Systémový lupus erythematosus (SLE)

Systémový lupus erythematosus (SLE) je chronické zápalové reumatické ochorenie, ktoré môže postihnúť všetky orgány. Jeho prejavy sú preto veľmi rôznorodé. Je charakterizovaný prítomnosťou autoprotilátok, ktoré spôsobujú zápal a poškodenie rôznych orgánov a systémov. 

Úvod do problematiky

Systémový lupus erythematosus (SLE) je chronické systémové autoimunitné ochorenie. Jeho etiológia nie je presne známa. Na jeho vzniku sa podieľajú genetické, imunitné a hormonálne faktory a vplyvy vonkajšieho prostredia. Pre SLE je typická hyperaktivita T- a B-lymfocytov a tvorba orgánovo nešpecifických protilátok. Tie môžu pôsobiť priamo cytotoxicky, alebo vytvárajú s autoantigénmi imunokomplexy, ktoré sa ukladajú v tkanivách a vyvolávajú zápal. SLE sa vyskytuje 10 – 20-krát častejšie u žien než u mužov a väčšina jedincov je týmto ochorením postihnutá medzi 15. až 40. rokom života. Prevalencia SLE sa pohybuje od 36,2 prípadov u bielej rasy, cez 90,6 v Ázii až k 206 prípadom u obyvateľov Karibského mora afrického pôvodu (na 100 000 žien).

SLE sa prejavuje celkovými prejavmi (febrilita, únava, úbytok hmotnosti), postihnutím kĺbov, šliach, kože, obličiek, pľúc, kardiovaskulárneho, nervového, hematopoetického systému a iných orgánov. Klinický obraz a priebeh SLE je veľmi rozmanitý. Vyskytujú sa rôzne kombinácie klinických, laboratórnych a imunologických prejavov. Priebeh SLE sa podobá sínusoide, striedajú sa obdobia nízkej a vysokej aktivity s trvalým poškodzovaním životne dôležitých orgánov prebiehajúcim autoimunitným zápalom.

Laboratórne vyšetrenia pri diagnostike SLE

Autoprotilátky pri SLE sú protilátky namierené proti nukleárnym a cytoplazmatickým antigénom a predstavujú jeden z charakteristických nálezov pri SLE a jeden z pilierov jeho diagnostiky. 

Bývajú prítomné:

  • antinukleárne protilátky (ANA) – viac ako 95 % pacientov so SLE má pozitívny test na ANA detekované metódou nepriamej imunofluorescencie na jadrách bunkových línií, napríklad Hep2 bunky (human epithelial cells),
  • anti-dsDNA protilátky – vyskytujú sa u 40 – 90 % chorých so SLE,
  • protilátky proti extrahovateľným nukleárnym antigénom (ENA) zahŕňajú antigény Ro/SSA, La/SSB, Sm, U1RNP, U2RNP, P-proteín, PCNA, PM-SCL, Ku, Jo-1, Scl-70; vyskytujú sa asi u 30 – 50 % pacientov,
  • protilátky proti histónom sa vyskytujú asi u 40 – 60 % pacientov so SLE, ale takmer v 100 % prípadov sú prítomné u lupusu indukovaného liekmi,
  • lupus antikoagulans (LA) a antikardiolipínové protilátky (ACLA) – majú význam aj v diagnostike antifosfolipidového syndrómu,
  • eumatoidný faktor (RF) – je prítomný asi u 25 % pacientov so SLE v triede IgM či IgG.

Hypokomplementémia nie je pre SLE špecifická, odráža však jeho aktivitu.

Reaktanty akútnej fázy

  • sedimentácia erytrocytov je často zvýšená u chorých s aktívnou chorobou
  • CRP býva zvýšený len mierne, možno ho využiť k odlíšeniu infekčnej komplikácie od vzplanutia aktivity SLE, vyššie hladiny CRP však bývajú pri pleuritíde či perikarditíde

Hematologické abnormality

  • anémia – najmä v období vyššej aktivity základného ochorenia; väčšinou ide o typ anémie chronických chorôb, ktorá je normocytárna, s nízkou hladinou sérového železa, nízkou väzobnou kapacitou a zvýšenými alebo normálnymi hladinami feritínu a nízkymi hodnotami solubilných transferínových receptorov v sére; u viac než tretiny pacientov sa vyskytuje pozitivita priameho Coombsovho testu
  • leukopénia – najmä pri zvýšenej aktivite ochorenia, najčastejšie sa vyskytuje lymfopénia
  • trombocytopénia – často sa vyskytuje v rámci antifosfolipidového syndrómu
  • predĺženie parciálneho tromboplastínového času je spôsobené prítomnosťou protilátok proti jednotlivým komponentám koagulačnej kaskády (VII, IX, XII); ide o častý nález aj pri antifosfolipidovom syndróme
 KritériumDefinícia
1.Kožný erytém na tváritrvajúci, plochý alebo s opuchom, prechádzajúci cez líca a vynechávajúci nazolabiálne ryhy
2.Diskoidný erytémerytematózne vyvýšené škvrny na koži tváre s adherujúcimi ošupujúcimi sa jazvami, pri starších léziách sa vyskytujú atrofické zjazvenia
3.Fotosenzitivitakožný erytém ako následok neobvyklej rekcie na slnečné žiarenie – v anamnéze alebo pozorovaný lekárom
4.Defekty ústnej sliznicedefekty ústnej alebo nosohltanovej sliznice, obyčajne nebolestivé, pozorované lekárom
5.Artritídaneerozívna artritída postihujúca dva alebo viac periférnych kĺbov charakterizovaná bolesťou na tlak, opuchom alebo výpotkom
6.Sérozitídaa) pleuritída – typická pleurálna bolesť v anamnéze alebo trecí šelest či pohrudnicový výpotok dokázaný lekárom
b) perikarditída – dokumentovaná EKG krivkou, šelestom alebo perikardiálnym výpotkom
7.Postihnutie obličieka) pretrvávajúca proteinúria viac než  0,5 g/24h alebo viac ako +++, ak nie je urobené kvantitatívne stanovenie
b) bunkové valce, či už erytrocytové, hemoglobínové, granulárne, tubulárne alebo zmiešané
8.Neurologické poruchya) kŕče – ak nie sú spôsobené predávkovaním liekov alebo známou metabolickou poruchou, t. j. urémiou, ketoacidózou alebo nerovnováhou elektrolytov
b) psychóza – ak nie je spôsobená predávkovaním liekov alebo známou metabolickou poruchou, t. j. urémiou, ketoacidózou alebo nerovnováhou elektrolytov
9.Hematologické poruchya) hemolytická anémia – s retikulózou
b) leukopénia (celková) – menej ako 4,0x109/l, dokázaná dvakrát a viackrát po sebe
c) lymfopénia – menej ako 1,5x109/l, dokázaná dvakrát a viackrát po sebe 
d) trombocytopénia 
10.Imunologické poruchya) anti-dsDNA – prítomnosť cirkulujúcich protilátok proti dsDNA v sére v abnormálnom titri
b) anti-Sm – prítomnosť cirkulujúcich  protilátok v sére proti  nukleárnemu antigénu Sm
11.Antinukleárne protilátkyabnormálny titer antinukleárnych protilátok dokázaný imunofluorescenčným testom alebo podobnou rovnocennou metódou v ktoromkoľvek časovom období pri neprítomnosti užívania liekov, ktoré vyvolávajú syndróm liekmi indukovaného lupus erythematosus

Tab. č. 1 Klasifikačné kritériá SLE podľa American College of Rheumatology (ACR)
Diagnózu SLE spĺňajú pacienti so 4 a viacerými splnenými kritériami súčasne, alebo postupne dokázanými v priebehu pozorovania chorého.

Hodnotenie aktivity SLE

Pre hodnotenie aktivity SLE sa využíva niekoľko skórovacích systémov. Najpoužívanejšie sú SLEDAI (SLE Disease Activity Index), ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measure) a BILAG (British Isles Lupus Assessment Group index). SLEDAI hodnotí prítomnosť prejavov v posledných 10 dňoch. (Tab. č. 2)

SkóreManifestáciaDefinícia
8Kŕčenovovzniknuté – vylúčiť metabolické, infekčné a liekové príčiny
8Psychózaporucha schopnosti vykonávať bežné aktivity v dôsledku ťažkej poruchy percepcie reality
8Organický mozgový syndrómzmeny duševných funkcií s porušením orientácie, pamäti alebo iných intelektuálnych schopností
8Zrakové postihnutiezmeny na sietnici v dôsledku postihnutia SLE: cytoidné telieska, krvácanie do sietnice, serózne exudáty alebo uveálne krvácanie, neuritída n. opticus
8Poruchy hlavových nervovnovovzniknutá senzorická alebo motorická neuropatia hlavových nervov
8Lupusové bolesti hlavyťažká trvalá bolesť hlavy, môže byť migrénová, ktorá nereaguje na analgetiká – anodyná
8Mozgová príhodanovovzniknutá mozgová príhoda, ktorá nie je zapríčinená aterosklerózou alebo inou príčinou
8Vaskulitídaulcerácie, gangrény, citlivé uzlíky na prstoch rúk, infarkty periunguálne, trieskové mikrohemorágie, alebo bioptický či angiografický dôkaz vaskulitídy
4Artritídanajmenej dva bolestivé kĺby s príznakmi zápalu (bolesť, opuch alebo výpotok)
4Myozitídabolestivosť alebo slabosť proximálneho svalstva spojená so zvýšenou hladinou kreatínkinázy, aldolázy, alebo EMG nálezom myogénnej lézie alebo histologickým dôkazom myozitídy
4Močové valcegranulárne valce s hemoglobínom, erytrocytové valce
4Hematúriaviac ako 5 erytrocytov v zornom poli – po vylúčení inej etiológie (litiáza, infekcie)
4Proteinúrianovovzniknutá proteinúria viac ako 0,5 g/24h alebo zvýšenie proteinúrie o 0,5 g/24h
4Pyúriaviac ako 5 leukocytov v zornom poli pri vylúčení infekcie
2Nový erytém tvárezápalový typ exantému alebo jeho iné prejavy
2Alopécialožisková, abnormálna, difúzna alopécia
2Sliznicové ulcerácieulcerácie na sliznici úst alebo nosa
2Pleuritídapleurálna bolesť na hrudníku spojená s pleurálnym šelestom alebo výpotkom a/alebo zhrubnutím pleury
2Perikarditídaperikardiálna bolesť spojená so šelestom alebo výpotkom, s EKG zmenami alebo echokardiografickým dôkazom
2Hypokomplementémiazníženie hladín CH50, C3, C4 pod referenčné hodnoty
2Zvýšené anti-dsDNAzvýšená väzba anti-dsDNA nad normu
2Teplotanad 38 °C – po vylúčení inej príčiny
2Trombocytopéniazníženie počtu trombocytov pod 100 000/mm3 – po vylúčení inej príčiny
2Leukopéniazníženie počtu leukocytov pod 3000/mm3 – po vylúčení inej príčiny

Tab. č. 2 Skórovací systém aktivity SLE SLEDAI.

Ochorenie je charakteristické tvorbou autoprotilátok, ktoré v tele indukujú systémovú zápalovú odpoveď, v dôsledku ktorej dochádza k poškodzovaniu viacerých orgánov a tkanív (cievy, koža, obličky, svalstvo, kĺby).
Obr.: Systémový lupus erythematosus.
Ochorenie je charakteristické tvorbou autoprotilátok, ktoré v tele indukujú systémovú zápalovú odpoveď, v dôsledku ktorej dochádza k poškodzovaniu viacerých orgánov a tkanív (cievy, koža, obličky, svalstvo, kĺby).

Liekmi indukovaný lupus

Klinický obraz podobný lupusu môžu vyvolať niektoré lieky zo skupiny antiarytmík (prokainamid, chinidín, propafenón, amiodarón), antihypertenzív (hydralazín, metyldopa), antibiotík (INH, minocyklín, furantoín),  antikonvulzív, ďalej tiež D-penicilamin, sulfasalazin, interferón alfa, beta i gama  a anti-TNFα. Takýto obraz sa nazýva lupus indukovaný liekmi (drug induced lupus – DIL). Predpokladá sa, že v súčasnosti až 10 % všetkých prípadov SLE tvoria prípady lupusu indukovaného liekmi. DIL má priaznivejší priebeh ako SLE a nemusí vždy spĺňať kritériá pre SLE. (Tab. č. 3). Na rozdiel od SLE je DIL častejší u mužov než u žien.

Antifosfolipidový syndróm

Antifosfolipidový syndróm (APS) je spojený s vaskulárnymi okluzívnymi prejavmi vén a artérií v rôznych lokalitách. Prejavuje sa opakovanými trombózami, tromboembolickými komplikáciami, spontánnymi potratmi a trombocytopéniou. APS sa často vyskytuje pri SLE a iných systémových chorobách spojiva, malignitách, morbus Crohn, aj ďalších ochoreniach. Vtedy hovoríme o sekundárnom APS. Ak sa vyskytuje APS samostatne, je to primárny APS. 

1.Kontinuálna liečba liekom, o ktorom je známe, že môže vyvolať príznaky SLE. Liečba musí trvať najmenej mesiac, ale väčšinou viac ako rok.
2.Prítomnosť celkových prejavov: artralgie, myalgie, únavy, horúčky, sérozitídy. Kožné prejavy a glomerulonefritída sú zriedkavé.
3.Imunologicky je častá pozitivita ANA, anti-histónových protilátok. Zriedkavé sú protilátky anti-dsDNA, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-Sm, anti-RNP a hypokomplementémia.
4.Príznaky vymiznú za niekoľko dní alebo týždňov po vysadení príslušného lieku. Autoprotilátky môžu pretrvávať aj niekoľko mesiacov.

Tab. č. 3 Klinické a laboratórne imunologické prejavy DIL

Klinické prejavy– žilová trombóza
– tepnová trombóza
– opakovaná strata plodu
Laboratórne nálezy– trombocytopénia
– IgG-ACLA (antikardiolipínové protilátky) – 
   stredná alebo vysoká koncentrácia
– IgM-ACLA (antikardiolipínové protilátky) –  
   stredná/vysoká koncentrácia
– pozitívny test na LA (lupus antikoagulans)
Podmienky pre  prítomnosť APS

– jeden klinický príznak vrátane trombocy
   topénie a prítomné ACLA alebo LA
– pozitívny nález antifosfolipidových protilá
    tok aspoň dvakrát v rozmedzí troch
   mesiacov
– až päťročné sledovanie pacienta na  
   vylúčenie prítomnosti SLE alebo iného 
   autoimunitného ochorenia

Tab. č. 4 Diagnostické kritériá primárneho a sekundárneho APS

Liečba SLE – všeobecné odporúčania

Dôležité je vyhnúť sa slnečnému žiareniu pre riziko fotosenzitívnej kožnej reakcie, používať ochranné prostriedky s vysokými filtrami. Strava sa odporúča so zníženým množstvom tuku z dôvodu častej hypercholesterolémie a hyperlipidémie u chorých so SLE. Z dôvodu častej zníženej hladiny 25-hydroxyergokalciferolu sa odporúča u pacientov s dlhodobou liečbou glukokortikoidmi a u žien v menopauze suplementácia 800 – 1200 IU vitamínu D. Aeróbne kondičné cvičenie sa odporúča ako prevencia rýchlej straty svalovej hmoty. Fajčenie zvyšuje riziko rozvoja SLE a zhoršuje jeho prognózu, preto sa odporúča jeho ukončenie.

Medikamentózna liečba

Nesteroidné antireumatiká (NSA) sa odporúčajú ako symptomatická liečba. Antimalariká (hydroxychlorochín a chlorochín) sú nezastupiteľné pri liečbe kožných foriem lupusu, muskuloskeletálneho postihnutia a u miernejších foriem serozitíd. Zabraňujú poškodeniu obličiek, centrálneho nervového systému a znižujú počet relapsov. Majú antitrombotický účinok, znižujú riziko akcelerovanej aterosklerózy, kardiovaskulárnych príhod a znižujú mortalitu pacientov. Glukokortikoidy vedú k rýchlemu, avšak  dočasnému zlepšeniu väčšiny prejavov SLE. Využívajú sa rôzne formy – lokálna, perorálna, parenterálna. Azathioprin, metotrexát, cyklofosfamid, cyklosporín A a mykofenolát mofetil sú podávané väčšinou dlhodobo a vzhľadom k ich nežiadúcim účinkom pri nich treba monitorovať krvný obraz, transaminázy a obličkové funkcie. Biologická liečba – rituximab, belimumab – je určená pre pacientov s aktívnym SLE a s refraktérnymi formami, najmä s lupusovou nefritídou po zlyhaní štandardnej liečby.

Záver

Ľudský imunitný systém je veľmi sofistikovaný nástroj, ktorý chráni telo pred vonkajším ohrozením (vírusy, baktérie, parazity), ale do určitej miery aj pred vnútorným (napríklad rakovinovými bunkami). Autoimunitné ochorenia vznikajú práve preto, že u konkrétneho jedinca stratil imunitný systém túto svoju prirodzenú schopnosť – nedokáže spoľahlivo vyhodnocovať, ktoré antigény sú cudzie a ktoré sú naopak telu vlastné a reaguje na ich prítomnosť tvorbou protilátok. Samozrejme, v krvnom obehu máme aj za normálnych okolností malé množstvo fyziologických autoprotilátok, ktorých funkcia spočíva v očisťovaní organizmu od zvyškov mŕtvych buniek. Tieto fyziologické autoprotilátky sa však od tých patologických okrem nízkych koncentrácií líšia aj slabou afinitou (väzbou) na svoj cieľ a sú prirodzene kontrolované tzv. regulačnými protilátkami. Pri zlyhaní týchto mechanizmov dochádza k spusteniu autoimunitného zápalu, ktorý z dlhodobého hľadiska postupne vedie k rozvoju celého spektra rôznych autoimunitných ochorení.

Literatúra:

  1. Lukáč J., Lukáčová O., Rovenský J., Tuchyňová A.: Systémový lupus erythematosus. Rheumatologia. 2013. 27; 1:7 – 14
  2. Horák P., Tichý T.: "Systémový lupus erythematodes" (SLE). 341 – 369. In: Pavelka K., Vencovský J., Horák P., Šenolt L., Mann H., Štepán J. et al.: Revmatologie. Maxdorf: 2012
  3. Horák P., Tichý T.: "Antifosfolipidový syndrom (Hugesův syndrom)". 369 – 374. In: Pavelka K., Vencovský J., Horák P., Šenolt L., Mann H., Štepán J. et al.: Revmatologie. Maxdorf: 2012
  4. Shoenfeld Y., Fučíková T., Bartuňková J.: Autoimunita, vnitřní nepřítel. Grada 2007. 1. vydání, 88 s.
Hodnotenie článku

inVitro 1/2014

Imunológia a alergológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2014 Imunológia a alergológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro