V patológii slovo „možno“ neplatí – rozhovor s doc. MUDr. Františkom Ondriašom, CSc., manažérom Diagnostického centra patológie Bratislava

Keď mal 15 rokov, presťahoval sa s rodinou z Krompách do Bratislavy, a tak sa z nádejného huslistu stal nakoniec bioptický patológ. V druhej polovici 80. rokov vybudoval v Ružinove jednu z najúspešnejších slovenských patológií, ktorá sa v roku 2006 stala súčasťou siete Alpha medical. Teraz, po 10 rokoch, v rámci sťahovania do nových priestorov na Polianky, realizoval svoju predstavu o tom, ako by malo vyzerať moderné pracovisko patológie koncepčne, architektonicky a technologicky. Predstavujeme vám manažéra Diagnostického centra patológie Bratislava, doc. MUDr. Františka Ondriaša, CSc.

Pán docent, kedy ste sa rozhodli vydať na cestu medicíny? Bol to detský sen?

Rozhodne nie. Detstvo som prežil v banskom prostredí Slovenského rudohoria. Moja mama sa na mne pokúsila realizovať svoj nesplnený sen stať sa hudobníčkou, a tak som v štyroch rokoch dostal do ruky husličky. V tom čase sme už žili v Krompachoch, ktoré boli známe svojou výbornou hudobnou školou, ktorú viedol žiak Mikuláša Schneidera-Trnavského. Strávil som v nej desať rokov detstva. Mojím svetom sa už vtedy stala vážna hudba. Už ako dieťa som dokázal hrať koncerty veľkých skladateľov, ako boli Viotti či Vivaldi. Dnes už nechápem, ako som sa v takom mladom veku dokázal postaviť na pódium a hrať spamäti celú hodinu. Po presťahovaní do Bratislavy som, žiaľ, stratil pedagogické vedenie. Zrejme som ani nemal dostatočnú vnútornú motiváciu pokračovať v živote cestou umenia. Voľba povolania po maturite bola pre mňa pomerne jednoduchá. V tom čase som okrem medicíny nemal inú vnútornú alternatívu.

Prechod z hudby na medicínu – to znie ako prudká zmena.

Možno ani nie, veď hudba i medicína sú vlastne krásne, aj keď odlišné formy umenia. K obom by mal byť človek „povolaný“. Špičkový lekár by nemal byť len „zamestnaný“.

Kedy ste začali inklinovať k patológii?

Po ukončení štúdia sme boli nabití teoretickými poznatkami, ale o reálnej medicíne som vtedy nevedel skoro nič okrem toho, že chcem robiť „veľkú medicínu“. Vždy sa mi zdalo, že najmúdrejšou disciplínou je interná medicína. To bol svet, do ktorého som chcel vstúpiť. Reálny mechanizmus umiestňovania lekárov bol však v tom čase veľmi jasný a mladý lekár si nemohol veľmi vyberať. V roku 1975 sa v Bratislave prijímalo len asi 30 absolventov ročne. Samozrejme, že všetci chceli byť internisti, chirurgovia a neurochirurgovia, prípadne gynekológovia a bolo vcelku jasné, kto sa na tieto miesta dostane. Mňa táto alternatíva nečakala, ale šťastným riadením osudu som sa dopracoval až pred Radka Menkynu, ktorý bol generálnym riaditeľom Ústavu národného zdravia. To bol vtedy najväčší bratislavský ústav, ktorý mal takmer 8 500 zamestnancov, takže Menkyna – mimochodom špičkový primár interny a nepochybne veľmi schopný človek – bol ako malý boh. Ponúkol mi vtedy 6-7 paraklinických alternatív a z nich sa mi patológia javila ako najrozumnejšia možnosť.

Kde vás teda umiestnili?

Nastúpil som na nemocničné oddelenie NsP akademika L. Dérera na Kramároch, ktoré bolo spojené s vtedajším Inštitútom pre ďalšie vzdelávanie lekárov a farmaceutov (dnešná Slovenská zdravotnícka univerzita, pozn. redakcie). Strávil som tam len 3-4 dni a hneď som nastúpil na vojenskú prezenčnú službu v Brne. Ročný pobyt v armáde som strávil hlavne štúdiom patológie. Pred odchodom do civilu bola ešte možnosť pokúsiť sa dostať do klinických disciplín, ale ročný pobyt v armáde, ktorý bol strávený na úrovni obvodného lekára mi už naznačil, že to nie je perspektíva, ktorá by ma napĺňala. Ľudské osudy sú riadené mnohými udalosťami a moje definitívne rozhodnutie zostať patológom zásadne ovplyvnil vtedajší primár oddelenia patológie, pán docent Alex Horváth. Bol ozaj excelentnou, profesionálnou aj ľudskou, osobnosťou. Ak poznáte seriál MASH, tak bol vzhľadovou kópiou Howkeye Pierca, aj s jeho úžasným intelektom a humorom. Padli sme si do oka a hlavne on mi otvoril brány do mikrosveta. Určite aj kvôli nemu som už patológiu nikdy ne­opustil. Stala sa mojou prácou a – asi to znie nadnesene – aj potešením, takmer koníčkom. Tento „patologický stav“ pretrváva podnes. Vtedy sme na oddelení žili vo výbornej ľudskej i profesionálnej atmosfére, ktorú okrem iných tvorila partia štyroch mladých lekárov. Sedeli sme v jednej miestnosti a osobne i profesionálne sme žili vo veľmi úzkych kontaktoch. Pre nás patológov platí, že čím viac prípadov vidíme, tým viac sa naučíme a vtedy bolo normou, že všetky zaujímavé preparáty cirkulovali medzi štyrmi mikroskopmi. Vzájomne sme kooperovali a bolo to veľmi pekné.

Patológia sa stala mojou prácou a – asi to znie nadnesene – aj potešením, takmer koníčkom.

Za akých okolností ste potom opustili Kramáre a ­začali budovať novú patológiu v Ružinove?

Po krásnych 11 rokoch na Kramároch si ma na jeseň v roku 1985 zavolal riaditeľ Menkyna a povedal, súdruh, my ti dôverujeme a strčil mi do rúk červený fascikel s menovacím dekrétom. Vymenovali ma za primára oddelenia patológie ružinovskej nemocnice, ktorá bola v tom čase ešte vo výstavbe. Keď som sa prišiel prvýkrát pozrieť do Ružinova, kde to vlastne budem primárom, bol som zdesený z toho čo som videl. To nebolo stavenisko, budilo to skôr dojem ruiny. Hotový Černobyľ. Napriek úvodnej hrôze sa nám asi za 15 mesiacov podarilo vybudovať nové oddelenie. Bolo to v tom čase veľmi kvalitné pracovisko, ktoré išlo do prevádzky v roku 1986. Stojí za zmienku, že prvotná atmosféra bola v celej novej nemocnici úžasná. Vládol tam nevídaný duch kooperácie. Chceli sme totiž Kramárom ukázať, že aj my „mladí“ vieme robiť kvalitnú medicínu. Ružinov bol postavený ako druhá mestská nemocnica, takže sa stala prirodzenou „konkurenciou“ pre Kramáre. Je zaujímavé, že Menkyna mal taký veľký vplyv, že si mohol dovoliť vymenovať vyše polovicu primárov, ktorí neboli straníci – vrátane mňa. Bolo to známkou toho, že si vyberal v prvom rade odborne kvalitných vedúcich pracovníkov. V tom čase viac než polovica primárov nemala ani 40 rokov, boli to ľudia nabití energiou a túžbou robiť špičkovú medicínu. Tá vnútorná komunikačná atmosféra, to bolo čosi, čo sa už nikdy nezopakuje. Žiaľ skončilo to v revolučnom roku 1989.

Takže relatívne skoro.

Veľmi skoro. V roku 1989 došlo k pseudorevolúcii a aj napriek tomu, že sme určite neboli nemocnicou, kde by vládli „nomenklatúrne stranícke kádre“, došlo tu v postrevolučnom „pseudoočistnom“ ­období takmer ku kompletnej výmene primárov. Žiaľ, pôvodnú garnitúru nahradili v mnohých prípadoch odborne a ľudsky nezrelí ľudia. Z úvodnej zostavy zostali len asi dvaja-traja primári. Mojej funkčnej likvidácii zabránili len rodinná anamnéza a pozadie. Ružinovská nemocnica v jej počiatočnej fáze poskytovala kvalitnú medicínsku starostlivosť v optimistickej atmosfére. Žiaľ, v nasledujúcich rokoch prekonávala skôr spiatočný regresný vývoj. Dnes je stav značne tristný a netýka sa to len technického stavu a vzhľadu budovy, ale aj vnútornej profesionálnej atmosféry. Myslím si, že to pomerne pregnantne reflektuje reálny stav súčasného zdravotníctva. Domnievam sa, že tento vývoj nepostihol oddelenie patológie, ktorá už žila v inom prostredí a svoju úroveň rozhodne nestratila.

Presuňme sa do roku 2006, keď patológiu v Ružinove odkúpila spoločnosť Alpha medical. Ako ste túto zmenu vnímali z pozície primára oddelenia?

V tom čase sme už boli jednou z troch najvýkonnejších patológií na Slovensku, boli sme finančne ziskoví, a tým aj jednou z najúspešnejších patológií v republike. Zrazu padlo rozhodnutie mimo nás, že pracovisko bude sprivatizované. Povedal by som, že dnes je irelevantné pozerať sa na nie jednoduchú atmosféru z roku 2006. Podstatnejšie je pozerať sa na to, čo sa za tých 10 rokov udialo. Moja sabinovská babička hovorievala, synu muj, nikda nerub obchody s chudobnimi ľudzami. My sme mali to šťastie, že nás kúpili bohatí investori, ktorí mali navyše jasnú predstavu o perspektíve nášho oddelenia. Za posledných desať rokov sme dokázali udržať diagnostickú kvalitu, pričom nám výrazne narástol pracovný výkon a zdvojnásobil sa aj káder. Potešiteľným aspektom je nielen dnešné kvantum vyšetrovaných pacientov a počet spracovaných vzoriek, ale aj súčasná personálna štruktúra pracoviska. Demografické zloženie od tridsiatnikov po skúsených odborníkov v najlepšom veku je v dnešnej vyspelej Európe takmer div. To, čo najviac chýba dnešnej patológii, je totiž kvalitný dorast.

Čím to je?

Na mnohých klinických pracoviskách môže mladý lekár fungovať tri roky bez toho, aby sa musel na­učiť niečo nové, pretože ho nechávajú len vypisovať tlačivá či asistovať pri operáciách. Na to, aby mohol fungovať mladý bioptický patológ, musí vedieť stanoviť bioptickú diagnózu a zároveň za ňu niesť aj plnú osobnú zodpovednosť. Za starých socialistických čias trvala príprava patológa 8 – 10 rokov, kým mu bolo umožnené podieľať sa na bioptickej diagnostike živých ľudí. Dnes je systém prípravy zredukovaný na 5 rokov, pričom je extrémne zredukovaná nekroptická príprava. My sme v nej strávili 3 až 5 rokov. V pitevni sme sa učili reálnu, nielen knižnú anatómiu, a boli sme vedení k racionálnemu analytickému mysleniu. Dnes to už zjavne netreba, keďže stanovené atestačné normy sú skôr len formálne. Patológ však bez dostatočne dlhej prípravy nemôže reálne kvalitne pracovať. A predstava, že sa musíte ďalších 8 – 10 rokov tvrdo učiť, aby ste mohli samostatne pracovať, to ozaj každému nevonia.

Často sa dostávame do situácie, keď musíme sami a veľmi komplikovane získavať informácie po klinikách a zisťovať, čo sa deje s pacientom. Takže hoci ho fyzicky nevidíme, často o ňom vieme viac než ten, kto nám zasiela materiál na bioptické vyšetrenie.

Ako sa „vyrovnávate“ s faktom, že diagnostikovaného pacienta za normálnych okolností nevidíte?

Pán profesor Bässler na jednom zo špičkových seminárov povedal, že najlepšie uchovávaná ochrana údajov je medzi klinikom a patológom. Problém je v tom, že podstatná časť klinických lekárov nie je schopná, respektíve ochotná podávať nám dostatočné informácie. Neuvedomujú si, že my musíme na základe malého – niekedy len niekoľkomilimetrového – fragmentu tkaniva rozhodovať často o nezvrátiteľných mutilujúcich operačných výkonoch. Často sa dostávame do situácie, keď musíme sami a veľmi komplikovane získavať informácie po klinikách a zisťovať, čo sa deje s pacientom. Takže hoci ho fyzicky nevidíme, často o ňom vieme viac než ten, kto nám zasiela materiál na bioptické vyšetrenie.

Mohli by ste na základe dlhoročných skúseností povedať, kde je hranica medzi priemerným a vynikajúcim patológom?

Patológ musí mať mimoriadne kvalitnú zrakovú pamäť. Bez nej nemá šancu. Ak by som mal porovnávať, tak si zoberte – povedzme – Rembrandta. Koľko namaľoval obrazov? Pár stovák? To je počet, ktorý musí poznať znalec jeho práce. Ten počet je definovaný a fixný. My sa v patológii bavíme o takmer neohraničenej variabilite mikroskopických obrazov. Každý preparát je svojím spôsobom unikátny. Musíme pracovať v permanentnom procese syntézy a analýzy a často v úplne novom teréne. Hodnotíme obraz tkaniva a kladieme si otázku: je to, čo vidím, normálne? Už len toto úvodné rozhodnutie je náročné a až po ňom nasleduje diferenciálno-diagnostická analýza patologických zmien. Variačná šírka toho, čo je normálne, je presne taká istá, ako keď vidíme 10 mužských tvárí. Vnímame, že sú to muži, ale každá tvár je iná. Žiaľ, nielen laici, ale aj mnohí klinickí lekári povedia, daj si sklíčko pod mikroskop a „odčítaj to“. To asi znamená, že si tam prečítam diagnózu. (Smiech.) Bioptická diagnostika je veľmi komplikovaný tvorivý proces, ktorý si vyžaduje veľkú dávku zrakových, pamäťových a analytických schopností, a ako hovorieval môj otec „sitzfleisch“. Napriek tomu je náš optický mikrosvet nádherný. Bolo nám dopriate žiť aj v inej dimenzii. Som za to vďačný.

Bol som vychovaný v atmosfére, že podať preparát kolegovi nikdy nebolo prejavom neschopnosti. Žili sme v atmosfére veľmi intenzívnej kolektívnej kooperácie. Na našom terajšom pracovisku to platí dodnes. Máme tu, vďakabohu, desať párov kvalitných diagnostických očí.

Čo je dnes pre vás v práci najväčšou vášňou?

Mať čas sadnúť si za mikroskop, mať pokoj a čas vrátiť sa tam, kde to mám rád. Posledné dva roky som žil prevažne výstavbou nového patologického pracoviska, kde práve sedíme a k mikroskopu som sa dostal len zriedkavo, takmer len „za odmenu“, ako poznamenala kolegyňa.

Teraz ste mi nahrali. Nachádzame sa v Bratislave na Poliankach, kde sme tento rok zlúčili centrálne laboratórium, bratislavskú genetiku, Vita-Test a ­podstatnú časť ružinovskej patológie pod jednu strechu. Ako ste vnímali zmenu a odchod z Ružinova po takmer 30 rokoch?

Keď som sem prišiel prvýkrát, budovu tvorili len špinavé plechové periférne steny. Podlahou bola zaprášená betónová plocha a celú vnútornú architektúru tvorili pravidelné betónové stĺpy. Takto vyzeral priestor, do ktorého som bol uvedený. Tesne predtým sa ma pán generálny riaditeľ opýtal, či sa pokúsim postaviť ešte jednu patológiu a ja som vo svojej naivnej mladíckej nerozvážnosti prikývol. Ale možno aj preto som nemal žiadny pocit falošnej nostalgie, keď som opúšťal Ružinov, pretože toto pracovisko je výsledkom a odrazom mojich predstáv a túžob rozhodne ešte viac, než stará patológia v Ružinove. Tam sme počas výstavby chytali zajaca za chvost, neustále sme sa – a žiaľ často úplne beznádejne – hádali s architektmi, ktorí nemali vôbec jasno, ako beží prevádzka patológie. Toto nové pracovisko je koncepčne, architektonicky a technologicky vybudované tak, ako si to vyžaduje detailná prevádzková logika. Sme veľmi vďační za priestor, ktorý nám bol poskytnutý.

Mohli by ste v skratke popísať, aké vyšetrenia dnes na tomto pracovisku realizujete?

Realizujeme tu kompletné základné mikroskopické a nadstavbové histologické a cytologické vyšetrenia. Oddelenie v laboratórnej prevádzke vyrába histologické preparáty, ktoré sú farbené v zmysle požiadaviek diagnostikujúcich lekárov základným, histochemickým či imunohistochemickým farbením. Tento postup sa líši v histologickej a cytologickej diagnostike. Máme pripravené aj postupy molekulárno-genetickej analýzy a je len vecou vedenia Alpha medical, v akom rozsahu a kedy budú aplikované do rutinnej diagnostickej praxe. Rozsah a metodiky použité u konkrétneho vyšetrovaného prípadu riadi v plnom rozsahu určený diagnostikujúci lekár – patológ.

Za posledné roky sa čoraz častejšie hovorí o náraste onkologických diagnóz vo svete vrátane Slovenska. Vnímate to aj vy ako patológ?

Na našom pracovisku je ročne biopticky hodnotených vyše 35-tisíc ľudí. Vyprodukujeme okolo 400-tisíc bioptických a cytologických preparátov. U takmer 20 % pacientov diagnostikujeme zhubný nádor. Každá z týchto diagnóz je sama o sebe tragédiou pacienta. Vyjadrenia o všeobecnom náraste onkologických pacientov však nemôžu byť viazané na jedno pracovisko. Biológia nie je matematika a ak sa máme baviť na tému štatistických analýz, nutne k tomu potrebujeme veľké súbory. Počty jednotlivých typov nádorových ochorení, ktoré boli diagnostikované na našom pracovisku, nie sú z epidemiologického hľadiska dostatočné. Vieme, že za posledných 10 rokov významne narástla frekvencia výskytu zhubných nádorov pľúc u žien. Choďte sa pozrieť, koľko dievčat fajčí a už sa nemusíte pýtať prečo došlo k takému rýchlemu negatívnemu vývoju. Na druhej strane je významným faktom pokles pokročilých štádií rakoviny krčka maternice. Tento potešiteľný fakt je rozhodne priamym efektom preventívnych gynekologických prehliadok a kvalitného onkocytologického skríningu. Ročne je u nás takto vyšetrených okolo 75-tisíc žien.

Dokážete ťažké nálezy takpovediac hodiť za hlavu a nemyslieť na ne doma?

Chcete vedieť, koľko mám za sebou prebdených nocí? Veľa. Určite nie som sám, kto si nosí ťažké prípady v hlave aj domov. Samozrejme, najviac frustrujúcim je stav, keď sa to týka niekoho z blízkeho okolia alebo rodinného príslušníka. Žiaľ, ani tomu sa nevyhneme.

Nestali sa za tie roky otrlejším?

Asi áno. Nemôžete zomierať s každým zomierajúcim pacientom, lebo skončíte na lôžku v Pezinku. Myslím si, že s rastúcimi rokmi diagnostickej praxe človek vníma tragédie menej emotívne. V medicínskej praxi je určite veľmi častý aj syndróm vyhorenia. Je to vlastne „kruté“ povolanie a ak ho chcete robiť dobre, tak je to mimoriadne náročné. Medicína si povahou práce vyžaduje často enormné obete. Je to fyzicky i psychicky nesmierne zaťažujúce povolanie. Žiaľ, v súčasnosti k tomu prispieva aj spoločenská atmosféra.

A ako sa vyrovnáva patológ so stresom na sále pri rýchlych biopsiách? Treba na to iba odborné, alebo aj osobnostné dozretie?

My nie sme na sále, hoci nejaký čas sme mali pracovisko v Petržalke priamo na operačných sálach. V súčasnosti permanentne pracuje – v Ružinove aj v Petržalke – bioptická služba s patológom, ktorý hodnotí peroperačnú biopsiu. V Ružinove je to vlastne jediné, čo tam ostalo z pôvodného oddelenia patológie, keď sme sa sťahovali na Polianky. Ale späť k peroperačným vyšetreniam. Patológ sa musí vedieť dokonale sústrediť na diagnostiku, a to za každých okolností. Jednou z najdôležitejších vlastností dobrého bioptika je sebakritika. Samozrejme, musí byť primerane vzdelaný a mať dobrý mikroskop a kvalitné diagnostické preparáty, ale nesmierne dôležitou je aj schopnosť povedať „neviem“. Nesmie vysloviť konečnú diagnózu, ak si nie je absolútne istý. Pojem „možno“ u nás neplatí. Pochopiteľne, je výhodnejšie a jednoduchšie, keď ste v kolektíve 2-3 kolegov, ktorí sa vzájomne kontrolujú. Bol som vychovaný v atmosfére, že podať preparát kolegovi nikdy nebolo prejavom neschopnosti. Žili sme v atmosfére veľmi intenzívnej kolektívnej kooperácie. Na našom terajšom pracovisku to platí dodnes. Máme tu, vďakabohu, desať párov kvalitných diagnostických očí. Ak je človek sám, musí sa rozhodnúť. Buď si je istý a dokáže stanoviť diagnostický záver, alebo nie je a potom musí dokázať povedať nie. Vážení kolegovia nedá sa nič robiť, potrebujeme pokračovať v diagnostike z definitívnej parafínovej histológie aj s využitím širokých možností z oblasti špeciálnych histochemických či imunohistochemických metodík. Až potom definujeme konečnú diagnózu.

Prebieha spolupráca aj mimo pracoviska s inými patológiami?

Nikdy sme si nemysleli, že by sme sa mali správať ako „pápež ex katedra“, t. j. len my a nikto iný. Dlhoročne kooperujeme s dvomi špičkovými pracoviskami, na oboch stranách rieky Moravy, ktoré využívame ako „second look“ konzultantov. A vieme prečo.

Hovorí sa, že muži sú lepší kuchári než ženy, ale tie zas varia častejšie. Ako je to v patológii?

Na svete je veľmi veľa brilantných patologičiek. Myslím si, že patológia rozhodne nie je disciplínou, o ktorej by sa dalo povedať, že je vhodná viac pre mužov alebo pre ženy. Práve naopak. Myslím si, že patológia je veľmi vhodným a výhodným povolaním pre lekárky.

Okrem patológie je vašou veľkou vášňou cestovanie. Ktoré sú vaše obľúbené destinácie?

Ťažko povedať. V živote som videl príliš veľa na to, aby som bol schopný zúžiť výber na jedinú. Poznám desiatky nádherných lokalít, kde som sa cítil veľmi dobre a rád by som ich navštívil znova. No a boli aj také, kde to bolo skoro ako „doma“ alebo mimoriadne emotívne.

Mohli by ste niektoré konkretizovať? Keď sa človek cíti na určitom mieste obzvlášť dobre, nemusí to byť náhoda.

Myslím si, že to je prípad Toskánska a Umbrie. Otec pochádza zo záhoráckej dedinky Lozorno, ktorú niekedy v 16. – 17. ­storočí založili so stopercentnou istotou talianski kamenári. Otec vravel, že ešte aj on ako dieťa zažil v lozornskom dialekte talianske slová, takže v našej rodine sa traduje, že máme isto románske gény a pár kvapiek talianskej krvi. Preto nie je náhodné, že v spomínaných lokalitách som mal a stále mám mimoriadne pocity. Odporúčam prečítať si Waltariho Nesmrteľného Turmsa a čitatelia pochopia. Je fajn, že dnes je tento svet pre mňa neporovnateľne prístupnejší, než bol pre môjho otca. On o ňom len sníval. Vždy, keď sa pohybujem niekde od Florencie až po Assisi či Perugiu, je to hlboko emotívne. Mám pocit, že tam patrím. Fascinuje ma vlastne celý mediteránsky priestor, od Cabo de Roca až po grécky Alexandropolis. Mimoriadne postavenie má asi Grécko. Myslím si, že máloktorý Grék pozná vlastnú krajinu tak ako ja. V tejto zemi som za asi desať dovoleniek prešiel autom krížom-krážom skoro aj poľné cesty. Takže v Grécku takmer nie je dedina, ktorú by som nepoznal. Ale nepatrí sa urážať ani amazonský prales či Rio de Janeiro alebo austrálsku či novozélandskú nádheru. Za zmienku určite stojí aj prírodný svet USA. Je toho veľa.

Ako relaxujete po príchode domov?

Sadnem na bicykel.

foto: Peter Bánoš

 

 

Hodnotenie článku

inVitro 4/2016

Hematológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2016 Hematológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro