Zdravotníctvo a financie v nových spoločenských vzťahoch

Laboratórna diagnostika zohráva nenahraditeľnú úlohu v celom liečebnom pro­cese pacienta. Preto je žiaduce, aby boli laboratórne výsledky poskytované včas, kvalitne a komplexne. Správna časová a logická nadväznosť laboratórnych vyše­trení, vrátane výsledkov biopsie, cytológie či molekulárnej patológie, umožňuje nielen stanovenie presnej diagnózy, ale v mnohých prípadoch aj nastavenie ďalšej terapie a kontroly jej účinnosti. Žiaľ, zásadné politicko-ekonomické zmeny z konca minulého storočia sa nevyhnutne premietli aj do mnohých oblastí zdravotnej starostlivosti vrátane laboratórnej diagnostiky. Našou snahou je podať komplexný pohľad na súčasnú bioptickú diagnostiku, cytologickú diagnostiku a molekulárnu patológiu a ich medicínske, ale aj ekonomické dosahy.

Úvod

Pri pokuse o hodnotenie zmien sa musíme pozerať na problematiku komplexne a zjavne minimálne v dvoch základných rovinách – v medicínskej a v ekonomickej. Je zrejmé, že poskytovanie medicínskej starostlivosti v celej jej komplexnosti nie je možné bez akceptovania základných ekonomických daností.

V nových pomeroch slovenská spoločnosť absolvovala už vyše 25-ročný interval, na ktorý sa dá nazerať z mnohých uhlov. Nepochybne najvýznamnejším z nich je rozdelenie pôvodného štátneho monolitu na duálny systém. Privátne aktivity sa prejavili variabilne.

Za mimoriadne významný aspekt považujeme to, že v povedomí prevažujúcej časti obyvateľstva pretrváva pojem „bezplatného zdravotníctva“. Samozrejme, neodôvodnene. Na to nutne psychologicky nadväzuje „bezhodnotovosť“. Tieto aspekty majú významný deformačný efekt.

Na jednej strane pocit značnej ľudskej i profesionálnej dehonestácie, ktorá stále pretrváva u významnej časti zdravotníckych pracovníkov, na druhej strane neustále stúpajúce nároky pacientov. Je problematické hodnotiť, do akej miery sú nároky oprávnené. V mnohých oblastiach sa však pohybujú nad reálnymi možnosťami slovenského zdravotníctva. Posúdenie ekonomického stavu nášho súčasného zdravotníctva však nie je cieľom autorov tejto úvahy.

Bioptická diagnostika v súčasnosti

Morfologická diagnostika je neustále základnou a často rozhodujúcou súčasťou poskytovania medicínskej starostlivosti. Zrejme viac než v predchádzajúcich obdobiach sú na nás kladené požiadavky na dodržanie zásady „lege artis“ a na využitie všetkých dostupných možností, o ktorých sme museli alebo mohli byť informovaní. Tento postulát má nielen svoj medicínsky význam, ale má význam aj z právneho hľadiska, keďže čoraz viac vstupujú do medicínskej praxe aj právne dôsledky.

V hodnotení intervalu posledných dvoch desaťročí je zrejmé, že morfologická diagnostika prešla zásadnými zmenami, ktoré sa odohrali v mnohých oblastiach laboratórnej činnosti, ako aj v mikroskopickej diagnostike:

  • do procesu zhotovenia bioptických a cytologických preparátov boli zavedené nové prístroje, často až do úrovne plnoautomatických systémov,
  • došlo k významným zmenám v škále používaných spotrebných materiálov,
  • zavedením IT systémov do laboratórnych činností vznikla nutnosť zásadného rozšírenia technologického elektronického parku.

Uvedené zmeny nepochybne významne posunuli rýchlosť zhotovenia bioptických preparátov a ich kvalitu. Zároveň umožnili kontinuálne sledovanie pracovných procesov v snahe znížiť riziká vzniku možných omylov a zrýchliť diagnostiku.

S potešením môžeme konštatovať, že kvalita práce v histologickom laboratóriu sa v technologickej sfére posunula na úroveň technológie v biochemických či v genetických laboratóriách.

Je pochopiteľné, že tento pozitívny vývoj sa musel priamo odraziť aj vo zvýšených finančných nákladoch na prevádzku histologického laboratória, a tým aj na každý zhotovený parafínový či paraplastový blok alebo histologický preparát.

Na druhej strane, dôsledná IT analýza produkčných procesov prináša možnosť detailne posúdiť náklady. Snahou Slovenskej spoločnosti patológov je zmena štruktúry katalógu výkonov tak, aby objektívne odrážal štruktúru pracovných procesov a ich reálne financovanie.

Mikroskopická diagnostika

Významné zmeny, ktoré sa udiali v posledných rokoch, boli zavedené aj do rutinnej bioptickej diagnostiky. Týkajú sa nielen rozšírenia škály histochemických farbiacich metodík, ale radíme k nim aj prelomové zavedenie imunohistochémie (IHC) do bioptickej diagnostickej rutiny. Vďaka uvedenému sa podarilo dopracovať k radikálne precíznejšiemu pohľadu na histogenézu tumorov. Je zrejmé, že vzrástli náklady vynaložené na precíznu onkologickú mikroskopickú diagnostiku. Tento proces je však všeobecný, netýka sa len histologickej diagnostiky.

Treba uviesť, že kým ostatné laboratórne vyšetrenia poskytujú len čiastkové nálezy, tak histologická diagnóza je zásadným komplexným faktom, ktorý priamo indikuje terapeutické procesy, nezriedka aj nenávratné mutilujúce operačné výkony.

Zároveň treba uviesť, že najdrahšie diagnostické IHC postupy neslúžia len na stanovenie primárnej diagnózy, ale zároveň sú priamym vodítkom na nasadenie extrémne finančne náročnej personalizovanej terapie. Nepresná alebo nedostatočná diagnostika má zásadný negatívny vplyv na účinnosť terapie.

Mikroskopickú diagnostiku, okrem laboratórnych nákladov, významne zaťažuje aj nutnosť komplexného vy­užívania elektronických informačných systémov a vstup do sveta priamej diagnostiky v elektronickom prostredí (obrazová analýza, konzultácie v priestore digitálnej patológie).

Domnievame sa, že zvýšené náklady na bioptickú diagnostiku sú plne oprávnené a jestvujú v snahe dosiahnuť precíznejšiu diagnostiku. Treba pripomenúť, že tvoria len približne 2 % z nákladov vynaložených na terapiu chronických či onkologických pacientov.

Cytologická diagnostika vo svetle cenovej vojny

Cytológia, ako súčasť patológie, má v diagnostike taktiež svoje nezastupiteľné miesto – obzvlášť, keď je súčasťou diagnostického procesu nádorových ochorení krčka maternice, prsnej žľazy, štítnej žľazy a pľúc.

Cytodiagnostika zohrala významnú úlohu predovšetkým ako skríningová metóda na včasný záchyt predrakovinových lézií krčka maternice. Jej najväčší prínos spočíva vo včasnom záchyte predrakovinových stavov – dysplázií alebo podľa súčasnej klasifikácie tak­zvaných skvamóznych intraepiteliálnych lézií, ktoré sú prekurzorom rakoviny krčka maternice. Táto metodika sa ukázala ako vysoko efektívna, pri relatívne nízkych nákladoch na vyšetrenie. Prežila v nezmenenej podobe viac než 100 rokov.

Z technického hľadiska išlo o jednoduchý a lacný proces, ktorý pri minimálnych nákladoch pripravil produkt, ktorý bol vysoko senzitívny. Celý diagnostický proces vyžadoval školený a „trénovaný“ personál, ktorý zaručoval diagnostickú istotu. Počas rokov praxe tak vznikla metodika, ktorá si postupne vybudovala širokú, dobre organizovanú a profesionálne erudovanú komunitu, ktorá sa postupne paralelne vyvíjala ako súčasť patológie.

Aj na Slovensku, pri existujúcej sieti oddelení patológie, boli budované aj oddelenia cytológie, špecializujúce sa na cytologický diagnostický proces. Lekári, ale aj skríningoví laboranti sa zúčastňovali a dodnes sa zúčastňujú špecializovaných školení, ktoré zaručujú kvalitu diagnostického procesu.

Postupne sa cytológia ako diagnostická disciplína podieľala aj na edukácii klinikov, ktorí primárne odoberajú materiál na cytologické vyšetrenie. V gynekologickej cytológii sa zavádzali pravidlá, ktoré bolo treba dodržiavať, aby sa zaručila kvalita a hlavne spoľahlivosť, respektíve reprezentatívnosť odobratej vzorky. To sa v konečnom dôsledku odrazilo aj na terapeutickom prístupe k pacientke. A to sa zase odrazilo aj v nákladoch na samotnú liečbu a dobu hospitalizácie pacientky.

Avšak s nástupom a etablovaním sa zdravotného poistenia ako definitívneho financovania zdravotníctva došlo k postupnej deformácii zaužívaných pravidiel, čo sa v konečnom dôsledku odráža na kvalite diagnostického procesu. Ide najmä o postupné znižovanie hodnoty bodu za vyšetrenie pri nezmenenej výške bodového ohodnotenia. Konkrétne v praxi to znamená, že za stále menej peňazí treba vykonať rovnaký, prípadne vyšší počet vyšetrení. Následkom tohto opatrenia je hľadanie úspory v technologickom procese, čo sa v konečnom dôsledku môže odraziť na kvalite daného vyšetrenia.

A to píšeme len o klasickom konvenčnom cytologickom vyšetrení. Vývoj však ide dopredu, dnes je známy pôvodca rakoviny krčka maternice, a preto sa v súčasnosti silno uvažuje o zmenách pravidiel skríningu rakoviny krčka maternice a to konkrétne o prechode na skríning pôvodcu – teda ľudského papilomavírusu – HPV (Human papilloma virus). Na upresnenie, cena tohto vyšetrenia je v desiatkach eur rádovo vyššia než cena súčasného cytologického vyšetrenia. Navyše, súčasťou celého skríningového procesu má byť aj cytologická nadstavba pri sledovaní pacientok s pozitívnym HPV testom.

Na záver tejto state treba spomenúť ešte jeden dôležitý aspekt. Konvenčnú cytológiu v poslednom čase nahrádza nová technológia, a to cytológia na tekutej báze – Liquid Based Cytology (LBC). Je to technológia cytologickej diagnostiky, ktorá jednak mení požiadavky na odber materiálu, jednak zvyšuje nároky na vedomosti a poznatky skrínera (lekára alebo laboranta). Ide o novú technológiu, ktorá so sebou prináša nemalé investície, rádovo v státisícoch až miliónoch eur. Len samotné náklady na takzvanú vialku (nádobku s médiom) činia približne 10 eur! Treba otvorene napísať, že cena cytologického vyšetrenia, ktorú platia poisťovne, je v prepočte asi 6 eur (pre porovnanie, cena kladenia dlažby za 1 m2 je približne 12 – 20 eur)! Zo 6 eur od poisťovne treba zaplatiť transport, spracovanie vzorky, laboranta a lekára.

Už samotná cena cytologického vyšetrenia je taká nízka, že každý ekonóm (ale nielen ten) si spočíta, že skríning sa v malom nedá robiť, a preto treba, aby sa sústre­dil vo veľkých špecializovaných centrách.

Ak to zhrnieme, tak v praxi to znamená navýšenie ceny celého procesu. Ak budeme k sebe úprimní, tak rovno môžeme napísať, že v súčasnosti Slovensko na toto peniaze nemá. Preto v daných klimatických a zemepisných šírkach sa pacient bude musieť podieľať na tomto procese finančnou spoluúčasťou. Alebo sa „zobudíme“ a obhájime skutočné náklady na jedno vyšetrenie.

Molekulárna patológia

Rastúci význam cielených liekov a inhibítorov imunitných kontrolných bodov v terapii viacerých nádorových ochorení (prsník, hrubé črevo, pľúca, melanóm, malígny lymfóm a podobne) a potreba aplikácie sprievodných diagnostík (HER2, RAS, EGFR, ALK, BRAF, ROS1, MET, PD-L1, a iných) vedú k novým výzvam v diagnostickej patológii. Precízna a spoľahlivá „klasická“ histopatologická diagnostika ostáva naďalej základným prístupom. Potreba vyhovieť požiadavkám klinickej praxe však rozšírila arzenál patologickej diagnostiky o viaceré molekulárne metódy, aplikovateľné na formalínom fixovaných a do parafínu zaliatych tkanivách – semikvantitatívnu imunohistochémiu, chromogénnu či fluorescenčnú in situ hybridizáciu, rôzne varianty PCR, sekvenovanie Sangerovou metódou, pyrosekvenovanie, sekvenovanie novej generácie s perspektívou analýzy celého genómu, zavedenie DNA mikročipov a metylačné analýzy. Realitou sa stala takzvaná tekutá (liquid) biopsia využívajúca cirkulujúce bunky, nukleové kyseliny a proteíny na diagnostiku a monitorovanie účinnosti liečby.

Exkluzivita bioptického materiálu, často získaného invazívnymi metódami, si zasluhuje získanie čo najobsiahlejších informácií o morfologickom, genetickom, proteomickom a epigenetickom pozadí chorobného procesu. Tieto poznatky sú rozhodujúce pri plánovaní personalizovaného terapeutického prístupu.

Stále intenzívnejšia interdisciplinárna spolupráca onko­lógov, rádiológov, patológov, genetikov a chirurgov vytvára bázu pre optimálnu voľbu klinických liekov. Aby patológ mohol byť platným členom takého tímu, musí byť nielen kompetentným bioptickým diagnostikom, ale potrebuje mať základnú orientáciu aj v princípoch onkologickej liečby a poznať možnosti aplikácií molekulárnych metodík na tkanivá.

Takmer všetky cielené liečivá a inhibítory imunitných kontrolných bodov (check-point inhibítory) pred terapeutickým podaním vyžadujú sprievodné alebo doplnkové diagnostické testovanie. Podľa definície FDA, sprievodný (companion) test je laboratórna (in vitro) metodika poskytujúca informácie nevyhnutné pre bezpečné a efektívne použitie korešpondujúceho lieku alebo biologického produktu. Test pomáha zdravotníckym pracovníkom určiť, či benefit konkrétneho terapeutického produktu preváži akékoľvek potenciálne vážne vedľajšie účinky alebo riziká. Môže tiež monitorovať odpoveď na liečbu, ktorú možno podľa potreby upraviť. Naproti tomu sprievodné (complementary) testy nie sú povinné, iba odporúčané. Môžu informovať o pomere benefit/riziko bez obmedzenia prístupu k lieku. Napríklad komplementárny test PD-L1 nie je povinný na podanie Nivolumabu (inhibítor imunitných kontrolných bodov) pri pľúcnom karcinóme, ale môže pomôcť pri voľbe terapie. Pretože ak je PD-L1 test pozitívny, odpoveď na liečbu bude vysoko pravdepodobne priaznivá. Negatívny test však automaticky neznamená vylúčenie určitého benefitu pre pacienta.

Ako príklad sprievodného testu môžeme uviesť diagnostickú esej HER2 (IHC, ISH), keď pozitívny výsledok potvrdzuje zvýšenú expresiu onkoproteínu a podmieňuje efektívny účinok anti-HER2 monoklonálnych protilátok pri liečbe karcinómu prsníka.

Každý sprievodný diagnostický test musí splniť štyri základné kritériá na to, aby mohol plniť úlohu rozhodujúceho faktora pre liečbu:

  1. musí byť špecifický,
  2. mal by byť dostatočne senzitívny, s prediktívnym potenciálom,
  3. musí byť reprodukovateľný,
  4. mal by byť relatívne ľahko interpretovateľný.

Zabezpečiť spoľahlivé testovanie je úlohou akreditovaných laboratórií zapojených do programov externej kontroly kvality. Na optimálnu prevádzku treba patológie vybaviť zodpovedajúcou technikou a medicínskym personálom so skúsenosťami v interpretácii výsledkov príslušných metodík. Keďže ide o sofistikovanú techniku, náklady na zriadenie laboratória molekulárnej patológie sú vysoké. Finančne náročné sú aj prevádzkové náklady, vzhľadom na vysoké ceny diagnostických esejí. Napríklad cena vyšetrenia ALK metódou FISH je viac než trojnásobná v porovnaní s cenou imunohistochemickej analýzy. Podmienka certifikovaných esejí eliminuje používanie cenovo prístupnejších alternatív. Problematická býva aj plná refundácia nákladov na vyšetrenia zo strany poisťovní. Určitý „manévrovací“ priestor umožňuje voľba diagnostických algoritmov, ktoré sú k dispozícii. Napríklad pri testovaní ALK alebo ROS1 treba imunohistochemickú pozitivitu potvrdiť FISH vyšetrením. Máme k dispozícii niekoľko prístupov:

  1. iba imunohistochemická analýza,
  2. iba FISH metodika,
  3. reflexné IHC/FISH testovanie (imunohistochemická analýza s nasledujúcim FISH vyšetrením pozitívnych prípadov),
  4. paralelné IHC aj FISH testovanie.

Každá metodika má svoje výhody a nevýhody. Časovo a finančne prístupná imunohistochemická metóda je zaťažená falošne pozitívnymi a falošne negatívnymi výsledkami. Ako najspoľahlivejšie sa ukazuje paralelné testovanie IHC a FISH, je však z ekonomického hľadiska najnáročnejšie. Mnoho laboratórií preto volí kompromisný prístup s modelom reflexného IHC/FISH testovania.

Je zrejmé, že laboratóriá molekulárnej patológie nebudú tvoriť súčasť každého patologického pracoviska. Neumožňujú to vysoké nároky na materiálne a personálne vybavenie, ako aj potreba úzkej interdisciplinárnej spolupráce. Molekulárna diagnostika bude preto doménou centier, ktoré disponujú zodpovedajúcim laboratórnym vybavením a v ktorých početnosť vyšetrení spolu s externou kontrolou kvality môžu garantovať spoľahlivé analýzy.

Záver

Je faktom, že v slovenskom zdravotníctve chýba dlhoročná vízia skutočnej podpory zdravia. Existujúce indikátory kvality, postavené viac na ekonomických než na odborných základoch, neumožňujú sledovať medicínsky korektnú efektivitu zdravotníckych zariadení či laboratórií, a preto nie je dostatočný ani efekt nastavených preventívnych programov. Vo vyššie spomínanej cytologickej diagnostike krčka maternice napríklad Anglicko pristúpilo k celoplošnému testovaniu v rámci skríningu iba metódou LBC. Bolo to strategické rozhodnutie, ktoré síce pri nasadení stojí viac peňazí, ale v dlhodobom horizonte v rámci prevencie zachytí oveľa viac patológií než konvenčná cytológia. S tým súvisí aj testovanie HPV – je žiaduce testovať na HPV mladé ženy, ktoré majú ešte negatívnu cytológiu. A toto je len jeden z príkladov, ako by sa v horizonte 10 – 20 rokov dala dosiahnuť včasná diagnostika ochorení krčka maternice s finančnou úsporou na nákladných chirurgických a terapeutických výkonoch.

Ďalším veľkým problémom, ktorý by národný program zdravia mal riešiť, je diagnostika neplodných párov určených na umelé oplodnenie. V poslednej dobe evidujeme extrémny nárast počtu pacientov IVF centier, ktorí majú zo zákona nárok na 3 cykly umelého oplodnenia uhradené z verejného zdravotného poistenia, avšak zákonodarca zabudol na ďalšie náklady s tým súvisiace – na laboratórne vyšetrenia, ktoré títo pacienti v presne definovanom spektre nevyhnutne potrebujú. To je ďalším príkladom toho, ako chýba komplexnosť nadväznosti takýchto legislatívnych rozhodnutí či programov. Privátne (súkromné) laboratóriá investujú už roky do svojho rozvoja, aby pacientom na Slovensku poskytli rovnaké služby ako v zahraničí. Zatiaľ sa tento trend darí napĺňať, no nezriedka formou dotovania externých rozhodnutí z vlastných zdrojov.

Alpha medical tento rok oslavuje 20. výročie svojho založenia. 20 rokov už je výročie, pri ktorom vieme porovnať úroveň laboratórnej diagnostiky vtedy a teraz. Automatizácia procesov a ich následná centralizácia do špecializovaných centier dovoľuje kontinuálne poskytovať kvalitné služby. Práca patológov však ostáva stále rovnaká. Aj napriek doplňujúcim možnostiam spracovania materiálov, v konečnom dôsledku určuje záverečnú diagnózu lekár-patológ. Je partnerom nielen pre klinických lekárov pri lôžku či v ambulanciách vykonávajúcich chirurgické výkony, ale aj pre ďalších špecialistov, ktorí pacienta liečia. Kooperácia je nevyhnutná. V závere chceme vysloviť nádej, že zhoršujúce sa financovanie laboratórnej diagnostiky a jej obmedzovanie nebude pokra­čovať aj naďalej. Dostupnosť laboratórnej diagnostiky v každom štáte odzrkadľuje podiel hospitalizovaných pacientov. Preto je účelné vynakladať prostriedky na laboratórnu diagnostiku najmä v rovine preventívnych vyšetrení. 

Hodnotenie článku

MUDr. Jozef Bodnár

Spoluautor

manažér Diagnostického centra patológie Alpha medical v Košiciach a odborný zástupca

Zobraziť všetky články

MUDr. Peter Hlavčák, CSc.

Spoluautor

riaditeľ a odborný zástupca, Histopatologia, a. s.

Zobraziť všetky články

inVitro 4/2017

Pneumológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2017 Pneumológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro