dlhý biologický polčas rozpadu proteínov, ktoré vyvolávajú zvýšenú sedimentáciu erytrocytov, sú zmeny hodnôt pomalé, trvajú niekoľko dní až týždňov. Výslednú hodnotu navyše ovplyvňujú viaceré faktory, ako sú reologické vlastnosti červených krviniek alebo viskozita krvi. FW je test, ktorý je ťažko štandardizovateľný, je citlivý na okolité parametre (teplota, pri ktorej sa vyšetruje, odchýlka skúmavky od zvislej osi, riedenie vzorky a podiel hematokritu).

Leukocyty v krvi 

Nameraná hodnota neodráža prítomnosť zápalu v organizme spoľahlivo. Napríklad u detí liečených imunosupresívami alebo u pacientov s chorobami kostnej drene nestúpajú leukocyty v krvi adekvátne k intenzite a rozsahu bakteriálnej infekcie.

Feritín

Hladina feritínu v krvnom sére odráža predovšetkým tkanivové zásoby železa. Jeho hodnota klesá skôr, než narastie hladina transferínu. 

Príčiny zvýšenej hladiny:

  • zápal,
  • reumatoidná artritída, SLE, Stillova choroba, nešpecifické črevné zápaly, bakteriálne infekcie,
  • pečeňové ochorenie,
  • steatóza pečene (NASH), vírusová hepatitída B, C,
  • obezita, abúzus alkoholu, tyreotoxikóza,
  • malígne ochorenie, najmä hematologické, histiocytóza,
  • vysoká hladina železa, hemochromatóza, Wilsonova choroba, transfúzia krvi, nadmerný prísun železa v strave, porphyria cutanea tarda, neefektívna erytropoéza (sideroblastická anémia, talasémia).

Postskriptum

Mukoproteíny (glykoproteíny) sú tvorené bielkovinovou molekulou, ktorá je glykozylovaná. Sacharidová zložka je tvorená rôznymi monosacharidmi a ich derivátmi. Sú súčasťou bunkových membrán, telesných tekutín (napríklad takmer všetky plazmatické proteíny sú v skutočnosti glykoproteíny a patria medzi alfa-1 a alfa-2-globulíny) a medzibunkovej hmoty.

Názvy mukopolysacharidy a mukoproteíny súvisia s názvami „mukóza“ (sliznica) a „mukus“ (hlien) – tieto látky majú hlienovitú a väzkú konzistenciu. 

Keďže v minulosti neboli k dispozícii dostupné laboratórne testy na vyšetrovanie jednotlivých proteínov akútnej fázy zápalu, vyšetrenie mukoproteínov bolo v diferenciálnej diagnostike zápalov dýchacích ciest často požadovaným vyšetrením – v súčasnosti je už obsolentné a nahradené inými špecifickejšími parametrami. 

Záver

Indikácia zápalových markerov si vždy vyžaduje komplexné posúdenie zdravotného stavu pacienta. Je potrebné zodpovedať si otázku, čo od markera očakávame a kam výsledok posunie diagnostické rozhodovanie. Vyšetrenie môže veľmi pomôcť, ale aj zviesť na scestie. Ako už bolo napísané, niekedy je aj CRP celkom zbytočné.


Literatúra

  1. Pavel Maruna: Proteiny akutní fáze.
  2. Oľga Rajecová, Katarína Lepejová: Reaktanty akútnej fázy: IL6, Prokalcitonín, CRP.
  3. Daniel Magula: Využitie niektorých biochemických zápalových markerov v pneumológii. 
  4. Ľudmila Podracká: CRP – Cenný radca v klinickej praxi.
Hodnotenie článku

inVitro 1/2015

Interná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2015 Interná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro