Včasný záchyt a  diagnostika mnohopočetného myelómu

Mnohopočetný myelóm (MM) priťahuje pozornosť klinikov a laboratórnych pracovníkov už niekoľko rokov. Ide o druhé najčastejšie hematoonkologické ochorenie a predstavuje približne 1 % všetkých nádorových ochorení a asi 10 – 15 % všetkých hematoonkologických malignít.

MM je ochorenie spôsobené klonálnou proliferáciou plazmatických buniek v kostnej dreni. Patrí medzi lymfoproliferatívne ochorenia a charakterickým znakom je pomalý priebeh ochorenia. Poznáme 3 štádiá ochorenia – MGUS trvajúci niekoľko rokov, asymptomatický myelóm bez kostných lézií a bez renálneho poškodenia a symptomatický myelóm s CRAB symptomatológiou. Počiatočné príznaky ochorenia sú hlavne únavové syndrómy, časté infekcie spôsobené imunosupresiou, bolesti skeletu, osteoporóza, anémia, trombocytopénia, leukopénia, proteinúria a neurologické ochorenia. Neskoré komplikácie sú potom kostné lézie, patologické fraktúry a renálne zlyhanie (2). Jedným z typických príznakov MM je tzv. myelómová oblička – t. j. stav, ktorý môže viesť až k závažnej renálnej insuficiencii s potrebou chronickej dialyzačnej liečby (3). Za poruchy funkcie obličiek sú zodpovedné prevažne monoklonálne voľné ľahké reťazce (FLC).
Za normálnych podmienok sú tieto voľné ľahké reťazce pre svoju malú molekulovú hmotnosť vstrebávané bunkami proximálnych tubulov a následne metabolizované. Pri patologickom nadbytku voľných ľahkých reťazcov dochádza v obličke k funkčnému poškodeniu proximálnych tubulov a k precipitácii reťazcov v prítomnosti Tammovho-Horsfallovho proteínu v distálnych tubuloch. Týmto FLC spôsobujú ireverzibilné poškodenie obličiek (4).

Diagnostika 

Diagnóza mnohopočetného myelómu je postavená na kritériách medzinárodnej myelómovej skupiny (IMWG, International Myeloma Working Group), ktorá zahŕňa základné aspekty ochorenia, t. j. výskyt monoklonálnych plazmocytov v kostnej dreni, produkciu monoklonálneho proteínu a/alebo voľných ľahkých reťazcov v sére/moči a špecifické orgánové poškodenie. Tieto kritériá sú uvedené v Tabuľke č. 1 a nedávno boli aktualizované (2).

Tabuľka č. 1: Diagnostické kritériá podľa International Myeloma Working Group
Tabuľka č. 1: Diagnostické kritériá podľa International Myeloma Working Group

Súčasná laboratórna prax vyžaduje na dôkaz a charakterizáciu monoklonálnych gamapatií (MG) stále citlivejšie, spoľahlivejšie a rýchlejšie metódy. Na určenie diagnózy sa používajú laboratórne testy, ktoré sú bežne dostupné a mali by byť vyšetrené pri každom podozrení na myelóm: 

  • FW, KO,

  • celkové bielkoviny, vápnik, ALP, močovina, kreatinín, imunoglobulíny, ELFO,

  • proteinúria,

  • Benceova Jonesova bielkovina,

  • imunofixácia proteínov  v moči,

  • stanovenie voľných ľahkých reťazcov v sére a v moči (7).

Optimalizáciou diagnostiky monoklonálnych gamapatií sa zaoberalo niekoľko štúdií. Úsilie laboratórií vyústilo v konsenzuálny algoritmus laboratórnej diagnostiky monoklonálnych proteínov (8), ktorý je znázornený na Obrázku č. 1

Obrázok č. 1: Odporúčaný algoritmus diagnostiky monoklonálnych proteínov. Vyšetrenie voľných ľahkých reťazcov kappa a lambda v kombinácii s elektroforézou a imunofixáciou séra a moču zvyšuje laboratórny záchyt u monoklonálnych gamapatií až k hranici 100 %
Obrázok č. 1: Odporúčaný algoritmus diagnostiky monoklonálnych proteínov. Vyšetrenie voľných ľahkých reťazcov kappa a lambda v kombinácii s elektroforézou a imunofixáciou séra a moču zvyšuje laboratórny záchyt u monoklonálnych gamapatií až k hranici 100 %

Na sledovanie voľných ľahkých reťazcov sa v klinických laboratóriách používa veľmi citlivá automatizovaná imunochemická metóda založená na detekcii epitopov voľných ľahkých reťazcov pomocou polyklonálnych ovčích protilátok (9, 10). Ide o veľmi špecifickú metódu, pretože použité epitopy ľahkého reťazca sú v prípade kompletnej molekuly imunoglobulínu pre protilátku nedostupné a tým je zaručené, že protilátky detegujú iba voľné ľahké reťazce (Obrázok č. 2). Táto metóda stanovenia voľných ľahkých reťazcov je asi 500 – 1 000-krát citlivejšia než elektroforéza a približne 100-krát citlivejšia než imunofixácia.

Voľné ľahké reťazce (FLC) sú veľmi vhodným a kľúčovým parametrom v skríningu, diagnostike, monitorovaní a v prognóze ochorenia u pacientov s mnohopočetným myelómom a s inými formami monoklonálnych gamapatií vzhľadom na ich krátky biologický polčas (2 – 6 hod.). Biologický polčas pre monomérne FLC kappa je 2 – 4 hodín a pre dimérne FLC lambda 3 – 6 hodín. Pre interpretáciu výsledkov je rozhodujúci pomer free kappa vs free lambda. Referenčné hodnoty pre sérové FLC kappa sú 3,3 – 19,4 mg/l a pre sérové FLC lambda 5,7 – 26,6 mg/l (9). Referenčné hodnoty pre pomer FLC v sére sú 0,3 – 1,2. Koncentrácia kappa aj lambda sa nepatrne zvyšuje s vekom, ale výsledný pomer zostáva zachovaný.

Obrázok č. 2: Štruktúra imunoglobulínu. Kompletný imunoglobulín zložený z ťažkých a ľahkých reťazcov so skrytým epitopom. Voľné ľahké reťazce kappa (monomérne) a lambda (dimérne) s prístupným epitopom, ktorý je využitý na detekciu voľných ľahkých reťazcov
Obrázok č. 2: Štruktúra imunoglobulínu. Kompletný imunoglobulín zložený z ťažkých a ľahkých reťazcov so skrytým epitopom. Voľné ľahké reťazce kappa (monomérne) a lambda (dimérne) s prístupným epitopom, ktorý je využitý na detekciu voľných ľahkých reťazcov

Pri interpretácii výsledkov je potrebné vziať do úvahy nielen pomer kappa/lambda, ale aj abnormálne nízke alebo vysoké hodnoty jednotlivých voľných ľahkých reťazcov.

Tabuľke č. 2 sú uvedené možné varianty výsledkov. V normálnych vzorkách sú koncentrácie kappa a lambda v sére – aj pomer kappa/lambda – v medziach referenčných hodnôt. Pri abnormálnych hodnotách pomeru kappa/lambda je podozrenie na monoklonálnu gamapatiu a takáto vzorka si vyžaduje ďalšie vyšetrenie. Hraničné hodnoty pomeru kappa/lambda sa môžu vyskytovať pri poškodení obličiek a odporúča sa vykonať príslušné testy na renálne funkcie. U pacientov s poškodením obličiek (vrátane chronického poškodenia obličiek, chronic kidney disease, CKD) je FLC pomer v sére väčšinou vyšší (11) v dôsledku pomalšieho odbúravania kappa reťazcov (referenčné hodnoty pre FLC pomer u CKD pacientov: 0,37 – 3,17). Rovnako koncentrácie voľných ľahkých reťazcov sú u pacientov s CKD v priemere 20 – 30-krát vyššie. Nízke koncentrácie kappa a lambda môžu indikovať útlm kostnej drene. Naopak pri zvýšenej koncentrácii kappa FLC aj lambda FLC s normálnym pomerom môže byť príčinou poškodenia obličiek nadmerná produkcia polyklonálnych FLC z dôvodov prebiehajúceho zápalu alebo veľmi vzácna biklonálna gamapatia rôznych FLC typov. Zvýšené koncentrácie kappa i lambda s abnormálnym pomerom môžu byť dôsledkom monoklonálnej gamapatie s poškodením obličiek.

Hladiny sérových voľných ľahkých reťazcov (FLC) sa tak môžu použiť na detekciu a monitoring odpovede na liečbu alebo na odhalenie prípadného relapsu. Posledné štúdie ukazujú, že voľné ľahké reťazce sú tiež významným prognostickým markerom pri mnohých krvných ochoreniach (12), ako sú MGUS, tlejúci myelóm, mnohopočetný myelóm alebo AL-amyloidóza.

Tabuľka č. 2. Interpretácia výsledkov merania koncentrácie voľných ľahkých reťazcov v sére
Tabuľka č. 2. Interpretácia výsledkov merania koncentrácie voľných ľahkých reťazcov v sére

Záver

Pri klinickom podozrení na mnohopočetný myelóm by sa vždy mali vyžiadať vyšetrenia na elektroforézu proteínov séra a stanovenie voľných ľahkých reťazcov v sére tak, ako je to popísané v navrhovaných diagnostických algoritmoch. Vzhľadom ku komplexnosti problematiky je pri interpretácii výsledkov potrebné zvážiť nielen samotný pomer kappa/lambda, ale aj koncentráciu jednotlivých voľných ľahkých reťazcov. Nesmieme pri tom zabudnúť na to, že pri tomto type ochorenia je vždy kľúčová spolupráca medzi laboratóriom a klinickým pracoviskom/lekárom.


Literatúra

  1. Bradwell A. R. Serum free light chain analysis. Sixth Edition. The Binding Site. 2010.
  2. Rajkumar S. V. et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncology 2014; 15: e538 – e548
  3. Haynes R. J. et al.. Presentation and survival of patients with severe acute kidney injury and multiple myeloma: a 20-year experience from a single centre. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 419 – 26
  4. El-Achkar T. M. et al. Uromodulin in kidney injury: an instigator, bystander, or protector? Am J Kidney Dis 2012; 59: 452 – 61
  5. Kyle R. et al. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol 2003; 121: 749 – 57
  6. Dispenzieri A. et al. International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia 2009; 23: 215 – 24
  7. Šálek T. Laboratorní diagnostika mnohočetného myelomu. Interní Med.. 2008; 10(9): 407 – 409
  8. Dispenzieri A. et al. International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia (2009) 23, 215 – 224
  9. Katzmann J. A. et al. Serum Reference Intervals and Diagnostic Ranges for Free kappa and Free lambda Immunoglobulin Light Chains: Relative Sensitivity for Detection of Monoclonal Light Chains. Clinical Chemistry (2002); 48:9 1437 – 1444 
  10. Matters D. J., Showell P. J., Harding S. J., Carr-Smith H. D., Smith L. J. Inter-batch variation and within batch precision of The Binding Site Freelite light chain assays. Clin Chem (2013); 59:A-253a
  11. Hutchison C. A. et al. Serum free light chain measurement aids the diagnosis of myeloma in patients with severe renal failure. BMC Nephrology (2008); 9:11
  12. Pika T. et al. Úskalí interpretace výsledků společné analýzy hladin volných lehkých řetězců a elektroforézy séra. Klin. Biochem. Metab., 2012; 20(41);2: 59 – 62  
Hodnotenie článku

inVitro 2/2015

Všeobecné lekárstvo

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2015 Všeobecné lekárstvo. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro