V zdravotníctve je kľúčová kvalita

Zdravotníctvo vníma ako tímový šport s tisíckami hráčov, ku ktorým patria nielen lekári, sestry, zdravotnícky personál, ale aj manažéri nemocníc a biomedicínski výskumníci. Je náročný na seba aj na druhých a snaží sa o to, aby kvalitní vedci ostávali na Slovensku. Rozčuľuje ho, keď majú ľudia priveľa rečí, ale málo činov. O liečení neduhov nášho zdravotníctva, ale aj o tom, čo je nové vo vede a vo výskume, sme sa porozprávali s docentom Petrom Celecom, prednostom Ústavu molekulárnej biomedicíny Lekárskej fakulty UK v Bratislave.

Ste ekonóm, molekulárny biológ a lekár v jednom. Ako vo svojej práci spájate poznatky z týchto odborov? Prečo ste napokon ostali pri molekulárnej biomedicíne?

Nemyslím si, že to nutne treba spájať. Úplne stačí, že som to študoval, lebo ma to zaujímalo a chcel som vedieť niečo o daných odboroch. Momentálne robím výskum a výučbu v rámci molekulárnej biomedicíny na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského. Samozrejme, že keď človek vie niečo z ekonómie, tak mu to pomôže porozumieť rôznym témam. Dáva mi to iný pohľad na celospoločenské problémy, ale aj na naše každodenné trápenia s verejným obstarávaním. Molekulárna biológia a medicína sú zas prepojené nádoby. Biomedicínsky výskum bez molekulárnej biológie a genetiky dnes nie je možné robiť. Spájať tieto odbory je nutnosťou.

Podarilo sa vám zistiť, že aj muži majú pravidelný hormonálny cyklus hladín testosterónu. Ako sa tento poznatok dá využiť v praxi?

Nijako. (smiech) V klinickej praxi zatiaľ nie je využitie. Vo výskumnej praxi by sa to, samozrejme, dalo využiť, pretože to treba ďalej skúmať. To, že Einstein objavil teóriu relativity, tiež nemalo žiaden praktický dosah a o 100 rokov máme vďaka tomu GPS v mobiloch. Ale Albert Einstein nevymýšľal teóriu relativity kvôli tomu, aby sme sa nestratili v meste. Je to základný výskum. Opísali sme to, že existuje niečo ako infradiánny, konkrétne mesačný cyklus testosterónu u mužov. Samozrejme, že si viem predstaviť aplikácie. Napríklad plánovanie rodičovstva, plánovanie operácií, ktorých výsledok závisí aj od toho, do akej miery je pacient v anabolickom alebo v katabolickom stave. Potom pri liečbe endokrinných nádorov, pretože tie majú iné vlastnosti a iné schopnosti metastázovať počas fáz cyklu. Ale aby sa potvrdili tieto hypotézy, treba množstvo ďalších štúdií. Žiaľ, na pokračovanie tohto výskumu sme už s profesorkou Ostatníkovou nezískali ďalšie peniaze. Ako každý vedec, žiadam o granty. Ak grant nedostanem, tak jednoducho nemám peniaze na to, aby som mohol v tom výskume pokračovať. A toto je naozaj výskum, ktorý vyžaduje veľa peňazí. Ak si niekto myslí, že tento výskum je zaujímavý, môže nás priamo podporiť. Na rozdiel od iných odborov nám ale nestačí len ceruzka a papier, prípadne počítač... A tak sme celé roky robili len výskum, ktorý si nevyžadoval veľké peniaze. To sú, žiaľ, slovenské reálie. Neboli sme dostatočne dobrí, konkurencia je tu silná.

Aký to bol výskum?

Robili sme napríklad na markeroch oxidačného stresu. Pod vedením docenta Halčáka sme s dnes už docentom Hodosym zaviedli metódy, pomocou ktorých vieme analyzovať rôzne markery oxidačného stresu v slinách. Vyšetrenia sú relatívne lacné a dajú sa robiť naraz vo veľkých množstvách. Analyzovali sme ich u pacientov s rôznymi stomatologickými chorobami alebo so spánkovým apnoe. Z tejto práce vzišlo množstvo publikácií. Výskum nevyžadoval extrémne finančné náklady, tak sme sa mu venovali. A nevenovali sme sa inému, pri ktorom by sme potrebovali ELISA kity alebo iné chemikálie, ktoré stoja množstvo peňazí.

Trendom laboratórnej diagnostiky do budúcnosti je neinvazívna diagnostika. Aké sú možnosti vyšetrovania slín? Čo všetko už vieme z nich zistiť?

Slina je zaujímavá diagnostická tekutina, ktorá je veľmi málo využívaná. Má obrovský diagnostický potenciál, ktorý ani zďaleka nie je využitý. V klinickej praxi sa v podstate vôbec nevyužíva. Pritom ja som presvedčený o tom, že keby ste dali pacientovi na výber, či treba odobrať krv alebo stačí napľuť do skúmavky, vybral by si druhú možnosť. Samozrejme, že to nie je také jednoduché. Iba minimum parametrov, ktoré sa dajú merať v plazme, respektíve v krvi, sa dá odmerať aj v slinách. Ale niektoré sa dajú a FDA (Správa potravín a liečiv v USA, pozn. red.) už pred 15 rokmi schválila vyšetrovanie pohlavných hormónov a kortizolu, čiže steroidov v slinách. Tieto vyšetrenia fungujú dobre a predstavujú vyriešený problém. Už ide len o to, či sa aplikujú do praxe. V slinách sa nachádza aj všeličo iné, napríklad DNA, RNA, baktérie a iné. Všetky tieto zložky pri určitých diagnózach majú svoj význam. Napríklad pri skríningu nádorov ústnej dutiny alebo pri stomatologických chorobách. Pracujeme na tomto výskume aj naďalej. Či je to aplikovaný výskum, to musia posúdiť iní. Mňa a mnohých kolegov v zahraničí zaujíma. Preto už máme niekoľko publikovaných prehľadových článkov na túto tému. Hoci bol tento výskum z núdze cnosť, postupne sa z neho vyvinul výskumný smer s viacerými úspešne obhájenými doktorandami a nepochybne môže mať široké praktické uplatnenie.

Na čo sa vo výskume diagnostického potenciálu slín momentálne zameriavate?

Teraz sa sústreďujeme na markery renálnych funkcií, zatiaľ na ureu a kreatinín. Čiže na tie bežne využívané a merané v krvnej plazme, ktoré sú ale merateľné aj v slinách. Tieto markery majú jednu veľkú nevýhodu a to, že sú variabilné. Momentálne s doktorandkou Mgr. Kovalčíkovou pracujeme na tom, aby sme identifikovali zdroje variability. A na to potrebujeme animálne experimenty. Takže sme jedni z prvých na svete, ktorí merajú markery renálnych funkcií v slinách experimentálnych zvierat. To je kľúčová vec na to, aby sme mohli robiť dodatočné experimenty, ktoré poukážu na to, čo všetko môže ovplyvňovať tieto markery. Samozrejme, že na ľuďoch je veľmi komplikované robiť intervenčné experimenty. Na zvieratách je to jednoduchšie, ale nie je jednoduché z nich dostať sliny a to takým spôsobom, aby ste mohli merať tieto markery. Môžeme sledovať dynamiku markerov renálnych funkcií v slinách u zvierat, ktorým sme indukovali modely obličkových chorôb. Pracujú na tom aj iní na svete. Evidentne to nie je zlý smer výskumu.

Diagnostika zo slín, genetická diagnostika a všetky fascinujúce nové metódy nie sú nič platné, ak pacient nejde k lekárovi, ktorý by ich mohol aplikovať. Keď nechodíme k lekárovi, každý objav v medicíne je zbytočný.

Čo je najväčšou výhodou slín ako diagnostického materiálu?

To, že môžete slinu neinvazívne odobrať, má obrovský význam. Napríklad pre deti. Aj na pediatriách sú často len niektoré sestričky a niektorí lekári, ktorí dokážu odobrať krv deťom. Je to veľký problém. Pričom získať slinu od dieťaťa je oveľa menší problém. To platí aj pri mnohých dospelých a pri starších pacientoch, najmä, ak by boli nutné opakované odbery krvi z dôvodu monitoringu choroby. Vyšetrenia zo slín by mohli tieto procesy výrazne uľahčiť. Ešte je tam jedna veľmi dôležitá vec, na ktorú lekári často nemyslia. Na odber krvi pacient musí prísť k lekárovi. Nemôže si zobrať krv sám doma. Ale napľuť do skúmavky môže. Ak by som mal chronické zlyhávanie obličiek a chcel by som vedieť, akú mám funkciu obličiek, musím ísť za lekárom. On mi musí odobrať krv a zistiť základné, alebo špecifické parametre. Keby som si doma mohol diagnostický prúžok vložiť do úst, malo by to určite význam. Takže na domáci monitoring mnohých chorôb je slina úplne ideálna.

Na čom ešte pracujete? Čo je podmienkou na to, aby boli výsledky publikované?

Každá jedna publikácia je publikovaná len vtedy, keď sa recenzenti zhodnú na tom, že je to niečo nové. Každý rok máme 20 – 30 publikácií. Keby sme zobrali hociktorú z nich, každá jedna je svojím spôsobom nová. Áno, niektoré sú napríklad o tom, ako sme zistili, že dlhodobý hypogonadizmus nevedie k metabolickému syndrómu. Čiže často sú to aj negatívne výsledky. To však neznamená, že nie sú zaujímavé a vonkoncom to neznamená, že nie sú nové. Neviem, či by som si dovolil vybrať niektoré, ktoré sú najlepšie. V minulosti sme robili veľmi veľa rôznych tém. V súčasnosti sa snažíme ako tak fokusovať na niektoré témy, ale je to skôr vynútené tým, na čo získame finančnú podporu. Hoci často sú naše nápady také, že by bolo dobré na nich pracovať viac a intenzívnejšie. Často sa teda vraciame k témam, na ktoré sme niekoľko rokov nedostali podporu. V každom prípade ale oveľa radšej čítam hodnotenia oponentov našich manuskriptov v medzinárodných časopisoch ako hodnotenia našich žiadostí v slovenských grantových agentúrach.

V súčasnej dobe pozorujeme na Slovensku zvýšený záujem o genetické vyšetrenia (napríklad v prenatálnej diagnostike, v personalizovanej liečbe onkologických ochorení a podobne). Myslíte si, že sa tento záujem udrží dlhodobo?

Treba rozlišovať výskum a rutinnú aplikáciu do praxe. Ja som vedec, zaujíma ma napr. vývoj novej diagnostickej metódy. Na to aj slúžia príslušné granty. Ale akonáhle je test vyvinutý, sú iní, ktorí majú riešiť bežnú diagnostickú prax. Je to dôležité, napr. aj preto, že dnes sú už genetické vyšetrenia dostupné mimo lekárov a nemocníc. Sú čím ďalej, tým menej náročné – či už finančne, alebo technicky. Oveľa väčší problém ako samotná realizácia testov je interpretácia výsledkov. Molekulárna genetika a genetická diagnostika idú tak rýchlo dopredu, že si to vyžaduje naozaj kontinuálne vzdelávanie v medicíne, ktoré je mimoriadne náročné. Priznám sa, že som celkom rád, že nie som v tejto rutinnej praxi. Je to veľmi náročné, ak to človek chce robiť zodpovedne a kvalitne.

V akom stave je génová terapia na Slovensku – už sa reálne využíva v praxi? Aké sú jej riziká?

Od roku 2012 bola aj v Európskej únii schválená prvá génová terapia na rutinné používanie. Odvtedy bolo schválených viacero ďalších typov génovej terapie aj v USA, aj u nás. Už sa dostávame z fázy nekonečných klinických štúdií, ktoré stále overovali bezpečnosť a potrebovali potvrdiť účinnosť. Niektoré produkty génovej terapie už sú v rutinnom používaní. Ja som rád, že som sa toho dožil, lebo celé roky som prednášal o tom, aké možnosti by génová terapia mohla priniesť a zároveň som vždy musel poznamenať, že v rutinnej praxi zatiaľ nie je. Dnes už je.

Môžete uviesť konkrétny prípad, pri ktorom sa využíva génová terapia?

Najlepší príklad, aj s poučením mimo oblasť génovej terapie, je práve liek Glybera. Tento bol schválený ako prvý. Išlo o vírus, ktorý liečil deficit lipoproteínovej lipázy. Hovorím v minulom čase, lebo medzičasom bol stiahnutý. Nie preto, lebo nebol účinný, ale preto, lebo bol príliš drahý a poisťovne ho nechceli uhrádzať. Tento liek stál okolo milióna eur. Táto suma pokryla jednorazovú aplikáciu. Samozrejme, mnohí si povedia, že to je naozaj extrémne drahý liek. To sa neoplatí, nepôjde to do praxe. Môžeme sa však na to pozrieť aj z druhej strany. To, čo platíme prostredníctvom poisťovní za lieky, nie je úhradou za chemické zložky lieku, ani ich obaly. Sú to najmä klinické štúdie, ktoré sa musia realizovať na to, aby bol liek schválený a hlavne, všetky tie klinické štúdie, ktoré sa realizovali na liečivách, ktoré napokon neboli schválené. Pretože aj tie treba zaplatiť. Preto sú to rádovo miliardy, ktoré musí farmaceutický biznis investovať do vývinu lieku, až kým sa dostane na trh.

V čom spočíva vysoká cena génovej terapie?

Tento konkrétny vírus sa aplikuje raz. Navyše nejde o liečbu pre desaťtisíce alebo milióny pacientov. Bavíme sa o desiatkach pacientov v celej EÚ. Ide o vzácne choroby. Zároveň nejde o liečivo, ktoré sa aplikuje každý deň, ráno, večer – až do smrti. Aplikuje sa raz a funguje. To znamená, že v princípe musí farmaceutická firma dostať tie isté peniaze, ako pri iných liečivách, ale za jednu aplikáciu, za jednu dávku lieku. Je to úplne iný prístup k liečbe chorôb. Tým pádom aj úhrady musia byť iné. V niektorých krajinách už existujú konkrétne návrhy. Idea je taká, že by poisťovne neplatili za liek jednorazovo obrovskú sumu, ale splácali by ho postupne. Pravidelne, napríklad raz ročne, by sa hodnotilo, či liečivo funguje, či naďalej pretrváva terapeutický efekt. Ak áno, platila by sa ďalšia splátka. Má to svoje rácio a tento model by sa dal aplikovať aj na iné liečivá. Momentálne uhrádzame množstvo liekov, ktorých efektivita je nesporná, ale mierna a variabilná u rôznych pacientov. Ak by sa tieto liečivá uhrádzali podľa toho, či u konkrétneho pacienta fungujú, je možné, že by aj výskum spel k tomu, aby sa investovalo do liečiv, ktoré sú efektívne a prinášajú naozaj výrazný benefit u väčšiny pacientov. V konečnom dôsledku by to mohlo viesť k obrovským úsporám v rámci zdravotníctva.

Vďaka takémuto prístupu by možno nastal koniec alternatívnych liečebných postupov, ako je napríklad magnetoterapia a podobne?

Toto má asi iné príčiny. Ja som hovoril o účinných liekoch a liečivách. Ich efekt je možno niekedy slabý, variabilný, ale aspoň je dokázaný. Počas môjho štúdia v Nemecku nám to vysvetľovali na niekoľkých skupinách liekov, ktoré ešte vtedy boli pod patentom. Ukazovali nám, ako musia tisícky ľudí brať päť – desať rokov tieto liečivá, aby sa znížila mortalita zo 17 na 14. Takže sa zachránili tri ľudské životy. Stálo to však milióny eur, ktoré sa mohli investovať do centrálnych príjmov alebo do sanitiek, ktoré môžu za ten čas zachrániť tisíce ľudských životov. Z egoistického hľadiska pacienta, ktorý má minimálny benefit z liečiva, je všetko v poriadku. Ale z hľadiska verejného zdravia je zrejmé, že efektívnejšie sú úplne iné investície. Na Slovensku, vzhľadom na to, že sme vraj majstri sveta alebo aspoň OECD, čo sa týka plytvania liekmi, by zavedenie takého platobného mechanizmu malo veľmi pozitívny dosah.

Čo si myslíte o homeopatii a alternatívnej medicíne?

Je úplne jedno, čo si myslím ja alebo nejaký homeopat. Podstatné je, čo ukazuje medicína založená na dôkazoch. A v rámci tejto medicíny zatiaľ ani jedno homeopatikum nepreukázalo účinnosť vyššiu od placeba. Neukázalo sa nič okrem toho, že väčšina z homeopatík je bezpečná a neškodí – aspoň nie priamo. Ale nepriamo škodia – ak sa pacient rozhodne pre nich namiesto skutočne účinnej liečby. Žiaľ, množstvo dostupných nespoľahlivých informácií, ktoré už nedokážeme filtrovať, je veľký problém. To je opäť o školstve. Musíme vychovávať všetkých, nielen lekárov, aby vedeli, že nie všetko čo si prečítam alebo počujem, je pravda.

Ako sa dá efektívne bojovať proti šíreniu medicínskych nezmyslov v povedomí bežných ľudí?

Kľúčovú úlohu hrajú základná škola, stredná škola a rodičia. My na vysokej škole prichádzame neskoro. Kritickému mysleniu sa človek učí oveľa skôr. Lenže ťažko možno očakávať kritické myslenie od študentov, ktorí niekedy nevedia napísať jeden slušný e-mail alebo vetu bez gramatickej chyby. Nemám problém s tým, že sú aj takí na vysokej škole, len kto im dal maturitu? Nedávno sa mi sťažovali študenti medicíny, že prečo sú databázy odbornej medicínskej literatúry po anglicky. Argumentovali tým, že majú právo na výučbu v slovenskom jazyku. Čo mám na toto povedať? Mám im všetky časopisy z angličtiny preložiť? (smiech)

Kvalitní študenti alebo aj mladí lekári idú do zahraničia. Môže nastať situácia, že o pár rokov v slovenskom zdravotníckom školstve nebude mať kto učiť? Ako sa táto situácia dá riešiť?

Bude mať kto učiť, treba však hľadieť na to, aká tu je a bude kvalita. To je celé. Štát neskolabuje. Samozrejme, jeden zo základných problémov je, že množstvo kvalitných študentov odchádza preč už počas strednej školy, respektíve na vysokú školu. To súvisí s tým, aké máme vysoké školy a aký je ich obraz medzi obyvateľmi. Na tom treba popracovať. Riešenie spočíva v sústredení sa na kvalitu, v hodnotení a v odmeňovaní na základe kvality. Vďaka tomu prilákame aj ľudí zo zahraničia a kvalitní študenti nebudú odchádzať. Musíme však urobiť filter. Musíme jasne povedať, že táto škola je dobrá, táto nie je taká dobrá, a rovnako o nemocnici, o lekárovi tak ďalej. Keď to bude fungovať, tak všetci budeme motivovaní byť lepšími. A nejde len o peniaze, naozaj ide najmä o ten rast. Nedávno bola diskusia o tom, kto je komu nadriadený – či primár alebo prednosta, či v Košiciach alebo inde. Ja som si len náhodne pozeral kritériá na primára na Uniklinik v Nemecku a aj ten rýdzo klinický lekár musí mať publikácie a citácie, čiže scientometrické parametre. Nemôžeme teda diskutovať o tom, či je dôležitejšia veda a pedagogika alebo zdravotná starostlivosť, pretože aj ten, ktorý je zodpovedný primárne za zdravotnú starostlivosť, je vyberaný na základe toho, koľko robí vedy a na akej úrovni je tá veda. Neviem, či tu skrátka nerozmýšľame, ako vyriešiť problém, ktorý sme si sami vymysleli. Riešenia v zahraničí naozaj fungujú, len ich treba prevziať.

Z ktorej krajiny by sme tieto riešenia mohli prevziať?

Ja som sa narodil v Československu. Stačí sa porovnávať s Českou republikou. Čo sa týka prevencie, diagnostiky aj terapie, mnohé veci, ktoré tu nefungujú, sa snažíme nejakým spôsobom vyriešiť namiesto toho, aby sme zavolali do Prahy a poprosili, či by sme nemohli vstúpiť do spoločného, respektíve do ich systému a využiť to, že niečo tam funguje. Zoberte si, ako fungujú preventívne prehliadky v Českej republike a na Slovensku. Je to, akoby bola cez rieku Moravu postavená železná opona. Je to obrovský rozdiel. Na Slovensku ide 11 % dospelej populácie na preventívnu prehliadku. Čiže takmer 90 % si pestuje svoje nádory, ktoré mohli byť ľahko diagnostikované, má svoje ischemické choroby srdca a čaká na svoj infarkt. V Čechách sa tieto choroby často zachytia a liečia oveľa skôr. Potom sa môžeme čudovať, prečo máme rozdiely v mortalite, v prežívaní... Okrem iného aj pre toto. Pričom sú to úplne jednoduché záležitosti, ktoré sa dajú ľahko prevziať. Nie je tam ani jazykový problém, ani nijaký iný. Je to len o tom, aby sme si tu nevymýšľali slovenské riešenia, lebo to vždy napokon skončí pri tom, že sa nájdu špekulanti, ktorí majú pocit, že sa na tom dá nejakým spôsobom zarobiť alebo systém oklamať. Samozrejme, môžeme sa pozrieť aj do Nemecka. Slovenskí lekári sa medzičasom začali starať predovšetkým o nemeckých pacientov... Áno, Nemecko je niekde úplne inde a dáva oveľa viac peňazí do zdravotníctva, čo môže, ale nemusí spolu kauzálne súvisieť.

Zahraničím sa môžeme inšpirovať aj v rámci hodnotenia na základe kvalitných publikácií. Ako študentov vediete k tomu, aby tvorili kvalitné diela, čerpali z kvalitných zdrojov a venovali svoj čas osožnému čítaniu?

Máme na to zameraný predmet pre medikov v druhom ročníku. Volá sa Úvod do vedy. Učíme ich, aké databázy odbornej literatúry majú používať, ako sa rozhodovať, čo sa týka kvality časopisov, čo je to impact factor alebo aké spôsoby hodnotenia časopisov existujú. Aby vedeli, že New England Journal of Medicine je predsa len o niečo kvalitnejší než časopis Zdravie. Argument, ktorý používa úplne každý – to je jedno, či lekár alebo nelekár – je: Nie je čas. Keď nie je čas, tak to minimum času, ktorý investujem do čítania a vzdelávania, by som mal investovať rozumne a čítať iba tie najkvalitnejšie zdroje. To neznamená, že nemôžem čítať iné, ale potom nemôžem povedať, že nemám čas na tie kvalitné. Snažíme sa medikov usmerňovať tak, aby čítali kvalitné zdroje.

Ako motivujete svojich študentov, aby ostali aj po skončení školy vo svojom odbore, alebo aby ostali na Slovensku?

Príkladom. Keď niekto chce robiť výskum na Slovensku, napríklad v rámci biomedicíny, má možnosť. Samozrejme, že nie len u nás (na Ústave molekulárnej biomedicíny, pozn. red.), na Slovensku sú aj iné vynikajúce pracoviská, na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského alebo na iných fakultách v okolí, rovnako aj na Slovenskej akadémii vied. To však neznamená, že všetky výskumné inštitúcie na Slovensku a všetky fakulty a ústavy sú fantastické. Ale ak niekto má chuť a ambíciu robiť kvalitnú vedu, môže ju robiť aj na Slovensku. To je dôležité. Mladí doktorandi, ktorí sa k nám prihlásia, musia ísť na zahraničnú stáž. Nie je to vec voľby, musia sa zúčastniť – je to povinné. Mnohí s tým nie sú celkom uzrozumení, ale každopádne vedia, že musia ísť do zahraničia preto, aby vedeli porovnávať. Aby vedeli určiť, kde sú slabiny. Ak sa nebudeme porovnávať, ako sa môžeme zlepšovať? Nemáme šancu identifikovať, v čom sme lepší než zahraničie a, naopak, na čom treba popracovať.

Spätnú väzbu potrebujeme všetci, nielen žiaci v škole, ale aj zdravotníci, učitelia, vedci i novinári.


Vyštudovali ste aj riadenie zdravotníctva. V čom vidíte zásadný problém, ktorý je aktuálne najpálčivejší v našom zdravotnom systéme?

Na základe štatistík odvrátiteľnej úmrtnosti je na Slovensku každý rok o 3 000 viac úmrtí než v Českej republike. To znamená, že každý rok tu zomrie zbytočne o 3 000 ľudí viac ako u našich bratov. V podstate nám tu každý rok padnú dvojičky, potichu, veľa sa o tom nehovorí! Nikoho to však netrápi. Nie sú tu demonštrácie, nesťažujú sa pacienti, ani poisťovne to netrápi, ani ministrov. Riešia sa tu poplatky na centrálnych príjmoch a zástupné pseudoproblémy, ktoré neriešia podstatu. Pre mňa ako pacienta je predsa dôležité, aby daná nemocnica a daný lekár spravili to najlepšie, čo je v rámci medicíny aktuálne možné. Tento aspekt u nás na Slovensku nikto nehodnotí. Máme tu evidentné zlyhávanie v prevencii, v diagnostike a v liečbe. Sú tu mnohí fantastickí lekári, ktorí fungujú v systéme, ktorý ako celok nefunguje. Mnohí si myslia, že je to o platoch. Platy stúpli a situácia sa nijako zásadne nezlepšila. Vlastne sa, naopak, ešte zhoršila. Spravodlivé nie je to, že každý dostane rovnako a viac. Spravodlivé nie je napríklad ani to, keď raz za čas každý môže ísť do slovenskej hokejovej reprezentácie. Správne je, keď idú na majstrovstvá tí najlepší. Aj v rámci zdravotníctva je správne, keď sú hodnotení najlepšie tí najlepší. Nie, keď každý dostane trošku, aj keď je to viac ako predtým. Tým, že sa zvýšili platy všetkým, tak sme nijakým spôsobom nezvýšili kvalitu ani jej odlíšenie od nekvality. Pokiaľ to neurobíme, tak kvalitní nebudú mať motiváciu zlepšovať sa a ostať tu.

Ako teda zmeniť odmeňovanie, aby kvalita rástla?

Nič sa nezlepší, pokiaľ si neuvedomíme, že nám netreba nemocnicu v každom menšom meste a pokiaľ sa budeme tváriť, že každý lekár je dobrý. Kvalitní lekári by mali dostať násobne viac peňazí. Nekvalitní by vôbec nemali byť v systéme. To isté funguje, mimochodom, aj v školstve. Školstvo aj zdravotníctvo sú podfinancované, ale to neznamená, že treba všetkým zdvojnásobiť príjmy. O tom to celé je. Netváriť sa, že sme všetci úplne rovnako kvalitní a rovnako dobrí. Nie sme – niektorí sú lepší a niektorí sú horší. Podľa toho treba nastaviť odmeňovanie. Stačí sa pozrieť na to, ako sú platení špecialisti. Sú im uhrádzané výkony. Nikto nepozerá na to, či tie výkony robia dobre alebo zle. Platení sú podľa toho, či správne vyplnia rodné čísla svojich pacientov a nie podľa toho, či daný výkon urobili správne a či vôbec bol indikovaný. To nikto nekontroluje. Je to postavené na hlavu. Zlyhávajú poisťovne, ale aj stavovské organizácie, ktoré sa postavili do pozície obrancov všetkých lekárov, aj tých nekvalitných. Pritom poisťovne, aj iné organizácie majú možnosť hodnotiť kvalitu.

Čiže u nás zlyháva nejaký kontrolný orgán?

Keď žiaci píšu diktáty a testy, nedostanú všetci jednotky, ale známky podľa chýb, o ktorých sa dozvedia, aby sa mohli doučiť a zlepšiť. Spätnú väzbu potrebujeme všetci, nielen žiaci v škole, ale aj zdravotníci, učitelia, vedci i novinári. Myslím, že keby sme takúto spätnú väzbu všetci dostávali a bola by relevantná, mnohé problémy vôbec riešiť nemusíme.

Aká je vaša predstava o zavedení takejto kontroly do praxe? Kto by mal posúdiť kvalitu lekárov a na základe čoho?

Netreba to žiadnym spôsobom vyžadovať, stačí, že je zabezpečené to, že šéfmi kliník a odborov sú naozaj tí najlepší, najkvalitnejší a medzinárodne uznávaní odborníci. Uvediem príklad. Ako zistíte ako bežný divák a fanúšik tenisu, ktorý tenista je najlepší? Ja si pozriem rebríček ATP a na základe objektívnych výsledkov za predchádzajúci čas – na základe toho, či vyhral alebo nevyhral Wimbledon alebo Roland Garros, môžem posúdiť, kto je momentálne najlepší tenista. Mám pocit, že presne tak isto by mal byť hodnotený lekár. Teda na základe výsledkov svojho snaženia, nie na základe počtu výkonov, dĺžky praxe alebo iných pseudokritérií typu spokojnosť pacienta. Je mi ľúto, ale pacient jednoducho nevie a nemá možnosť sám na základe svojich skúseností a svojho vnímania hodnotiť kvalitu lekára. Môže zhodnotiť to, ako sa k nemu správal – to je tiež nesporne dôležité. Ale každý pacient by predsa ocenil, keby ho lekár liečil tak, ako má. Jednoznačne je úlohou poisťovní, aby hodnotili kvalitu lekárov a nemocníc. Mimochodom, preto poisťovniam platíme. Nemusíme vymýšľať nič nové. Všade na západe, aj na tom najbližšom, v Čechách, to už dávno funguje. V americkom systéme sa hodnotí podľa toho, či sa dodržujú protokoly – guidelines, v nemeckom systéme sa tieto protokoly jednoducho dodržujú a hotovo. (smiech) U nás sa už protokoly celé roky pripravujú, pričom za ten čas sa tie vo svete už viackrát aktualizovali. Ja sa teším, keď konečne nejaké budú. Ale budú naozaj lepšie ako tie platné vo svete? Pochybujem, a myslím si, že zbytočne strácame čas.

Akú úlohu môže pri hodnotení kvality lekárov zohrať pacient?

Je fascinujúce, ako sme schopní požadovať nekonečné služby od telekomunikačných operátorov a vieme presne, koľko peňazí posielame, koľko bonusov ponúka konkurencia, ale v prípade poisťovní nevieme, ani koľko peňazí posielame, ani na čo sú použité. Respektíve, je nám to jedno. Toto je kľúčový problém. Takže ak by pacient mal niečo urobiť, tak by to bolo jednoznačne to, aby vyžadoval od svojej poisťovne to, za čo ju platí. Okrem iného medzi tie služby patrí aj hodnotenie kvality. Poisťovne totiž majú údaje o tom, či daný lekár pri konkrétnej diagnóze naordinoval správnu liečbu, či daný chirurg má alebo nemá komplikácie pri určitej operácii a podobne. Poisťovne majú údaje na to, aby vedeli zostaviť ATP rebríček lekárov. To, že my nevyžadujeme od poisťovne nič, to, že poisťovňa žiadny rebríček nerobí, je chyba. Pacient sám si tento rebríček nemá ako urobiť. Odhliadnuc od toho, že na to, aby ste mohli porovnávať, musíte mať viacero lekárov z daného odboru. Neviem si predstaviť, kto z bežných pacientov by mal čas chodiť ku viacerým rovnakým lekárom na to, aby ich porovnával.

Čo môže urobiť samotný lekár, aby sa stav zdravotníctva zlepšil? Na ktorý aspekt sa treba zamerať?

Možno treba viac zodpovednosti. Treba poukazovať na skutočné problémy. Viacerí by sme mali hovoriť, haló, my všetci tu zomierame. A nemuseli by ste zomrieť na infarkt v 60-ke, ale v 80-ke alebo v 90-ke. To je zásadný rozdiel. Máme aj aktuálne príklady toho, že akékoľvek postavenie, peniaze, konexie nám nijakým spôsobom nepomôžu v systéme, ktorý jednoducho nefunguje. To, či zlyhá primárna alebo sekundárna prevencia, diagnostika alebo liečba, je v konečnom dôsledku jedno. Systém ako celok zlyhal, lebo človek v 60-ke nemá čo zomierať na infarkt. V roku 2018 nie. Štatistiky nepustia. V zahraničí sa na kardiovaskulárne ochorenia zomiera v priemere v oveľa vyššom veku. Pred pár mesiacmi, ešte vtedajší minister zdravotníctva Drucker prezentoval, ako sme medzi top krajinami v jednom rebríčku. To je síce super, ale rebríček poukazoval na dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Takže máme vynikajúcu dostupnosť, lepšiu ako v iných krajinách, ale máme hroznú mortalitu. Niečo tu nesedí, nie? Neviem, možno to zle interpretujem, ale vysoká mortalita pri výbornej dostupnosti znamená, že kvalita zrejme nebude optimálna. Ale pozor! Nemyslím si, že všetci lekári sú zlí. Sú tu vynikajúci lekári. Lenže, a to vysvetľujem aj medikom, je úplne jedno, že ste vynikajúci intervenčný kardiológ, ktorý robí svoju robotu fantasticky, keď vám nedovezú pacienta v skorom štádiu ischemickej choroby srdca, v ktorom ešte môžete niečo urobiť... Alebo vám ho nedovezú vôbec, lebo niekto iný v systéme jednoducho nehrá dobre. Zdravotníctvo je doslova tímový šport. Nie však o šiestich, ani o jedenástich hráčoch, ale je to o tisíckach hráčov – rozumej o lekároch, o zdravotníkoch, o zdravotných sestrách, ale aj o manažéroch nemocníc a o vedcoch. Celý tento systém musí fungovať a potom ten vynikajúci intervenčný kardiológ môže mať dosah na to, aby sa zlepšila mortalita. Tá je najtvrdším kritériom, preto sa musíme rozprávať predovšetkým o nej. A mortalita je u nás často tristná.

Ktorý objav v medicíne za poslednú dobu by mohol výrazne pomôcť v boji s vysokou mortalitou?

Najdôležitejší objav je vlastne vysvetlením toho, čo sme vedeli už dávno. Práca Berta Vogelsteina, ktorý spolu s kolegami v Amerike dokázal, že kľúčovým faktorom, ktorý vedie k mutáciám, ktoré vedú k rakovine, je náhoda. To je niečo, čo v podstate jasne vyplývalo už len z toho, že kľúčovým rizikovým faktorom je vek. Nie je to teda úplne prevratná novinka, ale napriek tomu štatistická analýza, ktorú urobili a publikovali, mnohým otvorila oči. Praktické aplikácie sú jednoducho úžasné. Kopec ľudí, ktorí si vyberajú, čo budú jesť, aby ovplyvnili to, či budú alebo nebudú mať rakovinu, nepochybne ovplyvňujú malý kúsok celého rizika. Ale tú náhodu, ktorá zodpovedá za väčšinu rizika, nemajú ako ovplyvniť. Z toho priamo niečo vyplýva. Mám minimálnu šancu zabrániť tomu, aby som dostal nádor. Ak budem dosť dlho žiť, nejaký nádor zrejme dostanem. V tej lotérii musím mať strašné šťastie, aby som si nevytiahol čierneho Petra. Ale nie je jedno, či ten nádor bude zachytený v ranom štádiu, keď je ľahko liečiteľný, alebo keď už je roztrúsený po celom organizme. Nedávno publikovaná štúdia o tom, prečo máme vo východnej Európe takú vysokú onkologickú mortalitu, ukázala, že zlyhávame v oblasti sekundárnej prevencie, to znamená v oblasti skríningu. Možno máme podobne veľa prípadov konkrétneho nádoru ako v západnej Európe, ale pacienti na Slovensku prichádzajú veľmi neskoro. Keď sa porovnávali podobné štádiá v Západnej Európe a tu, stále máme vyššiu mortalitu. To znamená, že evidentne zlyhávame v sekundárnej prevencii i v liečbe. Kde je problém? Ja som doteraz nikdy necítil tlak na to, aby som išiel na preventívnu prehliadku. Nekontaktovala ma moja poisťovňa, nedostávam smsky. Bol som sám z vlastnej iniciatívy. Áno, ešte nemám vek, v ktorom by sa plošný skríning oplatil. Máme tu však celú populáciu starších ľudí, ktorá na preventívne prehliadky nejde, hoci by mala. A ignorujeme to – zo strany lekárov, poisťovní i ministerstva. A samozrejme aj zo strany samotnej populácie, ktorá si radšej vzájomne popraje veľa zdravia a šťastia namiesto toho, aby šli na preventívnu prehliadku a zistili, ako sú na tom. Často sa reálne dá niečo robiť. Diagnostika zo slín, genetická diagnostika a všetky fascinujúce nové metódy nie sú nič platné, ak pacient nejde k lekárovi, ktorý by tie novinky mohol aplikovať. Keď nechodíme k lekárovi, každý objav v medicíne je zbytočný.

Je možné, že nezáujem ľudí o preventívne prehliadky pramení z ich kvality, alebo skôr nekvality?

Možné to je, ale... Deväťdesiat percent populácie nejde na preventívnu prehliadku a my nevieme prečo. Zo zvyšných desiatich percent, ktoré idú, nie všetci idú na dobrú preventívnu prehliadku. Pretože tu nie je nikto, kto by prišiel za lekárom a skúmal, čo všetko lekár v rámci preventívnej prehliadky reálne urobil. Mala by to byť napríklad poisťovňa. Tá by mala riešiť, či daný lekár urobil aj záťažové alebo len klasické EKG? Lebo bez toho záťažového nemáte šancu zistiť ischemickú chorobu srdca v skorom štádiu. To by sa však nemohla byť hlavnou náplňou kontroly kontrola rodných čísel v akýchsi nezmyselných výkazoch.

Čo vás dokáže najviac rozčúliť?

Momentálne hlavne povrchnosť. To, ako sa nám nechce, akí sme leniví. Ako urobíme záver bez toho, aby sme si problematiku naštudovali, aby sme jej rozumeli, aby sme sa snažili prísť na koreň veci. A to, ako sa hráme. Hráme sa, že robíme vedu, že liečime pacientov. Máme veľa rečí, ale málo činov. Nie všetci, ale mnohí. Toto sú veci, ktoré ma rozčuľujú. Máme sa príliš dlho príliš dobre. Vymýšľame, riešime hlúposti. Momentálne mám problém najmä s rôznymi ministerstvami a ich úradníkmi, ktorí riešia nepodstatné veci. V stave, keď máme najvyššiu kardiovaskulárnu mortalitu na svete, v čase, keď máme jednu z najvyšších onkologických mortalít, máme najhoršie výsledky, čo sa týka kolorektálneho karcinómu... Namiesto toho však riešime zástupné problémy – kto bude na akej pozícii, poplatky, lôžka, stavby nemocníc a podobne. Je nepodstatné, či zaplatím dve eurá alebo desať eur na centrálnom príjme, keď neviem, či potom nedostanem kvalitnú zdravotnú starostlivosť... Vysoká mortalita je problém. Neumierajú cudzí ľudia, ale my, ktorí tu žijeme. Neviem ako ostatní, ale ja chcem žiť dlho a v zdraví. Chcem, aby aj moji blízki a príbuzní žili dlho a v zdraví. Teraz žijeme v štáte, kde sa žije v zdraví krátko. Tak poďme s tým niečo urobiť!

Hodnotenie článku

inVitro 3/2018

Urgentná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2018 Urgentná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro