Topenie a úpal

Topenie a úpal patria k najčastejším príčinám vzniku akútnych stavov počas horúcich letných dní. Topenie sa ako príčina náhlych úmrtí vyskytuje vo všetkých vekových kategóriách, najviac ohrozenou skupinou sú deti a mladiství. Dĺžka trvania hypoxie v dôsledku topenia je faktorom limitujúcim prežitie topiaceho sa. Rovnako úpalom sú ohrozené všetky vekové kategórie a ak sa nezasiahne včas, môže skončiť aj fatálne, hlavne u detí a seniorov.

TOPENIE

Úvod

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie dôjde ročne celosvetovo k asi 450 000 topeniam. K úmrtiam najčastejšie dochádza u mladých mužov. V Európe je topenie najčastejšou príčinou náhodnej smrti.

Na Slovensku sa ročne utopí v priemere 120 ľudí. Od roku 1986, odkedy tieto údaje sleduje Slovenský Červený kríž, bol najtragickejším rok 1991, keď sa na rôznych miestach a vodných plochách utopilo 189 ľudí. Najčastejšou príčinou topenia je nadmerné požitie alkoholu a precenenie vlastných síl, keď po dlhom slnení po veľmi rýchlom vstupe do studenej vody dôjde k náhlemu ochladeniu organizmu. Dojčatá a malé deti sú ohrozené najmä pri kúpaní sa vo vaničke. K topeniu adolescentov dochádza najčastejšie na kúpaliskách, na vodných plochách, v riekach, v jazerách či v rybníkoch. Seniori sa najčastejšie topia pri kúpaní vo vani.

Etiológia

European Resuscitation Council (ERC) 2010 odporúča definovať topenie ako „proces, ktorého následkom je primárne respiračné poškodenie pri ponorení, respektíve pri potopení do tekutiny“. Z uvedeného vyplýva, že vznikne rozhranie medzi vzduchom a tekutinou v oblasti vstupu do dýchacích ciest postihnutého, ktoré bráni dýchaniu (tekutina preruší spojenie medzi atmosférou a dýchacími cestami). Potopenie znamená byť prekrytý vodou alebo inou tekutinou, na ponorenie treba, aby aspoň tvár a dýchacie cesty boli pod vodou. Neodporúča sa používať termíny suché a mokré, tiché, aktívne a pasívne, sekundárne topenie a pritopenie sa.

Rizikovými na vznik topenia sú:

  • požitie alkoholu alebo iných drog,
  • extrémna únava alebo nízka fyzická kondícia,
  • hyperventilácia,
  • náhle akútne ochorenie (hypoglykémia, IM, epileptický paroxyzmus, dysrytmia...),
  • úraz vo vode, akútne mozgové alebo miechové poranenie,
  • poštípanie, pohryzenie vodným živočíchom,
  • dekompresná choroba.

Klinický obraz

Klinický obraz je variabilný, od asymptomatického až po zlyhanie vitálnych funkcií, možné sú anxieta, dýchavica, kašeľ, cyanóza, bolesti na hrudníku, dysrytmia, hypotenzia, vracanie, hnačka, kvalitatívna porucha vedomia a neurologický deficit. Ružová pena v okolí úst a nosa býva známkou pľúcneho edému. Pri topení v studenej vode je častá hypotermia.

Následky:

  • neurologické:
    • strata vedomia po dvoch minútach anoxie,
    • prechod z aeróbneho do anaeróbneho metabolizmu,
    • prechod vody po osmotickom gradiente zapríčiní edém štruktúr (napríklad edém mozgu),
  • pľúcne:
    • deštrukcia alveolo-kapilárnej membrány,
    • rozpustenie a vyplavenie surfaktantu,
    • vznik atelektázy,
    • vznik pľúcneho edému,
  • kardiovaskulárne:
    • hypoxemicko-ischemické zmeny, arytmie,
  • vo vylučovacom systéme:
    • renálne zlyhanie,
  • krvné:
    • koagulopatie v zmysle DIC,
  • gastrointestinálne:
    • gastrointestinálne dysfunkcie.

Diagnostika

Na diagnostiku topenia je veľmi dôležitá anamnéza odobratá od svedkov udalosti, v ktorej potvrdia topenie. Odlíšiť zastavenie dýchania od zastavenia krvného obehu pri topení je pomerne ťažké. Na mieste udalosti môžu byť nápomocné vyšetrovacie metódy ako monitoring EKG a monitoring EtCO2, ak je dostupný ultrazvuk, tak aj echokardiografia. Samozrejmosťou by malo byť meranie telesnej teploty a vyšetrenie glykémie.

V nemocnici sa pokračuje v monitoringu vitálnych funkcií a pacient by mal podstúpiť röntgenové vyšetrenie hrudníka, prípadne CT či MRI vyšetrenie. Z laboratórnych vyšetrení je dôležité vyšetrenie acidobázy a laktátu.

Diferenciálna diagnostika

Topenie býva obvykle v prítomnosti svedkov, takže diagnóza býva jednoznačná.
V diferenciálnej diagnostike treba pátrať najmä po rizikových faktoroch a po pridružených ochoreniach a poraneniach:

  • intoxikácia alkoholom a inými drogami,
  • hypoglykémia,
  • kŕče, epileptický záchvat,
  • poranenia chrbtice a miechy,
  • hypotermia,
  • panická reakcia,
  • synkopa (najmä v dôsledku hyperventilácie pred potápaním sa),
  • už prítomné ochorenia (srdcové ochorenia, dysrytmie…),
  • suicídum, respektíve vražda,
  • pri deťoch aj týranie.

Predlekárska prvá pomoc

Predpokladom prežitia pri topení je správne a okamžité poskytnutie prvej pomoci a v prípade absencie životných funkcií okamžitá resuscitácia. Najskôr treba postihnutého vytiahnuť z vody na breh, pričom záchranca musí dbať predovšetkým na svoju bezpečnosť. Je vhodné súčasne volať rýchlu pomoc na telefónnom čísle 155 alebo 112. Postihnutého treba uložiť na zem a následne treba u neho zistiť prítomnosť vedomia a dýchania. Ak je postihnutý pri vedomí, netreba nijakým spôsobom odstraňovať vodu, ktorá vnikla do pľúc. Môžeme len vyčistiť ústnu dutinu od prípadných nečistôt. Je vhodné vyzliecť postihnutému mokrý odev, aby sme zabránili jeho podchladeniu, a prikryť ho suchou dekou. Následne treba postihnutého transportovať do nemocnice na ďalšie vyšetrenia.

Ak postihnutý nedýcha a nereaguje, treba zahájiť kardiopulmonálnu resuscitáciu podľa platných pravidiel. Začíname spriechodnením dýchacích ciest a úvodnými piatimi vdychmi. Ak postihnutý naďalej nereaguje, začneme stláčať hrudník. Pri dostupnom automatickom externom defibrilátore (AED) nalepíme elektródy na hrudník postihnutého a ďalej sa riadime pokynmi AED. V kardiopulmonálnej resuscitácii pokračujeme až do príchodu záchrannej zdravotnej služby.

ÚPAL

Úvod

Úpal (hypertermia) je náhly stav, ktorý je vyvolaný nadmerným pôsobením tepla. Postihnutá môže byť ktorákoľvek veková kategória a príznaky môžu nastúpiť aj s niekoľkohodinovou latenciou, preto je diagnostika úpalu pomerne zložitá. Prevencia je pritom pomerne jednoduchá, veľkú úlohu zohráva aj osveta.

Etiológia

Prehriatie (vyčerpanie z tepla) je akútna hypertermia v dôsledku dehydratácie, organizmus sa nestíha ochladzovať kvôli extrémnym vonkajším podmienkam alebo kvôli zvýšenej produkcii tepla organizmom.
Tepelný šok (úpal, úžeh, heat stroke) je hypertermia so zlyhaním termoregulácie, so systémovou zápalovou odpoveďou, pri ktorej telesná teplota stúpa nad 40,6 °C a je spojená s neurologickými príznakmi (kvalitatívna porucha vedomia) a s rôznym stupňom orgánovej dysfunkcie.

1. Exogénne príčiny:

  • vzniká pri nepomere medzi prijatým teplom z vonkajšieho prostredia a schopnosťou termoregulačných mechanizmov zbavovať organizmus tepla,
  • vzniká hlavne pri dlhotrvajúcom pôsobení vysokých teplôt – tepelný stres,
  • progreduje do tepelného vyčerpania, ktoré nakoniec končí multiorgánovým zlyhaním (tepelný úraz – heat stroke), prípadne zastavením obehu.

2. Endogénne príčiny – malígna hypertermia:

  • je raritnou poruchou homeostázy kalcia vo svaloch, vzniká prevažne pôsobením inhalačných anestetík a sukcinylcholínjodidu, dochádza ku kontraktúram svalstva s excesívnou produkciou tepla, následne k hypertermii a k rabdomyo­lýze končiacej MOF a exitom,
  • táto forma hypertermie sa špecificky vyskytuje pri anestézii a má špecifickú terapiu, ktorá je predmetom anestéziológie a intenzívnej medicíny.

Predispozičné faktory:

  • vysoký vek,
  • obezita,
  • nedostatočná aklimatizácia,
  • nedostatok vody a solí,
  • infekcie s teplotami a vyčerpanie,
  • kardiovaskulárne ochorenia, DM, malnutrícia, hypertyreoidizmus,
  • alkoholizmus, drogy,
  • ochorenia pokožky (sklerodermia, psoriáza…),
  • lieky (anticholinergiká, antiparkinsoniká, antihistaminiká, butyrofenóny, fenotiazíny, tricyklické antidepresíva, diuretiká, betablokátory, Ca blokátory, amfetamín).

Klinický obraz

Kľúčovým na stanovenie správnej diagnózy úpalu je podrobné odobratie anamnézy od pacienta i od prítomných svedkov. Pacient spravidla udáva pobyt v horúcom, suchom alebo vlhkom prostredí, respektíve na slnku, v pokoji alebo pri námahe (charakter práce). Subjektívne dominujú slabosť, prekolapsový, prípadne kolapsový stav, zvýšená telesná teplota, kŕče a nau­zea. Cielene pátrame po pridružených ochoreniach a po abúze liekov, drog a alkoholu.

Najčastejšie prítomné tri základné symptómy:

  1. dysfunkcia CNS,
  2. hyperpyrexia (teplota jadra > 40 °C),
  3. horúca, suchá koža, ružová alebo bledá (závisí od stavu obehu).

Vyskytujú sa však aj prípady s vlhkou, chladnou, spotenou kožou. Potenie sa vyskytuje asi u 50 % prípadov.

Zo strany jednotlivých systémov môžu byť prítomné ďalšie príznaky:

CNS: cefalea, zmätenosť, agresívne správanie, delirantný stav, kŕče, abnormálny stav zreníc až kóma. Môžu sa objaviť dekortikačné prejavy, inkontinencia stolice, celková ochablosť, hemiplégia, ataxia a dyzartria.

KVS: tachykardia, hypotenzia alebo normotenzia so zvýšeným systolicko-diastolickým rozdielom, hyperdynamická cirkulácia, zvýšený srdcový výdaj, nízka periférna cievna rezistencia, neskôr arytmie až zastavenie srdca.

Dýchací systém: extrémne tachypnoe (frekvencia aj nad 60/min), hypoxémia (SpO2 < 90 %), neskôr rozvoj pľúcneho edému s chropkami a s cyanózou.

GIT: vracanie, hnačky.

Ďalšie príznaky: zlyhávanie obličiek, pečene, DIC, rabdomyolýza – hnedý moč (deštrukcia svalového tkaniva sprevádzaná uvoľňovaním draslíka a myoglobínu), popáleniny na pokožke I. – II. stupňa, ak došlo k priamemu poškodeniu napríklad pri slnení.

Kŕče svalov: akútna bolesť svalov, hlavne dolných končatín a brucha, pri ťažkých stratách sodíka a dehydratácii pri profúznom potení (vysoké straty Na). Vyskytuje sa hlavne u fyzicky pracujúcich ľudí a u športovcov počas horúčav.

Pokiaľ sa nezačne s prvou pomocou, postupne sa môžu pridať stavy zmätenosti, dezorientácia, svalové kŕče, opuch mozgu, záchvaty, strata vedomia, až smrť.

Diagnostika

Typickým príznakom je vysoká horúčka (aj nad 41 °C). Na diagnostiku úpalu treba opakované meranie telesnej teploty. Ak je prítomná hyperpyrexia, a anamnéza a príznaky svedčia pre úpal, treba pacienta transportovať do nemocnice na ďalšie vyšetrenia. Na základe vyšetrenia vnútorného prostredia, acidobázickej rovnováhy a rozboru moču sú dopĺňané tekutiny a elektrolyty, sledujú sa vitálne funkcie a diuréza.

Diferenciálna diagnostika

  • drogy, abstinenčné príznaky,
  • sérotonínový syndróm, malígny neuroleptický syndróm,
  • sepsa, infekcie CNS, endokrinné poruchy.

Predlekárska prvá pomoc

Pri prvých príznakoch úpalu treba postihnutého presunúť do chladnejšej, dobre vetranej miestnosti a bezodkladne začať s jeho ochladzovaním. Pacienta pri vedomí treba posadiť do polosedu, ak je v bezvedomí, treba ho uložiť do stabilizovanej polohy.

  • Ochladzovanie – vždy treba uvoľniť oblečenie, telo potierať vlažnou vodou, prípadne aplikovať vlažnú sprchu alebo kúpeľ. Odporúčané sú aj ľadové obklady na krk, na podpazušie a na slabiny. V ochladzovaní treba pokračovať, až kým telesná teplota neklesne na 38,5 °C. Potom už pacienta neochladzujeme, pretože pri nižšej teplote by mohol upadnúť do šoku.
  • Podávanie liekov na zníženie teploty nie je indikované, keďže zvýšená telesná teplota pri úpale vzniká na inom princípe, než napríklad pri chrípke, angíne alebo pri prechladnutí.
  • Tekutiny – podávame chladné tekutiny per os, u športovcov a u ťažko pracujúcich sladené nápoje (hypoglykémia), soľné roztoky (hyponatriémia), v závažnejších stavoch infúznu liečbu (FR).
  • Ak sú prítomné popáleniny na pokožke, spôsobené priamym slnečným žiarením, treba ich lokálne ošetriť podľa odporúčaní pre popáleniny.
  • Pokiaľ stav vyústi až do zastavenia obehu, pokračujeme podľa štandardov pre KPR, ale zároveň pacienta ochladzujeme.

Záver

Diagnostika topenia a úpalu v značnej miere závisí od dobre odobratej anamnézy. Včas poskytnutá prednemocničná prvá pomoc môže výrazne zlepšiť outcome u pacientov po topení, či so závažnou hypertermiou.


Literatúra

  1. SOAR, J. et al.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. In Resuscitation. ISSN 0300-9572, 2010, vol. 81, no. 10, p. 1400–1433.
  2. Dobiáš, V.: 5P Prvá pomoc pre pokročilých poskytovateľov. Vydavateľstvo Dixit, s.r.o., 2017 (302 s.), ISBN 978-80-89662-24-1.
  3. Dobiáš, V. a kol.: Prednemocničná urgentná medicína. 2. doplnené a prepracované vydanie. Vydavateľstvo Osveta, 2012 (737 s.), ISBN 978-80-8063-387-5.
Hodnotenie článku

inVitro 3/2018

Urgentná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2018 Urgentná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro