Výzva menom feochromocytóm

Feochromocytómy (FEO) sú zriedkavé neuroendokrinné nádory a oneskorenie ich diagnózy môže mať vážne následky. Sú prípady, keď sa FEO stáva skutočnou diagnostickou výzvou. 

Feochromocytómy sa vyskytujú u 0,05-0,6 % pacientov s akýmkoľvek stupňom trvalej arteriálnej hypertenzie. V prípade pacientov so záchvatovou formou hypertenzie (v kombinácii s ortostatickou hypertenziou), s palpitáciami, potením, bolesťami hlavy a zblednutím pri vzostupe tlaku krvi je diagnóza FEO vysoko pravdepodobná a ľahká. Diagnóza FEO je naopak diagnostickou výzvou pre každého lekára stretávajúceho pacientov s arteriálnou hypertenziou a netypickou symptomatológiou. Vtedy prípadná úvaha o FEO a realizované vyšetrenia (u tak veľkého počtu pacientov, aký predstavuje populácia s hypertenziou) predstavujú značné finančné zaťaženie zdravotného systému. Laboratórna diagnóza FEO by mala vždy predchádzať zobrazovacím vyšetreniam (výnimkou sú pacienti s náhodne zistenými nádormi nadobličiek). V klinickej praxi však často vidíme pacientov, u ktorých boli realizované zobrazovacie vyšetrenia pre podozrenie na FEO bez biochemicky potvrdeného hyperchromafinizmu. Optimálna stratégia by preto mala minimalizovať oneskorenie v diagnóze FEO a pritom by sa mala vyhnúť finančne a časovo náročným zobrazovacím vyšetreniam u pacientov, ktorí nádor nemajú.

Pre FEO je charakteristická autonómna nadprodukcia katecholamínov a ich O-metylovaných metabolitov (metanefrínov). Stanovenie metanefrínu (MN) a normetanefrínu (NMN) v plazme sa odporúča ako prvolíniové a považuje sa za rozhodujúce laboratórne vyšetrenie pre diagnózu FEO. Stanovenie nefrínov namiesto materských katecholamínov prakticky eliminuje problémy falošne negatívnych výsledkov pri diagnóze FEO. U pacientov so signifikantne zvýšenými hladinami bazálnych voľných nefrínov v plazme (na úroveň 3,5  –  4-násobku hornej hranice referenčnej normy) je pravdepodobnosť FEO vysoká a problémom ostáva iba lokalizácia nádoru. Diagnostickým problémom pri FEO je odlíšenie pacientov s miernou biosyntetickou aktivitou nádoru od tých, so sekundárne stimulovanou aktivitou nervového systému, napr. pacientov s esenciálnou, neurogénnou alebo renovaskulárnou hypertenziou. Vylúčenie falošne pozitívnych výsledkov je obzvlášť nutné pri vyšetrovaní nízkorizikových populácií, napr. u vysokého počtu pacientov posielaných do špecializovaných centier. Falošne pozitívne výsledky voľných plazmatických nefrínov sa vyskytujú až u 15 % chorých. U pacientov s mierne zvýšenými hladinami je nutné vylúčiť farmakologické (tricyklické antidepresíva, α-blokátory, β-blokátory, inhibítory MAO), diétne a iné príčiny falošne pozitívnych výsledkov. Percento falošnej pozitivity eliminuje korekcia plazmatických nefrínov vzhľadom na vek a štandardizovanie podmienok odberu (poležiačky). Alternatívou je realizácia farmakologických testov ako napr. klonidínového supresného testu, ktorý má vysokú senzitivitu. Klonidínový supresný test sa odporúča u pacientov s mierne zvýšenými hladinami katecholamínov alebo nefrínov a v prípadoch, keď je diagnóza FEO neistá. Test je založený na fakte, že klonidín stimuluje centrálne postsynaptické α2-imidazolové receptory, čo vedie k poklesu neuronálneho uvoľňovania noradrenalínu. Uvoľňovanie katecholamínov a nefrínov z nádoru ovplyvnené nie je, pretože nádor nie je inervovaný a ich sekrécia nie je ovplyvnená supresiou sympatikového nervového systému. 

Z fyziológie sekrécie NMN a MN vyplýva rozdielna reaktivita týchto metabolitov v podmienkach klonidínového testu. Približne 75 % plazmatického NMN je derivovaného z noradrenalínu uvoľňovaného zo sympatikových nervov, a preto v klonidínovom teste u pacientov bez FEO dochádza k signifikantnejšiemu poklesu NMN; naopak, tým, že viac ako 90 % cirkulujúcich hladín MN pochádza z metabolizmu adrenalínu v chromafinných bunkách drene nadobličky (čo je proces nezávislý na uvoľňovaní adrenalínu zo sympatikových nervov) plazmatické hladiny MN v klonidínovom teste neklesajú o viac ako 10 % bazálnych hladín. 

Vyšetrenie MN a NMN v plazme metodikou EIA (enzymatická imunoanalýza) je spoľahlivým a v klinickej praxi osvedčeným prostriedkom v laboratórnej diagnostike FEO. Plnohodnotne nahrádza technicky a finančne náročnejšie metodiky ako vysokotlaková kvapalinová chromatografia, či tandemová hmotnostná spektrometria. 

Na našom pracovisku (NEDÚ Ľubochňa) dlhodobo stanovujeme hladiny nefrínov v podmienkach supresného klonidínového testu s odbermi troch vzoriek krvi, v podmienkach dynamického supresného testu. Eliminujeme tým faktor jednorázového stresového odberu krvi, navyše samotné prevedenie testu podmieňuje lege artis (poležiačky) prevedený odber bazálnej vzorky krvi. Test sa realizuje buď za podmienok hospitalizácie (v rámci širšieho spektra vyšetrení pri diferenciálnej diagnostike etiológie arteriálnej hypertenzie), alebo (pri dobre zvládnutom manažmente a poučení pacienta) aj v ambulantných podmienkach. 

Hodnotenie článku

inVitro 1/2013

Laboratórium špeciálnych metód

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2013 Laboratórium špeciálnych metód. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro