Tuberkulóza – stále známy nepriateľ

Nemecký lekár Robert Koch v roku 1882 objavil pod mikroskopom bacily tuberkulózy, ale suchotiny, ako sa kedysi tuberkulóze hovorilo, sprevádzajú ľudstvo oddávna... Možno povedať, že toto ochorenie je staré ako ľudstvo, veď prvé správy o tuberkulóze (TBC) pochádzajú z čias, keď ľudia začali vytvárať väčšie sociálne celky. Už nálezy kostier z mladšej doby kamennej potvrdzujú existenciu kostnej formy tuberkulózy. Hippokrates podrobne opísal príznaky pľúcnej tuberkulózy, Avicena konštatoval, že choroba je prenosná a na jej rozvoj vplýva okolie.

Stručný súhrn faktov o tuberkulóze

Tuberkulóza je infekčné ochorenie a infekcia je najčastejšie spúšťaná inhaláciou infikovanej kvapôčky veľkosti 1 – 5 μm, ktorá obsahuje Mycobacterium tuberculosis, ktoré sú expektorované pacientmi s aktívnou pľúcnou tuberkulózou, typicky, keď pacient kašle. Hlavným cieľovým orgánom sú pľúca, ale mykobaktérie môžu vyvolať chorobný proces aj v mimopľúcnych štruktúrach. Mykobaktérie sú mikroorganizmy na rozhraní medzi vyššie organizovanou živou hmotou, ako sú huby a plesne a pravými baktériami charakterizovanými jednoduchou štruktúrou, ako sú napríklad tyčinky, koky a pod. Podľa toho vznikol aj ich názov, z gréckeho slova mycos = plesne a bacterium = tyčinka. Označujeme ich ako acidorezistentné. Vďaka týmto vlastnostiam vedia – v porovnaní s inými baktériami – pomerne dlho prežívať v slabých roztokoch kyselín, lúhu a alkoholov a aj v niektorých dezinfekčných roztokoch. 

Najčastejším prameňom nákazy je chorý človek, menej často zvieratá alebo kadavery. Mykobaktériami je infikovaná približne jedna tretina svetovej populácie. Najčastejšou vstupnou bránou je dýchací trakt, o čom svedčí aj vysoký podiel pľúcnej TBC, ktorá tvorí až 80  –  90 % všetkých foriem TBC. Mykobaktérie sa šíria vzdušnou cestou a do organizmu vstupujú dýchacími cestami inhaláciou drobných kvapôčok, ktoré vznikajú pri kašli, kýchaní alebo spievaní a pretrvávajú v ovzduší niekoľko hodín. Zriedkavejší je digestívny prenos alebo prenos kontaktom. 

V krajinách s vysokou incidenciou tuberkulózy sa aktívny prenos najčastejšie deje v domácnosti a na preplnených miestach, kde sa zhromažďuje veľký počet ľudí. Riziko vzniku infekcie je závislé od niekoľkých faktorov: infekčnosť zdroja, tesnosť kontaktu, množstvo inhalovaných baktérií, stav imunitného systému hostiteľa. (1, 2)

Molekulárne epidemiologické štúdie preukázali značné odlišnosti v šírení infekcie a manifestácii ochorenia v krajinách s nízkou incidenciou a v krajinách s vysokou incidenciou tuberkulózy. V niekoľkých afrických a ázijských krajinách je veľká väčšina mykobakteriálnej infekcie spôsobená M. tuberculosis, incidencia je najvyššia u mladých dospelých, u ktorých je spôsobená recentnými epizódami infekcie a reinfekcie. (3, 4) Na druhej strane, v krajinách s nízkou incidenciou tuberkulózy je aktívna infekcia najčastejšie u starších dospelých, seniorov alebo u imigrantov prichádzajúcich z krajín s vysokou incidenciou. V krajinách s vysokou incidenciou predstavuje viac než 85 % prípadov aktívnej tuberkulózy pľúcna forma, zatiaľ čo v krajinách s nízkou incidenciou je viac mimopľúcnej tuberkulózy, obzvlášť u pacientov s koinfekciou HIV a u imigrantov pochádzajúcich z endemických krajín. (5)

Zopár čísel 

V roku 2013 bolo na celom svete hlásených takmer 9 miliónov prípadov tuberkulózy a v tomto roku si vyžiadala približne 1,3 milióna úmrtí. Hoci sa za posledných 100 rokov celkový výskyt TBC v Európe dramaticky znížil, TBC je tu naďalej ochorením historického záujmu a európsky región definovaný Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO) zaznamenal v rokoch 2004  –  2009 priemerne 2,7-percentný ročný nárast prípadov. Od roku 2010 sa tento trend zastavil.

V krajinách Európskej únie, Islandu a Nórska bolo v roku 2013 hlásených 68 844 prípadov tuberkulózy. Až 4,1 % všetkých nových prípadov na celom svete predstavovala multirezistentná tuberkulóza (MDR-TB). Z celosvetového počtu 480-tisíc pacientov infikovaných multirezistentnými kmeňmi tuberkulóznych mykobaktérií bolo až 74-tisíc identifikovaných v rámci Európskeho regiónu. 

Celková miera notifikácie predstavovala 12,7/100 000, čo však odráža veľké rozdiely v rámci regiónu. Od 3,4/100 000 na Islande po 83,5/100 000 v Rumunsku. Navyše, značné rozdiely sa vyskytujú aj v rámci jednotlivých krajín. Vyššiu incidenciu hlásia veľké mestá ako Londýn (Veľká Británia), v ktorom bolo 38 % prípadov z celkového počtu TBC prípadov vo Veľkej Británii. Až 28 % prípadov v Európskom regióne bolo hlásených u osôb cudzieho pôvodu, teda nenarodených v krajine, kde bola tuberkulóza zistená a liečená. (6)

Tabuľka č. 1: Počet prípadov TBC nahlásených do NRT v roku 2014 (podľa veku a pohlavia)
Tabuľka č. 2: Počet prípadov TBC nahlásených do NRT v roku 2014 (podľa krajov)

Vízia novej stratégie WHO po roku 2015

Svet bez tuberkulózy. Cieľom je eliminácia úmrtí na tuberkulózu a eliminácia tuberkulózy ako verejno-zdravotníckeho problému.

Ciele na rok 2025:

  • zníženie úmrtí na tuberkulózu o 50 % v porovnaní s rokom 2015,
  • zníženie prevalencie tuberkulózy o 50 % v porovnaní s rokom 2015,
  • umožnenie prístupu k novej liečbe pre cieľovú skupinu pacientov s MDR–TB. (8)

Tabuľka č. 3: Počet prípadov pľúcnej a mimopľúcnej formy TBC nahlásených do NRT v roku 2014 (podľa veku)
Obrázok č. 1: Výskyt tuberkulózy na 100 000 obyvateľov v jednotlivých krajoch Slovenska a v okolitých krajinách v roku 2014

Tuberkulóza na Slovensku – aktuálna situácia 

Prognózy poklesu incidencie tuberkulózy na Slovensku, ktoré boli aktuálne v 80.  rokoch 20.  storočia, sú dnes už len utópiou. V roku 1960 bolo registrovaných 7 817 prípadov TBC. Podľa údajov Národného registra tuberkulózy (NRT) došlo do roku 1970 k poklesu absolútneho počtu hlásených ochorení. V druhej polovici osemdesiatych rokov bol pokles ešte výraznejší. V roku 2002 bolo nahlásených 1 053 prípadov novozistenej TBC a v roku 2003 sa po prvýkrát počet novozistených prípadov nedostal ani na tisíc. V dnešnej dobe je situácia na Slovensku stabilizovaná. V roku 2013 bolo do NRT nahlásených 401 prípadov tuberkulózy, čo je 7,41/100 000 obyvateľov a v roku 2014 to bolo 336 prípadov, čo je 6,20/100 000 obyvateľov.

V roku 2014 išlo v 294 prípadoch o novozistené prípady a v 42 prípadoch išlo o recidívy ochorenia. 277 prípadov tvorili pľúcne formy tuberkulózy a 59 prípadov mimopľúcne formy tuberkulózy. Pri porovnaní vekových skupín a pohlaví možno na Slovensku pozorovať rozdiely medzi výskytom TBC u mužov (197 prípadov) a u žien (136 prípadov). U žien je výskyt vo vyšších vekových skupinách, u mužov vo vekovej kategórii 50 – 59 rokov. V detskej populácii do 14 rokov sa tuberkulóza vyskytla v 46 prípadoch. V porovnaní s rokom 2013 zaznamenávame nárast o 8 prípadov. V roku 2014 zomrelo na tuberkulózu 7 pacientov a 13 prípadov bolo registrovaných ako úmrtie pacienta s TBC (Tabuľky č. 1, 2, 3, 4, 6 a Grafy č. 1, 2, 3).

Tabuľka č. 4: Počet prípadov pľúcnej a mimopľúcnej formy TBC nahlásených do NRT v roku 2014 (podľa krajov)
Tabuľka č. 5: Spôsob zistenia TBC podľa údajov hlásených do NRT v roku 2014

Z 336 prípadov bolo pre ťažkosti zistených 220 prípadov, pri kontrole bolo evidovaných 16 prípadov, v rámci vyšetrenia kontaktov bolo zistených 50 prípadov a pri preventívnej prehliadke 18 prípadov. V roku 2014 nebol nahlásený ani jeden prípad koinfekcie TBC a HIV infekcie. Bakteriologicky overených bolo 48,81 % prípadov, celkovo overených bolo 222 prípadov, čiže 66,07 % – išlo o prípady overené bakteriologicky, histologicky a inými metódami.

Podľa geografického rozloženia v Slovenskej republike je najhoršou oblasťou s najvyšším výskytom tohto ochorenia oblasť východného Slovenska (Prešovský kraj – 13,07/100 000 obyvateľov, nasleduje Košický kraj – 8,05/100 000 obyvateľov). Najnižší výskyt zaznamenávame v Žilinskom, Trnavskom a v Nitrianskom kraji (Tabuľka č. 3, Obrázok č. 1). 

Tabuľka č. 6: Miesto postihnutia pri mimopľúcnej forme TBC v roku 2014

Podľa etnického zloženia bol výskyt tuberkulózy u 212 Slovákov a 96 Rómov. Rómovia celkovo tvoria až 28,57 % z celkového počtu prípadov, 12 pacientov bolo hlásených u ľudí s maďarskou národnosťou a v 8 prípadoch išlo o cudzincov. 

V roku 2014 sme mali na Slovensku celkovo 7 pacientov infikovaných multirezistentnými kmeňmi tuberkulóznych mykobaktérií. Analýza výsledkov liečby za rok 2013 nám dokumentuje, že liečba, ktorú dostávajú naši pacienti, je plne indikovaná a správna, keďže máme až 86-percentnú úspešnosť liečby u novozistených mikroskopicky pozitívnych prípadov. (9)

Graf č. 1: Počet prípadov TBC na Slovensku v roku 2014 podľa vekových skupín
Graf č. 2: Počet prípadov TBC na Slovensku v roku 2014 podľa pohlavia a veku

Záver – problém latentnej tuberkulóznej infekcie

Tuberkulóza je liečiteľné ochorenie, ale ak sa na chorobu nemyslí a pacienti prídu s ťažkými postihnutiami pľúc alebo iných orgánov neskoro, môžu aj zomrieť. Choroba patrí – podobne ako chrípka – medzi kvapôčkové nákazy. Je liečiteľná, aj keď narastá počet tzv. multirezistentných foriem, ktoré sú veľmi problematické. Súčasné povedomie ľudí o tuberkulóze je veľmi nízke, preto o nej treba stále hovoriť medzi odbornou aj laickou verejnosťou, pretože môže zasiahnuť kohokoľvek a kedykoľvek. Je to prevažne choroba bezdomovcov, asociálov a alkoholikov, ťažisková klientela sú ľudia z marginalizovaných skupín obyvateľstva. Avšak môže postihnúť kohokoľvek z nás. Mali ju aj takí známi ľudia ako cisárovná Sissi, Fryderyk Chopin, Anton Pavlovič Čechov, Jiří Wolker, Andrej Sládkovič, Vladimír Roy, Fraňo Kráľ či dnes Nelson Mandela... 

Graf č. 3: Vývoj počtu prípadov TBC na Slovensku od roku 2004 do roku 2014

Prvými príznakmi tuberkulózy sú slabosť, nočné potenie, kašeľ, teplota mierne nad 37 stupňov, chudnutie, teda pomerne bežné prejavy, ktoré ľudia podceňujú. O kašli si povedia, že je z fajčenia či nachladnutia a mierne zvýšenú teplotu nepovažujú za dôvod na návštevu lekára. Pritom každý kašeľ, ktorý trvá dlhšie než tri týždne, by mal vidieť, posúdiť a vyšetriť pneumológ. Práve kašeľ môže byť jedným z prvých príznakov tuberkulózy. Toto ochorenie je najčastejšou príčinou úmrtia HIV infikovaných, ktorí majú oslabený imunitný systém, ohrozuje pacientov po transplantáciách, po imunomodulačných liečbach i ďalších pacientov, ktorých pneumológovia raz ročne vyšetrujú na prítomnosť latentnej tuberkulóznej infekcie. 

Latentná (subklinická) tuberkulózna infekcia znamená usídlenie tuberkulóznych mykobaktérií v organizme, ktoré však nevyvolávajú ochorenie. Len asi 10  –  15 % latentne infikovaných osôb skutočne ochorie na aktívnu tuberkulózu. Prechod do aktívneho ochorenia podporujú okolnosti organizmu spojené s oslabením imunitného systému, hlavne v oblasti bunkovej imunity. Tento problém nadobudol na závažnosti v súčasnosti, keď pribúdajú pacienti liečení biologikami, ktoré môžu zvyšovať vnímavosť organizmu voči tuberkulóze. Latentná tuberkulózna infekcia sa nedá diagnostikovať bežnými diagnostickými prostriedkami. V minulosti sa používal na diagnostiku len tuberkulínový kožný test. Avšak v súčasnosti už máme k dispozícii testy IGRA (Interferon Gama Release Assay), ktoré majú podstatne vyššiu senzitivitu aj špecificitu a je vylúčená falošná pozitivita v dôsledku BCG vakcinácie, ktorá môže nastať pri tuberkulínovom kožnom teste. Na identifikáciu latentných foriem TBC bol medzinárodne prijatý konsenzus vyšetrovať v krajinách, kde je populácia BCG vakcinovaná, okrem štandardných diagnostických postupov (klinické vyšetrenie, RTG, bakteriologické vyšetrenie, tuberkulínový test), aj imunologické vyšetrenie IGRA.

Tento test je indikovaný:

  • u každého pacienta počas biologickej liečby, hlavne preparátmi anti-TNF-alfa a antagonistami IL-12 a IL-23,
  • u zdravotníckych pracovníkov vystavených otvoreným formám tuberkulózy,
  • pri návrate vojakov pôsobiacich v misiách v krajinách s vysokou prevalenciou tuberkulózy,
  • pri vyšetrení rizikových skupín obyvateľstva pri podozrení na výskyt tuberkulózy (obyvatelia žijúci v oblastiach s vysokým výskytom tuberkulózy),
  • v rámci diferenciálnej diagnostiky pri pľúcnej a mimopľúcnej tuberkulóze,
  • opakovane raz ročne u pacientov dlhodobo liečených preparátmi anti-TNF-alfa a antagonistami IL-12 a IL-23,
  • u kontaktov (osoby, ktoré boli v styku s pacientom s aktívnou formou pľúcnej a mimopľúcnej tuberkulózy). (10)

Klinické pozorovania aj vedecké výskumy opakovane a konzistentne potvrdzujú, že tuberkulínová skúška v subpopulácii imunodeficientných pacientov a/alebo BCG vakcinovaných pacientov má menší diagnostický význam a nižšiu výpovednú hodnotu než IGRA test. BCG vakcinácia v detskom veku vedie ku konverzii tuberkulínovej skúšky, ale intenzita kožnej reakcie rokmi klesá. 


Literatúra

  1. Frieden, T. R., Sterling, T. R., Munsiff, S. S., Watt, C. J., Dye, C.: Tuberculosis. Lancet 2003, 362:887 – 899.
  2. Bellamy, R.: Genetic susceptibility to tuberculosis. Clin Chest Med 2005, 26:233 – 246.
  3. Dye, C.: Global epidemiology of tuberculosis. Lancet 2006, 367:938 – 940.
  4. Mathema, B., Kurepina, N., Fallows, D., Kreisworth, B. N.: Lessons from molecular epidemiology and comparative genomics. Semin Resp Crit Care Med 2008, 29:467 – 480.
  5. Golden, M. P., Vikram, H. R.: Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Am Fam Phys 2005, 72:1761 – 1768.
  6. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/tuberculosis-surveill...
  7. http://www.who.int/features/factfiles/tuberculosis/en/
  8. http://www.who.int/tb/post2015_strategy/en/
  9. www.hagy.sk/nrt
  10. Solovič, I.: Spoločné vyhlásenie TBNET – Riziko vzniku tuberkulózy pri liečbe TNF antagonistami. Stud. Pneumol. Phtiseol., 71, 2011, č.1, s. 15 – 21.
Hodnotenie článku

inVitro 4/2015

Pediatria

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2015 Pediatria. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro