Ženský prsník očami plastického chirurga

Plastická operácia pŕs patrí medzi najvyhľadávanejšie zákroky estetickej medicíny. Existuje množstvo estetických či zdravotných dôvodov, pre ktoré sa ženy rozhodnú podstúpiť úpravu prsníka. Zmenšenie, zväčšenie či korekcia prsníkov môžu pacientkam výrazne zlepšiť zdravotný stav, posilniť ich sebavedomie a kvalitu života. Viac o problematike ženského prsníka sa dočítate v článku plastického chirurga MUDr. Milana Očenáša.

Úvod do problematiky

Problematika ženského prsníka z pohľadu plastického chirurga má viac uhlov, z čoho vyplývajú operačné indikácie. Jednak je to zdravotná indikácia, ktorá zahŕňa operácie redukčné a rekonštrukčné. Pri hypertrofických prsníkoch až gigantomastii má zmenšovacia operácia okrem estetického rozmeru aj zdravotný. A to v zmysle zlepšenia a ústupu vertebrogénnych ťažkostí a kožných problémov v intertriginóznych oblastiach, o psychickej alterácii ani nehovoriac. Zmenšovacia až subkutánna mastektómia môže byť indikovaná senológom pri pozitívnej rodinnej anamnéze na karcinóm prsníkovej žľazy, čo vyžaduje implantáciu silikónového implantátu v jednej fáze. To je aj prípad americkej herečky Angeliny Jolie, ktorý je v médiách tak často skloňovaný.

Najkomplikovanejšou problematikou je rekonštrukcia prsníka pri vývojových anomáliách, ako sú jednostranná aplázia, Pollandov syndróm – kombinácia deformity hrudnej kosti a aplázie prsného svalu. Smutnejšou indikáciou, ale s dobrým koncom, je rekonštrukcia po ablácii prsníka pre karcinóm. Operačné možnosti predstavujú lalokové plastiky ako stopkatý transpozičný lalok z musculus latissimus dorsi v kombinácii so silikónovým implantátom, preformované laloky, TRAM flap, DIEP flap, mikrochirurgické prenosy a iné.

Obrázok č. 1: Rekonštrukcia prsíka po ablácii stopkatým transpozičným M-C lalokom m. latissimus dorsi
Obrázok č. 1: Rekonštrukcia prsíka po ablácii stopkatým transpozičným M-C lalokom m. latissimus dorsi

V súčasnosti je vo svete tendencia tzv. jednofázovej rekonštrukcie, ktorá zahŕňa odstránenie tumoru a zároveň rekonštrukciu, čo sa ukazuje ako jednoznačný benefit pre pacientku, keďže kratšia fáza psychickej frustrácie pri tejto diagnóze preukázateľne zlepšuje jej prognózu. Zdokonalenie predoperačnej diagnostiky umožňuje príklon operatívy k výkonom šetriacim bradavku a kožu, a tým pádom aj k jednoduchším rekonštrukčných postupom, ako je napríklad expandér-implantát. Na Slovensku tieto moderné postupy zatiaľ narážajú na nejednotný konsenzus z interdisciplinárneho hľadiska a z hľadiska prístupu poisťovní.

V súčasnosti je vo svete tendencia tzv. jednofázovej rekonštrukcie, ktorá zahŕňa odstránenie tumoru a zároveň rekonštrukciu, čo sa ukazuje ako jednoznačný benefit pre pacientku, keďže kratšia fáza psychickej frustrácie pri tejto diagnóze preukázateľne zlepšuje jej prognózu. Zdokonalenie predoperačnej diagnostiky umožňuje príklon operatívy k výkonom šetriacim bradavku a kožu, a tým pádom aj k jednoduchším rekonštrukčných postupom, ako je napríklad expandér-implantát. Na Slovensku tieto moderné postupy zatiaľ narážajú na nejednotný konsenzus z interdisciplinárneho hľadiska a z hľadiska prístupu poisťovní.

V súčasnosti je najskloňovanejšou a mediálne najzaujímavejšou estetická chirurgia prsníka reprezentovaná augmentačnou mammaplastikou, modelačnou mammaplastikou (zahŕňa pojmy ako mastopexia, lifting prsníkov či mammilo-areolárne komplexy) a korekciou vpáčených bradaviek.

Chirurgia mužského prsníka

Často opomínanou je chirurgia mužského prsníka, ktorú reprezentuje exstirpácia hypertrofickej žľazy pri gynekomastii zdokonalená konvenčnou alebo laserom asistovanou liposukciou marginálnych tukových zón za účelom zdokonalenia výsledného vzhľadu hrudníka. Problematika mužskej prsnej žľazy si v súčasnosti zaslúži našu pozornosť aj pre štatisticky pomerne vysokú incidenciu karcinómu.

Obrázok č. 2: Gynekomastia
Obrázok č. 2: Gynekomastia

Redukčná mammaplastika

Veľké prsníky a s tým spojené problémy ženu dlhodobo frustrujú a obmedzujú. Mnoho našich klientiek ľutuje po zmenšení prsníkov niekoľkoročné odkladanie operácie. Operácia sa robí v celkovej anestézii a je pomerne náročná. Vyžaduje si minimálne jeden deň hospitalizácie a samotný výkon trvá 1,5 až 2,5 hodiny. Jazvy zostávajú po obvode celej bradavky, ďalej v smere k podprsníkovej ryhe a pri veľmi veľkých prsníkoch i v priebehu tejto ryhy. Jazvy sa časom zmenšia a vyblednú. Na operáciu je potrebná bežná predoperačná príprava. Pooperačne je vhodné nosiť tzv. kompresnú, čiže elastickú podprsenku – minimálne 5 týždňov, zachovávať šetrný režim a dodržiavať pokyny lekára. Stehy sa odstraňujú 2 týždne po operácii. Výsledný efekt je pri nekomplikovanom priebehu možné posudzovať približne po 6 – 8 týždňoch.

Obrázok č. 3: Redukcia prsníkov
Obrázok č. 3: Redukcia prsníkov

Mastopexia – lifting, modelácia poklesnutých prsníkov

Indikáciou k tejto operácii je pokles prsníkov spôsobený ochabnutím kože a stratou objemu prsníkovej žľazy najmä pri znížení váhy, po opakovanom tehotenstve a v menopauze. Základným problémom takýchto prsníkov je nízko postavená bradavka a dvorec, ktorý treba posunúť vyššie, vymodelovať žľazu a zredukovať nadbytočnú kožu. Zlatým operačným štandardom je tzv. vertikálna mammaplastika podľa madam Lejourovej, kde je výsledná jazva po operácii okolo dvorca a zvislá pod prsníkom. Rozsiahle jazvy tvaru kotvy po mastopexii sú už minulosťou. Technicky je operácia pomerne zložitá, vyžaduje estetické cítenie a skúsenosti operatéra. Operácia trvá cca 2,5 hodiny. Prebieha v celkovej anestézii a spája sa s jednodňovou hospitalizáciou. Pooperačný priebeh je minimálne bolestivý. Po prvom týždni robíme preväz a po dvoch týždňoch vyberáme stehy. Pokojový režim je potrebný po dobu 3 týždňov. Odporúčame nosiť 5 týždňov špeciálnu elastickú podprsenku.

Obrázok č. 4: Mastopexia prsníkov
Obrázok č. 4: Mastopexia prsníkov

Augmentácia prsníkov

Augmentácia prsníkov je esteticko-chirurgická metóda pre zväčšenie objemu prsníkov u ženy. Veková kategória pre tento chirurgický výkon je od 18 rokov a horná veková hranica nie je určená. Augmentácia patrí medzi časté a najviac požadované operácie v estetickej chirurgii. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii a za normálnych okolností môže klientka ísť domov nasledujúci deň po operácii. Najčastejším dôvodom pre túto operáciu je pocit malých prsníkov, asymetrie prsníkov, deformity a straty objemu po tehotenstve, kojení, nadmernom a rýchlom úbytku váhy a po chirurgických i onkologických operáciách prsníkov. Niekedy je potrebná aj estetická úprava bradaviek a dvorca bradavky. Augmentácia umožní želané zväčšenie objemu prsníkov a ich zodvihnutie v dekolte, čo prináša príťažlivejší vzhľad a väčší pocit sebavedomia, ktorý je dôležitý pre každú ženu. Zväčšením prsníkov sa zmení celkový proporcionálny vzhľad postavy. Výber tvaru a veľkosti implantátu závisí od požiadavky klientky, ale najmä anatómie tela a dekoltu a celkovej výšky postavy. Plastický chirurg – vzhľadom na dlhoročné chirurgické skúsenosti – odporučí najlepšie riešenie a vhodný implantát tvarovo a veľkosťou tak, aby bol konečný výsledok čo najlepší. Je nutné si uvedomiť, že samotný tvar a veľkosť prsníka pred operáciou ovplyvňuje výber implantátu a aj výsledný efekt po operácii. Operovaná môže byť klientka, ktorá je objektívne zdravá. Pred operáciou je potrebné vykonať vyšetrenie pŕs mamografiou alebo ultrazvukom, tzv. sono pŕs (nie je povinné). Zväčšenie pŕs je možné vykonať len v tom prípade, ak sú výsledky týchto vyšetrení negatívne a predoperačné interné vyšetrenie vrátane laboratórnych krvných testov sú takisto bez patologického nálezu. Žiadosť o tieto vyšetrenia dostanete od svojho plastického chirurga pri konzultácii. Výsledky týchto testov by nemali byť staršie ako 10 – 14 dní od dátumu plánovanej operácie.

Obrázok č. 5: Augmentácia
Obrázok č. 5: Augmentácia

Používané implantáty

Moderné typy implantátov sú dnes plnené kohezívnym gélom rôzneho stupňa kohezivity, a tak gél pri prípadnom poškodení nevytečie. Štruktúrovaný povrch implantátov predchádza vzniku tzv. kapsulárnej kontraktúry (proces sťahovania fibrózneho tkaniva v okolí implantátu, ktorý môže spôsobiť zmenu tvaru a polohy prsníkového implantátu). Vznik tejto kapsulárnej kontraktúry sa u renomovaných výrobcov Mentor, Arion a Nagor pohybuje štatisticky v minimálnych číslach. Firma Mentor (USA) vyrába implantáty viac ako 30 rokov a dáva doživotnú záruku, firma Nagor (Anglicko) zas patrí medzi špičku vo vývoji a výrobe prsníkových implantátov a nemenej kvalitná je aj spomínaná francúzska značka Arion. 

Tvary implantátov:

  1. okrúhle (rovnaké vo všetkých rozmeroch) boli navrhnuté v minulosti a konečný vzhľad – najmä pri astenickej postúre – celkom nevystihuje ideálne estetické kritériá,

  2. anatomické (tzv. biodimenzionálne) boli vyvinuté za účelom prirodzeného vzhľadu. 

Možnosti prístupu: 

Operácia zväčšenia prsníkov je bežne vykonávaná z troch možných rezov:

  1. v podprsníkovej ryhe (tzv. submamárny): je najčastejšie používaný, jazvička je minimálna – dlhá cca 5 cm (závisí od veľkosti implantátu) a je schovaná v línii zalomenia kože pod prsníkom,

  2. v okolí bradavky (tzv. periareolárny): jeho použitie je limitované veľkosťou dvorca a implantátu (ak je malý dvorec, je možné vložiť len malý implantát),

  3. v podpazuší (tzv. axilárny): pri tomto prístupe sa vkladá spravidla len okrúhly typ implantátu; viditeľná jazva v podpazuší.

Možnosti umiestnenia implantátu: 

  1. pod prsnú žľazu (tzv. subglandulárne): vhodný pre ženy s hrubšou vrstvou podkožného tkaniva,

  2. pod prsný sval (tzv. submuskulárne): vhodný u chudých žien, nevhodný u aktívne a profesionálne športujúcich žien pre riziko tzv. pulzujúceho implantátu; pooperačne väčšia bolestivosť,

  3. subfasciálne: pod blanu pokrývajúcu prsný sval; nie je tak bolestivý a má dlhodobejší efekt (časom nepoklesáva); kontúra implantátu v dekolte je prirodzenejšia ako pri subglandulárnom umiestnení.

Pre rozhodnutie, ako bude implantát umiestený, je potrebné vyšetrenie plastickým chirurgom. Chirurg musí posúdiť mnoho individuálnych faktorov a následne určí vhodnú metódu operácie a umiestnenie implantátu. Operácia trvá za normálnych okolností približne hodinu. Pacientka môže odísť domov nasledujúci deň. 

Rekonvalescencia

Dnes existuje veľa účinných analgetík, ktoré pomôžu pooperačné obdobie zvládnuť. Najväčší dyskomfort trvá pravdepodobne 24 – 72 hodín po operácii. Hoci je zotavovanie u každej ženy individuálne, asi po týždni je možné vykonávať ľahkú fyzickú aktivitu. Odporúčame nosiť elastickú kompresívnu podprsenku po dobu 6 týždňov po operácii. Športové aktivity a plná fyzická záťaž nie sú vhodné skôr ako po 3 mesiacoch.

Záver

Najnovšie trendy v estetickej chirurgii prsníka prinášajú použitie veľkoobjemovej kyseliny hyalurónovej pri augmentácii, použitie vlastného tuku, techniku niťového liftingu atď. Ich použitie možno – aj napriek úvodnému optimizmu – zatiaľ hodnotiť ako experimentálne.

Estetická chirurgia 21. storočia prežíva veľký technický a vedecký rozvoj. Dnes sú k dispozícii mnohé prístroje a metódy pre dosiahnutie výsledkov s minimálnym zásahom do organizmu. Preferuje sa jednodňová chirurgia, minimálne invazívne zákroky s využitím nových technológií. 

Dnešná doba poskytuje veľa pracovných a spoločenských možností pre ľudí do vysokého veku. Požiadavky na celkový vzhľad ľudí a starostlivosť o tvár a telo stále narastá. Preto sa stále viac využívajú možnosti estetickej medicíny. Je potrebné si uvedomiť, že estetická medicína by mala mať aj svoje hranice a mala by ostať v prvom rade medicínou. Preto plastický chirurg musí vedieť posúdiť rozsah a možnosti zákroku a zdravotný stav pacienta. Dôležité je aj to, aby bol rozsah zákroku a konečný efekt po zákroku prirodzený a prínosný pre pacienta. 

Hodnotenie článku

inVitro 3/2014

Gynekológia a pôrodníctvo

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2014 Gynekológia a pôrodníctvo. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro