Urolitiáza

Urolitiáza je ochorenie charakterizované celosvetovým výskytom s rozsiahlou plejádou klinických príznakov. Je častou príčinou vyšetrenia na lekárskych pohotovostiach a na urgentných príjmoch nemocníc. Preto patrí znalosť tejto problematiky k dôležitým predpokladom správnej diagnostiky a liečby pacientov s bolestivou symptomatológiou.

Úvod

Diagnostika a liečba močových konkrementov kladie v krajinách celého sveta značné nároky na zdravotnú starostlivosť. Prevalencia urolitiázy sa totiž pohybuje na úrovni od 1 do 20 %, pričom vyšší výskyt je hlásený z krajín, akými sú napríklad Švédsko či Kanada (1, 2). Na Slovensku je historicky zaznamenaná incidencia v rozmedzí 0,5 – 1 %, pričom u mužov sa močové kamene vyskytujú dvakrát častejšie než u žien (3, 4).

Etiológia

Urolitiáza je ochorením s multifaktoriálnou etiológiou. Na jej vzniku sa podieľa stav metabolického systému, dynamika odtoku moču odvodnými cestami, zvýšená koncentrácia litogénnych látok v moči, respektíve znížené množstvo inhibítorov vzniku litiázy či infekcia močových ciest. Svoj podiel majú aj vek, pohlavie, stravovacie návyky a miera hydratácie. Pri dehydratácii totiž stúpa koncentrovanosť moču a tým sa zvyšuje podiel litogénnych substancií. Po vzniku drobných kryštálov dochádza k ich agregácii a k následnému vzniku klinicky signifikantných konkrementov. Z chemického hľadiska sú najčastejšími kalciumoxalátové a kalciumfosfátové konkrementy a litiáza z kyseliny močovej. V prípade infekcie sa frekventnejšie vyskytujú struvitové konkrementy.

Klinický obraz

Urolitiáza sa môže u pacientov prejavovať celým spektrom symptómov. Od úplne asymptomatického priebehu cez intermitentné nešpecifické bolesti až po renálnu koliku, ktorá je známa jednou z najvyšších intenzít bolesti vôbec. V prípade periférne uloženého drobného konkrementu v kalichu obličky, ktorý nespôsobuje obštrukciu, je bolestivosť málo pravdepodobná. Avšak v situácii, keď sa tento konkrement dislokuje do močovodu, obvykle spôsobuje obštrukciu, a tým renálnu koliku. Tá je charakteristická bolesťami lumbálnej oblasti s iradiáciou cez ipsilaterálnu ingvinálnu oblasť až do vonkajšieho genitálu. Bolesti sú obvykle intermitentné, kolikovitého charakteru s kolísaním intenzity. Často sú sprevádzané nauzeou a zvracaním a v prípade lokalizácie litiázy v blízkosti močového mechúra i častým nutkaním na mikciu.

Diagnostika

Diagnostika je založená na klasickom vyšetrovacom algoritme – anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, laboratórne vyšetrenia a zobrazovacie metódy. Pri odoberaní anamnézy sa treba zamerať na údaje o charaktere a lokalizácii bolesti, o mikčných ťažkostiach, na údaje o nauzei a zvracaní, ako i na údaje o telesnej teplote. Podstatný je údaj o prítomnosti urolitiázy v minulosti.

Vhodné je vyšetrenie močového sedimentu, pričom prítomnosť erytrocytov poukazuje na možnú prítomnosť litiázy v urotrakte (erytrocytúria sa však vyskytuje aj pri iných patológiách). Dlhšie prítomná obštrukcia močových ciest môže spôsobiť alteráciu vo funkcii obličiek, preto v týchto prípadoch treba odber sérového kreatinínu. Obštrukcia močového traktu spojená s infekciou je považovaná za urgentný stav, preto vyšetrenie CRP môže napomôcť k jeho diagnostike.

Základom stanovenia správnej diagnózy sú však zobrazovacie metódy. Ultrasonografia je považovaná za ideálne prvokontaktné vyšetrenie. V prípade väčšej urolitiázy je pomocou ultrasonografie možné zobraziť samotný konkrement (prejavujúci sa ako hyperechogénne ložisko s akustickým tieňom), najmä však sekundárne známky prítomnosti obštruujúceho konkrementu, čiže hydronefrózu.

V minulosti významne používaná intravenózna vylučovacia urografia je v súčasnosti považovaná za obsolétnu kvôli nízkej špecificite a senzitivite. Jej princípom je intravenózne podanie kontrastnej látky, ktorá sa následne vylučuje do vývodného systému urotraktu, v ktorom sa pri opakovaných röntgenových snímkach sleduje možná urolitiáza.

Momentálne najpresnejšou zobrazovacou metódou je CT vyšetrenie urotraktu bez podania kontrastnej látky, takzvaná natívna CT urografia. Jej hlavnými výhodami sú vysoká senzitivita (96,6 %) i špecificita (94,9 %), ktoré boli preukázané metaanalýzou prospektívnych štúdií (5). U pacientov s BMI < 30 sa používa „low dose” vyšetrenie, vďaka ktorému je možné znížiť rádiologickú záťaž dokonca pod úroveň intravenóznej vylučovacej urografie, a to so zachovaním výťažnosti vyšetrenia. V prípade použitia low dose natívnej CT urografie bola potvrdená senzitivita na úrovni 86 % pre konkrementy < 3 mm a dokonca 100 % pri litiáze > 3 mm (6). Preto je natívna CT urografia momentálne najvýťažnejším vyšetrením, ktoré umožňuje zistiť veľkosť urolitiázy, jej presnú lokalizáciu, tvar a tiež CT denzitu (v Housenfieldových jednotkách, HU), ktorá vypovedá o tvrdosti konkrementu. Zároveň umožňuje identifikáciu vedľajších nálezov na vnútrobrušných orgánoch. Preto je plne indikovaná ako základný diagnostický nástroj.

Diferenciálna diagnostika

V prípade podozrenia na urolitiázu vždy treba diferenciálne diagnosticky pomýšľať aj na iné ochorenia prejavujúce sa podobným spôsobom. Bolesti v lumbálnej krajine treba odlíšiť od ťažkostí spôsobených vertebrogénnym algickým syndrómom, zriedkavejšie i pásovým oparom alebo akútnou pankreatitídou. V prípade bolestí brucha treba pomýšľať na náhlu brušnú príhodu so všetkými jej príčinami. Časté močenie môže byť spôsobené infekciou močových ciest. Prítomnosť zvýšeného množstva erytrocytov v močovom sedimente sa môže vyskytovať aj v prípade nádorového postihnutia urotraktu, pri infekciách močových ciest (spolu s leukocytúriou), pri glomerulonefritídach a pri ďalších diagnózach. Zvýšený kreatinín pozorujeme najmä v prípade akútnej či chronickej renálnej insuficiencie akéhokoľvek pôvodu.

Liečba a prevencia

Po diagnostikovaní urolitiázy treba rozhodnúť o potrebe liečby, keďže aktívnu terapiu netreba u všetkých pacientov. Indikovaná je však v prípade splnenia kritérií definovaných Európskou urologickou asociáciou, ktoré sú zhrnuté v Tabuľke č. 2. Ak pacient nespĺňa žiadne z nich, je možná dispenzarizácia. V opačnom prípade treba pristúpiť k aktívnej liečbe, a to buď operačnej, alebo neoperačnej.

1. Dispenzarizácia
Dispenzarizácia spočíva v pravidelných kontrolách, pričom prvé vyšetrenie je vhodné po šiestich mesiacoch a následne minimálne jedenkrát ročne (2). Sledovanie je potrebné kvôli známemu riziku vzniku symptomatickej epizódy alebo potreby intervencie, ktoré je u pacientov s asymptomatickou nefrolitiázou približne na úrovni 10 – 25 % za rok s kumulatívnym 5-ročným rizikom na úrovni 48,5 % (2). Tento postup je možné použiť u pacientov nespĺňajúcich indikačné kritériá na aktívnu liečbu.

2. Perorálna chemolýza konkrementu
Konkrementy zložené z kyseliny močovej sú závislé od pH moču. Princípom ich chemolýzy je podávanie látky alkalizujúcej moč (v našich podmienkach najčastejšie citrátu), ktorá upraví pH do hodnôt spôsobujúcich rozpad konkrementov. Na vhodné zloženie litiázy môžu poukazovať nízka denzita konkrementu pri CT vyšetrení i nízka rádioopacita na röntgenovej snímke. Definitívny údaj je možné získať rozborom konkrementu (infračervenou spektroskopiou alebo röntgenovou difrakciou). V kombinácii s drenážou dutého systému je možné chemolýzu použiť i v prípade symptomatickej ureterolitiázy (7). Úspešnosť chemolýzy značne koreluje s mierou spolupráce a edukácie pacienta, keďže treba pravidelné samokontroly pH moču a dávkovanie lieku na základe zistených výsledkov.

3. Litotrypsia extrakorporálnou rázovou vlnou (LERV)
Princípom tejto modality je vytvorenie rázových vĺn externým zdrojom s ich koncentrovaním do ohniska v oblasti konkrementu. LERV spôsobil priam revolúciu v liečbe močových konkrementov, pretože znamenal prechod od invazívnych techník k neinvazívnym. Predpokladom úspešnej liečby je však správna indikácia, keďže existuje množstvo faktorov, ktoré negatívne vplývajú na efektivitu tejto terapie. Podstatné sú veľkosť konkrementu, jeho zloženie, lokalizácia, anatómia dutého systému obličky, habitus pacienta a správnosť realizácie samotnej litotrypsie. Taktiež denzita konkrementu nad 1 000 HU je významným negatívnym faktorom, keďže v týchto prípadoch efektivita LERV výrazne klesá (8). Tento typ liečby je nevhodný aj v prípade konkrementov dolného kalicha, najmä ak je prítomný strmý infundibulo­‑pelvický uhol, dlhý dolný kalich (> 10 mm) či úzke infundibulum (< 5 mm) (2). Menej vhodní na túto liečbu sú tiež obézni pacienti, u ktorých je značne problematická správna lokalizácia konkrementu pod skiaskopickou kontrolou. Dôležité je starostlivé kontrolovanie správnosti zamerania konkrementu počas výkonu, keďže prispieva ku kvalite výsledku (9). Nevyhnutné je správne nanesenie premosťujúceho gélu, pretože bublinky, ktoré prípadne obsahuje, môžu odraziť až 99 % vytvorených rázových vĺn (10). V Tabuľke č. 3 je zobrazený prehľad najdôležitejších faktorov negatívne vplývajúcich na efektivitu LERV.

Pri samotnom výkone sa litotrypsia začína nízkou energiou rázových vĺn s ich postupným navyšovaním. Dôsledkom tohto postupu je vazokonstrikcia so znížením pravdepodobnosti periprocedurálnej renálnej traumy (11, 12). Podstatné je optimálne nastavenie frekvencie rázových vĺn na úrovni 60 – 90 úderov za minútu (1 – 1,5 Hz), pretože pri dodržaní tohto rozmedzia sa zvyšuje miera odstránenia všetkých konkrementov, takzvaná stone free rate (SFR) (13).

Postupom času bolo zaznamenané zníženie využívania LERV na liečbu urolitiázy, hlavne v prospech miniinvazívnych operačných postupov, a to napriek nižšej miere komplikácií pri použití extrakorporálnej litotrypsie (14). Dôvodom je pravdepodobne vyššia miera kompletného odstránenia litiázy pri použití miniinvazívnych operačných metód (2).

4. Ureterorenoskopické riešenie urolitiázy
Ureterorenoskopia (URS) je miinvazívnou liečbou v pravom zmysle slova, lebo sú pri nej využívané len prirodzené vstupy a urotrakt bez potreby akéhokoľvek rezu. Rigidný, respektíve semirigidný ureterorenoskop sa využíva na liečbu litiázy lokalizovanej v močovode, flexibilný pri nefrolitiáze.

Na liečbu rigidnou ureterorenoskopiou sú indikované konkrementy akýchkoľvek rozmerov lokalizované v močovode. Indikáciou na flexibilnú ureterorenoskopickú liečbu je zvyčajne nefrolitiáza lokalizovaná v dutom systéme obličky s veľkosťou do 20 mm (2). Prístroje sú vybavené buď optickými vláknami prenášajúcimi obraz na okulár prístroja, alebo „chip on the tip” technológiou so snímačom, ktorý sa nachádza na konci prístroja v tele pacienta a prenáša obraz na monitor.

Po pasáži prístrojom ku konkrementu treba odhadnúť jeho veľkosť a možnosť extrakcie vcelku, ktorá sa vykonáva buď extrakčnými kliešťami, alebo nitinolovými košíkmi (15). V prípade, ak je konkrement príliš veľký na extrakciu, je indikovaná jeho fragmentácia. Pri flexibilnej ureterorenoskopii je najlepším zdrojom energie na litotrypsiu holmium:YAG laser, v prípade rigidného prístroja je možné využiť širšiu plejádu zdrojov energie (napríklad sonolitotrypsiu) (16, 2). V ideálnom prípade sú úlomky potom extrahované mimo tela pacienta. Pri fragmentácii nefrolitiázy sa však využíva i „dusting” technika, pri ktorej je konkrement rozdrvený na miniatúrne fragmenty ponechané na následnú spontánnu pasáž urotraktom.

K uľahčeniu prístupu do dutého systému obličky je možné do močovodu umiestniť dutý tubus zavedený od vonkajšieho ústia uretry močovodom až subrenálne. Umožňuje opakovaný jednoduchý a rýchly prístup do dutého systému obličky, čo prináša možnosť jednoduchej extrakcie fragmentov. Zároveň je v obličke udržiavaný nízky tlak irigačnej tekutiny (keďže sa tubusom spontánne vyplavuje pri zvýšenom tlaku) a tiež je možné dosiahnuť kratší operačný čas (17). Jeho použitie je možné najmä v prípade, že pacient mal pred výkonom zavedený JJ stent. V opačnom prípade je totiž s jeho použitím spojené až 7-krát vyššie riziko poškodenia uretra (18).

Miera komplikácií flexibilnej ureterorenoskopie sa pohybuje v rozmedzí 3,2 – 13,6 % a značne závisí od skúseností operatéra (19). Obvykle však ide o nezávažné komplikácie, ktoré nevyžadujú žiadnu intervenciu (2).

5. Perkutánna extrakcia konkrementu (PEK, perkutánna nefrolitotómia, nefrolitolapaxia)
Táto terapeutická modalita predstavuje historicky najstaršiu miniinvazívnu operačnú liečbu nefrolitiázy, ktorá priniesla ústup od klasickej otvorenej operačnej techniky zaťaženej vysokou morbiditou. Stále je považovaná za najlepšie možné riešenie veľkej urolitiázy (> 20 mm). Jej hlavnou výhodou je vysoká efektivita s najväčšou mierou kompletného odstránenia litiázy.

Prístup do dutého systému obličky je zabezpečený perkutánnou punkciou pod ultrazvukovou, respektíve skiaskopickou kontrolou s následnou dilatáciou punkčného kanála na veľkosť nefroskopu. Medzi možné komplikácie pri punkcii patrí poškodenie čreva, avšak jeho pravdepodobnosť je možné znížiť predoperačným použitím CT alebo peroperačnou ultrazvukovou kontrolou (20). Operačný výkon sa robí v supinačnej alebo v pronačnej polohe, pričom výber závisí prevažne od preferencie operačného tímu, keďže nebola dokázaná jednoznačná výhoda žiadnej z nich (21). Na fragmentáciu litiázy je k dispozícii viacero zdrojov energie. Najčastejšie používaným spôsobom je ultrasonická litotrypsia, ktorá umožňuje súčasné drvenie a zároveň odsávanie fragmentov litiázy spolu s irigačnou tekutinou, čo prináša výhodu udržiavania nízkeho tlaku v urotrakte a udržuje dobre prehľadné médium. Menej vhodným je pneumatický litotryptor (spôsobuje migráciu konkrementov v dutom systéme) a nevhodnou (kvôli riziku kolaterálneho poškodenia) je elektrohydraulická litotrypsia (2). V prípade miniaturizovaného alebo flexibilného inštrumentária je najvhodnejšou voľbou použitie holmium:YAG lasera. Najvyššiu mieru kompletného odstránenia litiázy je možné dosiahnuť v centrách vykonávajúcich viac než 120 operácií ročne. V centrách, ktoré urobili menej než 9 výkonov za rok, bola zaznamenaná vyššia morbidita (22, 23).

V poslednom období sa do popredia dostáva mini­aturizované inštrumentárium na perkutánnu extrakciu klasifikované ako mikro­‑PEK (4,8 F), ultra­‑mini­‑PEK (11 – 13 F) a mini­‑PEK (14 – 20 F). Podstatným benefitom je zníženie rizika krvácavých komplikácií, pričom pri použití tejto techniky je možné dosiahnuť až nulovú potrebu hemosubstitúcie. To možno považovať za významný benefit, keďže krvácanie je jednou z najobávanejších až život ohrozujúcich komplikácií (24). Zároveň inštrumentárium prináša výhodu kratšieho času na zotavenie i výhodu kratšej hospitalizácie (25). Za určitú nevýhodu možno považovať obmedzený výber inštrumentária na fragmentáciu v prípade ultra­‑mini a mikro­‑PEK (laserové vlákno). S klesajúcim priemerom inštrumentária klesá miera kompletného odstránenia litiázy (26). V porovnaní s flexibilnou ureterorenoskopiou je možné dosiahnuť kratší operačný čas a vyššiu mieru kompletného odstránenia litiázy na úkor dĺžky hospitalizácie, a to bez signifikantného rozdielu v množstve komplikácií (27). Opodstatnenosť miniaturizovanej PEK by mala byť ešte dokázaná v ďalších kvalitných štúdiách.

6. Endoskopická kombinovaná intrarenálna chirurgia (endoscopic combined intrarenal surgery, ECIRS) a flexibilná PEK
Princípom ECIRS je kombinácia perkutánnej extrakcie konkrementu a flexibilnej ureterorenoskopie, čo umožňuje dosiahnuť do častí urotraktu, ktoré sú neprístupné nefroskopu pri PEK a zároveň realizovať extrakciu, respektíve odsatie veľkých fragmentov. Je určená najmä na riešenie veľkých odliatkových konkrementov a viacpočetnej litiázy, pričom je dokázané, že ide o bezpečnú a efektívnu techniku (28). Ďalšou možnosťou na dosiahnutie zle dostupných konkrementov je zavedenie flexibilného cystoskopu cez vytvorený perkutánny prístup pri PEK. Použitie spomínaných techník je spojené s vyššou stone free rate, s nižším množstvom potrebných intervencií a s menšou mierou krvácania (29).

7. Operačná liečba urolitiázy (laparoskopicky, roboticky, otvorene)
Pristupovať k liečbe urolitiázy operačnou technikou (otvorene alebo laparoskopicky) je odporúčané až v prípade zlyhania predchádzajúcich terapeutických modalít. Ak sa takáto situácia vyskytne (čo je v súčasnosti veľmi zriedkavé), jednoznačne treba preferovať miniinvazívny laparoskopický prístup.

Výber konkrétneho typu operačnej liečby urolitiázy horných močových ciest

Podľa odporúčaní sú veľké konkrementy (> 20 mm) lokalizované v obličke indikované na perkutánnu extrakciu konkrementu (2). Je to dané najvyššou efektivitou tejto metódy s možnosťou dosiahnutia najvyššej miery odstránenia litiázy, a to i napriek najvyššej miere komplikácií. Pri výskyte hemokoagulačných porúch, retrorenálnej polohy hrubého čreva, výraznej obezity či iných nepriaznivých faktorov je i v prípade väčších konkrementov indikovaná flexibilná ureterorenoskopia alebo LERV, avšak za cenu nevyhnutnosti opakovaných výkonov a nižšej miery kompletného odstránenia litiázy (2, 30). Pri zvažovaní výberu metódy treba brať do úvahy faktory negatívne vplývajúce na efektivitu LERV (Tabuľka č. 3) a tiež to, že veľkosť konkrementu má signifikantnú asociáciu s počtom potrebných procedúr LERV a s pravdepodobnosťou vzniku „steinstrasse”, ktorá sa môže vyvinúť až u 7 % pacientov (32).

Konkrementy s veľkosťou < 20 mm sú indikované na liečbu pomocou LERV alebo pomocou flexibilnej ureterorenoskopie (2). Ak je takýto konkrement lokalizovaný v dolnom kalichu a sú prítomné nepriaznivé faktory pre LERV (Tabuľka č. 3), metódou voľby je flexibilná URS (2).

Záver

Urolitiáza ako ochorenie s vysokou prevalenciou v populácii vyžaduje venovanie dostatočnej pozornosti správnej diagnostike a terapii. Základnú diagnostickú metódu predstavuje prvokontaktná ultrasonografia a následná natívna CT urografia, ktorá poskytuje detailné informácie o prítomnej urolitiáze. V prípade splnenia indikačných kritérií tieto informácie umožnia vybrať správnu terapeutickú modalitu z perorálnej chemolýzy, LERV, flexibilnej URS a perkutánnej extrakcie konkrementu, prípadne z ich kombinácií.


Literatúra

  1. Trinchieri et al.: Epidemiology, in Stone Disease, K.S. C.P. Segura JW, Pak CY, Preminger GM, Tolley D., Eds. Health Publications: Paris. 2003.
  2. Türk, C. et al.: EAU Guidelines on Urolithiasis. In: EAU Guidelines, edition presented at the annual EAU Congress Munich 2016. ISBN 978-90-79754-98-4.
  3. Zvara, V., Kučera, J., Horňák, M.A. kol.: Klinická urológia.Vydavateľstvo Osveta, Martin, 1990: 207 – 225.
  4. Breza, J. et al.: (Eds.): Princípy Chirurgie IV, SAP – Slovak Academic Press, s. r. o., 2015, ISBN 978-80-89607-37-2.
  5. Niemann, T. et al.: Diagnostic performance of low­‑dose CT for the detection of urolithiasis: a meta­‑analysis. AJR Am J Roentgenol, 2008. 191: 396
  6. Poletti, P. A. et al.: Low­‑dose versus standard­‑dose CT protocol in patients with clinically suspected renal colic. AJR Am J Roentgenol, 2007. 188: 927.
  7. El­‑Gamal, O. et al.: Role of combined use of potassium citrate and tamsulosin in the management of uric acid distal ureteral calculi. Urol Res, 2012. 40: 219.
  8. El­‑Nahas, A. R. et al.: A prospective multivariate analysis of factors predicting stone disintegration by extracorporeal shock wave lithotripsy: the value of high­‑resolution noncontrast computed tomography. Eur Urol, 2007. 51: 1688.
  9. Logarakis, N. F. et al.: Variation in clinical outcome following shock wave lithotripsy. J Urol, 2000. 163: 721.
  10. Pishchalnikov, Y. A. et al.: Air pockets trapped during routine coupling in dry head lithotripsy can significantly decrease the delivery of shock wave energy. J Urol, 2006. 176: 2706.
  11. Connors, B.A. et al.: Extracorporeal shock wav e lithotripsy at 60 shock waves/min reduces renal injury in a porcine model. BJU Int, 2009. 104: 1004.
  12. Handa, R. K. et al.: Optimising an escalating shockwave amplitude treatment strategy to protect the kidney from injury during shockwave lithotripsy. BJU Int, 2012. 110: E1041.
  13. Li, K. et al.: Optimal frequency of shock wave lithotripsy in urolithiasis treatment: a systematic review and meta­‑analysis of randomized controlled trials. J Urol, 2013. 190: 1260.
  14. Rassweiler, J., Rassweiler, M. C., Frede, T., Alken, P.: Indian J Urol. 2014 Jan;30(1):73-9. doi: 10.4103/0970-1591.124211.
  15. Bach, T. et al.: Working tools in flexible ureterorenoscopy--influence on flow and deflection: what does matter? J Endourol, 2008. 22: 1639.
  16. Gupta, P. K.: Is the holmium:YAG laser the best intracorporeal lithotripter for the ureter? A 3-year retrospective study. J Endourol, 2007. 21: 305.
  17. Stern, J. M. et al.: Safety and efficacy of ureteral access sheaths. J Endourol, 2007. 21: 119.
  18. Traxer, O. et al.: Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol, 2013. 189: 580.
  19. Komori, M. et al.: Complications of Flexible Ureteroscopic Treatment for Renal and Ureteral Calculi during the Learning Curve. Urol Int. 2015;95(1):26-32.
  20. Osman, M. et al.: Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography­‑guided renal access: experience from over 300 cases. BJU Int, 2005. 96: 875. 21.
  21. Astroza, G. et al.: Effect of supine vs prone position on outcomes of percutaneous nephrolithotomy in staghorn calculi: results from the Clinical Research Office of the Endourology Society Study. Urology, 2013. 82: 1240.
  22. Morris, D. S., Taub, D. A., Wei, J. T., Dunn, R. L., Wolf Jr, J. S., Hollenbeck, B. K.: Regionalization of percutaneous nephrolithotomy: evidence for the increasing burden of care on tertiary centers. J Urol 2006;176:242–6.
  23. De la Rosette, J. J., Zuazu, J. R., Tsakiris, P. et al.: Prognostic factors and percutaneous nephrolithotomy morbidity: a multivariate analysis of a contemporary series using the Clavien classification. J Urol 2008;180:2489–93.
  24. Kukreja, R., Desai, M., Patel, S., Bapat, S., Desai, M.: (2004) Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study. J Endourol 18: 715–722.
  25. Hatipoglu, N., Tepeler, A., Buldu, I., Atis, G., Bodakci, M., Sancaktutar, A. et al.: (2014) Initial experience of micro­‑percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal calculi in 140 renal units. Urolithiasis 42: 159–164.
  26. Anna Wright et al.: ‘Mini, ultra, micro’ – nomenclature and cost of these new minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (PCNL) techniques, Ther Adv Urol. 2016 Apr; 8(2): 142–146.
  27. Shuba De, Riccardo Autorino, Fernando J. Kim. Percunaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery: a systematic review and meta­‑analysis, European urology 2014, 0302-2838.
  28. Hamamoto, S et al.: Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi: simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini­‑percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy., J Endourol. 2014 Jan;28(1):28-33. doi: 10.1089/end.2013.0361.
  29. Gücük, A et al.: Routine flexible nephroscopy for percutaneous nephrolithotomy for renal stones with low density: a prospective, randomized study., J Urol. 2013 Jul;190(1):144-8. doi: 10.1016/j.juro.2013. 01. 009.
  30. Karakoyunlu, N. et al.: A comparison of standard PCNL and staged retrograde FURS in pelvis stones over 2 cm in diameter: a prospective randomized study. Urolithiasis, 2015. 43: 283.
  31. Lucio, J., 2nd, et al.: Steinstrasse predictive factors and outcomes after extracorporeal shockwave lithotripsy. Int Braz J Urol, 2011. 37: 477.
  32. Ather, M. H. et al.: Does ureteral stenting prior to shock wave lithotripsy influence the need for intervention in steinstrasse and related complications? Urol Int, 2009. 83: 222.

 

Hodnotenie článku

inVitro 1/2018

Urológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2018 Urológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro