Urogenitálne infekcie vyvolané mykoplazmami a ureaplazmami patria medzi najčastejších pôvodcov infekčných ochorení u žien a mužov v oblasti gynekológie a urológie a počet vyšetrovaných vzoriek má stúpajúci výskyt vo svete aj v našich laboratóriách Alpha medical. Práve ich časté opakovanie u pacienta býva pri nevhodne stanovenej liečbe dôvodom rezistencie na vybrané antibiotiká. Laboratórium mikrobiológie Centrálneho laboratória – ZÁPAD v Bratislave realizovalo štúdiu s cieľom analyzovať výsledky vyšetrení klinického materiálu určeného na detekciu a stanovenie citlivosti voči antibiotikám u M. hominis a U. urealyticum.

Trocha teórie na úvod

Mykoplazmy a ureaplazmy sú najmenšie voľne žijúce baktérie. Ide o extracelulárne patogény adherujúce na povrch buniek komplexom proteínov. Pre svoj rast vyžadujú prítomnosť cholesterolu a väčšinou aj zvýšenú tenziu CO2. Pre bunky je charakteristická rôzna veľkosť a pleomorfizmus. Deti a čiastočne aj ženy sú kolonizované urogenitálnymi mykoplazmami aj ureaplazmami, hoci najčastejšie sa u nich izolujú ureaplazmy. I keď nosičstvo týchto mikroorganizmov nevedie k perzistencii, malá časť prepubertálnych detí ostáva kolonizovaná. Približne 15 % sexuálne aktívnych mužov a žien je osídlených M. hominis a 45 – 75 % U. urealyticum. Keďže urogenitálny trakt je kolonizovaný týmito mikroorganizmami, je obtiažne determinovať ich rolu v ochoreniach u jednotlivých pacientov. Na slizniciach ľudského genitálu sa ďalej vyskytujú druhy M. fermentans, M. genitalium a M. parvum. Všeobecne sa akceptuje, že M. hominis spôsobuje pyelonefritídu, popôrodnú horúčku a systémovú infekciu u imunokompromitovaných pacientov. U. urealyticum spôsobuje negonokokovú uretritídu, pyelonefritídu, spontánny potrat, alebo predčasný pôrod. Ďalší známy druh, M. genitalium, je zodpovedný za negonokokovú uretritídu a panvové zápaly. (9) M. penetrans je spojená predovšetkým s HIV-1 infekciou, zvlášť u dospelých medzi homosexuálmi v Európe a USA, aj medzi homosexuálnymi a heterosexuálnymi mužmi v Južnej Amerike. (11) U. parvum je asociovaná s mnohými neonatálnymi, ženskými aj mužskými ochoreniami. Najčastejšie sa izoluje z amniotickej tekutiny tehotných žien a môže spôsobiť chronické intrauterinné infekcie. (3)

Vyšetrovacie laboratórne metódy

Prítomnosť M. hominis a U. urealyticum sme dokazovali zo sterov cervixu, uretry, pošvy a v menšom počte prípadov z moču. Vyšetrenia výterov z uretry alebo pošvy sú citlivejšie než vyšetrenia moču. Vzorky musia byť transportované a skladované vo vhodnom transportnom médiu a pri optimálnej teplote. Naočkované transportné médium môže byť skladované 8 hodín pri izbovej teplote alebo najviac 48 hodín pri 2 – 8 °C. Klinický materiál sa odoberá vždy pred liečbou antibiotikami. Urogenitálne mykoplazmy a ureaplazmy nadobúdajú patologický význam, keď ich koncentrácia presiahne 105/ml. Koncentrácie 103 – 104/ml sa považujú za hraničné. Identifikáciu a semikvantitatívne stanovenie týchto mikroorganizmov sme dokazovali komerčnými súpravami Mycoplasma DUO a Mycoview. Testy sú založené na špecifických metabolických vlastnostiach každého z mikroorganizmov. U. urealyticum štiepi ureu a M. hominis štiepi arginín. Metabolizmus týchto substrátov vedie k alkalizácii média. Pozitívne reakcie počas 24 – 48-hodinovej inkubácie sú viditeľné zmenou farby pH indikátora zo žltej na ružovú. V prípade pozitívnych vzoriek sme zisťovali citlivosť voči ATB.

Typ ATB a ich koncentrácie boli v oboch testoch navrhnuté na základe ich MIC a preskripcie ATB voči infekciám vyvolaným týmito mikroorganizmami. (13)

Pozitivita vzoriek na výskyt kmeňov

V rokoch 2010 – 2013 sme vyšetrili takmer 18 500 vzoriek určených na identifikáciu M. hominis a U. urealyticum. Z tohto počtu bolo viac ako 6 800 vzoriek (37 %) pozitívnych bez ohľadu na druh, pričom v objeme vzoriek výrazne prevyšoval počet pozitívnych na U. urealyticum (5 851 vzoriek, t. j. 86 %). Prehľad a výsledky po rokoch znázorňuje Graf č. 1 a Graf č. 2.

Podiel citlivých, resp. rezistentných kmeňov voči antibiotikám

Pri zisťovaní antibiotickej citlivosti u týchto mikroorganizmov sme získali nasledujúce výsledky. V roku 2010 sme zaregistrovali najvyššie percento citlivých kmeňov M. hominis pri testovaní DOX (97,8 %) nasledované klesajúcim percentom citlivých mykoplaziem voči OFL (96,2 %), TET (95,1 %) CLI (94 %), PT (94 %) a JOS (93,6 %). V roku 2011 sme zaznamenali najvyššie percento citlivých kmeňov M. hominis voči OFL (97,2 %), DOX (96,8 %), JOS (96 %), PT (96 %), TET (95,6 %) a CLI (95,2 %). Vysokú rezistenciu sme zistili pri testovaní ERY, AZI a ROX. Výsledky citlivosti U. urealyticum voči testovaným antibiotikám sa líšili od výsledkov M. hominis. V roku 2010 sme zaregistrovali najvyšší podiel citlivých U. urealyticum voči DOX (98,9 %) a PT (98,8 %). Približne o jedno percento menej citlivých ureaplaziem bolo voči TET (97,78 %), JOS (97,86 %) a OFL (73 %). Počas celého sledovaného obdobia sme zaregistrovali vysokú rezistenciu pri testovaní CLI (74 %) a LIN (93 %), na ktoré sú ureaplazmy prirodzene rezistentné. Výsledky citlivosti, respektíve rezistencie na antibiotiká u U. urealyticum v roku 2011 boli približne rovnaké ako v roku 2010. V rokoch 2012 a 2013 sme nezaregistrovali žiadny podstatný rozdiel v hodnotách testovania antibiotickej citlivosti ani u jedného druhu mikroorganizmu. Výsledky boli veľmi podobné tým, ktoré sme získali v rokoch 2010 a 2011. Spriemerované hodnoty získaných výsledkov pomocou Mycoplasma Duo počas rokov 2010 – 2013 demonštruje Graf č. 3 a Graf č. 4.

Výsledky antibiotickej citlivosti získané v roku 2013 komerčným testom Mycoview znázorňuje Graf č. 5 a Graf č. 6.

Závery štúdie

Potvrdil sa predpokladaný rozdiel v antibiotickej účinnosti AZT a ERY u M. hominis a U. urealyticum. Podiel citlivých kmeňov U. urealyticum voči AZT predstavoval okolo 90 – 91 % a 52 – 60 % intermediárne citlivých kmeňov voči ERY. Percento citlivých kmeňov voči ERY neprekročilo 32 % pri použití oboch testov. Plne rezistetných kmeňov bolo maximálne 16 %. U kmeňov M. hominis nepresiahla citlivosť voči AZT a ERY 16 %. Väčšina kmeňov bola na tieto antibiotiká rezistentná. Pri vyšetrovaní kmeňov M. hominis s Mycoview sme navyše podobnú rezistenciu zaznamenali pri testovaní ROX. Túto prirodzenú rezistenciu treba zohľadniť aj bez testovania antibiotickej citlivosti a mať na zreteli, že môže dôjsť k selekcii skríženej rezistencie druhov na tieto antibiotiká. (5) Daná rezistencia je výsledkom mutácie domény V 23S rRNA, L4 génov ribozomálnych proteínov a taktiež antibiotického efluxu. (12) Prirodzenú rezistenciu urogenitálnych ureaplaziem voči LIN a CLI, ktorá je všeobecne akceptovaná, sme tiež potvrdili.

Mares M. a spol. v roku 2011 zaregistrovali u M. hominis 72,22 % a u U. urealyticum 51,72 % kmeňov rezistentných voči ciprofloxacínu. U M. hominis a U. urealyticum sú za túto rezistenciu predominantne zodpovedné mutácie v géne gyrA. (2) Alarmujúca je rezistencia voči ciprofloxacínu, ktorá bola zaznamenaná na Slovensku a aj v iných krajinách Európy. Dá sa vysvetliť regionálnymi pomermi a lokálnymi zvyklosťami pri preskripcii antibiotík. Vysoká prevalencia preskripcie a časté používanie ciprofloxacínu pri urogenitálnych, respiračných, ale aj iných infekciách by mohlo viesť k progresii rezistencie voči antibiotikám hlavne u urogenitálnych mykoplaziem a ureaplaziem. (14) Preto by sa mala terapia spomínaných infekcií iniciovať výhradne na základe antibiotickej citlivosti s prihliadnutím na lokálne a aktuálne trendy rezistencie voči antibiotikám. Výsledky poukázali na vynikajúcu citlivosť M. hominis a zároveň aj U. urealyticum voči DOX, JOS, PT a TET, čo potvrdzujú aj aktuálne údaje súčasnej vedeckej odbornej literatúry. Tieto antibiotiká by mali byť liekmi prvej voľby pri infekciách vyvolaných týmito agensami. Najmä však pri terapii takých stavov, kde sa z jedného klinického materiálu detegovali obidva mikroorganizmy súčasne. Tak by sa mohla dosiahnuť istá prevencia vývoja rezistencie voči ostatným skupinám antibiotík. Rovnaké výsledky dosiahli Xie X. a Zhang J. v roku 2006. Redukovaná citlivosť k tetracyklínom u M. hominis a M. pneumoniae bola objasnená v spojitosti s prítomnosťou mutácií 16S rRNA. (4) Viaceré aktuálne štúdie sa zaoberajú potenciálnou úlohou urogenitálnych mykoplaziem a ureaplaziem pri sterilite žien, u ktorých bol súčasne pozitívny nález týchto mikroorganizmov s diagnózami vaginitída alebo cervicitída. Doteraz však nie sú jasné dôkazy, ktoré by poukazovali na priamu spojitosť prítomnosti mykoplaziem a ureaplaziem s potvrdenou sterilitou a týmito diagnózami. (7) Podiel vzoriek s identifikovanou M. hominis u nás počas sledovaného obdobia predstavoval 15 – 16 % a s identifikovanou U. urealyticum 86 – 87 %. Metodiky, ktoré sme použili, sa osvedčili dobrými výsledkami ako po kvalitatívnej, tak aj po kvantitatívnej stránke a taktiež pri testovaní antibiotickej citlivosti. Biochemické testy ako sú Mycoplasma Duo a Mycoview sú úspešnou alternatívou k PCR aj kultivačnému vyšetreniu. Citlivosť detekcie mikroorganizmov z urogenitálnych vzoriek je porovnateľná s PCR a je oveľa vyššia ako citlivosť detekcie pri konvenčnej kultivácii. Sú tak zdrojom rýchlej informácie o prítomnosti patogéna v biologickom materiáli, o jeho množstve a citlivosti, respektíve rezistencii k antibiotikám. Tieto metódy sú cenovo, časovo a na prevedenie nenáročné, pričom dosahujú vysokú citlivosť detekcie týchto mikroorganizmov. Tieto vlastnosti ich predurčujú a zvýhodňujú pred ostatnými metódami v používaní v rutinných mikrobiologických laboratóriach s každodenne vysokým počtom vzoriek.

Odporúčania pre gynekológa či urológa

Vysoké percento pozitívne vyhodnotených vzoriek na prítomnosť M. hominis a U. urealyticum (40 %) by malo byť pre lekára impulzom pri stanovovaní pravdepodobnej diagnózy pacienta s príznakmi typickými na ich prítomnosť. Moderné testovanie, akým naše laboratóriá v tejto oblasti disponujú, predstavuje rýchlu a spoľahlivú cestu nielen k diagnostike pôvodcu ochorenia, ale aj k nastaveniu vhodnej antibiotickej liečby. V snahe predísť rezistenciám na antibiotiká odporúčame dôsledne zvážiť použitie ciprofloxacínu na ad hoc liečbu urogenitálnych infekcií. Odporúčame počkať na výsledky testovania citlivosti, respektíve voliť antibiotiká, ktoré v štúdii preukázali vysokú citlivosť u sledovaných kmeňov – najvyššie percento citlivých kmeňov M. hominis bolo voči OFL, DOX, JOS, TET a PT a U. urealyticum voči DOX, PT, TET a JOS. Výsledky potvrdzujúce pozitivitu vzorky vrátane detekcie typu agensu prostredníctvom biochemických testov dokážeme lekárovi poskytnúť už do 24 – 48 hodín po doručení vzorky do laboratória. Veríme, že výsledky štúdie môžu lekárom pomôcť k optimálnej voľbe antibiotickej liečby u týchto typov infekcií.

Literatúra:

1. Bébéar, C. M., Renaudin, H., Charron, A., Clerc, M., Pereyre, S., Bébéar, C. 2003. DNA gyrase and topoismeerase IV mutations in clinical isolates of Ureaplasma species and Mycoplasma hominis resistant to fluoroquinolones. Antimicrob. Agents Chemother. 47: 3323 – 3325
2. Bébéar, C. M., Kempf, I. Antimicrobial therapy and antimicrobial resistance. In: Blanchard A., Browning G., eds. 2005. Mycoplasmas: Molecular Biology, Pathogenicity and Strategies for Control. CRC Press/Taylor & Francis Group, ISBN 0-84939-861-4, 535 – 68 s.
3. Dando, S. J., Nitsos, I. P., Graeme, R., Newman, J. P., Jobe, A. H., Knox, C. L. 2014. Ureaplasma parvum undergoes selection in utero resulting in genetically diverse isolates colonising the chorioamnion of fetal sheep. Biology of Reproduction. (In press)
4. Degrangé, S., Renaudin, H., Charron, A., Pereyre, S., Bébéar, C., Bébéar, C. M. 2008. Reduced susceptibility to tetracyclines is associated in vitro with the presence of 16S rRNA mutations in Mycoplasma hominis and Mycoplasma pneumoniae. 2008. J. Antimicrob Chemother. 61 (6): 1390-2
5. Farkas, B., Ostorházi, E., Pónyai, K., Thóth, B., Adlan, E., Párducz, L., Marschálko, M., Karpáti, S., Rozgonyi, F. 2011. Frequency and antibiotic resistance of U. urealyticum and M. hominis in genital samples of sexually active individuals. Orv Hetil, 42: 1698-702
6. Gruson, D., Pereyre, S., Renaudin, H., Charron, A., Bébéar, C., Bébéar, C. M. 2005. In vitro development of resistance to six and four fluoroquinolones in Mycoplasma pneumoniae and Mycoplasma hominis, respectively. Antimicrob. Agents Chemother. 49: 1190 – 1193
7. Jafar, K., Robeena, F. 2011. Prevalence of M. hominis and U. urealyticum among women with unexplained infertility, with or without vaginitis and cervicitis. African Journal of Microbiology Research. 8: 861 – 864
8. Mares, M., Nastasa, V., Doroftei, B., Chifiriuc, M. C., Bleotu, C., Sokolov, D. 2011. Antibiotic susceptibility profiles of M. hominis and U. urealyticum isolated during a population – based study concerning women infertility in northeast Romania. Braz. J. Microbiol. 1517 – 8382
9. Murray, P. R, Rosenthal, K. S, Pfaller, M. A. 2009. Medical microbiology. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; ISBN 978-0-323-05470-6, 422 – 423 s.
10. Rodrigues, M. M., Fernandes, P. A., Haddad, J. P., Paiva, M. C., Carmo, M. Do., Souza, M., Andrade, T. C. A. 2011. Frequency of Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis and Ureaplasma species in cervical samples. Journal of obstetrics and gynaecology. 31: 237 – 24
11. Sasaki, Y., Ishikawa, J., Yamashita A., Oshima, K., Kenri, T., Furuya, K., Yoshino, CH., Horino, A., Shiba, T., Sasaki, T., Hattori, M. 2002. The complete genomic sequence of Mycoplasma penetrans, an intracellular bacterial pathogen in humans. Nucl. Acids Res. 30 (23): 5293 – 5300 Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR.2002. May 10, 2002 /51/ No-RR6.
12. Vargovic, M., Pasini, M., Papic, N., Andraševic, S., Markotic, A., Butic, I., Škerk, V. 2014. Antimicrobial susceptibility of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis. Sex Transm Infect. 90 (1): 69. doi: 10.1136/ sextrans-2013-051413.
13. Workowski, K.  A., Stuart, B. 2010. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, December 17/59(RR12)
14. Xie, X.; Zhang, J. 2006. Trends in the rates of resistance of Ureaplasma urealyticum to antibiotics and identification of the mutation site in the quinolone resistance-determining region in Chinese patients. FEMS Microbiol Lett. 259: 181 – 186
15. Mycoplasma DUO, Bio-rad, France 2012
16. Mycoplasma I.R.S., Bio-rad, France 2012
17. MycoView, BioG, Bratislava 2013