Urémia

Urémia je klinický syndróm, ktorý sa vyznačuje zvýšenou koncentráciou uremických toxínov v krvi, súvisí s nerovnováhou tekutín, elektrolytov, hormónov a s metabolickými abnormalitami, ktoré sa vyvíjajú súbežne so zhoršovaním funkcie obličiek. Pojem urémia doslova znamená moč v krvi, prvýkrát ho použil Piorry na opis klinického stavu spojeného so zlyhaním obličiek. Urémia sa častejšie vyvíja v neskorších štádiách chronických ochorení obličiek, ale môže sa vyskytnúť aj pri akútnom poškodení obličiek, ak je strata funkcie obličiek rýchla. Uremické toxíny majú priame aj nepriame toxické účinky na celý rad tkanív.

Úvod

Urémia je klinický syndróm tvorený respiračnými, gastrointestinálnymi, kardiálnymi, neurologickými, kožnými a biochemickými príznakmi. Je spôsobený zlyhaním funkcie obličiek, ale nemusí ho vždy sprevádzať, ani nemusí byť kompletne vyjadrený. Na toto ochorenie treba myslieť aj v prípade pacienta bez anamnézy ochorenia obličiek, s rôznymi poruchami dýchania, keďže respiračné problémy sú jedným z príznakov urémie ako takej a nemusia byť sprevádzané prejavmi z ostatných orgánových systémov.

Počet pacientov s ochoreniami obličiek v priebehu rokov stúpa. K 31. 12. 2018 bolo v nefrologických ambulanciách v Slovenskej republike sledovaných 184 925 pacientov, z toho 37 030 vo veku do 18 rokov a 147 895 nad 19 rokov. V piatom štádiu obličkového ochorenia bez zaradenia do pravidelnej dialyzačnej liečby bolo evidovaných 1 652 pacientov. V r. 2010 to bolo 940 pacientov. V pravidelnej dialyzačnej liečbe sme mali k 31. 12. 2018 4 628 pacientov nad 90 dní dialyzačnej liečby a 458 pacientov do 90 dní dialyzačnej liečby. V r. 2010 bolo v pravidelnej dialyzačnej liečbe 4 001 pacientov. V roku 2018 bolo zaradených do dialyzačnej liečby 638 pacientov, z toho 153 z ulice (do zaradenia neboli sledovaní v žiadnej nefrologickej ambulancii). Akútne bolo dialyzovaných 1 840 pacientov, z toho 693 prípadov skončilo úmrtím.

Tabuľka č. 1 – Akútne zlyhanie obličiek.
V rámci Európy máme známe štatistické údaje z r. 2017. Incidencia v r. 2017 bola 88 453 pacientov zaradených do pravidelnej dialyzačnej liečby, prevalencia k 31. 12. 2017 bola 529 779 pacientov v pravidelnej dialyzačnej liečbe.

Klinický obraz

Uremický syndróm je komplex klinických príznakov vyplývajúcich z multiorgánového a multisystémového postihnutia, preto je rôznorodý. Klinické prejavy uremického syndrómu zahŕňajú:

Gastrointestinálne príznaky – nechutenstvo, nauzea, zvracanie a hnačky, Treitzova kolitída, pseudoperitonitída, gastrointestinálne krvácanie (stresový vred, erozívna gastritída, enterorágia) aj ako prejav hemoragickej diatézy, porucha vstrebávania živín, uremický foetor, gastroparéza.
Respiračné príznaky – acidotické Kussmaulovo dýchanie/hyperventilácia, dyspnoe z prevodnenia, pleuritída, výpotky.
Kardiovaskulárne príznaky – uremická perikarditída, poruchy srdcového rytmu pri dysbalancii minerálov, hypertenzia, zlyhanie ľavej komory z hypertenzie alebo z prevodnenia, hypertrofia ĽK.
Neurologické príznaky – poškodenie mozgu – tzv. uremická encefalopatia – rôzne prejavy od pseudoneurastenického syndrómu, letargia, somnolencia, bezvedomie, alebo agitovanosť, zmätenosť, poškodenie periférneho nervstva – kŕče z dysbalancie minerálov, parestézie a syndróm nepokojných nôh, rôzne stupne neuropatie.
Kožné príznaky – prejavy poruchy zrážanlivosti od petechií až po sufúzie, bledosť pri chudokrvnosti, farba bielej kávy, exkoriácie pri prurite v dôsledku ukladaniu toxínov v koži a pri hyperfosfatémii.

Prejavy vyplývajúce z porúch endokrinných, hematologických a hormonálnych funkcií obličiek – ako je kostná choroba, renálna anémia, imunodeficiencie, koagulopatie, tkanivové kalcifikáty, sexuálna dysfunkcia, opuchy a iné.

Diagnostika

Je založená na anamnéze, klinickom obraze, laboratórnej diagnostike, zobrazovacích vyšetreniach, prípadne biopsia obličky.

Základný diagnostický algoritmus:

  1. krok – anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, zhodnotenie stavu hydratácie, zmeranie tlaku krvi, zavedenie močového katétra + vyšetrenie močového sedimentu, biochemické a hematologické vyšetrenia krvi, zistenie diurézy,
  2. krok – vylúčenie obštrukcie a posúdenie nálezu v dutine brušnej (USG), RTG pľúc, doplňujúce biochemické/imunologické/mikrobiologické vyšetrenia, biopsia obličky.

Anamnéza

Lieková – alergie, užívané lieky – zvlášť venovať pozornosť analgetikám, diuretikám, ACEI, sartanom, onko liekom, antibiotikám, novým liekom.
Rodinná – výskyt chronického obličkového ochorenia alebo úmrtie na zlyhanie obličiek v rodine, dialyzovaný jedinec v rodine.
Osobná anamnéza – preexistujúce ochorenie obličiek – sledovanie alebo vyšetrenie v minulosti v nefrologickej alebo urologickej ambulancii, sledovanie v detstve, močový nález v rámci preventívnych prehliadok u praktického lekára, ženy – priebeh gravidity, ochorenia vedúce k poškodeniu obličiek – infekčné, reumatologické, onkologické, metabolické, hypertenzia, diabetes, ochorenia srdcovo-cievneho systému, pečene, abúzy a to najmä alkohol a analgetiká.
Aktuálne ochorenie – posledný mesiac – teplota, vyrážka, infekcie kože, hrdla, stomatologické ošetrenie, kožné zmeny, bolesti kĺbov, problémy s dýchaním a hemoptýza, opuchy viečok, nôh, bolesti v lumbálnej oblasti, zmeny v močení, v príjme tekutín, hnačky, zvracanie, príjem stravy, absolvovanie rtg kontrastného vyšetrenia, pád alebo iný úraz, práca v rizikovom prostredí (infekčné), možnosť otravy a iné.
Epidemiologická anamnéza – pobyt v zahraničí (napríklad možnosť malárie...).

Objektívne vyšetrenie

Objektívne vyšetrenie zahŕňa posúdenie stavu vedomia, stavu hydratácie, uremický foetor z dutiny ústnej.

Okrem toho pozorujeme:

  • zmeny kože – ikterus (ochorenie pečene), bledý kolorit (anémia), typický kolorit u pacientov s chronickou nedostatočnosťou obličiek je žltkavosivé sfarbenie podmienené pravdepodobne ukladaním močových chromogénov v koži, exkoriácie svedčia o prurite, pigmentácie a purpura (Hemoch-Schonleinova purpura), hematómy, sufúzie a iné prejavy krvácania v terminálnom štádiu obličkového zlyhania,
  • dýchanie – dyspnoe v rámci hyperhydratácie, hyperventilácia – tzv. Kussmaulovo dýchanie pri metabolickej acidóze,
  • tvár – opuchy viečok (glomerulonefritída, nefrotický syndróm), mesiačikovitá tvár (užívanie kortikoidov), maskovitá tvár (systémová skleróza), motýľovitý exantém (systémový lupus), „boxerský nos“ v dôsledku zrútenia chrupkovej prepážky nosa (Wegenerova granulomatóza), subkonjunktiválne krvácania (vaskulitída),
  • hrudník – pri auskultácii možno zistiť známky stázy v malom obehu, oslabenie dýchania s podozrením na fluidotorax, perikarditický alebo pleuritický trecí šelest,
  • brucho – ascites (nefrotický syndróm, cirhóza pečene), veľkosť pečene a sleziny (hepatomegália pri polycystickej degenerácii, pri malignite, splenomegália pri hemolytickej anémii, hematologických malignitách, pri portálnej hypertenzii, systémových ochoreniach a chronických infekciách), presiaknutie brušnej steny (anasarka), palpáciou tesne nad pupkom pátrame po možnom víre, overíme auskultačne prípadný šelest (stenóza renálnych artérií), obličky vyšetrujeme bimanuálne, bolestivé zväčšené obličky bývajú pri polycystickej chorobe obličiek, zväčšená oblička môže byť pri tumore alebo hydronefróze, vyšetrujeme bilaterálne tapottment, pozitívny býva pri akútnej pyelonefritíde,
  • na končatinách si všímame anomálie tvaru prstov, deformácie kĺbov (reumatoidná artritída), opuchy, prítomnosť tofov pri dne.

K objektívnemu vyšetreniu patrí aj vyšetrenie telesnej hmotnosti, výšky a krvného tlaku na oboch horných končatinách, zmeranie telesnej teploty a realizáciu EKG vyšetrenia, zavedenia močového katétra s vizuálnym zhodnotením moču.

Laboratórna diagnostika

K štandardnému vyšetreniu patrí vyšetrenie jednorazového moču, stanovenie minimálne hodinovej diurézy, následne 6-hodinovej aj 24-hodinovej diurézy, odber krvi na biochemické a hematologické vyšetrenie.

Tabuľka č. 2 – Vyšetrenie moču.

Vyšetrenie moču

  • Semikvantitatívne vyšetrenie moču prúžkovou metódou je orientačným vyšetrením, hlavnou výhodou testovacích prúžkov je ich ľahká a rýchla použiteľnosť, vyžaduje však objektivizáciu ďalšími vyšetreniami. pH moču sa pohybuje od 4,8 do 8,0.
  • Natívny močový sediment, močový sediment podľa Stansfielda a Webba – vyšetrenie jednorazového čerstvého moču, pri ktorom získame informáciu o počte leukocytov, erytrocytov, valcov, kvasiniek, kryštálov a iných zložiek moču.
  • Erytrocytúria a typizácia erytrocytov. Kritériom glomerulovej erytrocytúrie je viac ako 80 % dysmorfných erytrocytov, alebo výskyt 5 – 12 % akantocytov. Nález echinocytov je typický pre TIN. Pokiaľ máme pri vyšetrení moču papierikom pozitívny moč na krv a v sedimente nie je zvýšený počet erytrocytov, je to nepriamy ukazovateľ možnej pigmentúrie alebo hemoglobinúrie.
  • Leukocytúria – nález leukocytov v moči nad fyziologické hodnoty môže byť podmienený kontamináciou moču z vonkajšieho genitálu, hlavne u žien, môže byť prejavom infekcie, so sterilnou leukocytúriou sa stretávame pri TBC postihu a analgetickej nefropatii. Ak sa súčasne s leukocytmi v moči dokáže proteinúria a valce, môže ísť o poškodenie glomerulu. Najčastejšie sa v moči vyskytujú polymorfonukleárne leukocyty, najväčší diagnostický význam má nález eozinofilov (diagnostika akútnej alergickej TIN).
  • Valce a lipidy – hyalínne a jemné granulované valce sa môžu vyskytovať aj u zdravých jedincov, nález iných druhov valcov sa považuje za patologický. Erytrocytové valce svedčia o glomerulárnej lézii, leukocytové valce sa vyskytujú pri tubulointersticiálnej nefritíde aj glomerulonefritíde, valce z epitelových tubulárnych buniek vznikajú pri akútnej tubulárnej nekróze, nález hrubo granulovaných valcov a voskových valcov nie je špecifický, ale považuje sa za patologický, nález pigmentových valcov súvisí s hemoglobinúriou alebo s vylučovaním bilirubínu. Nález lipidov v moči je patologický, sprevádza nefrotický syndróm, ale vyskytuje sa aj u pacientov s polycystickými obličkami. Lipidy v moči vytvárajú v polarizovanom svetle tzv. maltézske kríže.
  • Kryštály – v močovom sedimente môžu upozorniť na niektoré ochorenia, napríklad nález cystínových kryštálov býva pri cystinúrii, kalciumoxalátové kryštály u pacienta s akútnym zlyhaním obličiek môžu upozorniť na možnosť intoxikácie etylénglykolom, kryštály kyseliny močovej u onkologického pacienta s akútnym zlyhaním obličiek svedčia o syndróme z rozpadu tumorových más.
  • Epitelové bunky – sa vyskytujú v moči v malom množstve aj u zdravých jedincov, jedine renálne tubulárne bunky sú diagnosticky hodnotné a svedčia o poškodení tubulov, bývajú formované vo valcoch a sprevádzajú akútnu tubulárnu nekrózu, akútnu pyelonefritídu alebo nefrotický syndróm.
  • Kultivačné vyšetrenie moču – nález baktérií menej ako 104/ml sa považuje za nesignifikantnú bakteriúriu, od 104 do 105/ml sa považuje za hraničnú bakteriúriu, nález nad 105/ml sa považuje za signifikantnú bakteriúriu. Moč získaný suprapubickou punkciou močového mechúra a cievkovaný moč má byť sterilný.
  • Biochemické vyšetrenie jednorazového moču – vyšetrujeme štandardne osmolalitu moču, špecifickú hmotnosť, Na-U, kreat-U, ak nie je možný zber moču aj proteíny-U, albumín-U.
  • Vyšetrenie zbieraného moču – kreatinín klírens, vyšetrenie proteinúrie, BJ bielkovina.

Biochemické a hematologické vyšetrenie krvi

K základným vyšetreniam patrí krvný obraz + diferenciál, základný koagulogram, ASTRUP, glukóza, urea, kreatinín, kyselina močová, celkové bielkoviny a albumín, minerály vrátane kalcia a fosforu, CRP, CK, osmolalita séra. Rozšírené vyšetrenia v rámci diferenciálnej diagnostiky – imunologické (autoprotilátky, C3, C4, CIK, Ig kvantitatívne), ASLO, vyšetrenia funkcie pečene, železo, väzbová kapacita železa, feritín, transferín, saturácia transferínu, vitamín B12, folát, parathormón, D vitamín, hepatálne transaminázy, bilirubín, elektroforéza bielkovín, vírusové hepatitídy, BWR, HIV, sérológie, myoglobín pri anamnéze úrazu alebo pádu.

Zobrazovacia diagnostika

Základným vyšetrením v rámci diferenciálnej diagnostiky pri zlyhaní obličiek je USG obličiek. Pomôže vylúčiť obštrukciu ako príčinu postrenálneho akútneho zlyhania obličiek. Malé obličky pri ultrazvuku svedčia skôr o chronickom ochorení. Je možné posúdiť cievne pomery, ložiskové a zápalové zmeny. Súčasne kompletné sonografické vyšetrenie orgánov dutiny brušnej, aorty a jej odstupov, USG nadbráničných priestorov umožňuje začať aj diferenciálnu diagnostiku. RTG pľúc slúži na zhodnotenie veľkosti srdca, prítomnosti výpotkov a ložiskových zmien. Echokardiografické vyšetrenie v indikovaných prípadoch pri podozrení na perikarditídu s výpotkom, zlyhávanie ĽK.

Biopsia obličky

Biopsia obličky sa vykonáva v indikovaných prípadoch – najmä v rámci diferenciálnej diagnostiky nefrotického syndrómu a pri podozrení na rýchlo progredujúcu glomerulonefritídu.

Diferenciálna diagnostika

V rámci uremického syndrómu je diferenciálne diagnosticky najdôležitejšie určenie, či ide o akútne zlyhanie obličiek, alebo chronické ochorenie, ktoré dospelo do terminálneho štádia a doposiaľ nebolo diagnostikované. Ak zistíme ultrazvukom malé obličky, v laboratórnom náleze anémiu, hypokalciémiu, zvýšený parathormón, ide skôr o chronické obličkové ochorenie, ktoré dospelo do terminálneho štádia.

Záver

Správne odobratá anamnéza, fyzikálne vyšetrenie a správne volené vyšetrenia urýchlia stanovenie diagnózy, správna diagnóza a správny manažment pacienta s akútnym zlyhaním obličiek zabezpečia včasné začatie liečby, zlepšujú prognózu a znižujú mortalitu pacienta. V prípade chronického zlyhania obličiek správne vedená diagnostika a liečba uremických symptómov môže výrazne zlepšiť kvalitu života pacienta.


Literatúra

  1. Dzúrik, R., Šašinka, M., Mydlík, M., Kovács, L.: Nefrológia. Bratislava, Herba s. r. o., 2004, s. 645-718.
  2. Tesař, V., Schuck, O.a kol: Klinická nefrologie. Grada Publishing, a.s. 2006, s. 63-102, s. 451-470, s. 491-507.
  3. Teplan, V. a kol: Praktická nefrologie. Grada Publishing, a.s. 2006, s. 25 – 70, s.323-345, s. 367-382.
  4. Viklický, O., Dusilová Sulková, S., Rychlík, I.: Vyšetřovací metody v nefrologii a jejich klinická aplikace. Tigis s. r. o., 2007, s. 13-94.
  5. Viklický, O., Tesař, V., Dusilová Sulková, S.: Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii. Grada Publishing a. s., 2010, s. 85-97.
  6. Teplan, V.: Nefrologické minimum pro klinickou praxi. Mladá fronta a. s., 2017, s. 12-40, s. 63-83.
  7. Edícia zdravotnícka štatistika. Nefrologická starostlivosť a liečba nahradzujúca funkciu obličiek v SR 2018. Ročník 2019, http://www.nczisk.sk
  8. https://era-edta-reg.org/files/annualreports/pdf/AnnRep2017.pdf, ERA EDTA Registry Annual report 2017.
Hodnotenie článku
inVitro 1/2020 Poruchy dýchania

inVitro 1/2020

Poruchy dýchania

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2020 Poruchy dýchania. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro