Uretritídy

Uretritídy predstavujú zápalové ochorenia močovej trubice. Vo väčšine prípadov ide o sexuálne prenosné ochorenia, len v minimálnej miere ide o idiopatické zápalové ochorenie. Etiologicky môžeme toto ochorenie rozdeliť do 2 základných skupín. Prvú skupinu tvoria takzvané negonokokové uretritídy – najčastejším pôvodcom je Chlamydia trachomatis, ktorá je zodpovedná za 20 – 50 % a Mycoplasma genitalium zodpovedná za 10 – 30 % z celkového počtu infekcií. (1) Zvyšok prípadov je spôsobených infekciou Trichomonas vaginalis a Ureaplasma urealyticum, vírusmi (vírus herpes simplex, adenovírusy) alebo anaeróbnymi patogénmi. Druhá skupina sú takzvané gonokokové infekcie spôsobené Neisseria gonorrhoeae. Typickými príznakmi sú výtok z močovej trubice, dyzurické ťažkosti a pocit svrbenia, iritácie uretry a ústia močovej trubice. (2)

Klinický obraz

Symptomatickí pacienti a pacienti s výtokom z uretry by mali mať realizované kompletné vyšetrenia na uretritídu. Výtok sa môže v závislosti od etiologického agensa meniť od hustého, mukopurulentného až po minimálny, číry. Ak má pacient extenzívny mukopurulentný výtok, vždy musíme myslieť na kvapavku. Diagnóza bola v minulosti charakterizovaná prítomnosťou viac než 5 polymorfonukleárnych leukocytov na komôrku sklíčka v mikroskopickom vyšetrení farbeného steru z prednej uretry, avšak táto definícia je dnes spochybňovaná. Boli totiž potvrdené symptomatické infekcie aj u pacientov s menším nálezom polymorfonukleárnych leukocytov v mikroskopickom vyšetrení. (3, 4) Problémom tohto vyšetrenia je výrazná interpersonálna variabilita pri farbení, ako aj pri odbere vzorky, stačí však na základné odlíšenie od gonokokovej uretritídy. Ak predpokladáme negonokokovú uretritídu, treba realizovať PCR test na dôkaz DNA pôvodcu, buď z odberu prvého prúdu moču, alebo zo steru z uretry. U homosexuálnych pacientov by mal byť odber mikrobiologického materiálu realizovaný zo všetkých exponovaných oblastí. (5) Vyšetrenie moču pomocou PCR má niekoľko špecifík. Množstvo zaslaného moču na vyšetrenie nemá presiahnuť 10 ml a odber by nemal byť realizovaný skôr ako 2 hodiny od posledného močenia. Niekedy môžu u pacientov dominovať príznaky zápalu močových ciest, čo je pre rizikovú skupinu pacientov ohrozených uretritídou pomerne vzácne ochorenie, tu je doporučený odber moču na kultiváciu a taktiež vyšetrenie na abnormality močových ciest. Ak sa z výteru alebo vyšetrenia moču nedokáže infekcia a perzistujú ťažkosti, je vhodné opakovať vyšetrenie skoro ráno, pred prvým močením.

Liečba a etiológia

Dnes sa v liečbe uretritíd preferuje cielená liečba, po základnom odlíšení kvapavky na základe mikroskopického vyšetenia. Bez definitívnych vyšetrení je odporučená len liečba výrazne symptomatických pacientov s nálezom pôvodcu kvapavky v mikroskopickom vyšetrení. (6) Vzhľadom na rastúcu rezistenciu mikroorganizmov sa odporúča etiologicky orientovaná terapia, podrobnosti liečby rozoberáme pri jednotlivých mikroorganizmoch. Sexuálne kontakty pacientov s uretritídou by mali byť upovedomené a preliečené. Dôležité je kontrolné vyšetrenie po preliečení, odporúča sa 4 týždne po vyšetrení, avšak pri chlamýdiovej infekcii sa odporúča v rozmedzí 3 mesiacov až roku po infekcii. (7) Počas 1. týždňa liečby by mali pacienti sexuálne abstinovať.

Chlamydia trachomatis

Ide o intracelulárny patogén, ktorý je v rozvinutom svete považovaný za najčastejšieho pôvodcu sexuálne prenosných ochorení. Virulentné sérotypy sú najmä D, E, F, G, H, I, J a K. Inkubačné obdobie je v priemere 3 až 14 dní. Diagnostika sa realizuje na základe dôkazu DNA pôvodcu PCR vyšetrením moču alebo výteru z uretry – toto vyšetrenie 2-násobne zlepšilo detekčné hladiny v porovnaní s klasickou kultiváciou u asymptomatických pacientov. (8) U symptomatických pacientov je lepšia realizácia kultivačného vyšetrenia, keďže z PCR testu nie je možné určenie citlivosti na antibiotiká a v súčasnosti existuje aj rezistencia na klasické terapeutické schémy. Kontrolné PCR vyšetrenie by sa nemalo realizovať skôr než 3 mesiace po preliečení antibiotikami, aj mŕtve patogény totiž dokážu vytvoriť falošnú pozitivitu testu.

Liečba

Metaanalýza liečby chlamýdiovej infekcie ukazuje zlepšenie kurability o 3 – 7 % pri liečbe doxycyklínom v dávke 200 mg denne počas 7 dní v porovnaní s jednorazovou liečbou azitromycínom. (9)
Existujú 2 režimy podávania azitromycínu: 1 g jednorazovo alebo 5-dňová liečba po 500 mg v 1. deň s redukciou dávky na 250 mg na 2. až 5. deň. Doteraz nebola realizovaná priama porovnávajúca štúdia, ukazuje sa však, že jednorazové podanie je spojené s makrolidovou rezistenciou pri infekcii Mycoplasma genitalium a v prípadoch, keď pacient nie je kompletne vyšetrený, je lepšie použiť doxycyklín. (10)

Mycoplasma genitalium

Taktiež intracelulárny mikroorganizmus objavený až v roku 1980. (11) Je považovaný za pomaly rastúci mikroorganizmus, kultivácia môže trvať aj niekoľko mesiacov. Diagnostika sa realizuje na základe dôkazu DNA pôvodcu PCR metódou. Pacienti s touto infekciou sú často asymptomatickí alebo len s minimálnymi symptómami. Ak majú výtok, tak je často bezfarebný bez zakalenia.

Liečba

Doxycyklín v dávke 200 mg denne počas 7 dní je prvou voľbou v liečbe uretritíd spôsobených mykoplazmovými patogénmi. Má o 20 – 40 % vyššiu kurabilitu v porovnaní s azitromycínom. U pacientov, ktorí nemôžu užívať doxycyklín alebo sú exponovaní slnečnému žiareniu, sa ako alternatíva terapie odporúča limecyklín alebo tetracyklín. (12) U rekurentnej infekcie M. genitalium sa používa moxifloxacín v dávke 400 mg denne počas 7 – 14 dní; existuje tu vysoké riziko hepatálnych nežiadúcich účinkov, preto by táto terapia mala byť rezervovaná len pre pacientov po zlyhaní konvenčnej terapie.

Schéma č. 1: Diagnostika a manažment ochorenia

Ureaplasma urealyticum

V minulosti sa nerozlišovalo medzi sérovarmi Ureaplasma parvum a Ureaplasma urealyticum, dnes sa ten prvý považuje nepatogénny. (13) Len 5 – 10 % negonokokových symptomatických infekcií je spôsobených týmto druhom mikroorganizmu.

Liečba

Je rovnaká ako pre chlamýdie a mykoplazmy, preferuje sa liečba doxycyklínom pred azitromycínom, keďže rezistencia na makrolidové ATB narastá.

Trichomonas vaginalis

Predstavuje pomerne zriedkavú príčinu uretritíd. Je spôsobená prvokom Trichomonas vaginalis, inkubačná doba ochorenia je v rozmedzí 4 dní až 1 mesiaca. Vo väčšine prípadov prebieha kompletne asymptomaticky alebo len krátkotrvajúcim výtokom a dyzurickými ťažkosťami. Diagnóza sa určuje na základe priameho dôkazu patogénu v moči alebo v prostatickom sekréte, prítomnosť sa dá dokázať aj kultivačne alebo pomocou dôkazu DNA pôvodcu PCR metódou – toto vyšetrenie má výrazne vyššiu senzitivitu a špecificitu v porovnaní s priamym dôkazom patogénu. (14)

Liečba

Metronidazol je v liečbe infekcie spôsobenej Trichomonas vaginalis
vysoko účinný.

Odporúčané režimy liečby:

  • metronidazol: 2 g jednorazovo,
  • metronidazol: 2 x 500 mg denne po 7 dní. 

Vírusy (HSV a adenovírusy)

Ochorenie spôsobené vírusom herpes simplex je najčastejšie virotické sexuálne prenosné ochorenie (STD). Existuje niekoľko typov HSV vírusu. Ako pôvodcovia uretritíd sa najčastejšie uplatňujú dva, typ HSV 2 spôsobuje 85 – 90 % infekcií, za zvyšok infekcií je zodpovedný vírus HSV 1. Ide o pohlavne prenosné ochorenie, k prenosu môže dôjsť aj orálnym stykom. V klinickom obraze dominujú bolestivé ulcerózne lézie s červenou spodinou, ale až v 75 % prípadov môže táto infekcia prebehnúť aj asymptomaticky. (15) Inkubačná doba je najčastejšie okolo 4 dní, avšak dĺžka môže byť až do 1 mesiaca. V diferenciálnej diagnostike je potrebné odlíšenie od iných STD. Pri HSV dochádza k častejšej recidíve ochorenia, v priemere 4-krát v prvom roku. (16) Dnes sa na diagnostiku používa PCR metóda, ktorá je až 4-násobne citlivejšia než klasická virologická kultivácia. Na diagnostiku sa využíva aj sérológia (Immunoblotting, ELISA), v rámci ktorej sa dokazuje prítomnosť protilátok proti glykoproteínom vírusu.

Liečba

Topická liečba nie je úspešná, v prípade rekurencií alebo výraznej kliniky je potrebná perorálna liečba antivirotikami aciklovir, valaciklovir alebo famciklovir. Najčastejšie ide o epizodickú liečbu, je nesmierne dôležité začať terapiu do 24 hodín od začiatku prodrómov ochorenia.

Idiopatická uretritída a anaeróbne baktérie

Je dokázané, že existuje aj non-infekčná uretritída, avšak aj napriek pokrokom v laboratórnych vyšetreniach nemusíme byť schopní identifikovať všetkých pôvodcov. (17) Anaeróbne baktérie, Candida species, striktúra uretry a cudzie telesá môžu byť vo vzácnych prípadoch pôvodcami uretritídy. (18)

Liečba

Mala by byť realizovaná na základe odporúčania klinického mikrobiológa s ohľadom na špecifické charakteristiky pre danú lokalitu. Prvoradé je odstránenie vyvolávajúcej príčiny (abnormality močových ciest, striktúry uretry).

Neisseria gonorrhoeae

Pôvodca kvapavky je gramnegatívny diplokok. Najčastejším prejavom je hustý hnisavý výtok, inkubačná doba je v rozmedzí 2 týždňov. Riziko vzniku infekcie pri jednorazovom pohlavnom styku je u mužov okolo 10 %. Na dôkaz ochorenia sa používa dôkaz DNA pôvodcu technikou PCR z uretrálnych sterov alebo z moču pacienta. V prípade pozitivity treba realizovať kultiváciu na určenie citlivosti.

Liečba

V súčasnosti sa odporúča jedna dávka ceftriaxonu 250 mg intramuskulárne v kombinácii s azitromycínom 1 g perorálne. Alternatívne môže pacient dostať namiesto ceftriaxonu perorálny cefixim 400 mg v jednej dávke.

Liečba a diagnostika pacientov s rekurentnou uretritídou

Liečbu by mali podstúpiť len symptomatickí pacienti. Existuje len malé množstvo dát ohľadom terapie pacientov, u ktorých nebola po preliečení dosiahnutá remisia alebo u pacientov, ktorí majú časté rekurentné infekcie. V diferenciálnej diagnostike týchto pacientov netreba zabúdať na prostatický syndróm a chronickú panvovú bolesť. (19, 20) Opakovanie liečby partnerov pacientov s rekurentnými infekciami, ak už boli adekvátne preliečení, nie je nevyhnutné a nezvyšuje kurabilitu rekurentných infekcií. Ak je pacient po preliečení asymptomatický a pri ďalšom sexuálnom styku s preliečeným partnerom dôjde opäť k rozvoju uretritídy, treba myslieť predovšetkým na Trichomonas vaginalis a bakteriálnu vaginózu. V terapii bakteriálnej vaginózy sa ukazuje lepší efekt doxycyklínu. (21)

Záver

Najčastejšie ide o sexuálne prenosné ochorenia, avšak je to heterogénna skupina ochorení s podobným klinickým obrazom, preto je nesmierne dôležitá kvalitná diagnostika a cielená terapia. Len takto môžeme zamedziť vzniku zvýšenej rezistencie mikroorganizmov a predísť zbytočnej liečbe pacientov kombináciami antibiotík, čo v neposlednom rade znižuje aj ekonomické aspekty liečby.


Literatúra

  1. Gaydos, C. A., Maldeis, N., Hardick, A., Hardick, J. & Quinn, T. C. (2009). Mycoplasma genitalium compared to Chlamydia, Gonorrhea, and Trichomonas as an etiologic agent of urethritis in men attending STD clinics. Sexually transmitted infections.
  2. Shahmanesh, M., Moi, H., Lassau, F. & Janier, M. (2009). 2009 European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis. International journal of STD & AIDS, 20(7), 458 – 464.
  3. Orellana, M. A., Gómez-Lus, M. L. & Lora, D. (2012). Sensitivity of Gram stain in the diagnosis of urethritis in men. Sexually transmitted infections, 88(4), 284 – 287.
  4. Rietmeijer, C. A. & Mettenbrink, C. J. (2012). Recalibrating the gram stain diagnosis of male urethritis in the era of nucleic acid amplification testing. Sexually transmitted diseases, 39(1), 18 – 20.
  5. Reinton, N., Moi, H., Olsen, A. O., Zarabyan, N., Bjerner, J., Tonseth, T.M. et al. Anatomic distribution of Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis and Mycoplasma genitalium infections in men who have sex with men. Sex Health.  2013;10:199 – 203.
  6. Taylor, S. N., DiCarlo, R. P., Martin, D. H. Comparison of methylene blue/gentian violet stain to Gram’s stain for the rapid diagnosis of gonococcal urethritis in men. Sex Transm Dis. 2011;38:995 – 6.
  7. Carre’, H., Boman, J., Osterlund, A., Gärdén, B., Nylander, E. Improved contact tracing for Chlamydia trachomatis with experienced tracers, tracing for one year back in time and interviewing by phone in remote areas. Sex Transm Infect. 2008;84:239 – 42.
  8. Black et al. 2002.
  9. Kong, F. Y., Tabrizi, S. N., Law, M., Vodstrcil, L. A., Chen, M., Fairley, C.K. et al. Azithromycin versus doxycycline for the treatment of genital chlamydia infection: a metaanalysis of randomized controlled trials. Clin Infect Dis. 2014;59:193 – 205.
  10. Lau, C. Y., Qureshi, A. K. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002;29:497– 502.
  11. Tully, J. G., Taylor-Robinson, D., Cole, R.M. et al. A newly discovered mycoplasma in the human urogenital tract. Lancet 1981;1:1288 – 91.
  12. Brihmer, C., Mårdh, P. A., Kallings, I., Osser, S., Röbech, M., Sikström, B. et al. Efficacy and safety of azithromycin versus lymecyline in the treatment of genital chlamydial infections in women. Scand J Infect Dis. 1996;28:451 – 4.
  13. Horner, P., Thomas, B., Gilroy, C. B., Egger, M., Taylor-Robinson, D. Role of Mycoplasma genitalium and Ureaplasma urealyticum in acute and chronic nongonococcal urethritis. Clin Infect Dis. 2001; 32:995 – 1003.
  14. Nye, M. B., Schwebke, J. R., Body, B. A. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcriptionmediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and  women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:e181 – 7.
  15. Langenberg et al. 1999.
  16. Bendetti et al. 1994.
  17. Horner, P. The Etiology of Acute Nongonococcal Urethritis- The Enigma of Idiopathic Urethritis? Sex Transm Dis. 2011;38:187 – 9.
  18. Shahmanesh, M. Problems with non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS. 1994;5:390 – 9.
  19. Wong, E. S., Hooton, T. M., Hill, C. C., McKevitt, M., Stamm, W. E. Clinical and microbiological features of persistent or recurrent nongonococcal urethritis in men. J Infect Dis. 1988;158:1098 – 101.
  20. Krieger, J. N., Hooton, T. M., Brust, P. J., Holmes, K. K., Stamm, W. E. Evaluation of chronic urethritis. Defining the role for endoscopic procedures. Arch Int Med. 1988;148:703 – 7.
  21. Manhart, L. E., Khosropour, C. M., Liu, C., Gillespie, C. W., Depner, K., Fiedler, T. et al. Bacterial vaginosisassociated bacteria in men: association of Leptotrichia/ Sneathia spp. with nongonococcal urethritis. Sex Transm Dis. 2013;40:944 – 9.

Hodnotenie článku

inVitro 1/2017

Infektológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2017 Infektológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro