Toxikologické strediská zachraňujú zdravie aj peniaze v zdravotníctve

Máte radi detektívne romány od Agathy Christie? Potom si možno myslíte, že keď požijete kyanid, nepomôže vám už ani svätená voda. Realita je však trochu iná. Ako hovorí doc. MUDr. Sergej Zacharov, PhD., či už požijete kyanid, alebo vypijete metanol, ktorý ešte v roku 2012 v Českej republike zabíjal, ak vám bude poskytnutá včasná a adekvátna pomoc, určite nezomriete. A práve to je poslaním Toxikologického informačného strediska v Prahe, ktoré poskytuje nepretržitú telefonickú lekársku informačnú službu, a to ako odborníkom, tak aj laikom. Tým sa však náročná práca strediska nekončí...

V pražskom Toxikologickom informačnom stredisku nás víta prednosta Kliniky pracovného lekárstva, pán docent Zacharov. Zatiaľ čo Národné toxikologické informačné centrum patrí na Slovensku pod špecializované centrá Univerzitnej nemocnice Bratislava, Toxikologické informačné stredisko v Prahe pôsobí v rámci Kliniky pracovného lekárstva Všeobecnej fakultnej nemocnice a 1. lekárskej fakulty Karlovej univerzity. Ako prvé nás zaujíma, kedy a za akých okolností vlastne toxikologické strediská vznikali.

Toxikologické stredisko v Prahe je jedno z najstarších v Európe

Prvé toxikologické stredisko vzniklo už v 50. rokoch minulého storočia v Chicagu, keďže – ako vysvetľuje pán docent Zacharov – po 2. svetovej vojne nastal prudký rozvoj chemického a farmaceutického priemyslu. „V rodinách sa zrazu začalo objavovať veľké množstvo nových obchodných prípravkov, chemikálií a liečiv. Samozrejme, najohrozenejšie boli deti a keď­že im po rôznych typoch otráv nebola poskytnutá včasná a adekvátna lekárska pomoc, stúpala ich mortalita. V súčasnosti je v USA toxikologické stredisko v každom štáte, takže dohromady 50. Viac-menej rovnaký proces prebiehal v Európe, možno s miernym oneskorením. V Československej republike bolo založené prvé Toxikologické informačné centrum v roku 1961, a to na I. Klinike chorôb z povolania Lekárskej fakulty Karlovej univerzity v Prahe. Obrovskú zásluhu má na tom pán profesor Teisinger, ktorého inšpirovala práve návšteva Chicaga. Keďže bolo Toxikologické informačné centrum založené už v roku 1961, patrí medzi najstaršie v celej Európe.“ Na rozdiel od USA však u nás spočiatku pred otravami detí viedli priemyslové, respektíve chemické otravy na pracovisku.

O konzultácie už môžu požiadať aj laici

Od začiatku vzniku strediska bolo jeho úlohou poskytovanie včasných konzultácií. „Na svete poznáme približne milión a pol rôznych chemických látok, obchodných prípravkov a látok rastlinného i živočíšneho pôvodu, ktorými sa dá priotráviť, respektíve poškodiť zdravie. Ani ten najlepší doktor si nemôže pamätať, ako sa všetky tieto látky v organizme správajú, akú môžu napáchať škodu, ako ich treba diagnostikovať a liečiť. Klinickí lekári riešia obyčajne iba bežné otravy, napríklad etanolom, či bežne dostupnými liečivami, povedzme paracetamolom. K zriedkavejším otravám už informácie v hlave nemajú a niekedy dokonca ani my. Samozrejme, zo skúseností vieme z hlavy oveľa viac než lekári, ktorí v toxikológii nepracujú, ale často využívame aj naše databázy.“ Až do roku 1989 poskytovalo stredisko poradenskú činnosť iba lekárom. Od roku 1989 už môže zavolať ktokoľvek.

Ako zachrániť zdravie a ušetriť peniaze zdravotníctvu

Konzultácie, ktoré pražské toxikologické stredisko poskytuje laikom, dnes tvoria dokonca väčšinu všetkých konzultácií – až 52 %. Ďalších 45 % zastupujú konzultácie pre lekárov, respektíve zdravotníkov a zvyšok tvoria ojedinelé telefonáty veterinárov. „Medzi odborníkmi je najviac zastúpená pohotovosť a pediatri. Potom volajú najčastejšie záchranári, keď v rámci hlásenia dostanú informáciu o toxikologickej udalosti a nie sú istí, čo môžu od požitej látky alebo zmesi očakávať. Niekedy nás záchranári prepoja priamo s pacientom cez konferenčný hovor, takže hneď vedia, či treba realizovať výjazd, alebo si pacient dokáže pomôcť aj sám doma a nepotrebuje hospitalizáciu. Čo sa týka napríklad liekových otráv, každý štvrtý prípad riešime tak, že pacient ani nemusí ísť do nemocnice, čo je pre zdravotníctvo obrovská úspora. Okrem toho, že zachraňujeme zdravie, teda navyše šetríme peniaze zdravotníctvu. Americkí kolegovia hovoria, že za každý dolár investovaný do ich toxikologických stredísk, ušetria zdravotníctvu 7 až 9 dolárov,“ vysvetľuje Zacharov a jedným dychom dodáva, že na treťom mieste v počte konzultácií je oddelenie urgentného príjmu, teda miesto, kam záchranári pacienta v akútnom, respektíve v ťažkom stave privezú. „S týmito lekármi potom konzultujeme, či a ako podať antidotum, či treba urobiť aj výplach žalúdka, či pacienta preložiť na jednotku intenzívnej starostlivosti, na anestéziologicko-resuscitačné oddelenie alebo na bežné interné lôžko a podobne.“

Z času na čas však volajú aj praktickí lekári, ktorí sa nevedia dopracovať k diagnóze a majú podozrenie na otravu. „Hlavne pri chronických otravách olovom a ortuťou sa často stáva, že zavolá praktik, ktorý má podozrenie, a tak pošle buď rovno pacienta, alebo len krv, prípadne moč, aby sme diagnózu potvrdili, alebo vylúčili. Najdôležitejšie je, aby nás lekári kontaktovali včas. Napríklad po troch hodinách od užitia kyanidu draselného už nemá zmysel pýtať sa, ako sa to lieči. Pri otrave orgánofosfátmi, ktorá patrí vo svete medzi vôbec najčastejšie otravy v poľnohospodárstve, spravidla už po šiestich-siedmich hodinách od expozície nemá zmysel podávať ani to najsilnejšie antidotum,“ zdôrazňuje prednosta kliniky.

Živočíšne uhlie by malo byť v každej rodine

Čo sa týka laikov, docent Zacharov hovorí, že zo 100 konzultácií sa až 35 týka liečivých prípravkov. Pýtame sa, ako vlastne konzultácia s laikmi prebieha a ako dokážu pomôcť pacientovi, ktorého ani nevidia. „Keď je reč napríklad o liečivých prípravkoch, potrebujeme vedieť hlavne vek a hmotnosť, keďže toxicita je určená dávkou. Vždy sa teda pýtam, koľko minimálne postihnutý človek váži. Samozrejme, hneď na to nás zaujíma, aké liečivo bolo požité. Ak je to iba nejaký ibuprofén, hneď sa nám uľaví a prestaneme sa báť, ale ak je to babičkin liek na srdce alebo tlak, to je už problematickejšie,“ približuje docent Zacharov. Najťažšie je však odhadnúť množstvo požitej dávky. „Mamičky napríklad často nevidia, koľko lieku dieťa požilo, respektíve či vôbec niečo požilo, koľko toho vypľulo a podobne. Pri nebezpečných liečivách – napríklad u spomínaných kardiologických prípravkov – preto radšej nechávame pacienta rovno odviezť do nemocnice na pozorovanie, aj keby sme mali iba podozrenie. Ale ak je to napríklad iba nejaké antihistaminikum, povedzme Fenistil, o ktorom vieme, že je oveľa menej toxický, dohodneme sa s mamičkou, aby počkala a sledovala dieťa doma. Popíšeme príznaky a ak sa niečo z toho objaví, zavolá nám znovu a rozhodneme sa, čo ďalej.“

V nadväznosti na to vyzvedáme, či sa v domácnosti bežne vyskytujú antidota, ktoré možno v prípade otravy bezpečne použiť. „Vždy preventívne odporučíme živočíšne uhlie, ktoré by malo byť v každej rodine, obzvlášť v rodine s malými deťmi. Je to univerzálne antidotum, ktoré je funkčné v 90 % prípadov otravy liečivami, chemickými prípravkami, ale aj jedovatými hubami či rastlinami. Ak ide o nezávažnú otravu, stačí 4-5 tabletiek, ktoré môžete deťom aj rozdrviť a zmiešať s vodou. V prípade závažnej otravy sa podáva pol gramu až gram na kilogram váhy. Ak ide o korozívne látky, napríklad kyselinu, pomôže obyčajné mlieko alebo vaječný bielok, ktorý by mal na seba kyselinu naviazať.“

Za vzácnym antisérom letecky do Mníchova

Popri konzultáciách je ďalšou významnou úlohou strediska evidencia a skladovanie antidot. Keďže mnohé zo život zachraňujúcich antidot nie sú v republike registrované cez Štátny ústav pre kontrolu liečiv, lekárne a nemocnice ich nemôžu svojvoľne nakupovať a používať. Zodpovednosť preberá práve Toxikologické informačné stredisko, ktoré zaisťuje zásobu štátnych antidot a supervíziu nad ich používaním. Antidota sú uložené nielen v Prahe, ale aj vo Fakultnej nemocnici Olomouc na oddelení urgentného príjmu. Je to nielen bezpečnejšie, ale aj úspornejšie. Docent Zacharov vysvetľuje: „Zoberme si napríklad botulizmus, čiže otravu botulotoxínom, ktorý paralyzuje nervový systém, takže dochádza k paréze dýchacieho svalstva a pacient prestáva dýchať. Otravu spôsobujú najčastejšie zle sterilizované konzervy a vzácnejšie aj nakladané uhorky. Je to zriedkavá otrava, ale stáva sa. Ak nepodáme protijed, pacient do 48 hodín od zjedenia pokazenej konzervy či sterilizovaných uhoriek zomrie. Fľaštička s antitoxínom stojí okolo 90-tisíc korún a dospelý pacient potrebuje spravidla dve. A teraz si predstavte, že sa v republike za celý rok neobjaví ani jeden prípad a každá nemocnica, ktorá nakúpi aspoň 2 fľaštičky, ich po exspirácii vyhodí. A takýchto vzácnych antidot je viac, napríklad na ťažké kovy či rádioaktívne prvky, ale aj na kyanid. Preto tu a v Olomouci máme zásobu antidot, ktorú udržiavame a aktualizujeme,“ vysvetľuje prednosta kliniky.

Ak teda dôjde k otrave, na ktorú nie je bežne dostupné antidotá, záchranári sú presmerovaní do Prahy alebo do Olomouca, kde im antidotum poskytnú a poučia ich o správnom použití. Vo výnimočných prípadoch však môže antitoxín chýbať aj v toxikologickom stredisku, napríklad v prípade antisér proti zriedkavým hadom. „Čo sa týka nebezpečných zvierat, najskôr treba povedať, že máme k dispozícii aj toxínologické centrum na čele s pánom doktorom Valentom, ktorý sa špecializuje na exotické hady, pavúky a podobne, takže on už viac-menej vie, čo najhoršie sa dá v danom prípade očakávať a kde prípadne zohnať antisérum. My mávame k dispozícii 3-4 druhy antiséra, takže asi na 15-20 druhov hadov. Na jedy niektorých zriedkavých hadov však nezoženiete sérum v celej Európskej únii s výnimkou Mníchova, takže tam niekedy pre antisérum musí letieť vrtuľník. Najčastejšie sú prípady uštipnutia exotickými hadmi spojené s chovateľmi zvierat a niekedy aj s pracovníkmi ZOO,“ hovorí docent Zacharov.

Čierne uhlie je univerzálne antidotum, ktoré je funkčné v 90 % prípadov otravy liečivami, chemickými prípravkami, ale aj jedovatými hubami či rastlinami.

O nových nebezpečných prípravkoch vedia ako prví

Popri konzultáciách a skladovaní antidot je dôležitou úlohou strediska aj toxiko- a farmakovigilancia. To znamená vedenie evidencie, koľko prípadov intoxikácie ročne v republike nastane, ako tieto prípady dopadnú a ktoré skupiny látok sú najnebezpečnejšie. Do toho spadá aj monitoring nových a poten­ciálne nebezpečných prípravkov. „Typickým príkladom sú gélové kapsuly na pranie, ktoré sa rozšírili len pred niekoľkými rokmi. Krátko na to sa v Taliansku, vo Francúzsku i v Česku začali objavovať prípady, keď sa deti snažili kapsuly konzumovať ako bonbóny. Zloženie bolo zo začiatku dosť agresívne, takže obsah kapsúl mohol vyvolať napríklad aspiračný zápal pľúc či poleptať oko. Preto sme v medzinárodnom tíme s ďalšími európskymi toxikologickými centrami začali túto situáciu riešiť na úrovni Európskej únie. V súčasnosti sú už kapsuly na pranie v nepriehľadných baleniach, ktoré mávajú zložitejšie otváranie, kapsuly majú výrazne horkú chuť, ktorá má dieťa ihneď odradiť od konzumácie a majú menej agresívne zloženie. To je práve tá toxikoregulačná činnosť. Ak sa teda objaví čokoľvek nové, napríklad nebezpečný šampón, vďaka konzultáciám to dokážeme zachytiť a následne to hlásime. Najčastejšie sa o tom dozvieme ako prví práve my,“ vysvetlil docent Zacharov a úlohy strediska uzatvára vedeckou činnosťou. Toxikologické informačné stredisko realizuje viaceré štúdie a svoje poznatky zdieľa aj v rámci Európskej asociácie toxikologických centier a klinických toxikológov, ktorej je členom.

Pri včasnom zásahu prežije pacient takmer všetko

Po prehľade činností a úloh, ktoré toxikologické stredisko pokrýva, sa ešte vraciame k samotným otravám a zaujímame sa, či existujú otravy, pri ktorých jednoducho niet pomoci. A pán docent opätovne zdôrazňuje, že hoci by sme požili kyanid alebo vypili metanol, včasný a adekvátny zásah by nás určite zachránil. „Vďaka seriálom ako Hercules Poirot či Slečna Marplová inšpirovanými detektívkami Agathy Christie si napríklad mnohí ľudia myslia, že kyanid zaberá v priebehu niekoľkých sekúnd. Realita je však iná. Pacient iba stratí vedomie, čo ešte neznamená, že už nežije a nemá nárok na dovolenku či stravné lístky,“ zažartuje prednosta. „Pacient je teda v bezvedomí, zle ventiluje, prípadne už vôbec, môže začať zvracať, takže je to nepochybne nebezpečný stav, ale nie neriešiteľný. Keď do hodiny od požitia podáme do žily protijed hydroxokobalamín, pacienta zachránime, ale podarilo sa nám to už dokonca aj po dvoch hodinách. Horšie je, ak ide o plynný kyanovodík, ktorý používalo napríklad nacistické Nemecko v koncentračných táboroch. Plyn sa vstrebáva cez pľúca, takže účinok je rýchlejší. Pri vysokej koncentrácii dochádza k úmrtiu do 5 až 10 minút, pri nižšej do polhodiny až hodiny. Ale pri včasnom zásahu prežije pacient takmer všetko,“ hovorí docent Zacharov. Ruku do ohňa by nedal možno iba za niektoré špeciálne bojové chemické látky, ako napríklad v prípade zakázanej nervovo-paralytickej bojovej látky VX, ktorou vo februári 2017 zabili v Malajzii Kim Čong-nama – brata Kim Čong-una, ktorý záchranárom na letisku údajne stihol povedať len to, že naňho zaútočili sprejom s chemickou látkou.

Nebezpečné otravy hubami sa prejavia neskôr než tie menej závažné

Od chemických látok prechádzame k hubám a rastlinám. Azda každý pozná muchotrávku zelenú, ale ako je to v našej zemepisnej šírke s výskytom jedovatých rastlín? „Čo sa týka húb, tie konzultujeme ročne 300-400-krát, ale skutočne závažných prípadov, keď treba podať antidotum a pacienta sledovať v nemocnici, je tak 30-40 ročne. Najčastejšie ide o muchotrávku zelenú. V prípade rastlín veľa nebezpečných otráv nebýva, možno 1-2 ročne, keďže je v Českej republike veľmi málo skutočne jedovatých rastlín, ktoré by dokázali pacienta vážne ohroziť na zdraví alebo živote. Možno akurát náprstník, ktorý obsahuje prudko jedovatý glykozid digitoxín alebo tis červený. Mnohí si myslia, že na tise sú nebezpečné bobule, ale to platí iba vtedy, keď rozžujete aj ich semená. Samovrahovia preto dávajú prednosť ihličiu, z ktorého si urobia čajíček,“ nadľahčene objasňuje pán docent.

V súvislosti s tým sa pýtame, ako v stredisku postupujú, keď hubu alebo rastlinu nevedia cez telefonický hovor identifikovať a prednosta má po ruke opäť pohotovú odpoveď. „V takom prípade využívame botanické ústavy. Tu v Prahe máme vynikajúceho odborníka, pána doktora Větvičku, ktorému pošle pacient na mobil fotku rastliny a on ju identifikuje. Ak nedokážeme rastlinu identifikovať ani s jeho pomocou, pacienta radšej odošleme na pozorovanie do nemocnice a ak sa do štyroch hodín s pacientom nič nestane, je prepustený domov. U húb je to trochu inak. Najmenej nebezpečné otravy hubami sa prejavia do 1-2 hodín po požití, takže keď zavolá pacient, že pred hodinou niečo požil a už hnačkuje aj zvracia, keď je tá klinika taká široká, pre nás je to úľava, pretože vieme, že nejde o silno jedovatú hubu. Ale ak povie, že prešlo už viac než 6 hodín a až potom sa objavia hnačka a zvracanie, je to zlé,“ vysvetľuje prednosta a dodáva, že aj v prípade muchotrávky zelenej sa symptómy otravy prejavujú až po 6 hodinách. „Vtedy nastupuje spolupráca s našimi mykológmi, ktorí sa hubu snažia identifikovať mikroskopicky zo spór priamo z huby, prípadne zo stolice alebo zo zvratkov a my už pre istotu začíname s podávaním protijedu, ktorý neuškodí a keď sa muchotrávka nepotvrdí, podávanie protijedu zastavíme,“ vysvetľuje docent Zacharov a znova zdôrazňuje význam rýchleho zásahu. „V tomto prípade je dôležité začať s liečbou do 8 hodín od požitia, pretože inak pečeň zlyhá a potom je už jedinou možnosťou iba transplantácia. Mimochodom, ak sa nedá identifikovať huba zo spór, druhou možnosťou je identifikácia konkrétneho toxínu z krvi alebo moču, napríklad amatoxínu v prípade muchotrávky. Ale to je až druhoradý výkon, pretože je časovo náročnejší a menej spoľahlivý.“

Ak je obsah metanolu v alkohole do 2 %, to sa ešte dá prežiť. V čase metanolových otráv však pôvodná zmes obsahovala až 20 % metanolu.

Antidepresíva už zabíjajú iba výnimočne

Toxikologické informačné stredisko na svojej webovej stránke zverejňuje okrem iného aj štatistiky najčastejších príčin intoxikácie. Je zarážajúce, že u dospelých je najčastejšou príčinou pokus o samovraždu. V súvislosti s tým nás zaujíma, aké stavy v stredisku najčastejšie riešia, keď je reč o samovražedných pokusoch. Pán prednosta ozrejmuje: „Najčastejším toxikologickým samovražedným pokusom je predávkovanie antidepresívami. V 50. a 60. rokoch boli rozšírené tricyklické antidepresíva, ktoré boli veľmi toxické a ľudí skutočne zabíjali. Dnešné antidepresíva nie sú – našťastie – také toxické, takže pacient má čas popremýšľať o tom, čo urobil. Často začne zvracať a volá záchranku sám alebo ho nájdu príbuzní. Spravidla nasleduje výplach žalúdka, keďže mnohé z liečiv spomaľujú motilitu tráviaceho traktu a potom nasadíme živočíšne uhlie. Dnes je veľmi vzácne, že by sa pacient dokázal zabiť pomocou liečivých prípravkov.“

Ako je to s otravou doplnkami stravy?

Keďže oproti nám sedí skutočný odborník na toxikológiu, pýtame sa, či je pravda, že sa môžeme otráviť aj doplnkami stravy. Docent Zacharov vysvetľuje: „Spôsobov, ako môžu doplnky stravy otráviť alebo zabiť, je hneď niekoľko. Ľudia si totiž často myslia, že keď nejde o lieky, ale iba o doplnky stravy, nemôže sa im nič stať. Začnime napríklad kofeínom, ktorý obľubujú predovšetkým športovci, pretože urýchľuje metabolizmus, takže spaľujú viac tuku. Avšak ak ide o čistý kofeín a zjete napríklad hrsť kapsúl, dostanete zástavu srdca. Čo sa týka rastlinných prípravkov, napríklad z oblasti čínskej medicíny alebo ajurvédy, tie niekedy obsahujú ťažké kovy, napríklad olovo. Z olova potom dochádza ku chronickej otrave, ktorá môže byť veľmi závažná. V prípravkoch sú dokonca niekedy použité toxické rastliny ako rulík alebo dokonca durman – netuším prečo.“

Metanolová aféra 2012 – keď sa vodka zmení na kyanid

Od samotného vzniku a pôsobenia toxikologického centra bola jednou z jeho najväčších výziev metanolová aféra, ktorá v roku 2012 zabila v Českej republike desiatky ľudí. Docent Zacharov bol – samozrejme – pri tom, a tak sa pýtame, prečo mali otravy metanolom toľko obetí, hoci tušíme, že to bude opäť súvisieť s časom. Pre lepšie pochopenie začína pán prednosta vysvetlením, ako sa metanol v organizme správa. „Podľa európskych nariadení je maximálny povolený obsah metanolu v alkohole do 0,34 %, ale do 2 % sa to ešte dá prežiť. Takže ak máte napríklad silnú slivovicu, ktorá obsahuje 38 % etanolu a 2 % metanolu, to je stále v pohode. Samozrejme pri požití mierneho množstva, nie niekoľkých fliaš. V čase metanolových otráv však pôvodná zmes obsahovala 20 % etanolu a 20 % metanolu. To znamená, že pacienti, ktorí taký alkohol požili sa po určitú dobu liečili takpovediac sami, pretože kým je v organizme etanol, metanol sa nemetabolizuje a ak pacient navyše ďalej popíjal, napríklad pivo, metanol mohol ostať v krvi aj niekoľko dní. Problém je, keď sa všetok etanol zmetabolizuje, presnejšie zoxiduje. A u dospelého zoxiduje približne 100 – 200 miligramov čistého etanolu na kilogram váhy za hodinu, takže pacient je chránený 8 hodín a potom pôsobí už iba metanol. Keď už začne metanol v rámci metabolizmu v pečeni oxidovať, zabije pacienta v priebehu ďalších 24 – 48 hodín.“

Laboratórium priemyslovej toxikológie, ktoré funguje priamo na Klinike pracovného lekárstva, sa najčastejšie zaoberá stanovovaním ťažkých kovov. Na fotke je analyzátor na stanovenie ortuti, atómový absorpčný spektrometer AMA-254.

Docent Zacharov zrejme vidí, že sa tvárime zmätene, a tak ďalej vysvetľuje, prečo zoxidovaný metanol zabíja. „Keď metanol v pečeni zoxiduje, vznikne formaldehyd, ktorý je už sám o sebe veľmi nebezpečný, ale oxiduje ďalej na kyselinu mravčiu. Táto kyselina sa vyskytuje aj bežne v organizme. Dospelý človek má približne 2 – 5 miligramov na liter krvi, ale na to, aby sme ju dokázali dobre zmetabolizovať, musíme mať v pečeni zásobu kyseliny listovej. Zásoby kyseliny listovej máme prakticky najmenej zo všetkých živočíchov – napríklad taký potkan alebo myš sa ťažko otrávia metanolom, pretože majú veľké zásoby kyseliny listovej. Nám stačí požiť 14 gramov čistého metanolu a všetka zásoba kyseliny listovej je preč. To znamená, že s 15. gramom sa už začína kumulovať kyselina mravčia, ktorá pôsobí rovnako ako kyanid. Keď sa dostane do bunky, blokuje činnosť mitochondrie, ktorá funguje ako bunková elektráreň. Bunka prestáva dýchať, produkuje kyslé produkty a ak pacient prežije, má poškodené hlboké štruktúry mozgu a očnú sietnicu, teda zrak. V horšom prípade zomrie na opuch a krvácanie do mozgu.“

Metanolová aféra 2012 – toxikológovia mali na začiatku málo skúseností

Ako docent Zacharov ďalej vysvetľuje, keď sa začali objavovať prvé otravy, klinickí toxikológovia nemali s metanolom príliš veľa skúseností, takže prvý problém bol s diagnostikou. „Pri otrave metanolom sa síce hovorí, že sa pacient sťažuje na zlé videnie, ale to platí iba v tretine prípadov. Navyše, okrem etanolu sa pri otravách metanolom používa modernejšie antidotum fomepizol, ktoré však nebolo v republike k dispozícii. Na pomoc nám vtedy prišiel popredný nórsky toxikológ Knut Erik Hovda, ktorý so sebou priviezol dva veľké kufre fomepizolu, ktorý bol u ťažkých otráv efektívnejší než liečba etanolom. V Nórsku bola totiž hromadná otrava metanolom už v roku 2004, takže s tým mali hromadu skúseností. Následne sme v spolupráci s doktorom Hovdom vydali usmernenie a organizovali prednášky pre klinických toxikológov po celej Českej republike ako to diagnostikovať, liečiť a tak ďalej,“ ozrejmuje prednosta toxikologického strediska. Osveta mala 4 základné body: „Zastaviť tvorbu škodlivých metabolitov metanolu, a to buď fomepizolom, alebo obyčajným etanolom, po druhé čo najskôr zaistiť pacientovi očistenie krvi hemodialýzou, následne kompenzovať kyslosť krvi, keďže kyselina mravčia je kyslá a nakoniec doplniť zásoby kyseliny listovej.“

Toxikologické stredisko muselo následne zaistiť zásobu antidot, a tak otvorilo v Prahe, Ostrave, Olomou­ci a v Zlíne provizórne sklady, odkiaľ bol fomepizol distribuovaný pre najťažšie prípady. Bol zavedený aj monitorovací systém, aby malo stredisko prehľad o tom, kde a koľko nových prípadov sa objavilo. „Keďže sme vtedy o dlhodobých následkoch otravy metanolom vedeli strašne málo, od všetkých pacientov sme zbierali krv a moč, ktoré sme zmrazili na ďalší výskum, ktorý prebieha dodnes. Publikovali sme už okolo 70 svetových štúdií o tom, ako sa otrava metanolom správne diagnostikuje, lieči a aké má následky. Bola to veľká výzva a väčšinu času sme museli venovať práve tejto epidémii. Počet konzultácií stúpol rádovo 3-4-krát,“ hovorí Zacharov a vracia sa k pôvodnej otázke, prečo počas aféry zomrelo toľko ľudí. „U pacientov, ktorí neprežili, bol teda problém spravidla v tom, že sa nedostali do nemocnice ani po 24 hodinách od požitia alkoholu. Mohlo sa im zdať, že majú divnú opicu, kyselina mravčia sa zatiaľ kumulovala a keď sa dostali do nemocnice, v krvi už mohli mať až 900 miligramov kyseliny na liter. Skúste si teda predstaviť, čo urobí 900 miligramov látky, ktorá pôsobí ako kyanid.“

Ako toxikologické stredisko spolupracuje s laboratóriom

Dôležitou súčasťou Toxikologického informačného strediska v Prahe sú aj laboratóriá. Priamo na Klinike pracovného lekárstva funguje Laboratórium priemyslovej toxikológie, ktoré sa zaoberá expozíciou priemyslovým toxickým látkam a látkam používaným v poľnohospodárstve. „Toto laboratórium sa najčastejšie zaoberá stanovovaním ťažkých kovov ako olova, ortuti, arzénu či kadmia, ktoré patria k najobávanejším. Vyšetrujeme ich spravidla z moču a krvi. V poľnohospodárstve sa zase často využívajú potenciálne nebezpečné aromatické amíny, aromatické nitrozlúčeniny, dusičnany, dusitany, oxidy dusíka, ktoré vyšetrujeme zo žilovej krvi,“ vysvetľuje docent a dodáva, že toto pracovisko nie je bežným toxikologickým laboratóriom, ktoré sa zaoberá obyčajne akútnymi otravami liekmi, drogami či glykolmi. „Takéto laboratórium máme o niečo ďalej, na Ústave súdneho lekárstva a toxikológie.“ A ako funguje v prípade akútnych otráv, keď ide o minúty, zber materiálu? „Keď sa pacient dostane na urgentný príjem, ako prvé mu zoberú 10 ml nezrážanlivej krvi a vzorku moču. Ak sa robil výplach, zaistia aj vzorku obsahu žalúdka, prípadne zvratky alebo stolicu. To sa potom posiela na najbližší ústav súdneho lekárstva a toxikológie a tam už doktor spravidla získa nejakú informáciu, o čo môže ísť. Ak vôbec netuší, robí sa skríning základných skupín liečiv a drog.“

Docenta teší, že sa o toxikológiu zaujímajú aj mladí lekári

Na záver sa ešte príjemne bezprostredného docenta s cudzokrajným menom i prízvukom pýtame, prečo sa rozhodol venovať práve toxikológii a ako vlastne „zablúdil“ do Prahy. Dozvedáme sa, že pôvodne robil ortopédiu. „Dva roky som operoval, najmä úrazy kostí, ale časom som pochopil, že stres, ktorý vzniká, keď vám v noci privezú pacienta s kombinovaným úrazom a musíte zachraňovať končatiny a orgány, nie je pre každého. Začal som sa teda venovať forenznej medicíne, ktorá je relatívne pokojnejšia. V rámci súdneho lekárstva som sa oboznámil s rozsiahlou oblasťou súdnej toxikológie, ktorá mi perfektne sadla. Keď som sa potom z ruskej Samary presťahoval do českej Prahy, prvú skúšobnú prax som mal na Klinike pracovného lekárstva, keďže som z pracovného lekárstva atestoval. Keď som zistil, že aj tu funguje toxikologické stredisko, všetko bolo jasné.“ Dnes je docent Zacharov prednostom kliniky a teší ho, že sa o toxikológiu zaujímajú aj mladí lekári. „Keď som tu nastupoval, vekový priemer bol vyše 60 rokov. Dnes je to okolo 30 rokov, takže sme sa výrazne omladili,“ hovorí a s hrdosťou v hlase dodáva, že hoci sú lekári mladí, sú už pomerne skúsení. „Každý má za sebou minimálne 1 000 konzultácií prípadov, čo znamená, že už toxikológii rozumie.“

Prednosta strediska má navyše veľa vízií do budúcnosti, ale ako sám hovorí, všetko závisí od financií. „Rozhodne by som chcel rozšíriť agendu antidot. Stále sa totiž objavujú nové skupiny liečiv, napríklad prípravky na zrážanlivosť krvi odlišné od warfarínu. Ďalej by som chcel, aby boli európske strediská viac prepojené, ako napríklad v Amerike. Keďže disponujeme iba českou štatistikou, nevieme, aké prípady prevládajú inde v EÚ. Ak sa napríklad objaví nový prípad otravy v Poľsku, bolo by dobré keby sme o tom vedeli všetci. Napríklad aspoň formou varovania, že môžeme očakávať otravu z takého alebo onakého prípravku trebárs z juhovýchodnej Ázie, aby sme o tom vedeli, ešte kým sa daný prípravok, prípadne otrava vyskytne aj u nás,“ uzatvára docent Zacharov.

foto: Martin Cápal

 

Hodnotenie článku

inVitro 3/2018

Urgentná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2018 Urgentná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro